PERJANJIAN KERJASAMA

ANTARA
PT. ASURANSI JIWASRAYA (PERSERO)
DENGAN
RUMAH SAKIT ............................................
TENTANG
LAYANAN KESEHATAN

.........SJ.T.0219
Nomor :
.....................................................

Pada hari ini ............, tanggal ............. bulan ......................... tahun Dua ribu Sembilan belas
(...-...-2019), telah ditandatangani Perjanjian Kerjasama Layanan Kesehatan oleh dan antara
pihak-pihak di bawah ini :

I. PT ASURANSI JIWASRAYA (PERSERO), dalam hal ini diwakili oleh RIANTO

AHMADI, selaku Direktur Teknik PT Asuransi Jiwasraya (Persero), berdasarkan
Keputusan Menteri Negara Badan Usaha Milik Negara selaku Rapat Umum
Pemegang Saham (RUPS) Perusahaan Perseroan (Persero) PT Asuransi Jiwasraya
Nomor SK-132/MBU/05/2018 tertanggal 18 Mei 2018 tentang Pemberhentian,
Perubahan Nomenklatur Jabatan, Pengalihan Tugas, dan Pengangkatan Anggota-
Anggota Direksi Perusahaan Perseroan (Persero) PT Asuransi Jiwasraya sesuai Akta
Notaris Drs. Gunawan Tedjo S.H., M.H. Nomor 56 tanggal 28 Mei 2018 yang telah
terdaftar di Kementerian Hukum dan Hak Asasi Manusia Republik Indonesia sesuai
Surat Nomor AHU-AH.01.03.0210677 tanggal 30 Mei 2018, dalam hal ini bertindak
dalam jabatannya tersebut oleh karenanya sah mewakili Direksi dari dan oleh
karena itu untuk dan atas nama PT Asuransi Jiwasraya (Persero) berkedudukan di
Jalan Ir. H. Juanda Nomor 34, Jakarta Pusat, sesuai dengan Anggaran Dasar
Perseroan yang telah beberapa kali diubah dan ditambah terakhir dengan Akta Nomor
155 tanggal 29 Agustus 2008 yang telah mendapat persetujuan Menteri Hukum dan
Hak Asasi Manusia Republik Indonesia sesuai Surat Keputusan Nomor
AHU-96890.AH.01.02.Tahun 2008 tanggal 16 Desember 2008 dan Akta Nomor 74
tanggal 18 November 2009 sebagaimana telah dicatat di dalam database Sistem
Administrasi Badan Hukum Kementerian Hukum dan Hak Asasi Manusia Republik
Indonesia sesuai dengan Surat Nomor AHU-AH.01.10-01078 tanggal 15 Januari 2010,
untuk selanjutnya disebut JIWASRAYA;

II. RUMAH SAKIT ........................................, yang berkedudukan di

Jalan ..................................., yang dalam Perjanjian Pelayanan Kesehatan ini
merupakan Penyedia Pelayanan Kesehatan yang didirikan berdasarkan Surat Ijin
Penyelenggaraan Rumah Sakit Nomor: .................................. tanggal ............................,

JIWASRAYA RS .........
Page 1 of 17
 dan diwakili oleh .........................., selaku Direktur Rumah Sakit ..................... dari dan
karena itu sah bertindak untuk dan atas nama Penyedia Pelayanan Kesehatan tersebut
diatas, untuk selanjutnya disebut RS ............................................

JIWASRAYA dan RS ...................... secara bersama-sama selanjutnya disebut “Para Pihak”.

Para Pihak terlebih dahulu menerangkan hal-hal sebagai berikut :

a. JIWASRAYA adalah Badan Usaha Milik Negara (BUMN) yang bergerak di bidang
Asuransi Jiwa dan memiliki Produk Asuransi Kesehatan yang dengan ini bermaksud
bekerjasama dengan RS ...................... untuk mendapatkan pelayanan perawatan
kesehatan dan pengobatan bagi Peserta Asuransi JIWASRAYA.

b. RS ...................... adalah badan usaha penyedia jasa pelayanan kesehatan yang dengan ini
bersedia dan menyatakan sanggup untuk bekerjasama dengan JIWASRAYA dengan
segala fasilitasnya untuk memberikan pelayanan perawatan kesehatan dan pengobatan
kepada Peserta Asuransi JIWASRAYA.

