DINAS KESEHATAN

KABUPATEN PASURUAN
Proses pengajuan klaim non kapitasi oleh FKTP :
1. Seluruh tagihan klaim yg diajukan FKTP selama ini masih
diajukan secara manual, dimana seharusnya dilakukan secara
online melalui aplikasi P-Care.
2. Mulai bulan pelayanan Februari 2015 (yg diajukan mulai bl.
Maret 2015), tagihan klaim non kapitasi bisa kami proses
jika diinput melalui P-Care.
3. Tagihan yg dimaksud meliputi :
a) Rawat inap
b) Persalinan (termasuk Pra-Rujukan)
c) ANC dan PNC
d) Ambulans
e) Gula Darah (hanya untuk kasus Rujuk Balik)
f) Pelayanan KB : Suntik KB, Pemasangan Implant,
MOP/Vasektomi.
4. Tidak ada perubahan pada berkas pengajuan klaim,
hanya perlu untuk diinput aplikasi P-Care.
5. Jika ada kendala atas pengajuan klaim melalui P-Care bisa
menghubungi :
1) IFA : 08113516372
2) Maghfury : 08113663692
 KLAIM RAWAT INAP FKTP

Mulai Januari 2015 untuk FKTP (Puskesmas)

yang mempunyai 2 orang dokter umum tarif
semula Rp. 100.000,- menjadi Rp. 120.000,-.
Apabila ada yang klaim Rp. 100.000,- maka
berkas klaim akan dikembalikan untuk direvisi.
5
POKOK PERSOALAN
KUALITAS PELAYANAN KESEHATAN
SAAT INI .

Fakta di Lapangan Pasien menumpuk di

RS Kelas A, Beberapa RSUD kelas B
UPAYA DAN PROGRAM KESEHATAN DALAM SISTEM KESEHATAN
NASIONAL

RS Rujukan
Yankes
Nasional
Tersier

Yankes RSUD / RS Rujukan

Sistem Sekunder Regional
Rujukan dan
Rujuk Balik
Puskesmas, Klinik
Yankes Primer Pratama
Praktik dr/drg
Keluarga

UKBM
Masyarakat

UKM UKP
 MODEL SISTEM
PELAYANAN KESEHATAN BPJS

Penanganan
Tersier subspesialistik
(BERJENJANG) INA CBGS
Koordinasi Timbal Balik
(Dukungan IT, Regulasi)
Sekunder Penanganan
spesialistik

Gatekeeper
Kapitasi

Primer Pengelolaan keluhan

kesehatan, promotif,
preventif, survailans

FOKUS PADA PELAYANAN PRIMER

 SISTEM RUJUKAN NASIONAL:
Penguatan Layanan Primer
dan Peningkatan Kualitas Layanan Sekunder
FAKTA:
>70% Penyakit yang ditangani Panduan Klinis
Rumah Sakit adalah Penyakit
Kewenangan tingkat pertama Proses Rujukan PROFESI
(puskesmas)

Memperkuat Meningkatkan
Layanan Kualitas
Kesehatan Layanan Kesehatan
Primer Penurunan Tingkat Rujukan
Kematian di RS

Penurunan Beban
Kapasitas RS

PPK tingkat I Regionalisasi RS

PANDUAN PRAKTIK KLINIS BAGI
DOKTER DI FASYANKES PRIMER
TUJUAN
Agar dokter layanan primer dpt:
1.Memiliki pedoman baku minimum
dengan mengutamakan upaya
maksimal sesuai kompetensi dan
fasilitas yang ada
2.Mewujudkan pelayanan yang sadar
mutu sadar biaya
3.Memiliki tolok ukur dalam
melaksanakan jaminan mutu
pelayanan
 PPK bagi Dokter di
Fasyankes primer
bersifat nasional

Dokter di faskes
primer dalam
penatalaksanaan
penyakit
berpedoman pada
PPK ini.

