F.

1-33
SURAT PENGANTAR PINDAH
ANTAR KABUPATEN/KOTA ATAU ANTAR PROVINSI
Nomor : 475/ 094 /Pem-Bts/ II /2023

Yang bertanda tangan dibawah ini, menerangkan Permohonan Pindah Penduduk WNI
dengan data sebagai berikut :

1. NIK : 3216132605000004

2. Nama Lengkap : MUZAKI

3. Nomor Kartu Keluarga : 3216132307120012

4. Nama Kepala Keluarga : MUHIYA (ALM)

5. Alamat Sekarang : KP.PULO MALANG RT 011/007 PEBAYURAN

BEKASI

6. Alamat Tujuan Pindah : KP.KOBAK RANTE RT 001/004 SUKAKARYA

BEKASI

7. Jumlah Keluarga Yang Pindah : 1 (SATU) Orang

Adapun Permohonan Pindah Penduduk WNI yang bersangkutan sebagaimana terlampir.

Demikian surat Pengantar Pindah ini dibuat agar digunakan sebagaimana mestinya.

Bantarsari, 23 FEBRUARI 2023

a.n.KEPALA DESA
BANTARSARI
Sekretaris Desa

ENDANG

Keterangan :
Surat Pengantar ini dibawa pemohon dan diarsipkan di Kecamatan
 F-
1.31
PEMERINTAH KABUPATEN BEKASI
DINAS KEPENDUDUKAN DAN PENCATATAN SIPIL
Komplek Perkantoran Pemerintah Kabupaten Bekasi
Desa Sukamahi - Cikarang Pusat Telp. 89970245, Fax. 89970454
BEKASI

PROVINSI : 3 2 ‫)٭‬ JAWA BARAT

KABUPATEN/KOTA : 1 6 ‫)٭‬ BEKASI
KECAMATAN : 1 3 ‫)٭‬ PEBAYURAN
DESA/KELURAHAN : 2 0 1 2 ‫)٭‬ BANTARSARI
DUSUN/DUKUH/KAMPUNG : DUSUN III

SURAT KETERANGAN PINDAH DATANG WNI

Antar Kecamatan Dalam Satu Kabupaten / Kota
No. 475 / 094 /pem -Bts / II / 2023
DATA DAERAH ASAL
1. Nomor Kartu Keluarga 3 2 1 6 1 3 2 3 0 7 1 2 0 0 1 2

2. Nama Kepala Keluarga MUHIYA (ALM)

3. Alamat KP.KUDA-KUDA RT 0 0 5 RW 0 0 4

Dusun/Dukuh/Kampung KAMPUNG

a. Desa/Kelurahan BANTARSARI ( 2012 ) c. Kab/Kota BEKASI ( 16 )

b. Kecamatan PEBAYURAN ( 13 ) d. Provinsi JAWA BARAT ( 32 )

Kode Pos 1 7 7 1 0 Telepon

4. NIK Pemohon 3 2 1 6 1 3 2 6 0 5 0 0 0 0 0 4

5. Nama Lengkap MUZAKI

DATA DAERAH TUJUAN

1. Status Nomor KK 2 1. Numpang KK 2. Membuat KK Baru 3. Nomor KK Baru

Bagi Yang Pindah
2. Nomor Kartu Keluarga
3. NIK Kepala Keluarga 3 2 1 6 1 3 2 6 0 5 0 0 0 0 0 4

4. Nama Kepala Keluarga MUZAKI

5. Tanggal Kedatangan 2 3 - 0 2 2 0 2 3

6. Alamat Tujuan Pindah KP.KOBAK RANTE RT 0 0 1 RW 0 0 4

Dusun/Dukuh/Kampung KAMPUNG

a. Desa/Kelurahan SUKA LAKSANA c. Kab/Kota BEKASI

b. Kecamatan SUKA KARYA d. Provinsi JAWA BARAT

7. Keluarga Yang Pindah

NI NAM MASABERLAKU
NO. K A KTP S/D SHDK
1 3 2 1 6 1 3 2 6 0 5 0 0 0 0 0 4 MUZAKI SEUMUR HIDUP 3

Bantarsari, 23 FEBRUARI 2023

Mengetahui :
Petugas Registrasi a.n.Kepala Desa/Lurah Pemohon

( ……………………………………….. ) ( ENDANG ) ( MUZAKI )

