PETUNJUK PENGISIAN
LAPORAN BULANAN PERKESMAS
I. Pengisi
Petugas puskesmas yang bertanggung jawab mengisi form Laporan Bulanan Perkesmas adalah Perawat
Koordinator Perkesmas. Laporan yang telah diisi selanjutnya ditandatangani oleh Perawat Koordinator
Perkesmas dan disahkan oleh Kepala Puskesmas sebelum dikirim ke Dinas Kesehatan Kabupaten/ Kota
(c.q. Perawat Penyelia Perkesmas). Waktu pengiriman dan penerimaan laporan dari puskesmas ke dinas
kesehatan kabupaten/ kota disepakati internal.
Contoh:
Puskesmas Kecamatan Kenanga memiliki 5000 KK miskin di wilayah kerjanya
maka sasaran keluarga binaan dalam perkesmas adalah :
2,66% X 5000 KK miskin = 133 KK
o Target : Diisi dengan jumlah KK sesuai dengan bilangan prosentase (%) yang
ditetapkan oleh dinkes kab/kota.
Rumus:
Target di puskesmas (KK) = Bilangan Prosentase (%) X Sasaran (KK)
Contoh:
Puskesmas Kecamatan Kenanga memiliki sasaran sebanyak 133 KK. Dinkes
Kota Bandung menetapkan target perkesmas untuk KK binaan sebesar 80%.
Target : 80 % X 133 KK = 106 KK
Apabila belum ada penetapan target dari dinkes kab/kota, maka puskesmas
dapat menentukan target di puskesmas dengan cara sebagai berikut:
Rumus:
Target di puskesmas (KK) = Jumlah % Indikator Target SPM Kab/Kota (UKM) X Sasaran
Jumlah Indikator Target SPM Kab/Kota (UKM)
Contoh:
Dalam SPM Kabupaten Pandeglang ditetapkan indikator UKM sebanyak 19
indikator sebagai berikut:
Revisi 3 Juni 2014
o Cakupan : Diisi dengan jumlah kumulatif keluarga binaan puskesmas (B1) disertai dengan
bilangan prosentase dalam kurung.
Rumus :
% Cakupan = Jumlah Cakupan ( B1) X 100%
Jumlah Sasaran Perkesmas
Contoh:
Puskesmas Kecamatan Kenanga memiliki 20 KK yang dibina sampai dengan
bulan April sedangkan sasaran yang dihitung dalam setahun adalah 133 KK
maka % cakupannya adalah: 20 KK X 100% = 15%
133 KK
Pengisian laporan bulanan perkesmas (B.1, B.3, C.1, C.3) dihitung secara kumulatif setiap akhir bulan,
mulai bulan januari sampai dengan bulan yang dilaporkan.
o B.1 : Diisi dengan jumlah kumulatif keluarga binaan. Keluarga yang dipilih oleh Tim
Perkesmas berdasarkan status masalah kesehatan, tergolong risiko tinggi atau
rawan kesehatan. Pemilihan keluarga ini berasal dari hasil pengkajian
keperawatan yang telah dilakukan.
o B.2 : Diisi dengan jumlah total frekuensi kunjungan ke semua keluarga binaan pada
bulan tersebut (jumlah waktu kunjungan dari kolom 18,20,22,24,26,28 pada
Register Kohort Keluarga Binaan Perkesmas)
o B.3 (A s/d G) : Diisi dengan jumlah kumulatif kasus individu yang bermasalah kesehatan
dalam keluarga binaan per kode sasaran (sesuaikan dengan kolom 11
s/d 17 pada Register Kohort Keluarga Binaan Perkesmas)
o C.1 : Diisi dengan jumlah kumulatif kelompok binaan
o C.2 : Diisi dengan jumlah total frekuensi kunjungan ke semua kelompok binaan pada
bulan tersebut
Revisi 3 Juni 2014
o C.3 (3.1 s/d 3.8) : Diisi dengan jumlah kumulatif kelompok binaan spesifik kasus
o D.1 : Diisi dengan jumlah kasus baru yang ditemukan (deteksi dini) selama bulan
tersebut dan ada bukti catatan kegiatan perawatnya. Jenis kasus yang
ditemukan dilampirkan bersama laporan ini
o D.2 : Diisi dengan jumlah kasus yang dirujuk selama bulan tersebut dan ada bukti
catatan kegiatan perawatnya. Jenis kasus yang dirujuk dilampirkan
bersama laporan ini
o II.1 : Diisi dengan rekap kumulatif jumlah tingkat kemandirian keluarga sebelum
dibina. Nilai kemandirian yang dinilai berdasarkan kriteria Kemandirian
Keluarga mengacu kepada lima tugas perkembangan keluarga,
diperoleh saat melakukan kunjungan pertama (K-1)
o II.2 : Diisi dengan dengan rekap kumulatif jumlah tingkat kemandirian keluarga
setelah dibina. Nilai kemandirian yang dinilai berdasarkan kriteria
Kemandirian Keluarga mengacu kepada lima tugas perkembangan
keluarga, diperoleh saat melakukan kunjungan terakhir
o Kolom Keterangan : Diisi dengan keterangan apabila diperlu penjelasan lebih lanjut.
