Anda di halaman 1dari 10

Revisi 3 Juni 2014

PETUNJUK PENGISIAN
LAPORAN BULANAN PERKESMAS

I. Pengisi
Petugas puskesmas yang bertanggung jawab mengisi form Laporan Bulanan Perkesmas adalah Perawat
Koordinator Perkesmas. Laporan yang telah diisi selanjutnya ditandatangani oleh Perawat Koordinator
Perkesmas dan disahkan oleh Kepala Puskesmas sebelum dikirim ke Dinas Kesehatan Kabupaten/ Kota
(c.q. Perawat Penyelia Perkesmas). Waktu pengiriman dan penerimaan laporan dari puskesmas ke dinas
kesehatan kabupaten/ kota disepakati internal.

II. Pengisian Form


o Puskesmas : Diisi dengan nama puskesmas tempat bekerja
o Bulan/ Tahun : Diisi dengan nama bulan dan angka tahun pelaporan
o A.1 : Diisi dengan jumlah pasien rawat jalan yang diberikan asuhan
keperawatan selama bulan tersebut. Pasien yang dimaksud adalah individu
yang memanfaatkan pelayanan kesehatan di poli-poli rawat jalan
puskesmas, ditangani oleh perawat dan ada bukti catatan kegiatan
perawatnya.
o A.2 : Diisi dengan jumlah pasien rawat inap yang diberikan asuhan
keperawatan selama bulan tersebut, dibuktikan dengan dokumentasi asuhan
keperawatan (pengkajian s/d evaluasi keperawatan).
o Sasaran : Diisi dengan perhitungan sasaran keluarga binaan selama setahun di wilayah
kerja puskesmas.
Rumus:
Sasaran Keluarga Binaan (KK) = 2,66% X Jumlah KK Miskin di wilayah kerja
puskesmas

Contoh:
Puskesmas Kecamatan Kenanga memiliki 5000 KK miskin di wilayah kerjanya
maka sasaran keluarga binaan dalam perkesmas adalah :
2,66% X 5000 KK miskin = 133 KK

o Target : Diisi dengan jumlah KK sesuai dengan bilangan prosentase (%) yang
ditetapkan oleh dinkes kab/kota.
Rumus:
Target di puskesmas (KK) = Bilangan Prosentase (%) X Sasaran (KK)

Contoh:
Puskesmas Kecamatan Kenanga memiliki sasaran sebanyak 133 KK. Dinkes
Kota Bandung menetapkan target perkesmas untuk KK binaan sebesar 80%.
Target : 80 % X 133 KK = 106 KK

Apabila belum ada penetapan target dari dinkes kab/kota, maka puskesmas
dapat menentukan target di puskesmas dengan cara sebagai berikut:
Rumus:
Target di puskesmas (KK) = Jumlah % Indikator Target SPM Kab/Kota (UKM) X Sasaran
Jumlah Indikator Target SPM Kab/Kota (UKM)

Contoh:
Dalam SPM Kabupaten Pandeglang ditetapkan indikator UKM sebanyak 19
indikator sebagai berikut:
Revisi 3 Juni 2014

PROGRAM INDIKATOR UKM %


Promkes Rumah Tangga Sehat 65%
Bayi yang mendapat ASI ekslusif 90%
Desa dengan garam beryodium 80%
KIA/KB Cakupan kunjungan neonatus 90%
Cakupan kunjungan bayi 90%
Cakupan bayi BBLR yang ditangani 100%
Bumil risti yang dirujuk 100%
Gizi Balita gizi buruk mendapat perawatan 100%
Balita BGM 10%
Cakupan balita mendapat kapsul vit A 90%
Cakupan pemberian MPASI bagi keluarga miskin 100%
Cakupan bumil mendapat tablet Fe 90%
Cakupan WUS yang mendapat kapsul yodium 80%
P2M Kesembuhan penderita Tb BTA 90%
Balita Balita dengan Pneumonia yang ditangani 100%
Pneumonia
HIV/AIDS Klien yang mendapatkan penenganan HIV/AIDS 100%
Infeksi menular seksual yang diobati 100%
DBD Penderita DBD yang ditangani 100%
Kesling Rumah/ Bangunan bebas nyamuk Aedes 95%
Jumlah 1.575 %