Maka, berdasarkan hal–hal tersebut di atas Para Pihak telah saling, bermufakat dan setuju
untuk dan dengan ini menetapkan Perjanjian Kerjasama Layanan Kesehatan (selanjutnya
disebut “Perjanjian”) berdasarkan ketentuan–ketentuan sebagai berikut :

Pasal 1
ISTILAH & PENGERTIAN
1. Layanan Kesehatan adalah semua upaya kesehatan, yang diperjanjikan dan tidak
dikecualikan dalam perjanjian ini, yang disediakan RS ...................... melalui unit-unit
pelayanan kesehatan.
2. Perusahaan Asuransi adalah suatu badan usaha yang mengelola dan menanggung
risiko yang terjadi sesuai ketentuan dalam Perjanjian ini adalah JIWASRAYA
3. Penyedia Pelayanan Kesehatan adalah suatu badan usaha yang memiliki ijin dan
diakui oleh otoritas kesehatan, yang diwakili oleh RS ...................... dalam Perjanjian
ini, yang menyelenggarakan pelayanan kesehatan, yang dapat berupa institusi seperti
Rumah Sakit, Klinik Dokter Umum, Klinik Dokter Spesialis, Klinik Dokter Bersama,
Klinik 24 Jam, Apotik, Optik atau Laboratorium.
4. Peserta Utama adalah orang yang ikut serta atau diikutsertakan dalam Program
Asuransi Kesehatan yang diselenggarakan oleh JIWASRAYA.
5. Peserta Tanggungan adalah isteri/suami dan anak dari Peserta Utama yang sah atau
resmi menurut hukum yang berlaku di Indonesia, yang diikutsertakan dalam Program
Asuransi Kesehatan yang diselenggarakan oleh JIWASRAYA.
6. Pasien adalah Peserta Utama atau Peserta Tanggungan yang mengunjungi Penyedia
Pelayanan Kesehatan untuk mendapatkan Layanan Kesehatan.

JIWASRAYA RS .........
Page 2 of 17
7. Dokter adalah tenaga ahli dibidang kedokteran dan pengobatan allopatik yang diakui
oleh Pemerintah Republik Indonesia untuk berpraktek kedokteran sesuai dengan kaidah
ilmu kedokteran allopatik pada Penyedia Pelayanan Kesehatan.
8. Perlu Secara Medis adalah semua pelayanan, alat/jasa medis atau perawatan yang
diinstruksikan oleh Dokter dan yang :
a. diperlukan untuk pengobatan suatu penyakit atau cidera secara tepat dan konsisten
sesuai dengan gejala, tanda, diagnosis, dan keadaan klinis Peserta;
b. sesuai dengan standar pelayanan medik yang diakui;
c. bukan untuk mencari keuntungan non-medik bagi yang menderita sakit dan/atau
demi kepentingan Dokter atau Rumah Sakit atau Institusi Kesehatan lain; dan
d. diperlukan dengan cara ekonomis, efisien dan tidak bersifat percobaan atau
eksperimen.
9. Gawat adalah suatu kondisi yang berbahaya dan mengancam jiwa jika tidak diatasi
dalam 24 jam.
10. Darurat adalah suatu kondisi yang potensial berbahaya tetapi tidak mengancam jiwa
jika tidak diatasi dalam 24 jam.
11. Harga Netto Apotik atau “HNA” adalah harga dasar obat yang ditetapkan oleh
distributor dan menjadi acuan bagi JIWASRAYA untuk menentukan Harga Jual Apotik
atas obat-obatan yang dipergunakan Peserta.
12. Kartu Peserta adalah Kartu Identitas peserta yang berlogo JIWASRAYA sebagai tanda
bukti kepesertaan Program Asuransi Kesehatan yang dikelola oleh JIWASRAYA.
13. TPA (Third Party Administrator) adalah Pihak Ketiga yang memiliki hubungan hukum
dengan JIWASRAYA dalam memberikan Pelayanan Pengelolaan Administrasi seperti
namun tidak terbatas pada pelayanan Call Center dan/atau Verifikasi Klaim.
14. Surat Jaminan Pembayaran adalah surat yang diterbitkan oleh JIWASRAYA atau
TPA atas nama JIWASRAYA yang menjamin ditanggungnya biaya Layanan Kesehatan,
baik sebagian maupun seluruhnya.
15. Rawat Inap adalah Layanan Kesehatan yang diselenggarakan oleh Penyedia Pelayanan
Kesehatan untuk merawat Pasien, dimana Pasien menginap selama minimal 24 jam.
16. Rawat Sehari adalah perawatan di Penyedia Pelayanan Kesehatan dimana Pasien
diperlukan untuk beristirahat pada ruang perawatan yang serupa dengan ruang
perawatan Rawat Inap, tetapi tidak perlu menginap.
17. Rawat Jalan adalah Layanan Kesehatan yang diselenggarakan oleh Penyedia
Pelayanan Kesehatan dimana Pasien tidak perlu menginap. Perawatan untuk Layanan
Kesehatan Rawat Jalan umumnya tersedia di Instalasi Klinik/Poli-Klinik.
18. Rujukan adalah suatu pengalihan pelayanan kesehatan kepada Penyedia Pelayanan
Kesehatan lain yang lebih mampu.
19. Jam dan Hari Kerja JIWASRAYA adalah :
Jam Operasional Kantor JIWASRAYA
Senin – Jumat : Jam 08.00 s/d 17.00 WIB

