PERJANJIAN KERJA SAMA

PELAYANAN RESEP
ANTARA
KLINIK SUMBER SEHAT 1
DENGAN
APOTEK DUTA FARMA

Pada hari Senin tanggal8 November tahun 2021 yang bertanda tangan dibawah ini masing-
masing :
1. Nama :
Alamat :
No. Hp :
Dalam hal ini bertindak sebagai penanggung jawab Klinik Sumber Sehat 1, selanjutnya
disebut PIHAK PERTAMA

2. Nama :
Alamat :
No. Hp :
Dalam hal ini bertindak sebagai Apoteker Penanggung Jawab Apotek Duta Farma,
selanjutnya disebut PIHAK KEDUA
Dengan ini menerangkan bahwa kedua belah pihak telah sepakat untuk mengadakan perjanjian
kerja sama dalam bentuk pelayanan resep bagi pasien berobat dari Klinik Sumber Sehat 1
(PIHAK PERTAMA), dengan ketentuan dan syarat-syarat sebagai berikut :

Pasal 1
PENUNJUKAN

1. PIHAK PERTAMA menunjuk PIHAK KEDUA untuk melakukan pelayanan resep bagi
pasien berobat di Klinik Sumber Sehat 1
2. PIHAK KEDUA akan melayani permintaan dari PIHAK PERTAMA berdasarkan resep
yang dikeluarkan oleh dokter umum dan dokter gigi, dengan menunjukkan resep yang
telah diterima pasien

Pasal 2
PELAYANAN

1. PIHAK KEDUA menyediakan obat-obatan yang cukup dan sesuai dengan kebutuhan
PIHAK PERTAMA
2. Bila salah satu atau lebih obat-obatan dalam resep ternyata tidak tersedia, maka PIHAK
KEDUA dalam hal ini Apoteker dapat mengubah/ mengganti resep tersebut dengan obat
merek lain yang mempunyai khasiat yang sama dengan harga yang sesuai

Pasal 3
HARGA

1. Harga obat-obatan dalam pelayanan resep ini ditetapkan berdasarkan Harga Jual Apotek
sudah termasuk PPN
2. Harga opbat-obatan yang disebutkan dalam ayat 1 diatas sewaktu-waktu dapat
mengalami Perubahan, sesuai dengan ketetapan Harga Jual dari Pabrik/ Pemerintah.
 Pasal 4
PEMBAYARAN

1. PIHAK KEDUA dapat langsung melakukan tagihan obat langsung pada pasien/ Keluarga
pasien yang mengambil obat di PIHAK KEDUA sesuai dengan harga obat-obatan yang
telah ditetapkan oleh PIHAK KEDUA
2. PIHAK KEDUA dapat melakukan penagihan obat secara INVOICE untuk pasien BPJS/
PERUSAHAAN yang bekerja sama dengan PIHAK PERTAMA

Pasal 5
JANGKA WAKTU

Perjanjian ini berlaku untuk jangka waktu 3 (tiga) bulan terhitung sejak 1 januari 2022 – 31
Maret 2022.

Pasal 6
FORCE MAJEURE (KEADAAN MEMAKSA)

1. Yang dimaksud dengan force majeure dalam perjanjian ini adalah : bencana alam, seperti
banjir, gempa bumi, angina topan, peperangan, pemberontakan dan kebijakan moneter
yang disebabkan oleh factor ekstern yang mengganggu pelaksanaan jalannya perjanjian
kerja sama ini.
2. Bilamana terjadi suatu Force Majeure maka salah satu pihak wajib memberitahukan
keadaan ini secara tertulis kepada pihak lainnya dalam waktu paling lama 3x24 jam
setelah terjadi keadaan tersebut, yang kemudian akan diputuskan dapat menyetujui atau
menolak keadaan Forcw Majeure tersebut.

Pasal 7
PENYELESAIAN PERSELISIHAN

Setiap perselisihan yang mungkin timbul dalam pelaksanaan/ penafsiran perjanjian ini, kedua
belah pihak sepakat untuk menyelesaikan secara musyawarah dan apabila tidak tercapai
kesepakatan, maka persoalannya akan diserahkan kepada pengadilan.

Pasal 8
LAIN – LAIN

Hal- hal lain yang belum cukup diatur dalam perjanjian ini akan dibicarakan kedua belah pihak
secara tersendiri dan bila perlu dibuat suatu addendum.

Demikian perjanjian ini dibuat dengan penih kesadaran dan tanpa paksaaan dari manapun,
ditanda tangani di Sangatta, pada hari dan tanggal tersebut pada awal surat perjanjian ini, dalam
rangkap 2 (dua), bermaterai cukup yang mempunyai kekuatan hokum yang sama dan dipegang
oleh masing-masing pihak.

PIHAK PERTAMA PIHAK KEDUA

(…………………………………….)