PERJANJIAN KERJASAMA

KLINIK DAN DOKTER PENANGGUNGJAWAB

Perjanjian Kerja ini dibuat dan di tanda tangani pada hari ini, ,tanggal

  , oleh:

I. (Nama CV Atau PT),suatu perseroan terbatas yang didirikan berdasarkan undang-

undang Republik Indonesia, berkedudukan hukum di , pemilik dan

pemegang surat izin penyelenggaraan (Rumah Sakit atau Klinik)  dengan nama

   , yang dalam hal ini diwakili oleh   , selaku

Pemilik dari (Nama CV atau PT) selanjutnya disebut sebagai “PIHAK PERTAMA”

dan (Rumah Sakit atau Klinik)  yang dijalankan PIHAK PERTAMA selanjutnya

disebut sebagai (Nama Klinik atau Rumah Sakit) dan

II. N a ma :     

Tempat/tanggallahir :

WargaNegara : Indonesia.

 A l a mat :

KartuTandaPenduduk :

SuratIzinDokter :

(selanjutnya disebut PIHAK KEDUA atau “DOKTER”).

(Pihak Pertama dan Pihak Kedua secara bersama-sama disebut “Para Pihak”, dalam hal

sendiri-sendiri disebut “Pihak”).

Para Pihak tersebut di atas terlebih dahulu menerangkan sebagai berikut:

1. Bahwa Pihak Pertama memiliki kewenangan menjalankan sarana kesehatan berupa

(Rumah SakitatauKlinik) berdasarkan surat izin penyelenggaraan

rumah sakit atau Klinik yang dimilikinya sebagaimana ternyata dariSurat

  yangdikeluarkanoleh berlakuuntuk
 periodetanggal sampaidengan ,berikutsetiapdan

seluruh perpanjangan dan/atau perubahan yang ada di kemudianhari;

2. Bahwa Pihak Pertama memerlukan tenaga medis dengan kualifikasi sebagai dokter

untuk ditempatkan di (Klinik atau Rumah Sakit);

3. Bahwa Pihak Kedua memiliki ilmu pengetahuan, kemampuan, keterampilan dan

keahlianyangcukupsertatelahmemilikisuratizinpraktik(SIP)yangmasihberlaku pada

tanggal Perjanjian ini, dan bermaksud untuk memberikan waktu, tenaga,

pengetahuan, kemampuan, keterampilan dan keahliannya tersebut dengan bekerja

sebagaiPenanggungjawab(KlinikatauRumahsakit)pada

4. Bahwa PIHAK PERTAMA setuju dan menerima PIHAK KEDUA untuk bekerja

menjalankan profesi dan tugas sebagaidokterdi dan Pihak Kedua

setuju dan menerima penerimaan Pihak Pertama untuk bekerja menjalankan profesi

dan tugas sebagai dokter Penanggung jawab di (Nama Klinik atau Rumah sakit)

untuk jangka waktu tertentu, dan dengan syarat-syarat dan ketentuan-ketentuan

yang diatur dalam perjanjianini.

Maka berhubung dengan segala sesuatu yang diuraikan di atas, Para Pihak dengan ini

sepakat dan setuju untuk membuat dan menandatangani Perjanjian Kerja ini (“Perjanjian”),

dengan syarat dan ketentuan sebagaiberikut:

Pasal 1

RUANG LINGKUP TUGAS DAN TANGGUNG JAWAB PIHAKKEDUA

1. Selama Perjanjian ini berlaku, Pihak Kedua bertugas untuk menjalankan profesinya

dengan segenap kemampuan dan dedikasi terbaik yang dimilikinya sesuai dengan

standarpraktekmedisyangbaik(goodmedicalpractice):

a. di lokasitempatbekerja :

b. spesialisasi/kompetensi :
2. Pihak Kedua dalam menjalankan tugasnya di Rumahsakit/Klinik

bersediadansanggupbertugasbaiksecarasendiri/mandirimaupunbekerjadalamsuatu tim

yang terdiri dari beberapa orang tenaga medis yang ditentukan oleh Pimpinan Klinik

atauRumahSakit dari waktu ke waktu (baik sebagai ketua tim,

anggota tim ataupun sebagai associate doctor), atau untuk sementara waktu menjadi

Dokter Pengganti (locum tenens) dari dokter lain selaku Dokter Utama yang sedang

berhalanganmenjalankantugasnyadiKlinikatauRumahSakit atas

persetujuan tertulis Dokter Utama yang digantikannya itu dan Pimpinan Klinik atau

RumahSakit

3. Berkaitan dengan setiap pelayanan yang diberikan Pihak Kedua Di Klinik atau Rumah

Sakit dalam kerangka pelayanan Klinik atau rumah sakit, Pihak

Kedua berada di bawah pengawasan dan oleh karena itu bertanggung jawab kepada

Pimpinan Klinik atauRumah Sakit selaku penanggung jawab

operasional harian Klinik atauRumahSakit .