Keterangan :

‫ )٭‬Disi Oleh Petugas

Untuk klasifikasi 3 (antar Kecamatan dalam satu Kabupaten/Kota) selain ditandatangani oleh Pemohon juga
Diketahui oleh Kepala Desa/Lurah

F-
1.31
PROVINSI : 3 2 ‫)٭‬ JAWA BARAT
KABUPATEN/KOTA : 1 6 ‫)٭‬ BEKASI
KECAMATAN : 1 3 ‫)٭‬ PEBAYURAN
DESA/KELURAHAN : 2 0 1 2 ‫)٭‬ BANTARSARI
DUSUN/DUKUH/KAMPUNG : DUSUNI

FORMULIR PERMOHONAN PINDAH DATANG WNI

Antar kecamatan Dalam Satu Kabupaten/Kota
No. 475 / 094 / Pem-Bts / II / 2023
DATA DAERAH ASAL
1. Nomor Kartu Keluarga 3 2 1 6 1 4 0 5 0 4 0 7 0 3 4 2

2. Nama Kepala Keluarga MUHIYA (ALM)

3. Alamat KP.KUDA-KUDA RT 0 0 5 RW 0 0 4

Dusun/Dukuh/Kampung KAMPUNG

a. Desa/Kelurahan BANTARSARI ( 2012 ) c. Kab/Kota BEKASI ( 16 )

b. Kecamatan PEBAYURAN ( 13 ) d. Provinsi JAWA BARAT ( 32 )

Kode Pos 1 7 7 1 0 Telepon

6. NIK Pemohon 3 2 1 6 1 3 2 6 0 5 0 0 0 0 0 4

7. Nama Lengkap MUZAKI

DATA DAERAH TUJUAN

8. Status Nomor KK 2 1. Numpang KK 2. Membuat KK Baru 3. Nomor KK Baru

Bagi Yang Pinda
9. Nomor Kartu Keluarga
10. NIK Kepala Keluarga 3 2 1 6 1 3 2 6 0 5 0 0 0 0 0 4

11. Nama Kepala Keluarga MUZAKI

12. Tanggal Kedatangan 2 3 - 0 2 2 0 2 3

13. Alamat Tujuan Pindah KP.KOBAK RANTE RT 0 0 1 RW 0 0 4

Dusun/Dukuh/Kampung KAMPUNG

a.Desa/Kelurahan SUKA LAKSANA Kabupaten/Kota BEKASI

JAWA BARAT
Kecamatan :
Provinsi
14. Keluarga Yang Pindah
NI NAM MASA BERLAKU
NO. K A KTP S/D SHDK
3 3 2 1 6 1 3 2 6 0 5 0 0 0 0 0 4 MUZAKI SEUMUR HIDUP 3

Bantarsari, 23 FEBRUARI 2023

Mengetahui :
Petugas Registrasi a.n.Kepala Desa/Lurah Pemohon

( ……………………………………….. ) ( ENDANG ) ( MUZAKI )

Keterangan :

‫ )٭‬Disi Oleh Petugas

Untuk klasifikasi 3 (antar Kecamatan dalam satu Kabupaten/Kota) selain ditandatangani oleh Pemohon juga
Diketahui oleh Kepala Desa/Lurah
 F.1-35
SURAT PENGANTAR PINDAH
ANTAR KABUPATEN/KOTA ATAU ANTAR PROVINSI

Nomor : 475/ .. …………../…………../ 2023

Yang bertanda tangan dibawah ini, menerangkan Permohonan Pindah Penduduk WNI
dengan data sebagai berikut :

1. NIK : 3216136106950005

2. Nama Lengkap : EVI MUNAH SARI

3. Nomor Kartu Keluarga : 3216130704110001

4. Nama Kepala Keluarga : ENDANG

5. Alamat Sekarang : Kp.PULO MALANG RT 011/Rw, 007 PEBAYURAN

BEKASI

6. Alamat Tujuan Pindah : Kp.BOJONG MENTENG RT 001/RW 006 BEKASI

KOTA

7. Jumlah Keluarga Yang Pindah : 1 (SATU) Orang

Adapun Permohonan Pindah Penduduk WNI yang bersangkutan sebagaimana terlampir.