Daerah
berkewajiban
memenuhi sarana
prasarana,
peralatan, obat dan
BMHP yang
dibutuhkan untuk
penerapan PPK.
SK Gubenur No 188/786/KPTS/013/2013 tgl 25 Nov 2013 tentang
pelaksanaa Regional Sistem Rujukan Prov Jatim disebutkan bahwa
terdapat 9 RS Rujukan Regional dan 2 RS Rujukan Prov

Berdasarkan Assessment dan monev dilakukan perubahan menjadi

8 Rujukan Regional dan 1 RS Rujukan Prov yg disosialisasikan dg SE
Kadinkes Prov Jatim No 445/12954/101.4/2014 tgl 6 Nov 2014

Berdasarkan Permenkes No : HK.02.02/Menkes/391/2014 tentang

pedoman penetapan RS Rujukan Regional maka dari 8 RS Rujukan
Regional diubah menjadi 7 RS Rujukan Regional karena RSSA adalah
RS kelas A
 Pengertian Sistem Rujukan
Sistem Rujukan pelayanan kesehatan merupakan
penyelenggaraan pelayanan kesehatan yang mengatur
pelimpahan tugas dan tanggung jawab pelayanan
kesehatan secara timbal balik baik vertikal maupun
horizontal terhadap kasus penyakit atau masalah penyakit
atau permasalahan kesehatan.

Regionalisasi sistem rujukan di Prov Jatim bertujuan

untuk meningkatkan efisiensi, efektifitas dan kemudahan
akses pelayanan kesh pd masy, mengatur fasyankes, SDM
kesh, dan sumber daya yg dimiliki.
 Penataan Sistem Rujukan

1. Sistem Rujukan : Alur, Prosedur, Mekanisme Komunikasi dan

Informasi (Teknologi Informasi, Forum Komunikasi)

2. Fasilitas Kesehatan mencakup Kapasitas dan Kemampuan :

Standar SDM dan fasilitas (termasuk ambulans)
3. Masyarakat dan Stakeholder lain : Pemahaman dan Kesiapan
Upaya Penyelesaian Masalah Rujukan

1. Pemenuhan standar SDM

2. Pemenuhan standar fasilitas kesehatan
3. Komunikasi yang baik : faskes dengan pasien dan
faskes dengan faskes
4. Pemerataan ketersediaan fasilitas kesehatan akses
5. Kepatuhan terhadap Prosedur Rujukan
 Landasan Penataan Sistem Rujukan
1. UU 32 tahun 2004 tentang Pemerintah Daerah
2. UU 40 tahun 2004 tentang SJSN, pasal 24
3. UU 36 tahun 2009 tentang Kesehatan
4. UU 44 tahun 2009 tentang Rumah Sakit, pasal 24, 29, 41 dan 42
5. SK Gubernur Jawa Timur 188/786/KPTS/013/2013 tentang Pelaksanaan Regional Sistem
Rujukan Provinsi Jawa Timur
6. PP 38/2007 : Pembagian Urusan Pemerintahan antara Pemerintah, Pemerintah Daerah
Provinsi dan Pemerintah Daerah Kabupaten/Kota
7. Standar Akreditasi Rumah Sakit 2012 (APK, PMKP dan TKP)
8. Perpes 72/2012 : Sistem Kesehatan Nasional
9. PMK 001/2012 : Sistem Rujukan Pelayanan Kesehatan Perorangan
10. PMK 71/2013 : Pelayanan Kesehatan pada Jaminan Kesehatan Nasional
11. KMK HK.02.02/MENKES/390/2014 : Pedoman Penetapan Rumah Sakit Rujukan Nasional
12. KMK HK.02.02/MENKES/391/2014 : Pedoman Penetapan Rumah Sakit Rujukan Regional
Kerangka Pengembangan Pedoman Teknis
Regionalisasi Sistem Rujukan

Kebijakan Pemerintah

Kebijakan BPJS (Manlak) Pedoman Teknis

Regionalisasi
Hasil Assesment Rujukan di Jawa
(Kemampuan dan Timur
Kapasitas

Hasil Diskusi
Struktur ISI PEDOMAN
I. PENDAHULUAN
II. LANDASAN HUKUM
III. DEFINISI DAN KETENTUAN UMUM
IV. RUANG LINGKUP
V. TUJUAN
VI. ALUR RUJUKAN REGIONAL
VII. TATA LAKSANA DAN PROSEDUR RUJUKAN
VIII. PEMBIAYAAN
IX. PENCATATAN DAN PELAPORAN
X. MONITORING DAN EVALUASI
XI. KRITERIA KEBERHASILAN
XII. PENUTUP 19
 Definisi
Sistem Rujukan Regional : pengaturan sistem rujukan berbasis wilayah
berdasarkan kemampuan fasilitas pelayanan kesehatan yang terstuktur
untuk mempermudah akses masyarakat terhadap pelayanan kesehatan
sesuai dengan permasalahan kesehatan yang dimilikinya dengan efektif dan
efisien.