JIWASRAYA RS .........
Page 3 of 17
 Call Center Jaminan JIWASRAYA : (021 – 500 151)
Senin – Jumat : Jam 08.00 s/d 21.00 WIB
Sabtu : Jam 08.00 s/d 12.00 WIB
20. Jam dan Hari Kerja RS ...................... adalah mengikuti hari dan jam kerja yang
berlaku di RS .......................
21. Hari Keterlambatan adalah hari dimana RS ...................... dinyatakan melakukan
keterlambatan dalam melakukan pengiriman Tagihan Layanan Kesehatan kepada
JIWASRAYA.
22. Tanggal Mulai Kunjungan adalah tanggal dimana Pasien mulai berkonsultasi atau
tanggal dimulainya perawatan Pasien untuk satu kondisi tertentu. Tanggal Mulai
Kunjungan dicantumkan didalam formulir sebagai tanggal masuk.
23. Tanggal Akhir Kunjungan adalah tanggal dimana Pasien selesai berkonsultasi atau
tanggal berakhirnya perawatan Pasien untuk satu kondisi tertentu. Tanggal Akhir
Kunjungan dicantumkan didalam formulir sebagai tanggal keluar.
24. Tanggal Terima Tagihan adalah tanggal Tagihan Layanan Kesehatan diterima dengan
lengkap oleh JIWASRAYA dengan ketentuan :
a. Diterima dari TPA (Pihak Ketiga) apabila prosedur Tagihan Layanan Kesehatan
melalui TPA, dimana Tagihan Layanan Kesehatan dikirimkan oleh
RS ...................... kepada TPA untuk diverifikasi terlebih dahulu sebelum
dikirimkan kepada JIWASRAYA untuk dilakukan pembayaran;
b. Diterima dari Provider / RS ...................... apabila prosedur Tagihan Layanan
Kesehatan dikirim langsung kepada JIWASRAYA.
25. Formulir Laporan Perawatan adalah dokumen yang dipergunakan pada Sistem
Pembayaran Provider, yang harus diisi oleh Dokter yang bertugas di Penyedia
Pelayanan Kesehatan untuk memenuhi kelengkapan dokumen Tagihan Layanan
Kesehatan.
26. Formulir Klaim Asuransi Kesehatan adalah dokumen yang dipergunakan pada
Sistem Pembayaran Reimbursement, yang harus diisi oleh Dokter yang bertugas di
Penyedia Pelayanan Kesehatan untuk diserahkan pada Pasien agar dapat dipergunakan
oleh Pasien untuk menagihkan biaya Layanan Kesehatan ke JIWASRAYA.
27. Tagihan Layanan Kesehatan adalah kelengkapan dokumen yang diperlukan agar
RS ...................... dapat menagihkan biaya pelayanan kesehatan kepada JIWASRAYA.
28. Sistem Pembayaran Provider adalah suatu sistem pembayaran biaya Layanan
Kesehatan, dimana RS ...................... dimungkinkan untuk menagihkannya pada
JIWASRAYA secara langsung.
29. Sistem Pembayaran Reimbursement adalah suatu sistem pembayaran biaya Layanan
Kesehatan, dimana RS ...................... akan menagihkan biaya Layanan Kesehatan pada
Pasien secara langsung diakhir kunjungan. Pasien yang akan menagihkan biaya
Layanan Kesehatan yang terjadi kepada JIWASRAYA.