Pasal 2

WAKTU KERJA PIHAK KEDUA

1.Pihak Kedua bekerja pada Pihak Pertama sebagai dokter di Klinik atau Rumah

Sakit sesuai dengan jadwal praktek yang telah disepakati oleh

kedua belahpihak.

2.Dalam hal di kemudian hari terdapat perubahan jadwal praktek (jam bekerja) maka

perubahan tersebut harus atas kesepakatan bersama yang dibuat secara tertulis yang

merupakan satu kesatuan dan menjadi bagian yang tidak terpisahkan dari Perjanjian

ini.

3.Apabila karena sesuatu alasan yang benar-benar dapat dipertanggungjawabkan Pihak

Kedua terpaksa berhalangan hadir bekerja (praktek) untuk sesuatu hari pada jadwal

yang telah ditentukan, maka Pihak Kedua wajib mengajukan penggantianjadwal

 prakteknyatersebutsecaratertulisdanlisankepadaPihakPertamamelaluiPimpinan

Klink atauRumahSakit .

Pasal 3

PENUNJUKAN/PERMINTAAN DOKTER PENGGANTI

1.Dalam hal Pihak Kedua berhalangan menjalankan tugasnya di Klink atau RumahSakit

 karena sesuatu alasan yang dapat dipertanggung jawabkan,

sedangkanPihakKeduaterikatdanbertanggungjawabmenjalankanperawatandan

pengobatan kepada Pasien Rawat Inap dan/atau Pasien Rawat Jalan tertentu, maka

Pihak Kedua berhak menunjuk dan/atau meminta dokter lain baik dokter di Klink atau

RumahSakit maupun dokter lain dari luar Klink atau Rumah

Sakit _ untuk menjalankan tugas sebagai Dokter Pengganti

yang menggantikan kedudukannya untuk sementara waktu selama Pihak Kedua

berhalangan. Dalam hal ini, kedudukan Pihak Kedua adalah selaku Dokter Utama

bagiPasienRawatInapdan/atauPasienRawatJalanyangmenjaditanggung

 jawabnya.

2.Dalam hal Pihak Kedua menunjuk dokter lain yang berpraktek di luar Klink atau

RumahSakit sebagai Dokter Penggantinya, maka penunjukan itu

dianggap sebagai persetujuan Pihak Kedua terhadap Dokter Pengganti, dan Pihak

Kedua wajib segera menyampaikan pemberitahuannya secara tertulis kepada

Pimpinan Klink atauRumah Sakit dalam waktu selambat-

lambatnya 6 (enam) hari kerja sebelum efektifnya penunjukan tersebut. Pihak Pertama

akan segera memberitahukan secara tertulis kepada Suku Dinas Pelayanan

Kesehatan perihal penunjukkan dokter penggantitersebut.

Pihak Kedua selaku Dokter Utama menjamin bahwa Dokter Penggantinya adalah

seorang dokter dengan kualitas yang dapat diandalkan secara profesional dan

memiliki kompetensi untuk menjalankan tugasnya.

3.Pihak Kedua bertanggung jawab penuh atas setiap dan seluruh tindakan perawatan

dan pengobatan yang dilaksanakan Dokter Pengganti, berikut setiap dan segala akibat

yang ditimbulkannya baik secara langsung dan tidak langsung terhadap Pasien Rawat

Inap dan/atau Pasien Rawat Jalan yang menjadi tanggung jawab Pihak Kedua, kecuali

apabilaterjadipelanggarandan/ataukesalahanyangdilakukansemata-matakarena

pelanggarannya atau salahnya atau kelalaiannya Dokter Pengganti itusendiri.

