KECAMATAN DONGGO
DESA NDANO NAE
Alamat : Jalan Lintas Ndanomango - Rora
Yang bertanda tangan di bawah ini Kepala Desa Ndano Nae Kecamatan Donggo
Kabupaten Bima, mengatakan dengan sesungguhnya bahwa :
Nama : MIRWN
TTL : SANGIANG, 12 Agustus 1986
Pekerjaan : Petani
Jenis Kelamin : Laki- Laki
Agama : Islam
Alamat : Dsn Tolowata RT/RW 08/02 Desa Talapiti Kec.
Ambalawi Kab. Bima
Bahwa yang namanya tersebut di atas benar - benar penduduk asli Talapiti dan
menumpang Rumah dan Meteran tetangga.
Demikian surat keterangan ini kami buat dengan sebenar - benarnya dan untuk dapat di
pergunakan sebagai mana mestinya.
Mengetahui
Ndano Nae, 04 Januari 2015
An,Kepala Desa Ndano Nae
Yang memiliki Meteran Sekretaris