JIWASRAYA RS .........
Page 4 of 17
30. Manajemen Utilisasi adalah suatu mekanisme pengendalian biaya dan pelayanan
kesehatan agar Pasien menerima pelayanan kesehatan atau perawatan yang adekuat,
(tidak berlebihan dan tidak kurang) sehingga efisien dan efektif. Manajemen Utilisasi
ini meliputi :
a. sertifikasi dimuka (precertification) adalah program manajemen utilisasi yang
mengharuskan Peserta atau PPK memberitahukan JIWASRAYA sebelum seorang
dirawat atau menjalankan operasi.
b. persetujuan dimuka (preauthorization) adalah persetujuan sebelumnya untuk
perawatan/rujukan ke spesialisasi atau pelayanan yang bukan gawat darurat.
c. test dimuka (preadmission test) adalah pemeriksaan laboratorium atau penunjang
diagnostik lainnya yang dilakukan (misalnya sebagai persiapan operasi) sebelum
penderita masuk ke Rumah Sakit bila hal tersebut memungkinkan.
d. manajemen kasus adalah pengelolaan kasus secara bersama antara JIWASRAYA
sebagai Penanggung dan Dokter Rumah Sakit sebagai pihak yang bertanggung
jawab secara medik dalam rangka memberikan pelayanan atau perawatan yang
efisien dan efektif. Kegiatan ini dilakukan bagi kasus-kasus yang bila hal ini tidak
dilakukan akan menyebabkan perawatan yang lama dan mahal.
e. tinjauan bersama adalah suatu metode peninjauan utilisasi yang dilakukan oleh
JIWASRAYA di Rumah Sakit tempat Pasien dirawat.
f. perencanaan pasien keluar Rumah Sakit adalah suatu rencana bagi seorang
penderita yang akan keluar dari Rumah Sakit. Rencana ini berisi perawatan,
latihan, makanan, dan tindakan lainnya yang perlu diberikan kepada penderita,
kapan ia harus kontrol ke dokternya, dan lain-lain.
g. tinjauan utilisasi adalah penilaian pemanfaatan fasilitas kesehatan/Rumah Sakit
oleh Peserta. Kegiatan ini dimaksudkan untuk menentukan apakah pemanfaatan itu
wajar atau tidak wajar.

Pasal 2
JENIS LAYANAN KESEHATAN
(1) Layanan Kesehatan yang diberikan menurut Perjanjian ini meliputi unit pelayanan
medik, unit tindakan medik dan unit penunjang medik yang berkaitan dengan
pelaksanaan Layanan Kesehatan, yaitu :
a.unit pelayanan medik :
1) unit rawat jalan,
2) unit gawat darurat,
3) unit rawat sehari,
4) unit rawat inap,
5) unit rawat intensif,
b. unit tindakan medik :

JIWASRAYA RS .........
Page 5 of 17
 1) unit kamar operasi,
2) unit kamar bersalin,
c.unit penunjang medik :
1) unit radiologi-diagnostik,
2) unit laboratorium,
3) unit farmasi/apotik,
4) unit ambulans,
5) unit fisioterapi,
6) unit rekam medis.
(2) Untuk mensosialisasi Layanan Kesehatan RS ...................... maka JIWASRAYA dapat
turut serta mempromosikan nama, logo dan Layanan Kesehatan yang diberikan oleh
Penyedia Pelayanan Kesehatan dari RS ...................... diatas pada berbagai media.

Pasal 3
LAYANAN KESEHATAN YANG DIKECUALIKAN
Kecuali dinyatakan lain oleh JIWASRAYA, maka RS ...................... akan mengecualikan
untuk, tetapi tidak terbatas pada, hal-hal dibawah ini :
1. Biaya-biaya atau tarif yang melebihi batas/limit maksimum penggantian yang
diperkenankan untuk penggunaan kamar dan akomodasi per hari seperti yang tercantum
pada Kartu Peserta.
2. Biaya tambahan untuk kenyamanan pribadi yang tidak memiliki hubungan secara
langsung dengan perawatan Pasien seperti penggunaan telepon pribadi, sewa televisi,
jasa cuci pakaian, permintaan makanan tambahan, perlengkapan kebersihan atau
kenyamanan tambahan (sandal, sabun, kertas tisu, obat-obat gosok seperti : minyak
kayu putih, minyak telon, balsem gosok, dan lain-lain) dan atau perlengkapan lain yang
sejenis termasuk underpad/diaper.
3. Biaya perawatan yang tujuannya bukan untuk penyembuhan tetapi untuk pemulihan
atau pemeliharaan kesehatan atau kebugaran, baik menggunakan fasilitas di pusat-pusat
kesehatan dan kebugaran maupun tidak.
4. Biaya atas prosedur medis atau bedah yang bersifat eksperimental atau umumnya tidak
diterima sebagai standar pengobatan medis oleh tenaga ahli/tenaga medis, seperti
akupuntur, pengobatan dengan mempergunakan tumbuhan/jamu, sinshe, homeopati,
naturopatik, terapi ozon, reiki, penyembuhan tenaga dalam, osteopatik, kiropraktik,
aromaterapi, hidroterapi-kolon, terapi khelasi, atau sejenisnya.
5. Biaya untuk penggunaan vitamin-vitamin atau mineral/suplemen dan makanan
kesehatan yang tidak Perlu Secara Medis atau yang tidak berhubungan dengan penyakit
yang diderita.
6. Biaya dari setiap upaya pencegahan, termasuk obat-obatan yang berhubungan dengan
pencegahan penyakit, imunisasi/vaksinasi.