4.Pihak Kedua membebaskan Pihak Pertama dan setiap dan seluruh tenaga medis

lainnya, para staf, para karyawan, pejabat dan pimpinan Klink atau RumahSakit

  dari segala bentuk permintaan/tuntutan/gugatanpertanggung

 jawabanataupenggantiankerugianmaupundarisegalaaduan(klachdelict  )ataupun

tuduhan (accusation) karena pelanggaran dan/atau kesalahan Dokter Pengganti

dalam melakukan tindakan perawatan dan pengobatan terhadap Pasien Rawat Inap

dan/atau Pasien Rawat Jalan yang menjadi tanggung jawab Pihak Kedua baik secara

sengaja maupun tidak sengaja/kelalaian (culpa).

Pasal 4

AKSES PADA REKAMAN MEDIK (MEDICALRECORDS)

1.Pihak Kedua mempunyai akses dan berhak untuk meminjam, menerima, membuka,

membaca, mencatat keterangan pada Rekaman Medik (medical records) serta

keterangan-keterangan non-medik atas nama Pasien Rawat Inap dan/atau Pasien

Rawat Jalan yang ditanganinya di Klink atauRumah Sakit .

2.Rekaman Medik (medical records) dan/atau rekaman non-medik atas nama Pasien

RawatInapdan/atauPasienRawatJalanyangditanganidiKlinikatauRumahSakit

 sepenuhnya merupakan hak milik Pihak Pertama Klinik atau RumahSakit .

 Pasal 5

HONORARIUM DAN CARA PEMBAYARANNYA

1.Honorarium:

a. Sebagai Dokter Penanggungjawab

Untuk Profesi dan jasa dan beban kerja yang telah diberikan pihak kedua

kepada Klink atauRumahSakit berdasarkan perjanjian

ini, Pihak Kerdua Berhak mendapatkan imbalan jasa sebagai honorarium,

besarnyanya honorarium yang diberikan kepada dokter penanggung jawab

ditentukan sebagai berikut:

1.Untuk Dokter Penanggung Jawab Klinik Pratama besarnya jasa honorarium

minimal perbulan adalah Rp.4000.000

2.Untuk Dokter Penanggung jawab Klinik Utama dengan Rawat Inap jasa

honorarium Minimal Perbulan adalah Rp.5000.000

b. Sebagai DokterUtama:

Untuk profesi dan jasa dan dedikasi yang telah diberikan Pihak Kedua pada

Klinik atau Rumah Sakit    berdasarkan Perjanjian ini,

Pihak Kedua berhak dan karenanya Pihak Pertama memberikan imbalan jasa

sebagai honorarium. Besarnya honorarium yang diberikan kepada dokter

ditentukan sebagai berikut:

1). Untuk pasien poliklinik 80% dari tarifpelayanan

2). Untuk pasien rawat inap 85% dari tariffvisite/konsul/tindakan/operasi

 b. Sebagai DokterPengganti:

Untuk profesi dan jasa yang telah diberikan Pihak Kedua sebagai Dokter

Pengganti dalam rangka menggantikan dokter lain yang berhalangan (jika ada),

Pihak Kedua berhak dan karenanya Pihak Pertama memberikan imbalan jasa

Dokter Pengganti.

c. Besarnya honorarium yang diberikan kepada dokter baik sebagai Dokter Utama

maupun sebagai Dokter Pengganti, ditentukan sebagai berikut:

1). Untuk pasien poliklinik 80% dari tarifpelayanan

2). Untuk pasien rawat inap 85% dari tarifvisite/konsul/tindakan/operasi

2.PajakPenghasilan:

Besarnya honorarium yang diterima Pihak Kedua sebagaimana disebut pada ayat 1

diatas akan selalu diperhitungkan dengan Pajak Penghasilan Pihak Kedua atas

penerimaan honorarium dimaksud sesuai dengan peraturan perpajakan yang berlaku.

3.Pembayaran:

a.Pembayaran honorarium dokter pada periode bulan berjalan, dilakukan secara

berkalasetiaptanggal1bulanberikutnya.

