PEMERINTAH KABUPATEN CIREBON

DINAS KEPENDUDUKAN DAN PENCATATAN SIPIL

KomlekPerkantoran :JlSunanMuria No.04 Tlp.(0231) 321264
SUMBER

PROVINSI : JAWABARAT
KABUPATEN/KOTA : CIREBON
KECAMATAN : LOSARI
DESA/KELURAHAN : MULYASARI

SURAT KETERANGAN PINDAH

Antar Provinsi
Nomor : 475 / / Des- /2022
DATA DAERAH ASAL

1.Nomor Kartu Keluarga : 320903 241105 5280

2.Nama Kepala Keluarga : RAMLI
: Blok Sawah Rt.002 Rw.008
a.Desa/Kelurahan : Mulyasari c.Kab/Kota : Cirebon
b.Kecamatan : Losari d.Provinsi : Jawa Barat
KodePos : 45192 Telepon :

4.Nik Pemohon : 320903 080359 6103

5.Nama Lengkap : RAMLI
DATA KEPINDAHAN
1. AlasanPindah : (7) 1.Pekerjaan 3.Keamanan 5.Perumahan 7.Lainya Ikut Suami
2.Pendidikan 4.Kesehatan 6.Keluarga

2. Alamat Tujuan Pindah : Jl. Munggan Sari Rt 04 Rw 01

Dusun/Dukuh/Kampung :
a.Desa/Kelurahan : Reji c.Kab/Kota : Semarang
b.Kecamatan : Ungaran Barat d.Provinsi : JAWA TENGAH
KodePos :

3.Jenis Kepindahan : (1 ) 1.Kepala Keluarga

2.Kep.Keluargadan Seluluh Anggota Keluarga
3.Kep.KeluargadanSebagiananggotaKeluarga
4.Anggota Keluarga
4. Status K K :( ) 1 Numpang KK 2.Membuat KK Baru 3.Nomor KK Tetap
Bagi Yang Tidak Pindah
5. Status K K : (2 ) 1.Numpang KK 2.Membuat KK Baru 3.Nomor KK Tetap
Bagi Yang Pindah
6. Keluarga Yang Pindah
MASA BERLAKU KTP SHD
NO NIK NAMA S/D
K
1 3 2 0 9 0 3 0 8 0 3 5 9 6 1 0 3 RAMLI - -
- -

Surat Keterangan Pindah (SKP)ini berlaku sebagai pengganti KTP selama KTP baru belum ditertibkan paling lama 30 hari
kerjasejak SKP ditertibkan
Mulyasari, 18 Maret 2022
Mengetahui Kuwu Mulyasari
Camat Losari

---------------------- ABDUN
 PEMERINTAH KABUPATEN CIREBON
KECAMATAN LOSARI
KUWU MULYASARI
Jl. Ki Mertasara No. 50. Kode Pos 45192

PROVINSI : 32 : JAWA BARAT

KABUPATEN/KOTA : 09 : CIREBON
KECAMTAN : 03 : LOSARI
DESA/KELURAHAN : 0014 : MULYASARI

SURAT KETERANGAN PINDAH WNI

Antar Kecamatan Dalam Satu Kabupaten
Nomor : 475 / 30 / Des- /2018
DATA DAERAH ASAL
DATA DAERAH ASAL
1.NomorKartuKeluarga : 320903 250210 0037
2.NamaKepalaKeluarga : JAMAK SARI
3.Alamat : Jln. Irigasi RT.002 RW.006
Dusun/Dukuh/Kampung
a.Desa/Kelurahan : Mulyasari c.Kab/Kota : Cirebon
b.Kecamatan : Losari d.Provinsi : Jawa Barat
KodePos : 45192 Telepon :
4.NikPemohon : 320903 560400 0006
5.NamaLengkap : INDRIYATI
DATA KEPINDAHAN
2. AlasanPindah : ( 7) 1.Pekerjaan 3.Keamanan 5.Perumahan 7.Lainya Ikut Suami
2.Pendidikan 4.Kesehatan 6.Keluarga