JIWASRAYA RS .........
Page 6 of 17
7. Biaya dari pemeriksaan kesehatan umum atau khusus (general/specific
medical check up) atau test-test kesehatan lain yang hanya bertujuan sebagai diagnostik
dan yang tidak memiliki keterkaitan langsung dengan pengobatan atau hasil dari
pengobatan.
8. Biaya untuk pengguguran kandungan tanpa indikasi yang Perlu Secara Medis, atau
termasuk juga dengan indikasi sosial atau dengan indikasi psikiatrik.
9. Biaya untuk diagnosis dan pengobatan ketidaksuburan, termasuk program bayi tabung.
10. Biaya untuk penggunaan kontrasepsi ataupun perawatan yang diperlukan baik secara
langsung atau tidak langsung akibat komplikasi penggunaan alat kontrasepsi secara
mekanis atau kimiawi.
11. Biaya untuk sirkumsisi dan sterilisasi untuk setiap jenis kelamin, inseminasi buatan,
perubahan jenis kelamin.
12. Biaya untuk perawatan atau pengobatan yang bersifat kosmetik.
13. Biaya untuk pengobatan atau perawatan penyakit dan/atau gangguan psikiatri baik
organik maupun non-organik termasuk semua manifestasi yang berhubungan dengan
kondisi psikologis dan/atau psikosomatis.
14. Biaya dari kelainan atau gangguan atau penyakit yang disebabkan oleh dan atau
ketergantungan akan alkohol, obat-obat golongan narkotika atau obat bius, termasuk
obat dan bahan addiktif lainnya.
15. Biaya pengobatan atau perawatan untuk kelainan genetik dan kongenital atau herediter
serta dan komplikasinya.
16. Seluruh biaya yang timbul karena Peserta Utama atau Peserta Tanggungan
menyumbangkan organ tubuh dan atau darah. Tetapi apabila peserta menerima
sumbangan organ tubuh dan atau darah, maka biaya yang dibayarkan adalah biaya-
biaya Rawat Inap yang sesuai dengan batas maksimal yang diganti dan tidak termasuk
biaya untuk mendapatkan organ tubuh dan atau biaya yang timbul dari pendonor.
17. Biaya pemeriksaan, koreksi atau pengobatan kemunduran refraksi mata dengan
pemakaian kacamata atau dengan sinar laser.
18. Biaya penggunaan alat-alat bantu seperti alat bantu dengar, tungkai atau lengan palsu,
gigi palsu, mata palsu, pacu jantung dan lain-lain yang sejenis.
19. Biaya untuk pengobatan akibat kontaminasi radiasi ionik atau akibat pencemaran oleh
radio aktif baik dari bahan nuklir atau limbah nuklir, dari proses pembelahan fisi atau
fusi nuklir, dari bahan senjata nuklir atau dari bahan-bahan lain.
20. Semua biaya untuk pengobatan bagi cedera yang diakibatkan dan/atau disengaja oleh
perbuatan atau karena melukai diri sendiri, misalnya percobaan bunuh diri.
21. Biaya akibat cedera/luka atau penyakit yang secara langsung ataupun tidak langsung
timbul akibat perang yang diumumkan atau tidak, atau secara aktif ikut dalam
demonstrasi massal, aksi mogok, huru-hara atau keributan masyarakat atau melalui
partisipasi dalam kegiatan-kegiatan organisasi militer atau terjadi sebagai akibat dari
atau didalam suatu aksi kegiatan yang bertentangan dengan hukum.

