F.

1 - 36

PROVINSI : 5 3 *) NUSA TENGGARA TIMUR

KABUPATEN/KOTA : 1 1 *) ENDE
KECAMATAN : 5 0 *) WOLOWARU
DESA/KELURAHAN : 2 0 1 4 *) MBULIWARALAU
DUSUN/DUKUH/KAMPUNG : 01 HO’AMAKA
FORMULIR PERMOHONAN PINDAH DATANG WNI
Antar Kabupaten/Kota Antar Propinsi
Nomor : Pem. 140 / 450 / D / MBL / XII / 2023
DATA DAERAH ASAL
1. Nomor Kartu Keluarga : 5 3 0 8 0 8 1 0 1 0 2 2 0 0 0 5
2. Nama Kepala Keluarga : MOHAMAD NURDIN
3. Alamat : HO’AMAKA RT. 0 0 3 RW. 0 0 2
Dusun/Dukuh/Kampung 01 HOAMAKA
a. Desa/Kelurahan : MBULIWARALAU c. Kab/Kota ENDE
b. Kecamatan : WOLOWARU d. Propinsi NUSA TENGGARA TIMUR
Kode Pos 8 6 3 7 3 Telepon
4. NIK Pemohon : 5 3 0 8 0 8 2 8 1 0 9 2 0 0 0 1
5. Nama Lengkap : Mohamad Nurdin
DATA KEPINDAHAN
1. Pekerjaan 3. Keamanan 5. Perumahan 7. Lainnya (sebutkan)
1. Alasan Pindah : 1
2. Pendidikan 4. Kesehatan 6. Keluarga Perkawinan
2. Alamat Tujuan Pindah : Perumuhan Kartini Raya 1 Blok A No, 16 RT. 0 0 1 RW. 0 1 4
Dusun/Dukuh/Kampung KARYA BAKTI
a. Desa/Kelurahan : SUNGAI HARAPAN c. Kab/Kota BATAM
b. Kecamatan : SEKUPANG d. Propinsi KEPULAUAN RIAU
Kode Pos Telepon

3. Jenis Kepindahan
4. Status KK
Bagi Yang Tidak Pindah
: 1. Kep. Keluarga 3. Kep. Keluarga dan Sbg. Anggota Keluarga
4
2. Kep. Keluarga dan Seluruh Anggota Keluarga 4. Anggota Keluarga
: 3 1. Numpang KK 2. Membuat KK Baru 3. Nomor KK Tetap

5. Status KK : 2 1. Numpang KK 2. Membuat KK Baru 3. Nomor KK Tetap

Bagi Yang Pindah
6. Keluarga Yang Pindah : 1

NO. NIK NAMA SHDK

1. 5 3 0 8 0 8 2 8 1 0 9 2 0 0 0 1 MOHAMAD NURDIN KEPALA
KELUARGA

Mbuliwaralau, 18 Desember 2023

Petugas Registrasi, Pemohon,

( Gunawan Nganda ) (Mohamad Nurdin)

Keterangan :
*) Diisi Oleh Petugas
- Formulir ini diisi di Desa/Kelurahan
- Lembar 2 untuk pemohon
- Lembar 3 di arsipkan di Desa/Kelurahan
 PEMERINTAH KABUPATEN ENDE
KECAMATAN WOLOWARU
DESA MBULIWARALAU

SURAT PENGANTAR PINDAH DATANG WNI

ANTAR KABUPATEN/KOTA ATAU ANTAR PROVINSI
Nomor : Pem. 140/451/D/MBL/XII/2023

Yang bertanda tangan dibawah ini, menerangkan Permohonan Pindah Penduduk WNI dengan data
sebagai berikut :

1. NIK : 5308082810920001
2. Nama Lengkap : MOHAMAD NURDIN
3. Nomor Kartu Keluarga : 5308081010220005
4. Nama Kepala Keluarga : MOHAMAD NURDIN
5. Alamat Sekarang : Ho’amaka, RT/RW, 003/002, Dusun 01 Ho’amaka , Desa
Mbuliwaralau, Kecamatan Wolowaru, Kabupaten Ende, Provinsi
Nusa Tenggara Timur.
6. Alamat Pindah : Perumahan Kartini Raya 1 Blok A No. 16 RT/RW. 001/014,
Desa / Kelurahan Sungai Harapan, Kecamatan Sekupang, Kota
Batam, Provinsi Kepulauan Riau.
7. Jumlah Keluarga yang Pindah : 1 ( Satu) Orang
8. Alasan Pindah : Pekerjaan

Demikian Surat Pengantar Pindah ini dibuat agar digunakan sebagaimana mestinya.

Mbuliwaralau, 18 Desember 2023

KEPALA DESA MBULIWARALAU,

ABDULAH KASIM, S.Pd,