SURAT PENGANTAR KETERANGAN PINDAH WNI

DATA DAERAH ASAL

1 Nomor Kartu Keluarga 5 2 0 6 0 8 1 4 1 1 1 3 0 0 0 1
2 Nama Kepala Keluarga SUKARMAN
3 Alamat DUSUN NDANO MBECA RT 0 8 RW 0 4
a. Desa/kelurahan NDANO NAE c.Kab. BIMA
b. kecamatan DONGGO d.Provinsi NUSA TENGGARA BARAT
Kode Pos 8 4 1 6 2 Telepon
DATA KEPINDAHAN
1.Alasan Pindah 1.Pekerjaan 3.Keamanan 5.Perumahan 7.Lainnya
7
2.Pendidikan 4.Kesehatan 6.Keluarga
2.Alamat Tujuan Pindah DUSUN KAMUNTI RT 0 1 RW 0 1
a. Desa/Kelurahan MPILI c. Kab/Kota BIMA
b. Kecamatan DONGGO d. Propinsi NUSA TENGGARA BARAT

Kode Pos Telepon

3. Klasifikasi Pindah
1. Dalam satu Desa/Kelurahan 3. Anta Kecamatan 5.Antar Propinsi
2
2. Antar Desa/Kelurahan 4. Antar Kab/Kota
4. Jenis Pindahan
1. Kep. Keluarga 3. Kep.Keluarga dan sbg Anggota Keluarga 4. Anggota Keluarga
4
2. Kep.Keluarga dan Seluruh Anggota Keluarga
5. Status Nomor KK Bagi
Yang Tidak Pindah 1. Numpang KK 3. Tidak Ada Anggota Keluarga Yang Ditinggal
4
2. Membuat KK Baru 4. Nomor KK Tetap
6. Status Nomor KK
Bagi Yang Pindah 1. Numpang KK 3. Nama Kepala Keluarga dan
2
2. Membuat KK Baru Nomor KK Tetap
7. Rencana Tgl Pindah
8. Keluarga Yang Pindah 2 3 0 6 2 0 2 1

No NIK NAMA SHDK

1 5 2 0 6 0 8 2 7 1 2 9 6 0 0 0 3 ARJUNA

Pemohon
Dikeluarkan Oleh:
Kepala Desa Ndano NaE
No. 141/ /VI/2021 Tgl, 23/06/2021

ARJUNA SUKIMAN
Niap. 20190128 19780809.1
 Mengetahui:
Camat Donggo,

........................................................................
Nip.
 FORMULIR PERMOHONAN KARTU TANDA PENDUDUK (KTP )

PETUNJUPETUNJUK
1. Untuk diisi dengan HURUF CETAK dan menggunakan TINTA HITAM
2. Untuk kolom pilihan harap memberi tanda silang ( X ) pada kotak pilihan
3. Surat di formulir ini diisi dan ditanda tangani, harap diserahkan ke kembali Kantor Desa/Kelurahan
PEMERINTAH PROVINSI : 5 2 NUSA TENGARA BARAT
PEMERINTAH KABUPATEN/KOTA : 0 6 BIMA
KECAMATAN : 0 8 DONGGO
DESA/KELURAHAN : 2 0 1 4 NDANO NAE
NAMA KEPALA KELUARGA : SUKARMAN

PERMOHONAN KTP : X A. BARU B. PERPANJANG C. PENGGANTIAN

1. NAMA LENGKAP : NAJIRA
2. NO. KK : 5 2 0 6 0 8 1 4 1 1 1 3 0 0 0 1
3. NIK : 5 2 0 6 0 8 4 1 1 1 0 4 0 0 0 1
4. TEMPAT/TGL. LHR : NDANO MANGO TGL. 2 9 BLN 0 1 THN 2 0 0 0
5. ALAMAT : DUSUN NDANO MBECA
RT 0 0 3 RW 0 0 2 KODE POS 8 4 1 6 2
6. AGAMA : ISLAM GOL. DARAH
7. PEKERJAAN : PELAJAR
8. STATUS : 1 1 BELUM KAWIN 2 KAWIN 3 JANDA 4 DUDA
9. WARGANEGARA : INDONESIA
Pas Photo ( 2x3 ) Cap Jempol Specimen Tanda tangan Bima, 05-08-2021
Pemohon,

NAJIRA
Ket : Cap Jempol/Tanda Tangan
* Mohon diisi sesuai dengan yang tertera Tanggung Jawab Kepala Desa Mengetahui;
dalam from ini. Semua persyaratan telah dipenuhi An. Kepala Desa Ndano Na'e,
oleh pemohon setelah diverifikasi Sekdes,
dan disimpan di Kantor Desa

NASARUDIN, S. Ag
Niap. 19741231 20150809.2.1
 KARTU KELUARGA
NO.
Nama Kepala Keluarga: ARYADIN Desa/Kelurahan : NDANO NAE
Alamat : DUSUN NDANO MBECA Kecamatan : DONGGO
RT/RW : 003/002 Kabupaten/Kota : BIMA
Kode Pos : 84162 Provinsi : NUSA TENGGARA BARAT
No Nama Lengkap NIK Jenis Kelamin Tempat Lahir Tanggal Lahir Agama Pendidikan Jenis Pekerjaan
1 2 3 4 5 6 7 8
1 ARYADIN 5 2 0 6 0 8 3 1 1 2 9 1 0 0 0 1 Laki-laki Rora Donggo 4/10/1991 Islam S-1 GTT/HONORER

2 NUNUNG WAHIDAYANTI 5 2 0 6 0 8 4 4 0 2 9 2 0 0 0 1 Perempuan O'o 2/4/1992 Islam S-1 Mengurus Rumah Tangga

10

Status Hubungan Dukumen Imigrasi Nama Orang Tua

No Status Perkawinan Kewarganegaraan
Dalam Kelurga
No. Paspor No. KITAP Ayah Ibu
9 10 11 12 13 14 15
1 Kawin Kepala Kelurga WNI DARMAN ST. MA

2 Kawin Isteri WNI TAJUDIN NURHAYATI

10

Dikeluarkan Tanggal :
Lembar : I. KEPALA KELUARGA KEPALA KELURGA KEPALA DINAS KEPENDUDUKAN DAN
II. RT PENCATATAN SIPIL
III. DESA/KELURAHAN
IV. KECAMATAN

ARYADIN ......................................................................