PERJANJIAN KERJA SAMA

NOTA KESEPAHAMAN
KEPALA DESA
DENGAN
PUSKESMAS GUCIALIT
TENTANG
PENGGUNAAN AMBULANS DESA DALAM PELAYANAN PENANGGULANGAN
KEGAWATDARURATAN MEDIS PRA UNIT GAWAT DARURAT

NOMOR : / / 2017
NOMOR : / / 2017

Kami yang bertanda tangan dibawah ini, pada hari Senin, tanggal 17 bulan Juli tahun Dua ribu
Tujuh Belas ( 17 -07-2017), adalah :

Untuk selanjutnya disebut PIHAK PERTAMA .

.

1. Nama :
Jabatan : Kepala Desa
Alamat : Desa
Untuk selanjutnya disebut PIHAK PERTAMA

2. Ima Rifiyanti
Kepala Puskesmas Gucialit Kabupaten Lumajang yang bertindak untuk dan atas nama
Puskesmas Gucialit Kabupaten Lumajang . Yang berkedudukan dan berkantor di Jl. Jend
Sudirman No 215 Gucialit

selanjutnya disebut PIHAK KEDUA.

BAB I
KETENTUAN UMUM

Pasal 1
Pengertian

1. Pelayanan Ambulan Terpadu adalah sebuah sistem yang merupakan koordinasi berbagai
multi sektor dan didukung berbagai kegiatan profesi (multi disiplin dan multi profesi) untuk
menyelenggarakan pelayanan terpadu bagi penderita gawat darurat baik dalam keadaan
sehari-hari maupun dalam keadaan bencana.
2. Pelayanan Ambulan Terpadu adalah suatu jejaring provider yang menyelenggarakan upaya
penanggulangan penderita gawat darurat baik untuk kejadian sehari-hari maupun saat
ekskalasi kejadian bencana secara kontinum dan terkoordinasi pada penduduk di Kecamatan
Gucialit. Dala pelayanan sehari-hari saat ini Pelayanan Ambulan Terpadu terdiri atas
ambulan desa yang tersebar pada sembilan desa di wilayah Kecamatan Gucialit, berada pada
unit kegiatan Ambulan Desa yang dapat menjangkau pelayanan kegawat daruratan diseluruh
Wilayah Kecamatan Gucialit baik kegawatdaruratan sehari-hari maupun dalan keadaan
bencana
3. Pasien/ korban adalah seorang atau lebih yang memerlukan pelayanan kesehatan yang
bersifat GAWAT-DARURAT (gawat = mengancam jiwa dan Darurat = perlu pertolongan
segera) di wilayah Kecamatan Gucialit
4. Pelayanan Kesehatan Kegawatdaruratan pra UGD adalah pelayanan kesehatan yang bersifat
GAWAT-DARURAT, berupa : Kecelakaan Lalu lintas, Pertolongan Pertama pada penyakit
yang bersifat Gawat Darurat sebelum dirujuk ke UGD Puskesmas Gucialit
5. Fasilitas Kesehatan Tingkat Lanjutan (FKTL) adalah rumah sakit tingkat Kabupaten
Lumajang yang telah bekerja sama (MOU) dengan Puskesmas Gucialit antara lain,
 RSUD.Dr.Haryoto, RSU Djatiroto, RSU Wijaya Kusuma, RS.Bhayangkara, RS.Islam
Lumajang dan RS.Pasirian

BAB II

Pasal 2
Ruang Lingkup

1. Ruang lingkup kerjasama adalah PIHAK PERTAMA dan PIHAK KEDUA mengikatkan
diri untuk memberikan pelayanan kesehatan terbatas untuk memenuhi kebutuhan dan hak
masyarakat khususnya penggunaan mobil ambulans desa dalam penanganan pelayanan
kesahatan dasar yang bermutu,tanggap,cepat dan terjangkau meliputi Kecelakaan Lalu lintas,
Kecelakaan akibat kerja, Pertolongan Pertama pada penyakit yang bersifat Gawat Darurat
sebelum dirujuk ke UGD Puskesmas Gucialit.
2. Ruang lingkup kegiatan PIHAK KEDUA adalah berkoordinasi dengan PIHAK
PERTAMA dalam melaksanakan kegiatan Pelayanan Ambulan Terpadu dalam hal :
a. Standar pelayanan
b. Peningkatan kompetensi sopir ambulan

.
Pasal 3
Maksud dan Tujuan

1. Maksud dan tujuan diadakan kerjasama adalah dalam rangka penggunaan mobil ambulans
RSMS guna memperlancar / mempermudah pelayanan kesehatan yang bersifat gawat darurat
kepada masyarakat di Kecamatan Gucialit dengan saling menguntungkan Kedua Belah
Pihak.
2. Maksud perjanjian kerja sama ini adalah untuk melaksanakan kegiatan Pelayanan Ambulan
Terpadu .
3. Tujuan perjanjian kerja sama ini adalah menetapkan syarat dan ketentuan untuk diberlakukan
terhadap PIHAK KEDUA dalam berkoordinasi dengan PIHAK PERTAMA untuk
menjamin agar kegiatan Pelayanan Ambulan Terpadu dapat dilaksanakan secara lancar,
professional, tepat waktu dan dapat dipertanggungjawabkan, serta menerapkan prinsip
kebijakan - kebijakan PIHAK PERTAMA dan PIHAK KEDUA serta peraturan
perundang undangan yang berlaku.

