SURAT PERNYATAAN

KELUARGA PENERIMA MANFAAT (KPM) PKH

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama Pengurus : ............................................................................

Nomor PKH : ............................................................................
NIK : ............................................................................
Alamat : Desa ....................................Kecamatan Ulu Talo Kabupaten Seluma

Dengan ini menyatakan bahwa saya siap mematuhi dan melaksanakan kewajiban-kewajiban saya sebagai
Penerima Manfaat Program Keluarga Harapan berikut:

1. Wajib rutin mengikuti FDS/P2K2 dan pertemuan bulanan yang dilaksanakan oleh Pendamping PKH

2. Jika saya memiliki komponen anak usia sekolah, maka saya siap melaksanakan komitmen FASDIK
minimal 85% kehadiran setiap bulan serta membayar apa saja kebutuhan keuangan di sekolah
dan perlengkapan sekolah anak (baju, celana, sepatu, tas sekolah, buku, pena, pensil dan lain-lain)

3. Jika saya memiliki komponen kehamilan, anak usia balita dan apras, serta Lansia maka saya siap
memeriksakan kehamilan di FASKES (Posyandu) minimal 4 kali menghadiri posyandu bagi ibu
hamil dan posyandu setiap bulan untuk balita/apras serta posyandu lansia bagi yang lansia.

4. Bersedia rumah saya di tempel stiker yang disediahkan Pemda Kabupaten Seluma dan menjaga
stiker tesebut. Lepas/hilangnya secara sengaja stiker tersebut berarti saya menyatakan
mengundurkan diri dari kepesertaan PKH.

Apabila saya tidak melaksanakan ketentuan pada poin 1-3 di atas dua bulan (dua kali) maka saya bersedia
keluar atau dikeluarkan dari Program Penerima Manfaat PKH, dan saya tidak akan menuntut ke pihak
manapun.

Demikian surat ini saya buat dengan sebenarnya, dengan kesadaran sendiri tanpa ada paksaan dari pihak
manapun.

Ulu Talo, Januari 2020

Yang Membuat Pernyataan

(..............................................)