Puskesmas Kecamatan Cimanggu memiliki sasaran keluarga binaan sebanyak


100 KK di wilayah kerjanya
1.575 % X 133 KK miskin = 110 KK miskin
19

o Cakupan : Diisi dengan jumlah kumulatif keluarga binaan puskesmas (B1) disertai dengan
bilangan prosentase dalam kurung.
Rumus :
% Cakupan = Jumlah Cakupan ( B1) X 100%
Jumlah Sasaran Perkesmas

Contoh:
Puskesmas Kecamatan Kenanga memiliki 20 KK yang dibina sampai dengan
bulan April sedangkan sasaran yang dihitung dalam setahun adalah 133 KK
maka % cakupannya adalah: 20 KK X 100% = 15%
133 KK

Pengisian laporan bulanan perkesmas (B.1, B.3, C.1, C.3) dihitung secara kumulatif setiap akhir bulan,
mulai bulan januari sampai dengan bulan yang dilaporkan.

o Binaan Baru : keluarga baru yang dibina bulan ini (K-1)


o Binaan Lanjutan : keluarga yang mendapat pembinaan lanjutan (K-2, dst...)
o Lepas Bina : keluarga binaan yang telah mencapai level KM-III dengan pengecualian khusus
(ada kondisi khusus yang mengakibatkan kemampuan keluarga sulit mencapai
KM-IV) atau keluarga mencapai level KM-IV

o B.1 : Diisi dengan jumlah kumulatif keluarga binaan. Keluarga yang dipilih oleh Tim
Perkesmas berdasarkan status masalah kesehatan, tergolong risiko tinggi atau
rawan kesehatan. Pemilihan keluarga ini berasal dari hasil pengkajian
keperawatan yang telah dilakukan.
o B.2 : Diisi dengan jumlah total frekuensi kunjungan ke semua keluarga binaan pada
bulan tersebut (jumlah waktu kunjungan dari kolom 18,20,22,24,26,28 pada
Register Kohort Keluarga Binaan Perkesmas)
o B.3 (A s/d G) : Diisi dengan jumlah kumulatif kasus individu yang bermasalah kesehatan
dalam keluarga binaan per kode sasaran (sesuaikan dengan kolom 11
s/d 17 pada Register Kohort Keluarga Binaan Perkesmas)
o C.1 : Diisi dengan jumlah kumulatif kelompok binaan
o C.2 : Diisi dengan jumlah total frekuensi kunjungan ke semua kelompok binaan pada
bulan tersebut
Revisi 3 Juni 2014

o C.3 (3.1 s/d 3.8) : Diisi dengan jumlah kumulatif kelompok binaan spesifik kasus
o D.1 : Diisi dengan jumlah kasus baru yang ditemukan (deteksi dini) selama bulan
tersebut dan ada bukti catatan kegiatan perawatnya. Jenis kasus yang
ditemukan dilampirkan bersama laporan ini
o D.2 : Diisi dengan jumlah kasus yang dirujuk selama bulan tersebut dan ada bukti
catatan kegiatan perawatnya. Jenis kasus yang dirujuk dilampirkan
bersama laporan ini
o II.1 : Diisi dengan rekap kumulatif jumlah tingkat kemandirian keluarga sebelum
dibina. Nilai kemandirian yang dinilai berdasarkan kriteria Kemandirian
Keluarga mengacu kepada lima tugas perkembangan keluarga,
diperoleh saat melakukan kunjungan pertama (K-1)
o II.2 : Diisi dengan dengan rekap kumulatif jumlah tingkat kemandirian keluarga
setelah dibina. Nilai kemandirian yang dinilai berdasarkan kriteria
Kemandirian Keluarga mengacu kepada lima tugas perkembangan
keluarga, diperoleh saat melakukan kunjungan terakhir
o Kolom Keterangan : Diisi dengan keterangan apabila diperlu penjelasan lebih lanjut.
Contoh : KK Lepas Bina.
o Kepala Puskesmas : Diisi dengan nama terang dan gelar kepala puskesmas/ PLT yang menjabat
disertai dengan NIP
o .............................. : Diisi tempat dan tanggal pengisian laporan
o Perawat Koordinator : Diisi dengan nama terang dan gelar perawat koordinator perkesmas yang
Perkesmas menjabat disertai dengan NIP

III. Penjelasan Tambahan


Lihat penjelasan dalam Petunjuk Pengisian Register Kohort Keluarga Binaan Perkesmas.