Pasal 6

AKIBAT-AKIBAT PELANGGARAN

STANDAR ETIKA DAN STANDAR PELAYANAN

1.Setiap pelanggaran oleh Pihak Kedua dengan sengaja maupun dengan tidak sengaja

(kelalaian, culpa) terhadap kode etik profesi, standar pelayanan medik yang berlaku,

SOP dan peraturan perundang-undangan di bidang kedokteran yang berlaku bagi

Pihak Kedua dan setiap dan seluruh akibat-akibat yang ditimbulkannya itu baik secara

langsungmaupuntidaklangsung,termasuktetapitidakterbatasdalamhalterjadi
 tuntutan tanggung jawab hukum dari dan kepada Pasien dan/atau keluarganya,

sepenuhnya merupakan tanggung jawab Pihak Kedua secara pribadi, dan Pihak

Kedua dengan ini, untuk nanti pada waktunya, sepenuhnya membebaskan Pihak

Pertama berikut seluruh staf dan karyawan dan para pejabat serta Pimpinan

Klinik atauRumahSakit dari segala bentuk tuntutan/gugatan

dari dan/atau tanggung jawab hukum dari dan kepada pihak manapun, termasuk

tetapi tidak terbatas, Pasien dan/atau keluarganya, serta membebaskan Pihak

Pertamadarisegalaaduan( klachdelict  )ataupuntuduhan/dakwaan(accusation).

2.Dalam hal Pihak Kedua melakukan pelanggaran berat terhadap standar pelayanan

medik yang berlaku, SOP dan peraturan perundang-undangan di bidang kedokteran

yang berlaku bagi Pihak Kedua yang dapat mengancam keselamatan Pasien Rawat

Inap dan/atau Pasien Rawat Jalan, Pihak Pertama atas rekomendasi Pimpinan Klinik

atauRumahSakit akansegeramengakhiriPerjanjianini.

Pasal 7

HAK DAN KEWAJIBAN PIHAK PERTAMA

1. Hak PihakPertama:

a.Memiliki hak sebagaimana diatur dalam Perjanjianini.

b.Memiliki hak untuk mendapat perlindungan dalam hal telah menjalankan

tugasnyasesuaidenganperaturanperundang-undanganyangberlakudanSOP.

2. KewajibanPihakPertamakepadaPihakKedua:

a.Menjalankan kewajiban Pihak Pertama sebagaimana diatur dalam Perjanjianini.

b.Menyediakan tempat atau ruangan termasuk fasilitas dan sarana yang layak dan

ada pada Pihak Pertama di Klinik atauRumah Sakit bagi

Pihak Kedua untuk tujuan menjalankan profesi dan tugas PihakKedua.

 3. KewajibanPihakPertamaselakupenyelenggarasaranakesehatan:

a.Meminta, memelihara, mengelola, dan menyimpan asli Rekaman Medik ( medical

record)  atas nama Pasien Rawat Inap dan/atau Pasien Rawat Jalan di Klinik

atau Rumah Sakit  , termasuk tetapi tidak terbatas surat-

suratpersetujuantindakanmedik(informedconsent)atausurat-suratpenolakan

tindakanmedik,surat-suratpulangpaksa,surat-suratpernyataanpelunasan,dan

lain sebagainya sebagaimana sesuai dengan kondisi masing-masing Pasien

pada formulir yang sudah disediakan Klinik atau Rumah Sakit

  sesuaitatakerjaorganisasiKlinikatauRumahSakit

  .

b.Menjaga dan melindungi kerahasiaan catatan dan Rekaman Medik ( medical

record) sertaketerangan-keterangannon-medikPasienlainnya,termasuktetapi

tidak terbatas yang berkaitan erat dengan hak menengok dan hak milik data

medikPasien;

c.Mengutamakan pelayanan yang baik dan bermutu sertaberkesinambungan;

d.Menjaga citra dan nama baik Pihak Pertama dan Klinik atau RumahSakit

  besertaseluruhkorps/keluargabesarnya.

Pasal 8

HAK, KEWAJIBAN DAN LARANGAN PIHAKKEDUA

1. Hak PihakKedua:

a.Memiliki hak sebagaimana diatur dalam Perjanjianini.

b.Memiliki hak untuk mendapat perlindungan dalam hal telah menjalankan tugasnya

sesuai dengan kode etik sesuai spesialisasinya dan peraturan perundang-

undangan yang berlaku danSOP.

2. KewajibanPihakKeduakepadaPihakPertamameliputi:
 a.Melaksanakan profesi dan tugasnya sesuai dengan etika kedokteran dan standar

pelayanan.

b.Melakukan pencatatan secara lengkap, jelas, cermat, seksama dan jujur atas apa

yang diketahuinya tentang Pasien Rawat Inap dan/atau Pasien Rawat Jalan

terutama yang berkaitan dengan penyakit yang dideritanya pada Rekaman Medik

(medicalrecords).

c.Sesegera mungkin menyerahkan semua catatan/arsip baik medik maupun non

medik dalam keadaan baik atas nama pasien yang berkunjung/berobat/menerima

perawatan di Klinik atau Rumah Sakit  , termasuk

tetapi tidak terbatas seluruh surat-surat persetujuan tindakan medik, surat-surat

penolakan tindakan medik, surat-surat pulang paksa, surat-surat pernyataan

pelunasan, dan lain sebagainya, selambat-lambatnya dalam waktu 1 x 24 jam

kepada petugas yang telah ditunjukolehPimpinan Klinik atau RumahSakit

  .