Rumah Sakit Rujukan Provinsi : rumah sakit yang berdasarkan kemampuan

pelayanan kesehatannya ditetapkan sebagai rumah sakit rujukan terakhir/top
referral di tingkat provinsi dan mengampu rujukan dari Rumah Sakit
Regional.

Rumah Sakit Rujukan Regional : rumah sakit yang berdasarkan kemampuan

pelayanan kesehatannya dan kemudahan akses ditetapkan sebagai rumah
sakit rujukan yang akan mengampu rujukan dari beberapa rumah sakit di
20
wilayah sekitarnya.
 Ketentuan Umum
(alasan dilaksanakannya rujukan)

1. Fasilitas kesehatan mengalami keterbatasan sumberdaya

(sarana, prasarana, alat, tenaga) dan kompetensi serta
kewenangan untuk mengatasi suatu kondisi, baik yang sifatnya
sementara ataupun menetap.
2. Pasien tertentu membutuhkan pelayanan kesehatan
spesialistik/sub spesialistik, tambahan pelayanan atau
pelayanan yang berbeda yang tidak dapat diberikan di fasilitas
kesehatan perseorangan, termasuk diantaranya kasus dengan
kondisi emergensi.
3. Pasien membutuhkan pelayanan rawat inap dan
penatalaksanaan selanjutnya, sementara di fasilitas kesehatan
perujuk tidak tersedia.
4. Untuk melayani pasien tertentu, dibutuhkan peralatan
diagnostik dan/atau terapeutik, sementara di fasilitas
kesehatan perujuk tidak tersedia.
21
Pelaksanaan Pedoman Teknis Regionalisasi Sistem
Rujukan ini tidak berlaku pada kondisi gawat
darurat, bencana alam dan kejadian luar biasa (force
mayeur) termasuk kekhususan permasalahan
kesehatan pasien, dan pertimbangan geografis.

22
Proses rujukan dianggap sudah terjadi apabila telah
terdapat kesepakatan secara tertulis antara perujuk dengan
penerima rujukan, sehingga terjadi pelimpahan tanggung jawab
dan wewenang dari faskes perujuk kepada faskes penerima
rujukan.

23
 RUANG LINGKUP

1. JENIS RUJUKAN
2. RUJUKAN DARI MASYARAKAT
3. RUJUKAN LINTAS BATAS DAN PERBATASAN
4. PELAYANAN KEGAWATDARURATAN (EMERGENCY)
5. RUJUKAN PADA KONDISI BENCANA ALAM, KEJADIAN LUAR
BIASA (FORCE MAYEUR) DAN PROGRAM PENYAKIT KHUSUS
TERTENTU.

24
 Tujuan
Tujuan dari penyusunan Pedoman Teknis Regionalisasi Sistem
Rujukan ini adalah antara lain:
1. Tertatanya alur pelayanan kesehatan perseorangan secara
berjenjang dari tingkat pertama ke tingkat lanjutan secara
berkesinambungan.
2. Meningkatnya akses dan cakupan pelayanan kesehatan
peseorangan secara merata dan menyeluruh (universal
coverage).
3. Adanya kepastian hukum bagi fasilitas kesehatan dalam
memberikan pelayanan kesehatan yang bermutu.
4. Meningkatkan efisiensi dan mutu pelayanan kesehatan