IV. Contoh Pengisian

Contoh 1. Pembinaan Individu


JUMLAH
N KETERANGA
VARIABEL Binaan Binaan Lepas
O Total N
Baru Lanjutan Bina
A. Pembinaan Individu
Jumlah pasien rawat jalan yang diberikan
1 50
asuhan keperawatan
Jumlah pasien rawat inap yang diberikan
2 15
asuhan keperawatan

Contoh 2. Puskesmas Kenanga Kota Bandung pada bulan April (Sasaran, Target, Cakupan)
B. Pembinaan Keluarga
Sasaran : 133 KK
Target : 110 KK (83%)
Cakupan : 20 KK (15% )

Contoh 3. Pembinaan Keluarga-Bulan Januari. Pada bulan ini semua perhitungan mulai dari "nol".
Apabila Tim Perkesmas masih membina KK pada bulan Desember tahun lalu maka pada bulan
Januari tahun ini dianggap sebagai KK baru namun nilai tingkat kemandirian keluarga sebelum dibina
adalah hasil terakhir tahun lalu.

Pada bulan ini Tim Perkesmas melakukan pembinaan kepada 5 KK baru sebagai berikut:
1. KK Amir : 1 kali kunjungan, kasus balita gizi kurang (kode B dan C)
2. KK Remi : 1 kali kunjungan, kasus balita gizi kurang (kode B dan C)
3. KK Broto : 1 kali kunjungan, kasus individu (usia 70 th) dengan hipertensi (Kode E dan F)
4. KK Syarifudin : 2 kali kunjungan, kasus ibu hamil dengan TB (Kode A dan D)
Revisi 3 Juni 2014

5. KK Darwanto : 2 kali kunjungan, kasus individu (usia 34 th) dengan DM (Kode F)

JUMLAH
N KETERANGA
VARIABEL Binaan Binaan Lepas
O Total N
Baru Lanjutan Bina
B. Pembinaan Keluarga
1 Jumlah keluarga binaan
5 5

2 Jumlah kunjungan ke keluarga binaan 7


Jumlah kasus dalam keluarga binaan per
3
kode sasaran :
Jumlah kasus Maternal Risti/ Rawan
A 1 1
Kesehatan
Jumlah kasus Anak Risti/ Rawan
B 2 2
Kesehatan
C Jumlah kasus Masalah Gizi 2 2

D Jumlah kasus Penyakit Menular 1 1


Jumlah kasus Usia Lanjut Risti/ Rawan
E 1 1
Kesehatan
F Jumlah kasus Penyakit Tidak Menular 2 2
Jumlah kasus Sasaran di luar Kode A
G
sampai dengan F:
G.1. Kasus ...........................................

G.2. Kasus ...........................................

G.3. Kasus ...........................................

Contoh 4. Pembinaan Keluarga-Bulan Februari. Selain 5 KK ada penambahan keluarga baru


sebanyak 2 KK dengan perincian sebagai berikut:

Keluarga binaan lanjutan:


1. KK Amir : 3 kali kunjungan, kasus balita gizi kurang (kode B dan C)
2. KK Remi : 2 kali kunjungan, kasus balita gizi kurang (kode B dan C)
3. KK Broto : 1 kali kunjungan, kasus individu (usia 70 th) dengan hipertensi (Kode E dan F)
4. KK Syarifudin : 2 kali kunjungan, kasus ibu hamil dengan TB (Kode A dan D)
5. KK Darwanto : 1 kali kunjungan, kasus individu (usia 34 th) dengan DM (Kode F)

Keluarga binaan baru:


1. KK Alex : 1 kali kunjungan, kasus balita gizi kurang (kode B dan C)
2. KK Indra : 2 kali kunjungan, kasus individu (Usia 40 th) dengan TB (kode D)

maka pengisiannya adalah sebagai berikut:


Revisi 3 Juni 2014

JUMLAH
N KETERANGA
VARIABEL Binaan Binaan Lepas
O Total N
Baru Lanjutan Bina
B. Pembinaan Keluarga
1 Jumlah keluarga binaan
2 5 7

2 Jumlah kunjungan ke keluarga binaan 12


Jumlah kasus dalam keluarga binaan per
3
kode sasaran :
Jumlah kasus Maternal Risti/ Rawan
A 1 1
Kesehatan
Jumlah kasus Anak Risti/ Rawan
B 1 2 3
Kesehatan
C Jumlah kasus Masalah Gizi 1 2 3

D Jumlah kasus Penyakit Menular 1 1 2


Jumlah kasus Usia Lanjut Risti/ Rawan
E 1 1
Kesehatan
F Jumlah kasus Penyakit Tidak Menular 2 2
Jumlah kasus Sasaran di luar Kode A
G
sampai dengan F:
G.1. Kasus ...........................................