3. KewajibanPihakKeduaselakutenagamedismeliputi:

a.Mematuhi Standar Pelayanan Medik yang berlaku yang ditetapkan oleh Menteri

KesehatandanSOPdanTataTertibyangberlakudiKlinikatauRumahSakit

  dan mematuhi standar etikaprofesi.

b.Memberi informasi dan penjelasan jelas dan lengkap secara bijaksana kepada

setiap pasien (jika dipandang baik/mampu untuk mendengarkan atau menerima

informasi dan penjelasan tersebut) dan/atau orang yang sudah dianggap dewasa

menurut hukum yang mendampingi pasien selama atau pada waktu dilakukan

pengobatan dan perawatan di Klinik atau Rumah Sakit

antaralain tentang prosedur Klinik atauRumahSakit

, penyakit yang diderita pasien, kondisi pasien, diagnosa sementara dan/atau

diagnosaakhir,larangan/pantanganbagipasien,tindakanmedisyangharus
 diambilkepadapasien,danakibatjikatindakanmedisyangharusdiambiltersebut

tidakdilaksanakan;

c.Meminta setiap pasien dan/atau orang dewasa yang mendampingi pasien selama

atau pada waktu dilakukan pengobatan dan perawatan di Klinik atauRumah

Sakit untuk menandatangani surat persetujuan tindakan

medik atau surat penolakan tindakan medik, surat pulang paksa, surat pernyataan

pelunasan, dan lain sebagainya sebagaimana sesuai dengan kondisi masing-

masing pasien pada formulir yang sudah disediakan Klink atau Rumah Sakit

   ;

d.Dalam hal tidak mampu melakukan suatu pemeriksaan atau pengobatan, maka

atas persetujuan pasien Klink atau Rumah Sakit  , Pihak

Kedua wajib merujuk pasien tersebut kepada dokter yang mempunyai keahlian

dalam penyakit tersebut, dan segera melaporkan hal tersebut kepada Klink atau

RumahSakit , selambat-lambatnya dalam waktu 1 x 24jam;

4. Pihak Keduadilarang:

a.melakukan pencatatan pada Rekaman Medik (medical records) yang bukan

berdasarkan dari hasil pemeriksaannyasendiri;

b.memfoto atau memfotokopi atau menyalin sebagian maupun seluruhnya

Rekaman Medik (medical records) dan/atau rekaman non-medik selain untuk

keperluan sebagaimana yang diperkenankan oleh peraturan perundang-

undangan yangberlaku;

c.membawa Rekaman Medik (medical records) dan/atau rekaman non-medik

ataupun fotokopinya keluar dari Klink atauRumahSakit ;

d.membocorkan informasi yang dimuat dalam Rekaman Medik (medical records)

dan/atau rekaman non-medik kepada pihak lain dengan cara dan bentuk

apapun, selain untuk keperluan pemeriksaan tim dokter di Klink atau Rumah

Sakit atas persetujuan tertulis Pimpinan Klink atau

 Rumah Sakit atau dalam hubungan

pertanggungjawaban antara Dokter Utama dan Dokter Pengganti atau atas

instruksi Klink atauRumahSakit dalam rangka

menjalankan perintah dari instansi yang berwenang sebagaimana telah diatur

dalam peraturan perundang-undangan yangberlaku.

Pasal 9

HUBUNGAN PIHAK PERTAMA DAN PIHAK KEDUA

Para Pihak sepakat dan setuju bahwa hubungan hukum antara Pihak Pertama dan Pihak

Kedua merupakan hubungan kerja yang dijalin atas dasar profesionalisme, kepercayaan

dan penghormatan yang tinggi diantara Pihak Pertama dan Pihak Kedua. Oleh karena itu,

baik Pihak Pertama maupun Pihak Kedua wajib saling menghargai kode etik, standar

pelayanan dan peraturan perundang-undangan yang berlaku bagi masing-masing, serta

mematuhi SOP, Tata Tertib, dan Peraturan Perusahaan.