25
 Kriteria rumah sakit regional
Provinsi Jawa Timur
1. Rumah sakit regional harus mempunyai kemampuan pelayanan
paling tinggi dan memiliki kelas yang lebih tinggi dari rumah
sakit disekitarnya yaitu minimal kelas B. Kelas rumah sakit
tersebut harus sesuai dengan persyaratan yang terdapat di
peraturan yang berlaku;
2. Rumah sakit regional merupakan rumah sakit
pendidikan/jejaring pendidikan;
3. Bagi Rumah Sakit Pemerintah harus berstatus Badan Layanan
Umum (BLU) Penuh;
4. Telah terakreditasi dan masih berlaku; -- Tahun 2015 harus
terakreditasi versi 2015
5. Memiliki dokter spesialis dasar (bedah umum, anak, penyakit
dalam serta kebidanan dan kandungan) melebihi standar
minimal kelas B.
27
6. Memiliki dokter spesialis penunjang (anastesi, patologi anatomi,
patologi klinik, radiologi dan rehabilitasi medis) melebihi standar
minimal kelas B;
7. Memiliki ruang kamar operasi (OK) minimal 5 ruang;
8. Ruang ICU pada level sekunder dengan penanggung jawab
SpAnKIC;
9. IGD sudah level 3 yang didukung sistem manajemen IGD yang
baik (terutama jadwal jaga dokter spesialis), lebih diutamakan jika
terdapat dokter jaga spesilis di IGD (on-site);
10. Ada pernyataan kesanggupan dan kesediaan dari Pemerintah
Daerah melalui Direktur Rumah Sakit untuk mengembangkan
fasilitas dan pelayanan rumah sakit.
11. Memiliki kemudahan akses dari berbagai rumah sakit di
Kabupaten/Kota sekitarnya.

28
 Tuban Sampang
Sumenep

Bangkalan
Lamongan
Pamekasan
Bojonegoro Gresik Surabaya

Sidoarjo
Ngawi
Nganjuk
Madiun
Jombang Mojo
kerto
Magetan
Pasuruan 1. RSUD Haji
Ponorogo Kediri
Probolinggo

Bondowoso
Situbondo
Surabaya
Pacitan
2. RSUD Ibnu Sina
Treng T.Agung
galek Blitar
Malang
Lumajang
Jember Gresik
Banyuwangi
3. RSUD Sidoarjo
4. RSUD Jombang
5. RSUD Iskak
Tulung Agung
6. RSUD Soedono
7 RUMAH SAKIT Madiun
RUJUKAN REGIONAL
JAWA TIMUR 7. RSUD Soebandi
Jember
Pembagian Wilayah 7 Regional
No RS Regional Wilayah Jumlah
Kab/Kota
1 RS Haji Surabaya Surabaya, Bangkalan, Sampang, 5 kab
Pamekasan, Sumenep,
2 RS Sidoarjo Sidoarjo, Pasuruan (Kab & Kota), 5 kab
Mojokerto (Kab & Kota)
3 RS Jombang Jombang , Nganjuk, Kediri (Kab & Kota), 5 kab
Kota Batu
4 RS Tulungagung Tulungagung, Trenggalek, Blitar (Kab & 6 kab
Kota), Malang (Kab & Kota)

5 RS Ibnu Sina Tuban, Lamongan, Bojonegoro, Gresik 4 kab

Gresik
6 RS Soebandi Jember, Situbondo, Bondowoso, 7 kab
Jember Banyuwangi, Lumajang, Probolinggo
(Kab & Kota)
7 RS Soedono Madiun (Kab & Kota), Ngawi, Magetan, 6 kab
Madiun Ponorogo, Pacitan
30
 Lampiran SK Gub (Konsep)
RS Rujukan RS Rujukan RS Rujukan Wilayah
Nasional Provinsi Regional
RSDS RSSA RS Haji Surabaya, Bangkalan, Sampang,
Surabaya Pamekasan, Sumenep,
RS Sidoarjo Sidoarjo, Pasuruan (Kab & Kota),
Mojokerto (Kab & Kota)
RS Jombang Jombang , Nganjuk, Kediri (Kab & Kota), Kota
Batu
RS Tulungagung Tulungagung, Trenggalek, Blitar (Kab &
Kota),
Malang (Kab & Kota)
RS Ibnu Sina Tuban, Lamongan, Bojonegoro, Gresik
Gresik
RS Soebandi Jember, Situbondo, Bondowoso,
Jember Banyuwangi, Lumajang, Probolinggo (Kab &
Kota)
RS Soedono Madiun (Kab & Kota), Ngawi, Magetan,
Madiun Ponorogo, Pacitan
 Prosedur merujuk pasien