2. AlamatTujuanPindah : Blok . Kliwon Rt 021 Rw 005

Dusun/Dukuh/Kampung :
a.Desa/Kelurahan : Pasuruan c.Kab/Kota : Cirebon
b.Kecamatan : Pabedilan d.Provinsi : Jawa Barat
KodePos : Telepon :
3.JenisKepindahan : ( 4 ) 1.Kepala Keluarga
2.Kep.KeluargadanSeluluhAnggotaKeluarga
3.Kep.KeluargadanSebagiananggotaKeluarga
4.AnggotaKeluarga
4. Status K K : ( 3 ) 1 Numpang KK 2.Membuat KK Baru 3.Nomor KK Tetap
Bagi Yang TidakPindah
5. Status K K :(2) 1.Numpang KK 2.Membuat KK Baru 3.Nomor KK Tetap
Bagi Yang Pindah
6. Keluarga Yang Pindah
MASA BERLAKU KTP SHDK
NO NIK NAMA
S/D
1 3 2 0 9 0 3 5 6 0 4 0 0 0 0 0 6 INDRYATI

SuratKeteranganPindah (SKP)iniberlakusebagaipengganti KTP selama KTP barubelumditertibkan paling lama 30

harikerjasejak SKP ditertibkan.
Mulyasari, 12 Februari 2018
Mengetahui Kuwu Mulyasari
Kecamatan Losari

Drs. AMIN
 PEMERINTAH KABUPATEN CIREBON
KECAMATAN LOSARI
KUWU MULYASARI
Jl. Ki Mertasara No. 50. Kode Pos 45192

PROVINSI : 32 : JAWA BARAT

KABUPATEN/KOTA : 09 : CIREBON
KECAMTAN : 03 : LOSARI
DESA/KELURAHAN : 0014 : MULYASARI

SURAT KETERANGAN PERMOHONANANPINDAH

Antar Provinsi
Nomor : 475 / 40 / Des- /2018
DATA DAERAH ASAL

1.Nomor Kartu Keluarga : 320903 0706110004

2.Nama Kepala Keluarga : NURHAYATI
Jln. Irigasi Rt.003 Rw.004
a.Desa/Kelurahan : Mulyasari c.Kab/Kota : Cirebon
b.Kecamatan : Losari d.Provinsi : Jawa Barat
KodePos : 45192 Telepon :

4.Nik Pemohon : 320903 54080885 0009

5.Nama Lengkap : NURHAYATI
DATA KEPINDAHAN
3. AlasanPindah : (7) 1.Pekerjaan 3.Keamanan 5.Perumahan 7.Lainya Ikut Suami
2.Pendidikan 4.Kesehatan 6.Keluarga

2. Alamat Tujuan Pindah : WANATAWANG Rt 001 Rw 001

Dusun/Dukuh/Kampung :
a.Desa/Kelurahan : WANATAWANG c.Kab/Kota : BREBES
b.Kecamatan : SONGGOM d.Provinsi : JAWA
TENGAH
KodePos : 52266 Telepon :
3.Jenis Kepindahan : (2 ) 1.Kepala Keluarga
2.Kep.Keluargadan Seluluh Anggota Keluarga
3.Kep.KeluargadanSebagiananggotaKeluarga
4.Anggota Keluarga
4. Status K K : ( 3) 1 Numpang KK 2.Membuat KK Baru 3.Nomor KK Tetap
Bagi Yang Tidak Pindah
5. Status K K : (2 ) 1.Numpang KK 2.Membuat KK Baru 3.Nomor KK Tetap
Bagi Yang Pindah
6. Keluarga Yang Pindah
MASA BERLAKU KTP SHD
NO NIK NAMA S/D
K
1 3 2 0 9 0 3 5 4 0 8 8 5 0 0 0 9 NURHAYATI - -
2 3 2 0 9 0 3 4 6 0 5 1 1 0 0 0 2 ALFI AWALIYAH - -

Surat Keterangan Pindah (SKP)ini berlaku sebagai pengganti KTP selama KTP baru belum ditertibkan paling lama 30
hari kerja sejak SKP ditertibkan
Mulyasari, 14 Mei 2018
Petugas Register Pemohon Kuwu Mulyasari

DEDE KUSTIAN NURHAYATI Drs. AMIN