G.2. Kasus ...........................................

G.3. Kasus ...........................................

Contoh 5. Pembinaan Keluarga-Bulan Maret. Pada bulan ini Tim Perkesmas masih melanjutkan
pembinaan keluarga kepada 7 KK pada bulan lalu dengan perincian :

Keluarga lepas bina:


1.KK Amir : lepas bina, kasus balita gizi kurang (kode B dan C)
2.KK Remi : lepas bina, kasus balita gizi kurang (kode B dan C)

Keluarga binaan lanjutan:


1.KK Broto : 2 kali kunjungan, kasus individu (usia 70 th) dengan hipertensi (Kode E dan F)
2.KK Syarifudin : 1 kali kunjungan, kasus ibu hamil dengan TB (Kode A dan D)
3.KK Darwanto : 1 kali kunjungan, kasus individu (usia 34 th) dengan DM (Kode F)
4.KK Alex : 2 kali kunjungan, kasus balita gizi kurang (kode B dan C)
5.KK Indra : 2 kali kunjungan, kasus individu (Usia 40 th) dengan TB (kode D)

maka pengisiannya adalah sebagai berikut:


JUMLAH
N KETERANGA
VARIABEL Binaan Binaan Lepas
O Total N
Baru Lanjutan Bina
B. Pembinaan Keluarga
Revisi 3 Juni 2014

1 Jumlah keluarga binaan


5 2 7

2 Jumlah kunjungan ke keluarga binaan 8


Jumlah kasus dalam keluarga binaan per
3
kode sasaran :
Jumlah kasus Maternal Risti/ Rawan
A 1 1
Kesehatan
Jumlah kasus Anak Risti/ Rawan
B 1 2 3
Kesehatan
C Jumlah kasus Masalah Gizi 1 2 3

D Jumlah kasus Penyakit Menular 2 2


Jumlah kasus Usia Lanjut Risti/ Rawan
E 1 1
Kesehatan
F Jumlah kasus Penyakit Tidak Menular 2 2
Jumlah kasus Sasaran di luar Kode A
G
sampai dengan F:
G.1. Kasus ...........................................

G.2. Kasus ...........................................

G.3. Kasus ...........................................

Contoh 6. Pembinaan Kelompok-Bulan Januari


JUMLAH
N KETERANGA
VARIABEL Binaan Binaan Lepas
O Total N
Baru Lanjutan Bina
C. Pembinaan Kelompok

1 Jumlah kelompok binaan 1

2 Jumlah kunjungan ke kelompok binaan 1

3 Jumlah kelompok binaan dengan spesifik


kasus sebagai berikut :

3.1 Jumlah kelompok Balita

3.2 Jumlah kelompok Anak Sekolah 1

3.3 Jumlah kelompok Maternitas

Jumlah kelompok Calon Jamaah


3.4
Haji

3.5 Jumlah kelompok Usia Lanjut

Jumlah kelompok dengan kasus


3.6
Penyakit Menular
Revisi 3 Juni 2014

Jumlah kelompok dengan kasus


3.7
Penyakit Tidak Menular

3.8 Jumlah kelompok binaan ...............

Contoh 7. Penemuan Kasus dan Rujukan


JUMLAH
N KETERANGA
VARIABEL Binaan Binaan Lepas
O Total N
Baru Lanjutan Bina
D. Penemuan Kasus dan Rujukan
Jumlah kasus baru yang ditemukan Jenis kasus
1 (deteksi dini) 3 dilampirkan

Jenis kasus
Jumlah kasus yang dirujuk
2 11 dilampirkan

Contoh 8. Indikator Penilaian Output Kegiatan-Bulan Januari


Dengan menggunakan kasus yang sama (Puskesmas Kenanga, contoh pengisian keluarga binaan)
maka pengisian indikator penilaian output kegiatannya adalah sebagai berikut:

1.KK Amir : 1 kali kunjungan (K-1 = KM-II)


