PEMERINTAH KABUPATEN LAMPUNG SELATAN

KECAMATAN KATIBUNG
DESA KARYA TUNGGAL

PERJANJIAN KERJA SAMA

NOTA KESEPAHAMAN
KEPALA DESA
DENGAN
PEMILIK MOBIL UNTUK AMBULANCE DESA
TENTANG
PENGGUNAAN AMBULANCES DESA DALAM PELAYANAN PENANGGULANGAN
KEGAWATDARURATAN MEDIS PRA UNIT GAWAT DARURAT

Nomor: 445 / / IV.03 / I /2017

Kami yang bertanda tangan dibawah ini, pada hari Senin, tanggal 2 bulan Januari tahun Dua
ribu Tujuh Belas ( 02 -01-2017), adalah :

Untuk selanjutnya disebut PIHAK PERTAMA .

.

1. Nama : Tubagus Dana Natadipraja

Jabatan : Kepala Desa
Alamat : Desa Karya Tunggal
Untuk selanjutnya disebut PIHAK PERTAMA

2. Nama : Abdul Kholik

Jabatan : Pemilik AMBULANCEce desa
Alamat : Desa Karya Tunggal
Untuk selanjutnya disebut PIHAK KEDUA

BAB I
KETENTUAN UMUM

Pasal 1
Pengertian

1. Pelayanan ambulance Terpadu adalah sebuah sistem yang merupakan koordinasi berbagai
multi sektor dan didukung berbagai kegiatan profesi (multi disiplin dan multi profesi) untuk
menyelenggarakan pelayanan terpadu bagi penderita gawat darurat maternal perinatal.
2. Pelayanan ambulance Terpadu adalah suatu jejaring provider yang menyelenggarakan upaya
penanggulangan penderita gawat darurat maternal perinatal secara kontinum dan
terkoordinasi pada penduduk di Desa Karya Tunggal, Kecamatan Katibung.
3. Pasien/ korban adalah seorang atau lebih yang memerlukan pelayanan kesehatan yang
bersifat GAWAT-DARURAT (gawat = mengancam jiwa dan Darurat = perlu pertolongan
segera) di wilayah Desa Karya Tunggal Kecamatan Katibung
4. Fasilitas Kesehatan Tingkat Lanjutan (FKTL) adalah rumah sakit tingkat Kabupaten
Lampung Selatan dan Bandar Lampung
 BAB II

Pasal 2
Ruang Lingkup

1. Ruang lingkup kerjasama adalah PIHAK PERTAMA dan PIHAK KEDUA mengikatkan
diri untuk memberikan pelayanan kesehatan terbatas untuk memenuhi kebutuhan dan hak
masyarakat khususnya penggunaan mobil ambulance desa dalam penanganan pelayanan
kesahatan dasar yang bermutu, tanggap, cepat dan terjangkau meliputi kegawatdaruratan
maternal perinatal.
2. Ruang lingkup kegiatan PIHAK KEDUA adalah berkoordinasi dengan PIHAK
PERTAMA dalam melaksanakan kegiatan Pelayanan ambulance Terpadu dalam hal :
a. Standar pelayanan
b. Peningkatan kompetensi sopir ambulance

.
Pasal 3
Maksud dan Tujuan

1. Maksud dan tujuan diadakan kerjasama adalah dalam rangka penggunaan mobil ambulance
RSMS guna memperlancar / mempermudah pelayanan kesehatan yang bersifat gawat darurat
kepada masyarakat di Desa Karya Tunggal, Kecamatan Katibung dengan saling
menguntungkan Kedua Belah Pihak.
2. Maksud perjanjian kerja sama ini adalah untuk melaksanakan kegiatan Pelayanan ambulance
Terpadu .
3. Tujuan perjanjian kerja sama ini adalah menetapkan syarat dan ketentuan untuk diberlakukan
terhadap PIHAK KEDUA dalam berkoordinasi dengan PIHAK PERTAMA untuk
menjamin agar kegiatan Pelayanan ambulance Terpadu dapat dilaksanakan secara lancar,
professional, tepat waktu dan dapat dipertanggungjawabkan, serta menerapkan prinsip
“kebijakan - kebijakan PIHAK PERTAMA dan PIHAK KEDUA serta peraturan
perundang – undangan yang berlaku.

BAB III
HAK DAN KEWAJIBAN

Pasal 4
Hak

(1) PIHAK PERTAMA mempunyai hak sebagai berikut:

a. Menentukan pasien yang akan ditangani sesuai dengan keadaan pasien;
b. Menghubungi PIHAK KEDUA jika terjadi kegawatdaruratan medis baik di rumah
maupun kecelakaan lalulintas yang menimpa dua orang atau lebih.
c. Apabila dimungkinkan sesuai keputusan PIHAK KEDUA, bersedia merujuk pasien
PIHAK KEDUA keluar wilayah Kecamatan Katibung.
d. Meminta pendampingan tenaga kesehatan dari PIHAK KEDUA selama proses rujukan ke
Fasilitas Kesehatan Tingkat Lanjutan (FKTL)
e. Meninjau kembali perjanjian kerjasama ini, apabila ternyata PIHAK KEDUA melalaikan
kewajibannya.

