F.

1-25
F.1-25

PROVINSI : 3 2 *) JAWA BARAT

KABUPATEN/KOTA : 0 9 *) CIREBON

KECAMATAN : 2 5 *) PANGURAGAN
DESA/KELURAHAN : 2 0 0 6 *) GUJEG

DUSUN/DUKUH/KAMPUNG :

FORMULIR PERMOHONAN PINDAH WNI

Antar Desa/Kelurahan Dalam Satu Kecamatan
No. ……………………………………….

DATA DAERAH ASAL

1. Nomor Kartu Keluarga 3 2 0 9 2 5 2 3 0 3 1 0 0 0 2 0
2. Nama Kepala Keluarga ARYADI
3. Alamat DUSUN 3 RT 0 0 5 RW 0 0 3
Dusun/Dukuh/Kampung DUSUN 1
a. Desa/Kelurahan GUJEG c. Kab/Kota CIREBON
b. Kecamatan d. Provinsi
PANGURAGAN JAWA BARAT
Kode Pos 4 5 1 6 3 Telepon

4. NIK Pemohon 3 2 0 9 2 5 1 9 1 1 0 1 0 0 0 1

5. Nama Lengkap RAHUL ADIANSYAH

DATA KEPINDAHAN
1. Pekerjaan 3. Keamanan 5. Perumahan 7. Lainnya (sebutkan)
1. Alasan Pindah 7 2. Pendidikan 4. Kesehatan 6. Keluarga ………………………
NIKAH
2. Alamat Tujuan Pindah RW
DUSUN 03 RT 0 1 1 0 0 3

Dusun/Dukuh/Kampung

a. Desa/Kelurahan PANGURAGAN KULON c. Kab/Kota CIREBON

b. Kecamatan
PANGURAGAN d. Provinsi JAWA BARAT
Kode Pos Telepon

3. Jenis Kepindahan 1. Kep. Keluarga 3. Kep. Keluarga dan Sbg. Angg. Keluarga
4 2. Kep. Keluarga dan Seluruh Angg. Keluarga 4. Angg. Keluarga
4. Status KK
Bagi Yang Tidak Pindah
2 1. Numpang KK 2. Membuat KK Baru 3. Nomor KK Tetap

5. Status KK 2 1. Numpang KK 2. Membuat KK Baru 3. Nomor KK Tetap

Bagi Yang Pindah

6. Keluarga Yang Pindah

NO. NIK NAMA MASA BERLAKU SHDK

KTP S/D

1 3 2 0 9 2 5 1 9 1 1 0 1 0 0 0 1 RAHUL ADIANSYAH

……………………,
GUJEG ……………..….
09 JANUARI 2020

Pemohon
Petugas Registrasi Mengetahui
Kuwu Gujeg

(…………………………………………………..)
(…………………………………………………..) SUSMAYA

Keterangan :
*) Diisi Oleh Petugas.

70