Pasal 10

JANGKA WAKTU DAN BERAKHIRNYAPERJANJIAN

1.Perjanjian ini berlaku terhitungsejaktanggal untuk jangka waktu

selama dan akan berakhir dengan sendirinya padatanggal

  .

2.Perjanjian ini akan berakhir dengan sendirinya, meskipun tanggal berakhirnya jangka

waktu yang ditentukan sebagaimana disebut pada ayat 1 diatas belum tercapai, apabila

terdapat satu atau lebih kejadian di bawahini:

a.Surat Izin Dokter atas nama Pihak Kedua dan/atau Surat Izin Penunjukan telah

berakhirjangkawaktunyadantidakdiperpanjangkarenasebabapapun;

b.Pihak Kedua dinyatakan tidak mampu untuk melaksanakan profesi dan tugasnya

karena lumpuh atau cacat tetap atau alasan kesehatanlainnya;

 c.PihakKeduameninggaldunia;

d.Pihak Kedua telah dijatuhi hukuman pidana yang telah mempunyai kekuatan

hukum yangtetap;

e.Pihak Pertama dinyatakan pailit ataudibubarkan;

f.Surat Izin Dokter atas nama Pihak Kedua dan/atau Surat Izin Penunjukan atas

nama Pihak Kedua menjadi tidak berlaku karena telah dicabut atau ditarik atau

dibatalkan oleh atau dikembalikan kepada instansi yangberwenang;

g Surat Izin Penyelenggaraan Rumah Sakit yang mengizinkan Pihak Pertama

menjalankan kegiatan sarana kesehatan telah dicabut atau ditarik oleh atau telah

dikembalikan kepada instansi yang berwenang.

3.Dalam hal Perjanjian berakhir, seluruh dokumen milik Pihak Pertama yang ada di Pihak

Kedua harus sudah diserahkan kepada Pihak Pertama melalui Pimpinan Klink atau

RumahSakit dalam keadaan baik dengan mendapat tanda terima

yang layak selambat-lambatnya dalam waktu 3 (tiga) hari kerja setelah tanggal Perjanjian

iniberakhir.

4.Setiap dan seluruh hak dan kewajiban yang terutang oleh pihak yang satu kepada pihak

yang lain pada saat Perjanjian ini berakhir wajib diselesaikan dengan secepat-cepatnya

dan sebaik-baiknya, dalam waktu tidak lebih dari 2 (dua) bulan sejak tanggal berakhirnya

Perjanjianini.

Pasal 11

LAIN-LAIN

1.Hal-hal yang tidak atau belum cukup atau belum diatur dalam Perjanjian ini dan

Peraturan Perusahaan Pihak Pertama akan diputuskan dan diatur kemudian oleh

ParaPihaksecaramusyawarahmufakat.

2.Perubahan dan/atau penambahan pada Perjanjian ini hanya sah apabila disetujui oleh

Para Pihak dan dinyatakan dalam suatu perjanjian perubahan dan/atau perjanjian

penambahan (addendum) yang ditandatangani oleh ParaPihak.

3.TentangPerjanjianinidansegalaakibatnya,ParaPihakmemilihdomisiliyangtetapdan

seumumnya di Kepaniteraan Pengadilan NegeriSerang.

4.Para Pihak sepakat bahwa setiap perselisihan yang berkaitan dengan Perjanjian ini,

harus diselesaikan secara musyawarah untuk mufakat, namun dalam hal perselisihan

tersebut tidak dapat diselesaikan secara musyawarah untuk mufakat, maka, kecuali

dalam hal Pemutusan Hubungan Kerja dan/atau Perselisihan Hubungan Industrial,

Para Pihak memilih untuk diselesaikan melalui Pengadilan NegeriSerang.

5.Perjanjian ini dibuat dalam dalam 3 (tiga) rangkap yang masing-masing mempunyai

bunyidankekuatanhukumyangsamadandengandiberimeteraiyangcukup,dimana salah

satu rangkap akan menjadi pegangan/milik PihakKedua.

6.DEMIKIANLAH Perjanjian ini dibuat dan ditandatangani oleh Para Pihak diKlinik

atau Rumah Sakit pada hari, tanggal, bulan dan tahun

tersebut di atas.

PIHAKPERTAMA PIHAKKEDUA

Nama CV Atau PT

Nama Klinik atauRumahSakit DOKTER:

     

Direktur Utama