(2) PIHAK KEDUA mempunyai hak sebagai berikut:

a. Melakukan peningkatan kompetensi dalam hal standard pelayanan dan sopir
b. Menentukan rujukan pasien keluar wilayah Kecamatan Katibung dalam Kabupaten
Lampung Selatan dan Bandar Lampung.
c. Meninjau kembali perjanjian kerjasama ini, apabila ternyata PIHAK PERTAMA
melalaikan kewajibannya.
 Pasal 5
Kewajiban

(1) PIHAK PERTAMA mempunyai kewajiban sebagai berikut:

a. Melaporkan kondisi pasien sebelum pasien di bawa oleh ambulance desa apabila korban /
pasien terdiri atas dua orang atau lebih dalam waktu yang bersamaan.
b. Melaporkan rujukan langsung dari desa ke FKTL kepada PIHAK KEDUA paling lambat
2x 24 jam
c. Aktif mengikuti arahan mengenai standart transportasi rujukan yang diadakan oleh
PIHAK PERTAMA
d. Menghormati semua ketentuan-ketentuan yang berlaku dalam isi perjanjian kerjasama.

(2) PIHAK KEDUA mempunyai kewajiban sebagai berikut:

a. Merujuk pasien ke FKTL :
a) Pasien minta di rujuk menggunakan ambulance desa
b) Pasien dalam kondisi tidak stabil yang ditentukan oleh dokter
b. Menghormati semua ketentuan-ketentuan yang berlaku dalam isi perjanjian kerjasama ini;

BAB IV

Pasal 6
Komunikasi/Korespondensi

(1) Segala bentuk komunikasi, konfirmasi dan permintaan dalam hubungan dengan perjanjian ini
dapat dilakukan secara tertulis maupun lisan (melalui telepon), apabila tertulis harus ditanda
tangani oleh pihak yang berwenang, selanjutnya disampaikan ke alamat dibawah ini:

a. Kantor Desa Karya Tunggal

telp. 082307473117

b. Abdul Kholik
 Telp. 0812796698784

(2) Semua pemberitahuan dari masing-masing pihak berlaku efektif setelah diterima oleh para
Pihak.

Pasal 8
JANGKA WAKTU PERJANJIAN

Perjanjian ini berlaku untuk masa 3 (tiga) Tahun, terhitung sejak Tanggal 2 bulan Januari Tahun
2017 s/d 2020 dan dapat diperpanjang kembali untuk berikutnya dengan isi perjanjian dan masa
perjanjian sesuai dengan kesepakatan Kedua Belah Pihak.

Pasal 9
PENGAKHIRAN PERJANJIAN

(1) Dengan berakhirnya masa perjanjian maka secara otomatis perjanjian kerjasama ini telah
selesai dengan sendirinya, kecuali dilakukan perpanjangan dengan kesepakatan Kedua Belah
Pihak.
(2) Pemutusan perjanjian kerjasama dapat dilakukan secara sepihak apabila salah satu pihak
melakukan hal-hal yang melanggar atau tidak sesuai dengan ketentuan-ketentuan yang
tercantum dalam perjanjian.
(3) Dengan berakhirnya perjanjian kerjasama ini, maka segala kewajiban yang belum pihak tetap
terikat sampai kewajiban dimaksud diselesaikan.
 Pasal 10
PENYELESAIAN PERSELISIHAN

PARA PIHAK sepakat untuk menyelesaikan segala permasalahan / perselisihan / silang pendapat yang
timbul dari Perjanjian Kerjasama ini melalui cara musyawarah.

Pasal 11
LAIN – LAIN

Judul pada setiap pasal dalam perjanjian kerjasama ini dicantumkan hanya untuk memudahkan PARA
PIHAK dalam perjanjian kerjasama ini, oleh karenanya judul tersebut tidak mempengaruhi arti atau
memberikan interpretasi apapun atas ketentuan – ketentuan dalam perjanjian kerjasama ini.

Pasal 12
PENUTUP

Demikianlah PARA PIHAK dalam perjanjian ini menandatangani perjanjian kerja sama ini pada hari dan
tanggal tersebut diatas.

PIHAK PERTAMA, PIHAK KEDUA,

Kepala Desa Karya Tunggal Pemilik Ambulance Desa

Tubagus Dana Natadipraja

Abdul Kholik