JIWASRAYA RS .........
Page 7 of 17
22. Biaya akibat cedera/luka atau penyakit yang diakibatkan oleh penerbangan atau
kegiatan udara kecuali sebagai penumpang yang membayar tiket pada suatu maskapai
penerbangan yang mempunyai jadwal penerbangan yang tetap, teratur dan telah
memiliki izin usaha penerbangan.
23. Biaya akibat cedera/luka atau penyakit yang diakibatkan oleh olah raga berbahaya
termasuk mendaki gunung dengan menggunakan tali atau pion, terjun payung,
parasailing, lomba berkuda, menyelam dimana diperlukan peralatan bantuan
pernafasan, olah raga musim dingin, sepakbola profesional, tinju atau gulat, seni bela
diri dan kompetisi balapan untuk segala jenis kendaraan.
24. Biaya akibat penyakit menular seksual dan semua komplikasinya, termasuk perawatan
atau pengobatan terhadap infeksi Human Immunodeficiency Virus (HIV), AIDS
(Acquired Immune Deficiency Syndrome), dan AIDS related complex.

Pasal 4
PEMBATALAN DAN PENAMBAHAN LAYANAN KESEHATAN
(1) Layanan Kesehatan Yang Dikecualikan sebagaimana ditetapkan pada Pasal 3 Perjanjian
ini, dapat dibatalkan melalui konfirmasi khusus tertulis yang resmi menggunakan Surat
Jaminan Pembayaran dari JIWASRAYA, dimana oleh karena itu JIWASRAYA akan
menerima untuk menanggung sebagian atau seluruh biaya Layanan Kesehatan tersebut
dengan mencantumkan identitas Pasien, kondisi Pasien dan waktu atau durasi waktu
yang dimaksudkan.
(2) Layanan Kesehatan yang termasuk dalam layanan kesehatan yang dikecualikan dapat
ditambahkan melalui konfirmasi tertulis resmi dari JIWASRAYA dengan
mencantumkan identitas Pasien, kondisi Pasien dan waktu atau durasi waktu yang
dimaksudkan.
(3) Apabila RS ...................... menambahkan Layanan Kesehatan Yang Dikecualikan
sebagaimana dimakud dalam Pasal 3 Perjanjian ini dalam tagihan layanan kesehatan
tanpa memberitahukan secara tertulis resmi kepada JIWASRAYA, maka JIWASRAYA
akan menolak untuk menanggung biaya layanan kesehatan tersebut.
(4) Konfirmasi pembatalan atau penambahan yang dilakukan JIWASRAYA sebagaimana
dimaksud ayat (1) dan (2) Pasal ini hanya untuk 1 (satu) kali kejadian dan konfirmasi
ulang diperlukan untuk tiap kejadian berikutnya.

Pasal 5
PENDAFTARAN PASIEN
(1) RS ...................... wajib meminta setiap Peserta Utama atau Peserta Tanggungan yang
menjadi Pasien Rawat Jalan maupun Rawat Inap untuk menunjukkan Kartu Peserta
sebagai bukti kepesertaan program kesehatan yang dikelola JIWASRAYA.
(2) RS ...................... wajib mencermati dan memeriksa validitas semua informasi yang
tercantum pada Kartu Peserta, dan akan memastikan bahwa identitas dalam Kartu
Peserta sesuai dengan identitas Pasien.

JIWASRAYA RS .........
Page 8 of 17
(3) Apabila Peserta Utama atau Peserta Tanggungan tidak dapat menunjukan Kartu Peserta,
maka Peserta JIWASRAYA akan diperlakukan sebagai Pasien umum dan wajib
membayar ditempat atas seluruh biaya yang terjadi.
(4) Dalam hal pelayanan yang diberikan RS ...................... merupakan pelayanan atas
Rujukan dari Penyedia Pelayanan Kesehatan lain, maka Peserta Utama atau Peserta
Tanggungan harus dapat menunjukkan Surat Pengantar Rujukan.
(5) Dalam hal Rawat Jalan dengan Sistem Pembayaran Reimbursement, maka
RS ...................... melalui petugasnya akan menjelaskan pada Pasien bahwa Pasien
harus membayar biaya Layanan Kesehatan diakhir kunjungan, sehubungan dengan
sistem pembayaran Rawat Jalan meliputi pemeriksaan oleh dokter umum atau spesialis,
obat-obatan, laboratorium-radiologi dan fisioterapi.
(6) Dalam hal Peserta tidak mempunyai Manfaat Rawat Jalan, maka RS ......................
melalui petugasnya akan menjelaskan pada Pasien bahwa Pasien harus membayar biaya
Layanan Kesehatan diakhir kunjungan, sehubungan dengan tidak terdapatnya Manfaat
Rawat Jalan.
(7) Dalam hal Rawat Inap, Pasien harus menempati Kelas Kamar yang sesuai dengan
haknya sebagaimana tercantum pada Kartu Peserta.
(8) Terkait dengan ayat (7) Pasal ini, dimana kelas perawatan yang sesuai dengan hak
Pasien penuh, sementara kondisi Pasien mengharuskannya untuk dirawat, maka Pasien
dapat menempati kelas kamar maksimal satu tingkat lebih tinggi dari haknya selama
maksimum 2 (dua) hari dan selisih biaya kenaikan kelas akan ditanggung oleh
JIWASRAYA.
(9) Apabila Pasien memilih untuk dirawat inap dikelas yang lebih tinggi dari haknya atas
permintaan sendiri sejak awal pendaftaran maka Sistem Pembayaran yang berlaku
adalah Sistem Pembayaran Reimbursement.
(10) Dalam hal Rawat Inap, dimana seluruh kelas perawatan RS ...................... telah terisi
penuh, sementara kondisi Pasien mengharuskannya untuk dirawat, maka
RS ...................... dapat merujuk Pasien ke Penyedia Pelayanan Kesehatan lain sesuai
Pasal 8 Perjanjian ini.

