PEMERINTAH KABUPATEN MUSI RAWAS

KECAMATAN SELANGIT
DESA LUBUK NGIN BARU

SURAT KETERANGAN BELUM MENIKAH

Nomor : / /LBNB/2020

Yang bertanda tangan dibawah ini Kepala Desa, Desa Lubuk Ngin Baru, Kecamatan
Selangit, Kabupaten Musi Rawas dengan ini menerangkan bahwa :

Nama : Teddi Pranata

Tempat/Tanggal lahir : Durian Sebatang, 04 Agustus 1997
NIK : 1605110408970004
Jenis Kelamin : Laki-Laki
Agama : Islam
Pekerjaan : Belum Bekerja
Alamat : Dusun IV, Desa Lubuk Ngin Baru, Kecamatan Selangit.

Bahwa nama tersebut diatas tinggal diwilayah Desa Lubuk Ngin Kecamatan Selangit
Kabupaten Musi Rawas, dan sepanjang pengetahuan kami, orang tersebut benar-benar Belum
Pernah Menikah.
Demikian surat keterangan ini kami buat dengan sebenar-benarnya dan semoga dapat
dipergunakan sebagaimana mestinya.

Dikeluarkan di: Lubuk Ngin Baru

Pada Tangal : 14 Juli 2020
Kepala Desa Lubuk Ngin Baru

H. ZAKARIAH