PEMERINTAH KABUPATEN SELUMA

DINAS KESEHATAN
Jalan Soekarno – Hatta No. 03 Tais 07369150011 Kode Pos 38576

SURAT PERJANJIAN KERJA SAMA ( SPKS )

Nomor : 440.1/ / SPKS-DAK / /2022

Pada hari ini Senin Tanggal Sebelas Bulan Januari Tahun Dua Ribu Dua Satu bertempat di Puskesmas…
AIR PERIUKAN……………………………, kami yang bertanda tangan dibawah ini :
1. Nama : RUDI SYAWALUDIN,S.Sos
NIP : 19681221 198803 1001
Jabatan : Kepala Dinas Kesehatan
Alamat : Jl.Soekarno Hatta Pematang Aur

Dalam hal ini bertindak atas nama Pemerintah Kabupaten Seluma di Sebut PIHAK PERTAMA
2. Nama : Sugiharto
TTL : Lampung.27 Agustus 1967
Alamat : Desa Sukasari kec.Air periukan kab.Seluma.

Dalam hal ini bertindak atas nama pribadi di sebut PIHAK KEDUA Selanjutnya “ PIHAK PERTAMA “
dan “PIHAK KEDUA” secara bersama sama disebut “ Para Pihak “ dan secara masing – masing disebut “
Pihak “
PARA PIHAK sepakat untuk membuat dan menanda tangani perjanjian kerja sama tentang sewa –
menyewa Mobilitas Darat bagi semua ibu yang akan bersalin di fasilitas Kesehatan di Kabupaten Seluma
selanjutnya di sebut PERJANJIAN dengan syarat – syarat dan ketentuan sebagai berikut :

PASAL I
DEFINISI DAN INTERPRESTASI

1) Peserta yang dilayani dalam sewa mobilitas adalah seluruh ibu hamil yang akan bersalin sebagai upaya
pemerintah untuk mendekatkan akses pelayanan kesehatan dan mencegah terjadinya keterlambatan
penanganan pada ibu hamil, ibu bersalin, ibu nifas dan bayi baru lahir, terutama di daerah yang
memiliki akses sulit ke fasilitas kesehatan.
2) Jampersal adalah Jaminan Persalinan bagi ibu bersalin miskin, tidak mampu dan belum memiliki Kartu
Jaminan Kesehatan Nasional / Kartu Indonesia Sehat atau sumber pembiayaan yang lain yang
dilaksanakan sebagai upaya pemerintah untuk Menurunkan angka kematian ibu dan bayi serta
peningkatan cakupan indicator persalinan di fasilitas kesehatan.
3) Pasien yang akan di layani meliputi ibu hamil yang akan menggunakan RTK, ibu hamil yang akan
bersalin di fasilitas kesehatan, ibu hamil yang akan di rujuk ke fasilitas kesehatan yang lebih lanjut.

PASAL 2
KRITERIA MOBIL

1) Mobil yang akan di sewa adalah mobil yang di persiapkan untuk menjemput dan mengantar ibu hamil,
ibu bersalin dan ibu nifas dari dan pulang kembali ke rumah.
2) Mobil yang di sewa adalah mobil pribadi yang di tunjuk oleh penanggung jawab sewa mobilitas.

PASAL 3
MAKSUD DAN TUJUAN

PIHAK PERTAMA setuju untuk membayar sewa mobilitas kepada PIHAK KEDUA dan PIHAK KEDUA
setuju untuk bertanggung jawab menyiapkan mobilitas bagi pasien yang akan di jemput dan di antar.

PASAL 4
SYARAT – SYARAT PEMBAYARAN

1) PIHAK PERTAMA membayarkan sewa rumah sesuai kesepakatan dengan PIHAK KEDUA
Yaitu Sebesar Rp 580.000/ Pasien
2) Pajak PPh pasal 23 ditanggung PIHAK KEDUA
3) Pembayaran dilakukan sesuai dengan jumlah pasien yang menggunakan sewa mobilitas.

PASAL 5
JANGKA WAKTU PERJANJIAN

1) Perjanjian ini berlaku secara efektif sejak tanggal ditetapkan dan berakhir pada tanggal 30 Desember
2021
2) Selambat - Lambatanya 3 ( tiga ) bulan sebelum berakhirnya jangka waktu Perjanjian, PARA PIHAK
sepakat untuk saling memberitahukan maksudnya apabila hendak memperpanjang perjanjian ini

PASAL 6
SANKSI – SANKSI

1) PIHAK PERTAMA bertanggung jawab menghubungi pihak kedua pada saat aka nada pasien yang
akan di jemput dan di antar.
2) PIHAK KEDUA bertanggung menyiapkan mobil sebagai sarana mobilitas bagi ibu hamil baik yang
akan bersalin/ di rujuk maupun ibu hamil yang akan menggunakan RTK.
3) Bila terdapat pelanggaran pada syarat pembayaran tersebut diatas maka PIHAK PERTAMA berhak
memutuskan perjanjian kerja sama dan menuntut ganti rugi pada PIHAK KEDUA.

PASAL 7
PENYELESAIAN PERSELISIHAN

Apabila terjadi perselisihan maka kedua belah pihak sepakat menyelesaikan dengan cara musyawarah,
apabila musyawarah tidak dapat dilaksanakan kedua belah pihak sepakat menyelesaikan melalui jalur
hukum yang berlaku.

PASAL 8
PENUTUP

1) Surat perjanjian kerja sama ini dianggap syah jika sudah ditanda tangani PARA PIHAK
2) Surat perjanjian kerja sama ini dibuat dalam rangkap 2 ( dua ) bermaterai Rp. 10.000,- ( Sepuluh Ribu
Rupiah ) yang ditanda tangani serta dibubuhi PIHAK PERTAMA
3) Surat perjanjian ini berlaku selama satu (1) tahun terhitung mulai bulan januari tahun 2021 sampai
dengan 31 Desember 2021, dan telah ditanda tangani oleh PARA PIHAK, serta diketahui oleh
Pemerintahan kelurahan /desa setempat.

Demikianlah surat perjanjian ini dibuat dan ditanda tangani oleh para pihak pada hari dan tanggal
sebagaimana tersebut diatas
Tais, 2022
PIHAK PERTAMA
PIHAK KEDUA KEPALA DINAS KESEHATAN
PENANGUNGJAWAB MOBILITAS KABUPATEN SELUMA

SUGIHARTO Rudi Syawaludin, S.Sos

NIP. 19681221 198803 1001