Demikian surat Pengantar Pindah ini dibuat agar digunakan sebagaimana mestinya.

Pebayuran.30 Januari 2023

CAMAT PEBAYURAN

………………………………
…………
Keterangan :
Surat Pengantar ini dibawa pemohon dan diarsipkan di Kecamatan

F-1.28
PEMERINTAH KABUPATEN BEKASI
DINAS KEPENDUDUKAN DAN PENCATATAN SIPIL
Komplek Perkantoran Pemerintah Kabupaten Bekasi
Desa Sukamahi - Cikarang Pusat Telp. 89970245, Fax. 89970454
BEKASI

PROVINSI : 3 2 ‫)٭‬ JAWA BARAT

KABUPATEN/KOTA : 1 6 ‫)٭‬ BEKASI
KECAMATAN : 1 3 ‫)٭‬ PEBAYURAN
DESA/KELURAHAN : 2 0 1 2 ‫)٭‬ BANTARSARI
DUSUN/DUKUH/KAMPUNG : DUSUN III

SURAT KETERANGAN PINDAH DATANG WNI

Antar Desa/Kelurahan Dalam Satu Kecamatan
No. 475 / 090 /pem -Bts / I / 2023
DATA DAERAH ASAL
1. Nomor Kartu Keluarga 3 2 1 6 1 3 2 8 1 2 1 7 0 0 0 8

2. Nama Kepala Keluarga JAMALUDIN

3. Alamat KP.LEUWEUNGGEDE RT 0 0 2 RW 0 0 2

Dusun/Dukuh/Kampung KAMPUNG

a. Desa/Kelurahan BANTARSARI ( 2012 ) c. Kab/Kota BEKASI ( 16 )

b. Kecamatan PEBAYURAN ( 13 ) d. Provinsi JAWA BARAT ( 32 )

Kode Pos 1 7 7 1 0 Telepon

8. NIK Pemohon 3 2 1 6 1 3 1 0 0 1 9 6 0 0 1 3

9. Nama Lengkap JAMALUDIN

DATA DAERAH TUJUAN

15. Status Nomor KK 2 1. Numpang KK 2. Membuat KK Baru 3. Nomor KK Baru

Bagi Yang Pinda
16. Nomor Kartu Keluarga
17. NIK Kepala Keluarga 3 2 1 6 1 3 1 0 0 1 9 6 0 0 1 3

18. Nama Kepala Keluarga JAMALUDIN

19. Tanggal Kedatangan 2 7 - 0 1 2 0 2 3

20. Alamat Tujuan Pindah SUKA ASIH RT 0 0 2 RW 0 0 2

Dusun/Dukuh/Kampung KAMPUNG

c. Desa/Kelurahan KERTASARI c. Kab/Kota BEKASI

d. Kecamatan PEBAYURAN d. Provinsi JAWA BARAT

21. Keluarga Yang Pindah

NI NAM MASABERLAKU
NO. K A KTP S/D SHDK
1 3 2 1 6 1 3 1 0 0 1 9 6 0 0 1 3 JAMALUDI 17-01-2018 1
2 3 2 1 6 1 3 6 0 0 5 9 7 0 0 0 2 MARNAH 19-01-2018 3
3 3 2 1 6 1 3 2 8 0 8 1 9 0 0 0 5 GIBRAN MARDIANSYAH - 4

Bantarsari ,27 Januari 2023.

Dikeluarkan oleh :
a.n.Kepala Dinas Kependudukan dan
Pencatatan Sipil Kabupaten Bekasi
A.n.KEPALA DESA BANTARSARI

(
ENDANG )