TATA LAKSANA Prosedur menerima rujukan

DAN Prosedur
rujukan Prosedur Membalas Rujukan Pasien

(klinis dan administrasi) Prosedur Menerima Balasan Rujukan

32
 A. Prosedur Merujuk Pasien
1. Prosedur Klinis
a) Perujuk melakukan anamnesa, pemeriksaan fisik dan
pemeriksaan penunjang medis untuk menentukan
diagnose utama dan diagnose banding;
b) Perujuk melakukan pertolongan pertama dan/atau
tindakan stabilisasi kondisi pasien sesuai indikasi medis
serta sesuai dengan kemampuan untuk tujuan
keselamatan pasien selama pelaksanaan rujukan;
c) Perujuk memastikan penerima rujukan bisa dan mampu
menerima pasien dengan memanfaatkan fasilitas
radiomedik dan atau media komunikasi. Bila keadaan
pasien gawat darurat, wajib diinformasikan pada
penerima rujukan;
d) Transportasi untuk rujukan dilakukan sesuai dengan
kondisi pasien dan ketersediaan sarana transportasi;
e) Pasien yang memerlukan asuhan medis terus menerus
harus dirujuk dengan ambulans dan didampingi oleh
tenaga kesehatan yang kompeten;
f) Apabila pasien diantar dengan kendaraan Puskesmas
Keliling atau ambulans, agar petugas dan kendaraan
tetap menunggu pasien di IGD tujuan sampai ada
kepastian pasien tersebut mendapat pelayanan dan
kesimpulan di rawat inap atau rawat jalan;
g) Bila tidak tersedia ambulans pada fasilitas kesehatan
perujuk, rujukan dapat menggunakan alat transport lain
yang layak.
2. Prosedur Administratif
a) Dilakukan setelah pasien diberikan pra rujukan;
b) Membuat catatan rekam medis pasien;
c) Memberikan Informed Consent
(persetujuan/penolakan rujukan);
d) Perujuk membuat surat rujukan untuk
disampaikan kepada penerima rujukan (minimal
dalam rangkap 2 (dua) : lembar pertama dikirim ke
penerima rujukan bersama pasien yg
bersangkutan; lembar kedua disimpan sebagai
arsip).
e) Surat pengantar rujukan tersebut sekurang-
kurangnya memuat : identitas pasien; hasil
pemeriksaan (anamnesis, pemeriksaan fisik dan
pemeriksaan penunjang) yang telah dilakukan;
diagnosis kerja/awal; terapi dan/atau tindakan
yang telah diberikan; tujuan rujukan; nama dan
tanda tangan tenaga kesehatan yang memberi
pelayanan.
f) Mencatat identitas pasien pada buku register
rujukan pasien;
g) Menyiapkan sarana transportasi dan sedapat
mungkin menjalin komunikasi dengan penerima
rujukan;
h) Pengiriman pasien sebaiknya dilaksanakan setelah
diselesaikan administrasi yang bersangkutan.
33
 B. Prosedur Menerima Rujukan
1. Prosedur Klinis
a) Menerima, meneliti dan menandatangani surat
rujukan pasien yang telah diterima untuk
ditempelkan pada kartu status pasien;
b) Mengisi hasil pemeriksaan dan pengobatan
serta perawatan pada kartu catatan medis dan
diteruskan ke tempat perawatan selanjutnya
sesuai kondisi pasien;
c) Membuat Informed Consent (persetujuan
tindakan, persetujuan rawat inap atau pulang
paksa);
d) Segera memberikan informasi tentang
keputusan tindakan/perawatan yang akan
dilakukan kepada petugas/keluarga pasien yang
mengantar;
e) Apabila tidak sanggup menangani (sesuai
perlengkapan Puskesmas/RS yang
bersangkutan), maka harus merujuk ke RS yang
lebih mampu dengan membuat surat rujukan
pasien minimal rangkap 2 (dua), kemudian
surat rujukan asli dibawa bersama pasien,
prosedur selanjutnya sama seperti prosedur
mengirim rujukan pasien;
2. Prosedur Administratif
a) Penerima rujukan menginformasikan
tentang ketersediaan sarana dan
prasarana serta kompetensi dan
ketersediaan tenaga kesehatan dan bila
mendapat informasi bahwa keadaan
pasien gawat darurat, wajib
memberikan pertimbangan medis atas
kondisi pasien;
b) Rujukan dianggap telah terjadi apabila
pasien telah diperiksa dan semua
persyaratan administrasi telah diterima
oleh penerima rujukan;
c) Apabila pasien tersebut dapat diterima,
selanjutnya penerima rujukan membuat
tanda terima pasien sesuai aturan
masing-masing sarana;
d) Mencatat identitas pasien di buku
register/pencatatan yang ditentukan.
e) Penerima rujukan wajib memberikan
informasi kepada perujuk mengenai
perkembangan keadaan pasien setelah
selesai memberikan pelayanan.
34
 C. Prosedur Membalas Rujukan Pasien
1. Prosedur Klinis 2. Prosedur Administratif
a) Fasilitas Kesehatan yang menerima rujukan, wajib a) Fasilitas kesehatan yang merawat pasien
mengembalikan pasien ke Fasilitas Kesehatan berkewajiban memberi surat balasan rujukan
pengirim setelah dilakukan proses antara lain : untuk setiap pasien yang pernah diterimanya
b) Sesudah pemeriksaan medis, diobati dan dirawat kepada fasilitas kesehatan yang mengirim
tetapi penyembuhan selanjutnya perlu di follow pasien yang bersangkutan;
up oleh fasilitas kesehatan pengirim;
b) Surat balasan rujukan bisa dititipkan melalui
c) Sesudah pemeriksaan medis dan tindakan keluarga pasien yang bersangkutan dan
kegawatan klinis diselesaikan, bila diperlukan, sedapat mungkin dipastikan bahwa informasi
pengobatan dan perawatan selanjutnya dapat
balik tersebut diterima petugas kesehatan
dilakukan di fasilitas kesehatan pengirim;
yang dituju;
d) Melakukan pemeriksaan fisik dan mendiagnosa
bahwa kondisi pasien sudah memungkinkan untuk c) Semua fasilitas pelayanan kesehatan wajib
keluar dari perawatan Rumah Sakit/Puskesmas mengisi format pencatatan dan pelaporan.
tersebut dalam keadaan : Sehat atau sembuh;
Sudah ada kemajuan klinis dan harus dirujuk ke
tempat lain; Belum ada kemajuan klinis dan harus
dirujuk ke tempat lain; Pasien sudah meninggal.
e) Fasilitas Kesehatan yang menerima rujukan pasien
harus memberikan laporan/informasi medis
balasan rujukan kepada fasilitas kesehatan
pengirim pasien mengenai kondisi klinis terakhir
pasien apabila pasien keluar dari fasilitas
kesehatan tersebut.