Contoh : KK Lepas Bina.
o Kepala Puskesmas : Diisi dengan nama terang dan gelar kepala puskesmas/ PLT yang menjabat
disertai dengan NIP
o .............................. : Diisi tempat dan tanggal pengisian laporan
o Perawat Koordinator : Diisi dengan nama terang dan gelar perawat koordinator perkesmas yang
Perkesmas menjabat disertai dengan NIP
Contoh 2. Puskesmas Kenanga Kota Bandung pada bulan April (Sasaran, Target, Cakupan)
B. Pembinaan Keluarga
Sasaran : 133 KK
Target : 110 KK (83%)
Cakupan : 20 KK (15% )
Contoh 3. Pembinaan Keluarga-Bulan Januari. Pada bulan ini semua perhitungan mulai dari "nol".
Apabila Tim Perkesmas masih membina KK pada bulan Desember tahun lalu maka pada bulan
Januari tahun ini dianggap sebagai KK baru namun nilai tingkat kemandirian keluarga sebelum dibina
adalah hasil terakhir tahun lalu.
Pada bulan ini Tim Perkesmas melakukan pembinaan kepada 5 KK baru sebagai berikut:
1. KK Amir : 1 kali kunjungan, kasus balita gizi kurang (kode B dan C)
2. KK Remi : 1 kali kunjungan, kasus balita gizi kurang (kode B dan C)
3. KK Broto : 1 kali kunjungan, kasus individu (usia 70 th) dengan hipertensi (Kode E dan F)
4. KK Syarifudin : 2 kali kunjungan, kasus ibu hamil dengan TB (Kode A dan D)
Revisi 3 Juni 2014
JUMLAH
N KETERANGA
VARIABEL Binaan Binaan Lepas
O Total N
Baru Lanjutan Bina
B. Pembinaan Keluarga
1 Jumlah keluarga binaan
5 5
JUMLAH
N KETERANGA
VARIABEL Binaan Binaan Lepas
O Total N
Baru Lanjutan Bina
B. Pembinaan Keluarga
1 Jumlah keluarga binaan
2 5 7
Contoh 5. Pembinaan Keluarga-Bulan Maret. Pada bulan ini Tim Perkesmas masih melanjutkan
pembinaan keluarga kepada 7 KK pada bulan lalu dengan perincian :
Jenis kasus
Jumlah kasus yang dirujuk
2 11 dilampirkan
JUMLAH
N
VARIABEL KETERANGAN
O KM-I KM-II KM-III KM-IV
JUMLAH
N
VARIABEL KETERANGAN
O KM-I KM-II KM-III KM-IV
JUMLAH
N
VARIABEL KETERANGAN
O KM-I KM-II KM-III KM-IV
Catatan: Keluarga lepas bina tetap dihitung dalam rekap kumulatif jumlah tingkat kemandirian
keluarga sebelum dan setelah dibina sampai dengan akhir tahun. Untuk memperjelas ditulis dalam
kolom keterangan sesuai contoh.
Revisi 3 Juni 2014
PETUNJUK PENGISIAN
LAPORAN TRIWULAN PERKESMAS
I. Pengisi
Staf yang bertanggung jawab mengisi form Laporan Triwulan Perkesmas adalah Perawat Penyelia
Perkesmas Dinkes Kabupaten/ Kota. Laporan ini diisi berdasarkan rekapitulasi dari semua laporan bulanan
perkesmas yang disusun oleh puskesmas-puskesmas yang berada di wilayah kerja dinas kesehatan
kabupaten/ kota. Laporan yang telah diisi selanjutnya ditandatangani oleh Perawat Penyelia Perkesmas dan
disahkan oleh Kepala yang membidangi program perkesmas sebelum dikirim ke Dinas Kesehatan Provinsi
(c.q. Perawat Penyelia Perkesmas Dinkes Provinsi ....). Waktu pengiriman dan penerimaan laporan dari
dinas kesehatan kabupaten/ kota ke dinas kesehatan provinsi disepakati internal.
PETUNJUK PENGISIAN
LAPORAN PERKESMAS
I. Pengisi
Staf yang bertanggung jawab mengisi form Laporan Perkesmas adalah Perawat Penyelia Perkesmas Dinas
Kesehatan Provinsi. Laporan ini diisi berdasarkan rekapitulasi dari semua laporan triwulan perkesmas yang
disusun oleh dinas kesehatan kabupaten/ kota yang berada di wilayah kerja dinas kesehatan provinsi.
Laporan yang telah diisi selanjutnya ditandatangani oleh Perawat Penyelia Perkesmas dan disahkan oleh
Kepala yang membidangi program perkesmas sebelum dikirim ke Kementerian Kesehatan (Direktur Bina
Pelayanan Keperawatan dan Keteknisian Medik, Ditjen Bina Upaya Kesehatan) Kementerian Kesehatan
menerima laporan perkesmas pada bulan Juli dan Desember (2 kali setahun).
o Kolom 28 : Diisi dengan penjumlahan dari kolom dinkes kabupaten/ kota yang ada
(kolom 3 s.d. 27)
o Kolom 29 : Diisi dengan keterangan apabila diperlukan.
o Kepala .......... : Diisi dengan nama terang dan gelar kepala yang membidangi program
perkesmas di dinkes provinsi disertai dengan NIP
o .............................. : Diisi tempat dan tanggal pengisian laporan
o Perawat Penyelia : Diisi dengan nama terang dan gelar perawat penyelia perkesmas yang
Perkesmas menjabat disertai dengan NIP