PEMERINTAH KABUPATEN TIMOR TENGAH SELATAN

KECAMATAN AMANUBAN TENGAH

KANTOR DESA NOBI – NOBI

SURAT KETERANGAN BERDOMISILI

NOMOR : 55.5/07/02/130/04/2019

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : YEFTA NOMTANIS

Jabatan : Sekretaris Desa Nobi-Nobi
Alamat : Desa Nobi – Nobi

Menerangkan bahwa :
Nama : PRISTIANTY LISIA TANGAHU
Tempat Tanggal Lahir : Gorontalo, 10 Pebruari 1989
Jenis Kelamin : Perempuan
Agama : Kristen
Pekerjaan : -
Kewarganegaraan : Indonesia
Alamat : RT 013/ RW 007, Desa Nobi – nobi
Kecamatan Amanuban Tengah
Kabupaten Timor Tengah Selatan

Dapat kami jelaskan bahwa nama tersebut diatas adalah benar-benar warga masyarakat
Desa Nobi-Nobi yang sedang berdomisili di RT 013/ RW 007, Desa Nobi – nobi, Kecamatan
Amanuban Tengah sesuai alamat tersebut diatas.

Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Nobi – Nobi, 27 April 2019

A.n. Kepala Desa Nobi – Nobi
Sekretaris

YEFTA NOMTANIS
NIP. 19661004 200701 1 020