BAB III
HAK DAN KEWAJIBAN

Pasal 4
Hak

(1) PIHAK PERTAMA mempunyai hak sebagai berikut:

a. Menentukan pasien yang akan ditangani sesuai dengan keadaan pasien;
b. Menghubungi PIHAK KEDUA jika terjadi kegawatdaruratan medis baik di rumah
maupun kecelakaan lalulintas yang menimpa dua orang atau lebih.
c. Apabila dimungkinkan sesuai keputusan PIHAK KEDUA, bersedia merujuk pasien
PIHAK KEDUA keluar wilayah Kecamatan Gucialit dalam Kabupaten Lumajang.
d. Meminta pendampingan tenaga kesehatan dari PIHAK KEDUA selama proses rujukan ke
Fasilitas Kesehatan Tingkat Lanjutan (FKTL)
e. Meninjau kembali perjanjian kerjasama ini, apabila ternyata PIHAK KEDUA melalaikan
kewajibannya.

(2) PIHAK KEDUA mempunyai hak sebagai berikut:

a. Melakukan peningkatan kompetensi PIHAK PERTAMA dalam hal standard pelayanan
dan sopir
 b. Menentukan rujukan pasien keluar wilayah Kecamatan Gucialit dalam Kabupaten
Lumajang
c. Meninjau kembali perjanjian kerjasama ini, apabila ternyata PIHAK PERTAMA
melalaikan kewajibannya.

Pasal 5
Kewajiban

(1) PIHAK PERTAMA mempunyai kewajiban sebagai berikut:

a. Melaporkan kondisi pasien kepada petugas jaga Puskesmas Gucialit sebelum pasien di
bawa oleh ambulans desa apabila korban / pasien terdiri atas dua orang atau lebih dalam
waktu yang bersamaan.
b. Melaporkan rujukan langsung dari desa ke FKTL kepada PIHAK KEDUA paling lambat
2x 24 jam
c. Aktif mengikuti arahan mengenai standart transportasi rujukan yang didaakan oleh
PIHAK PERTAMA
d. Menghormati semua ketentuan-ketentuan yang berlaku dalam isi perjanjian kerjasama.

(2) PIHAK KEDUA mempunyai kewajiban sebagai berikut:

a. Memberikan pelayanan kegawatdaruratan sewaktu waktu apabila dihubungi oleh
PIHAK PERTAMA
b. Merujuk pasien ke FKTL , kecuali :
a) Pasien minta di rujuk menggunakan ambulan desa
b) Pasien dalam kondisi tidak stabil yang ditentukan oleh dokter
c. Menghormati semua ketentuan-ketentuan yang berlaku dalam isi perjanjian kerjasama ini;

BAB IV

Pasal 6
Komunikasi/Korespondensi

(1) Segala bentuk komunikasi, konfirmasi dan permintaan dalam hubungan dengan perjanjian ini
dapat dilakukan secara tertulis maupun lisan (melalui telepon), apabila tertulis harus ditanda
tangani oleh pihak yang berwenang, selanjutnya disampaikan ke alamat dibawah ini:

a. Kantor Desa
telp.

b. Unit Gawat Darurat Puskesmas Gucialit

Telp. (0334) 888021
SMS dan WA pengaduan 0888 7121 289

(2) Semua pemberitahuan dari masing-masing pihak berlaku efektif setelah diterima oleh para
Pihak.

Pasal 8
JANGKA WAKTU PERJANJIAN

Perjanjian ini berlaku untuk masa 1 (satu) Tahun, terhitung sejak Tanggal 17 bulan Juli Tahun
2017 s/d 2018 dan dapat diperpanjang kembali untuk Tahun berikutnya dengan isi perjanjian dan
masa perjanjian sesuai dengan kesepakatan Kedua Belah Pihak.
 Pasal 9
PENGAKHIRAN PERJANJIAN

(1) Dengan berakhirnya masa perjanjian maka secara otomatis perjanjian kerjasama ini telah
selesai dengan sendirinya, kecuali dilakukan perpanjangan dengan kesepakatan Kedua Belah
Pihak.
(2) Pemutusan perjanjian kerjasama dapat dilakukan secara sepihak apabila salah satu pihak
melakukan hal-hal yang melanggar atau tidak sesuai dengan ketentuan-ketentuan yang
tercantum dalam perjanjian.
(3) Dengan berakhirnya perjanjian kerjasama ini, maka segala kewajiban yang belum pihak tetap
terikat sampai kewajiban dimaksud diselesaikan.

Pasal 10
PENYELESAIAN PERSELISIHAN

PARA PIHAK sepakat untuk menyelesaikan segala permasalahan / perselisihan / silang pendapat yang
timbul dari Perjanjian Kerjasama ini melalui cara musyawarah.

Pasal 11
LAIN LAIN

Judul pada setiap pasal dalam perjanjian kerjasama ini dicantumkan hanya untuk memudahkan PARA
PIHAK dalam perjanjian kerjasama ini, oleh karenanya judul tersebut tidak mempengaruhi arti atau
memberikan interpretasi apapun atas ketentuan ketentuan dalam perjanjian kerjasama ini.

Pasal 12
PENUTUP

Demikianlah PARA PIHAK dalam perjanjian ini menandatangani perjanjian kerja sama ini pada hari dan
tanggal tersebut diatas.

PIHAK PERTAMA, PIHAK KEDUA,

Kepala Desa Kepala Puskesmas Gucialit

Dr. Ima Rifiyanti

Mengetahui
Camat Gucialit

Yudi Prasetiyo Andy Putro

NIP. 19800305 199810 1 001