35
 D. Prosedur Menerima Balasan Rujukan
1. Prosedur Klinis
a) Memperhatikan anjuran
tindakan yang disampaikan
oleh fasilitas kesehatan yang
terakhir merawat pasien
tersebut;
b) Melakukan tindak lanjut
atau perawatan kesehatan
masyarakat dan memantau
(follow up) kondisi klinis
pasien sampai sembuh.
2. Prosedur Administratif
a) Meneliti isi surat balasan rujukan dan
mencatat informasi tersebut di buku
register/pencatatan pasien rujukan,
kemudian menyimpannya pada rekam
medis pasien yang bersangkutan dan
memberi tanda tanggal/jam telah
ditindak lanjuti;
b) Segera memberi kabar kepada fasilitas
kesehatan pengirim bahwa surat
balasan rujukan telah diterima.
36
 Rujukan Pemeriksaan Spesimen
dan Penunjang Diagnostik Lainnya
Dalam kondisi persyaratan standar untuk pemeriksaan
penunjang diagnostik belum dapat terpenuhi di fasiltas
kesehatan bersangkutan, dan pasien membutuhkan
pemeriksaan penunjang, maka dokter harus membuat surat
rujukan untuk mengirimkan pasien ataupun spesimen ke
fasilitas kesehatan rujukan dengan mengikuti prosedur
sebagaimana ditentukan.
 Rujukan Pengetahuan dan Tenaga
Ahli/Dokter Spesialis
Kegiatan rujukan pengetahuan dapat berupa kegiatan
permintaan dan pengiriman dokter ahli dari berbagai bidang
keahlian.
Permintaan dapat berasal dari Puskesmas atau Rumah Sakit
Umum Kabupaten/Kota yang ditujukan kepada pihak Rumah
Sakit atau Dinas Kesehatan yang memang mampu menyediakan
tenaga ahli yang dibutuhkan.

38
 Pembiayaan
Regionalisasi sistem rujukan bertujuan untuk menata dan
mengembangkan sistem rujukan di wilayah Provinsi Jawa Timur
dan tidak ada keterkaitan dengan pembiayaan program Jaminan
Kesehatan Nasional.