2.KK Remi : 1 kali kunjungan (K-1 = KM-II)
3.KK Broto : 1 kali kunjungan (K-1 = KM-I)
4.KK Syarifudin : 2 kali kunjungan (K-1 = KM-I, K-2 = KM-I)
5.KK Darwanto : 2 kali kunjungan (K-1 = KM-I, K-2 = KM-II)

JUMLAH
N
VARIABEL KETERANGAN
O KM-I KM-II KM-III KM-IV

Jumlah tingkat kemandirian keluarga


1 3 2
sebelum dibina

Jumlah tingkat kemandirian keluarga


2 2 3
setelah dibina

Catatan: Cara pengisian lihat II.1 dan II.2

Contoh 9. Indikator Penilaian Output Kegiatan-Bulan Februari


Dengan menggunakan kasus yang sama (Puskesmas Kenanga, contoh pengisian keluarga binaan)
terdapat 2 KK binaan baru dan 5 KK binaan lanjutan dengan perincian:

Keluarga binaan lanjutan:


1. KK Amir : 3 kali kunjungan (K-2 = KM-III, K-3 = KM-III, K-4 = KM-III)
Revisi 3 Juni 2014

2. KK Remi : 2 kali kunjungan (K-2 = KM-III, K-3 = KM-IV)


3. KK Broto : 1 kali kunjungan (K-2 = KM-II)
4. KK Syarifudin : 2 kali kunjungan (K-3 = KM-II, K-4 = KM-II)
5. KK Darwanto : 1 kali kunjungan (K-3 = KM-II)

Keluarga binaan baru:


1. KK Alex : 1 kali kunjungan (K-1 = KM-I)
2. KK Indra : 2 kali kunjungan (K-1 = KM-I, K-2 = KM-II)

JUMLAH
N
VARIABEL KETERANGAN
O KM-I KM-II KM-III KM-IV

Jumlah tingkat kemandirian keluarga


1 5 2
sebelum dibina

Jumlah tingkat kemandirian keluarga


2 1 4 1 1
setelah dibina

Contoh 10. Indikator Penilaian Output Kegiatan-Bulan Maret


Dengan menggunakan kasus yang sama (Puskesmas Kenanga, contoh pengisian keluarga binaan)
ada 2 KK lepas bina dan 5 KK binaan lanjutan dengan perincian:

Keluarga lepas bina:


1. KK Amir : lepas bina, nilai terakhir KM-III
2. KK Remi : lepas bina, nilai terakhir KM-IV

Keluarga binaan lanjutan:


1. KK Broto : 2 kali kunjungan (K-3 = KM-III, K-4= KM-IV)
2. KK Syarifudin : 1 kali kunjungan (K-5 = KM-III)
3. KK Darwanto : 1 kali kunjungan (K-4 = KM-III)
4. KK Alex : 2 kali kunjungan (K-2 = KM-I, K-3 = KM-II)
5. KK Indra : 2 kali kunjungan (K-3 = KM-II, K-4 = KM-III)

JUMLAH
N
VARIABEL KETERANGAN
O KM-I KM-II KM-III KM-IV

Jumlah tingkat kemandirian keluarga


1 5 2
sebelum dibina

Jumlah tingkat kemandirian keluarga


2 1 4 2 2 KK Lepas Bina
setelah dibina

Catatan: Keluarga lepas bina tetap dihitung dalam rekap kumulatif jumlah tingkat kemandirian
keluarga sebelum dan setelah dibina sampai dengan akhir tahun. Untuk memperjelas ditulis dalam
kolom keterangan sesuai contoh.
Revisi 3 Juni 2014

PETUNJUK PENGISIAN
LAPORAN TRIWULAN PERKESMAS

I. Pengisi
Staf yang bertanggung jawab mengisi form Laporan Triwulan Perkesmas adalah Perawat Penyelia
Perkesmas Dinkes Kabupaten/ Kota. Laporan ini diisi berdasarkan rekapitulasi dari semua laporan bulanan
perkesmas yang disusun oleh puskesmas-puskesmas yang berada di wilayah kerja dinas kesehatan
kabupaten/ kota. Laporan yang telah diisi selanjutnya ditandatangani oleh Perawat Penyelia Perkesmas dan
disahkan oleh Kepala yang membidangi program perkesmas sebelum dikirim ke Dinas Kesehatan Provinsi
(c.q. Perawat Penyelia Perkesmas Dinkes Provinsi ....). Waktu pengiriman dan penerimaan laporan dari
dinas kesehatan kabupaten/ kota ke dinas kesehatan provinsi disepakati internal.