Pasal 6
SURAT JAMINAN PEMBAYARAN
(1) Dalam hal Rawat Inap, RS ...................... wajib menghubungi JIWASRAYA melalui
nomor telepon atau faksimili yang tercantum pada Kartu Peserta, atau yang akan
ditentukan kemudian, untuk memperoleh Surat Jaminan Pembayaran.
(2) Surat Jaminan Pembayaran untuk Rawat Inap akan disampaikan oleh JIWASRAYA
kepada RS ...................... paling lambat 24 (dua puluh empat) jam atau 1 (satu) Hari
Kerja.
(3) Dalam hal permintaan Surat Jaminan Pembayaran untuk Rawat Inap diluar Jam dan
Hari Kerja, maka dianggap permintaan Surat Jaminan Pembayaran diterima keesokan
harinya.

JIWASRAYA RS .........
Page 9 of 17
(4) Dalam hal permintaan Surat Jaminan Pembayaran untuk Rawat Inap bertepatan dengan
hari libur, maka Surat Jaminan Pembayaran akan disampaikan oleh JIWASRAYA
kepada RS ...................... paling lambat 1 (satu) Hari Kerja mulai dari Hari Kerja
pertama setelah hari libur.
(5) Dalam hal keadaan Gawat maka Surat Jaminan Pembayaran dari JIWASRAYA dapat
dimintakan kemudian, paling lambat Hari Kerja pertama setelah hari libur.

Pasal 7
PELAYANAN KESEHATAN PASIEN
(1) RS ...................... akan memberikan pelayanan sesuai dengan hak Pasien yang
tercantum pada Kartu Peserta yang telah ditetapkan oleh JIWASRAYA.
(2) Berhubungan dengan Pasal 5 ayat (8), apabila setelah 2 (dua) hari kelas yang menjadi
hak Pasien masih tidak tersedia sementara Pasien masih harus menjalani rawat inap,
maka Pasien diberikan pilihan untuk dirawat inap dikelas yang lebih rendah dari haknya
atau dirujuk ke Penyedia Pelayanan Kesehatan lainnya.
(3) Berhubungan dengan ayat (2) Pasal ini, dimana Pasien memilih untuk dirujuk ke
Penyedia Pelayanan Kesehatan lain, maka RS ...................... dengan tetap mengacu
pada Pasal 8 Perjanjian ini akan meminta konfirmasi dari JIWASRAYA mengenai
Penyedia Pelayanan Kesehatan lain yang dituju dalam Rujukan ini, JIWASRAYA wajib
memberikan konfirmasinya pada RS ......................, dan RS ...................... akan
menyediakan ambulans untuk mengantar Pasien ke Penyedia Pelayanan Kesehatan lain
yang dituju sesuai konfirmasi JIWASRAYA.
(4) Berhubungan dengan ayat (2) Pasal ini, apabila setelah 2 (dua) hari Pasien menghendaki
untuk tetap dirawat inap dikelas yang lebih tinggi dari haknya maka akan dianggap
Pasien dirawat inap dikelas yang lebih tinggi dari haknya atas permintaan sendiri dan
RS ...................... akan meminta Pasien untuk membuat Surat Pernyataan bahwa Pasien
akan menanggung semua selisih biaya akibat kenaikan kelas sejak hari pertama dirawat
inap dan Sistem Pembayaran berlaku Reimbursement.
(5) RS ...................... harus mengambil semua tindakan yang diperlukan dan/atau menolak
permintaan pasien untuk mencegah terjadinya penyalahgunaan yang dapat merugikan
JIWASRAYA dan/atau RS ......................, termasuk tetapi tidak terbatas pada :
a. permintaan pasien untuk mengubah tanggal perawatan ataupun diagnosa penyakit.
b. permintaan pelayanan medik seperti pemeriksaan laboratorium atau penunjang
diagnostik lain yang tidak diperlukan secara medik.
c. permintaan untuk mengadakan tagihan sampai pada jumlah limit santunan untuk
pelayanan yang diberikan kepada orang lain yang tidak sesuai dengan nama tertera
pada Surat Jaminan Pembayaran dan/atau Kartu Peserta JIWASRAYA.
(6) RS ...................... menjamin bahwa apabila Peserta Utama atau Peserta Tanggungan
dalam keadaan Gawat maka RS ...................... akan langsung memberikan Layanan
Kesehatan yang diperlukan untuk selamatkan-jiwa (life-saving), sementara otorisasi
Kartu Peserta dan/atau Surat Jaminan Pembayaran untuk pendaftaran mengacu pada
Pasal 6 ayat (5) Perjanjian ini.