Pembiayaan rujukan bagi pasien yang dijamin oleh jaminan

kesehatan daerah (Jamkesda) Kabupaten/Kota, apabila
diperlukan dapat diatur dalam sebuah perjanjian kerjasama.

Pembiayaan yang timbul akibat proses rujukan dilaksanakan sesuai

ketentuan yang berlaku.

39
 Pencatatan dan Pelaporan

Setiap fasilitas kesehatan wajib melakukan pencatatan dan

pelaporan pasien rujukan.
Pencatatan kasus rujukan menggunakan Buku Register
rujukan dan atau SIRS (Sistem Informasi Rumah Sakit) -
SIMPUS, setiap pasien rujukan yang diterima dan yang akan
dirujuk dicatat dalam buku register rujukan dan atau
SIRS/SIMPUS di unit pelayanan.
Pencatatan dan Pelaporan ini merupakan bagian penting
dalam sistem rujukan di fasilitas kesehatan.

40
 Peran Dinas Kesehatan Provinsi
1. Merekomendasi rumah sakit rujukan provinsi
dan rumah sakit rujukan regional;
2. Merekomendasi area regionalisasi dan rumah
sakit di kabupaten/kota yang diampunya;
3. Melakukan koordinasi dengan stakeholder
dalam pelaksanaan sistem rujukan;
4. Menfasilitasi pemenuhan standar sumber
daya manusia, sarana, prasarana, dan alat
kesehatan di fasilitas kesehatan milik
pemerintah;
5. Memfasilitasi terbentuknya forum komunikasi
antar fasilitas kesehatan di tingkat provinsi;
6. Menfasilitasi MOU antar Kab/Kota terkait
pelayanan kesehatan rujukan
7. Melakukan pembinaan, monitoring dan
evaluasi regionalisasi sistem rujukan di tingkat
provinsi.
Peran Dinas Kesehatan Kab/Kota
1. Menyusun sistem regionalisasi
rujukan kabupaten/kota;
2. Menfasilitasi pemenuhan standar
sumber daya manusia, sarana,
prasarana, dan alat kesehatan di
fasilitas kesehatan milik
pemerintah;
3. Melakukan koordinasi dengan
stakeholder dalam pelaksanaan
sistem rujukan;
4. Memfasilitasi terbentuknya forum
komunikasi antar fasilitas kesehatan
di tingkat kabupaten/kota;
5. Melakukan pembinaan, monitoring
dan evaluasi regionalisasi sistem
rujukan di tingkat kabupaten/kota
 Tujuan Monitoring dan Evaluasi
Tujuan pemantauan dan penilaian penyelenggaraan
Regionalisasi Sistem Rujukan adalah untuk memperbaiki dan
meningkatkan fungsi sistem rujukan pelayanan kesehatan
perseorangan termasuk rujukan kasus gawatdarurat.
Proses Monev penyelenggaraan Regionalisasi Sistem Rujukan,
bukan suatu kegiatan untuk mencari kesalahan, tetapi
merupakan kegiatan yang dilaksanakan secara berkala dan
terus menerus dalam rangka membantu upaya perbaikan dan
peningkatan fungsi sistem rujukan

42
Format Surat
Rujukan Pasien
Format Rujuk
Balik
LAMPIRAN 4
Contoh _ REGISTER PASIEN RUJUKAN
Regionalisasi Sistem Rujukan Provinsi_Kabupaten/Kota..
Nama RS/Puskesmas :..........................................................
Tanggal / Periode :..........................................................

Umur Diagnosa Pasien Rujukan Keterangan

Alamat Desa-
No BPJS/
No Tanggal Nama Pasien Kecamatan/ Nama KK Rujukan Rujuk balik Non
L P UMUM masuk Kerja/keluar Dirujuk ke Regional
Kabupaten dari dari/Ke Regional
 Indikator Keberhasilan
1. Angka Ketepatan Regionalisasi Sistem Rujukan
2. Angka Rujukan FKTP.
3. Angka Ketepatan Diagnose Rujukan.
4. Angka Ketidakmampuan Pelayanan Rujukan.
5. Angka Balasan Rujukan Dikirim.
6. Angka Balasan Rujukan Diterima.
7. Index Kepuasan Rujukan.

46
Erna B