PERJANJIAN KERJASAMA ANTARA UPT PUSKESMAS

PAMULIHAN DENGAN KEPALA DESA TERHADAP INOVASI

LACAK
( LAYAD CANDAK)

Nomor : 821/ /PKM.PML/III/2020

Yang bertandatangan dibawah ini :

1. Nama : dr. Hj Nurmin Harate
NIP : 19661222 201412 2 001
Jabatan : Kepala UPT Puskesmas Pamulihan
Alamat : UPT Puskesmas Pamulihan
Dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama UPT Puskesmas Pamulihan,
selanjutnya disebut PIHAK PERTAMA.

2. Nama : Deden Mustofa

Pekerjaan : Kepala Desa Linggarjati
Alamat : Desa Linggarjati Kecamatan Pamulihan
Dalam hal ini bertindak dan atas nama Kepala Desa, selanjutnya disebut
PIHAK KEDUA.

Kedua belah pihak mengadakan perjanjian kerjasama dengan ketentuan-

ketentuan sebagai berikut:

BAB I
KETENTUAN UMUM
Pasal 1
Yang dimaksud dengan :
(1) PIHAK PERTAMA, cukup jelas
(2) PIHAK KEDUA adalah Kepala Desa sebagai pemberi kebijakan terhadap
wilayahnya di ruang lingkup Wilayah Kerja UPT Puskesmas Pamulihan
terhadap Inovasi Layad Candak (LACAK).

BAB II
MAKSUD DAN TUJUAN
Pasal 2
(1) Maksud perjanjian kerjasama ini untuk pedoman sebagai dasar kekuatan
hukum yang mengikat bagi terlaksananya kerjasama dua belah pihak yang
terlibat didalamnya.
(2) Tujuannya memberikan pengaturan secara teknis mengenai mekanisme
kerjasama yang diatur dan harus difahami, ditaati, serta dijalankan dengan
adil oleh kedua belah pihak.

BAB III
ISI PERJANJIAN KERJASAMA
Pasal 3
Para Pihak Sepakat :
(1) PIHAK PERTAMA membutuhkan kebijakan PIHAK KEDUA untuk
menugaskan kepada seluruh ibu yang akan melahirkan serta kerjasama
masyarakat untuk membantu proses transportasi ibu melahirkan untuk
berangkat dan melahirkan di fasilitas kesehatan PONED UPT Puskesmas
Pamulihan.
(2) PIHAK PERTAMA akan menjemput setiap ibu yang akan melahirkan
sebagaimana dimaksud ayat (1) dengan menggunakan mobil Ambulance UPT
Puskesmas Pamulihan.

BAB IV
PROSEDUR KERJASAMA
Pasal 4
(1) PIHAK KEDUA dalam memberikan layanan kepada PIHAK PERTAMA
sebagaimana dimaksud pada pasal 3, setelah pihak pertama menerima
permintaan dari keluarga/ atau ibu yang akan melahirkan.
(2) PIHAK PERTAMA akan menghubungi PIHAK KEDUA sebagaimana
dimaksud dengan ayat (1)
(3) Setelah ada permintaan dari PIHAK PERTAMA, tidak ada alasan apapun
bagi PIHAK KEDUA untuk mewajibkan masyarakat dan keluarga untuk
membawa ibu hamil melahirkan di PONED UPT Puskesmas Pamulihan pada
pasal 3 ayat (2).
(4) Tanggungjawab dari segala resiko sebagaimana dimaksud dalam ayat (1)
adalah PIHAK PERTAMA dalam melaksanakan tugas layanan yang dibebankan
tidak luput dari kehati-hatian.
(5) Kehati-hatian sebagaimana dimaksud dalam ayat (3), dipastikan ibu yang
akan melahirkan mulai dari naik Ambulance sampai ke tempat tujuan PONED
UPT Puskesmas Pamulihan tidak mengalami masalah yang mengakibatkan
terjadinya kemungkinan kecelakaan.
 BAB V
PEMBIAYAAN
Pasal 5

(1) Biaya yang timbul untuk pembayaran atas jasa PIHAK PERTAMA
sebagaimana dimaksud pada pasal 3 ayat (2) menjadi beban PIHAK PERTAMA
bersumber dari BPJS/JAMPERSAL.
(2) Beban biaya sebgaimana dimaksud dalam ayat (1) hanya berlaku bagi ibu
yang akan melahirkan difasilitas Kesehatan PONED UPT Puskesmas
Pamulihan yang menjadi peserta BPJS/JAMPERSAL.

Pasal 6
(1) Adapun untuk ibu yang akan melahirkan diluar ketentuan sebagaimana
dimaksud pada pasal 5 ayat (2), pelayanan jasa atas PIHAK KESATU biayanya
tidak lagi menjadi beban PIHAK PERTAMA.
(2) Biaya beban sebagaimana dimaksud dalam ayat (1), sepenuhnya
ditanggung oleh pihak keluarga dan / atau ibu yang akan melahirkan.

BAB VI
MASA BERLAKUNYA PERJANJIAN
Pasal 7
(1) Perjanjian ini berlaku selama 1 tahun terhitung sejak ditetapkan.
(2) Perjanjian ini sepakat diperpanjang selama tidak ada keberatan dari kedua
belah pihak.

BAB VII
PENYELESAIAN DAN PERSELISIHAN
Pasal 8
Apabila terjadi perselisihan dalam pelaksanaan perjanjian ini, kedua belah
pihak setuju menyelesaikan dengan musyawarah untuk mufakat.

BAB VIII
PENUTUP
Pasal 9
(1) Perubahan terhadap ketentuan yang telah ditetapkan dalam perjanjian ini
dapat dilakukan atas persetujuan kedua belah pihak.
(2) Hal-hal yang timbul dalam pelaksanaan ini akan diatur kemudian atas
persetujuan kedua belah pihak.
(3) Perjanjian ini dibuat rangkap 2 (dua) masing-masing bermaterai, dan
perjanjian ini juga digunakan sebagai alat bukti yang mempunyai kekuatan
hokum yang mengikat sesuai ketentuan yang berlaku.

Dibuat dan ditandatangani di : Pamulihan

Pada tanggal 13 Maret 2020

PIHAK PERTAMA PIHAK KEDUA

dr. Hj Nurmin Harate Deden Mustofa

19661222 201412 2 001