PEMERINTAH KABUPATEN SELUMA

KECAMATAN LUBUK SANDI

DESA TUMBUAN
Alamat : Jl. Raya Bengkulu- Tais Km.44 Desa Tumbuan Kec. Lubuk Sandi Kab. Seluma Propinsi Bengkulu Kode Pos 38577

SURAT KETERANGAN BELUM PERNAH MENIKAH

Nomor : /…………/…………/ /

Yang bertanda tangan di bawah ini Kepala Desa Tumbuan Kecamatan Lubuk Sandi
Kabupaten Seluma menerangkan bahwa :
Nama : Nurlela

Tempat.Tgl.Lahir : Pasar Ngalam, 12 Juli 1955

Agama : Islam

Warga Negara : Indonesia

Status Perkawinan : Kawin

Pekerjaan : Tani

Alamat : Desa Tumbuan Kecamatan Lubuk Sandi Kabupaten Seluma

Nama tersebut diatas adalah Ibu kandung dari :

Nama : Syahtian Haniman

Tempat.Tgl.Lahir : Tumbuan, 19 November 1989

Agama : Islam

Warga Negara : Indonesia

Status Perkawinan : Belum Kawin

Pekerjaan :-

Alamat : Desa Tumbuan Kecamatan Lubuk Sandi Kabupaten Seluma

Menerangkan bahwa anak tersebut tercatat di register desa Tumbuan dan benar-benar belum pernah
menikah.

Demikian keterangan ini dibuat dengan sebenarnya dan akan dipergunakan untuk melengkapi
persyaratan Pendamping SP3.

Mengetahui : Tumbuan,…….Maret 2016

Kepala KUA Lubuk Sandi Kepala Desa

Suhardiman
NIP.