II. Pengisian Form


o Kab/ Kota : Diisi dengan nama kabupaten/ kota tempat bekerja
o Triwulan/ Tahun : Diisi dengan nama triwulan dan angka tahun pelaporan. Triwulan 1 (Januari -
Maret), Triwulan 2 (April - Juni), Triwulan 3 ( Juli - September), Triwulan 4
(Oktober - Desember)
o Kolom 1 : Jelas
o Kolom 2 : Penjelasan variabel lihat penjelasan dalam Petunjuk Pengisian Laporan
Bulanan Perkesmas
o Kolom 3 s.d. 27 : Kolom 3 s.d. 27 menggambarkan hasil laporan bulanan tiap puskesmas di
wilayah kerja dinkes kabupaten/ kota. Jumlah kolom yang
dipergunakan disesuaikan dengan jumlah puskesmas.
Cara pengisian sebagai berikut:
Kolom A.1, A.2, B.2, C.2 : Diisi dengan menjumlahkan data pada laporan
bulanan perkesmas setiap triwulan
Kolom lainnya : Diisi dengan data terakhir sebab data ini adalah rekap
kumulatif
o Kolom 28 : Diisi dengan penjumlahan dari kolom puskesmas yang ada (kolom 3 s.d. 27)
o Kolom 29 : Diisi dengan keterangan apabila diperlukan.
o Kepala .......... : Diisi dengan nama terang dan gelar kepala yang membidangi program
perkesmas di dinkes kabupaten/ kota disertai dengan NIP
o .............................. : Diisi tempat dan tanggal pengisian laporan
o Perawat Penyelia : Diisi dengan nama terang dan gelar perawat penyelia perkesmas yang
Perkesmas menjabat disertai dengan NIP
Revisi 3 Juni 2014

PETUNJUK PENGISIAN
LAPORAN PERKESMAS

I. Pengisi
Staf yang bertanggung jawab mengisi form Laporan Perkesmas adalah Perawat Penyelia Perkesmas Dinas
Kesehatan Provinsi. Laporan ini diisi berdasarkan rekapitulasi dari semua laporan triwulan perkesmas yang
disusun oleh dinas kesehatan kabupaten/ kota yang berada di wilayah kerja dinas kesehatan provinsi.
Laporan yang telah diisi selanjutnya ditandatangani oleh Perawat Penyelia Perkesmas dan disahkan oleh
Kepala yang membidangi program perkesmas sebelum dikirim ke Kementerian Kesehatan (Direktur Bina
Pelayanan Keperawatan dan Keteknisian Medik, Ditjen Bina Upaya Kesehatan) Kementerian Kesehatan
menerima laporan perkesmas pada bulan Juli dan Desember (2 kali setahun).

II. Pengisian Form


o Provinsi : Diisi dengan nama provinsi tempat bekerja
o Bulan/Tahun : Diisi dengan bulan Juli (Term 1) dan Desember (Term 2) dan angka tahun
pelaporan.
o Kolom 1 : Jelas
o Kolom 2 : Penjelasan variabel lihat penjelasan dalam Petunjuk Pengisian Laporan
Bulanan Perkesmas
o Kolom 3 s.d. 27 : Kolom 3 s.d. 27 menggambarkan hasil laporan triwulan tiap dinkes kabupaten/
kota di wilayah kerja dinkes provinsi. Jumlah kolom yang
dipergunakan disesuaikan dengan jumlah dinkes kabupaten/ kota
Cara pengisian sebagai berikut:
Kolom A.1, A.2, B.2, C.2 : Diisi dengan menjumlahkan data pada laporan
triwulan perkesmas setiap term
Kolom lainnya : Diisi dengan data terakhir sebab data ini adalah rekap
kumulatif

o Kolom 28 : Diisi dengan penjumlahan dari kolom dinkes kabupaten/ kota yang ada
(kolom 3 s.d. 27)
o Kolom 29 : Diisi dengan keterangan apabila diperlukan.
o Kepala .......... : Diisi dengan nama terang dan gelar kepala yang membidangi program
perkesmas di dinkes provinsi disertai dengan NIP
o .............................. : Diisi tempat dan tanggal pengisian laporan
o Perawat Penyelia : Diisi dengan nama terang dan gelar perawat penyelia perkesmas yang
Perkesmas menjabat disertai dengan NIP