JIWASRAYA RS .........
Page 10 of 17
(7) Selama perawatan Pasien, jika terdapat Layanan Kesehatan tertentu yang Perlu Secara
Medis, maka RS ...................... akan menghubungi JIWASRAYA untuk mendapatkan
persetujuan dengan mencantumkan identitas Pasien, kondisi Pasien, tujuan dilakukan
Layanan Kesehatan dimaksud dan estimasi biaya.
(8) Layanan Kesehatan tertentu yang dimaksud dalam ayat (7) Pasal ini adalah yang
tercantum, termasuk tetapi tidak terbatas pada yang di bawah ini :
a. Prosedur diagnostik pencitraan, baik dengan CT-Scan (Computerized Tomography
Scan) atau dengan MRI (Magnetic Resonance Imaging);
b. Dua tindakan bedah yang dilakukan bersamaan dalam satu anastesi, kecuali jika
tindakan bedah yang kedua diperlukan untuk selamatkan-jiwa (life-saving);
c. Tindakan bedah kedua yang dilakukan dalam satu kali Rawat Inap;
d. Tindakan bedah sub-spesialis (misalnya: Open Heart Surgery, Neuro Surgery, dll.);
e. Tindakan bedah non-invasi, seperti ESWL (Extracorporeal Shock Wave
Lithotripsy);
f. Tindakan bedah dengan perlakuan khusus atau dengan prosedur yang diluar
kebiasaan yang umum dilakukan (misalnya : Anestesi Umum pada Ekstraksi Kuku,
dan lain-lain);
g. Dialisis, baik Hemo- maupun Peritoneal-;
h. Perolehan maupun Pemasangan alat medis (seperti: Pin, Plat, Screw, dan lain-lain)
atau alat bantu buatan lain (seperti : pacu jantung, dan lain-lain).
(9) Dalam hal Rawat Jalan dengan Sistem Pembayaran Provider, apabila biaya Rawat Jalan
mencapai Rp500.000,- (lima ratus ribu Rupiah) maka RS ...................... wajib
melakukan konfirmasi ke nomor telepon Call Center yang tercantum di Kartu Peserta.

Pasal 8
RUJUKAN PASIEN
(1) Apabila terjadi keterbatasan ataupun kegagalan fasilitas dan perawatan yang disediakan
oleh RS ......................, maka RS ...................... dimungkinkan untuk merujuk Pasien ke
Penyedia Pelayanan Kesehatan lain.
(2) Sebelum melakukan Rujukan, RS ...................... akan mengusulkan dan/atau meminta
arahan rujukan pada JIWASRAYA, dan akan meminta konfirmasi khusus tertulis yang
resmi berupa Surat Konfirmasi Rujukan dari JIWASRAYA.
(3) RS ...................... wajib memberikan penjelasan kepada Pasien akan Rujukan yang
dilakukan, dan akan menuangkan perihal Rujukan tersebut dalam Surat Pengantar
Rujukan.
(4) Dalam hal Pasien yang dirujuk ke Penyedia Pelayanan Kesehatan tidak memerlukan
layanan kesehatan lebih lanjut, maka biaya layanan kesehatan dibayarkan terlebih
dahulu oleh RS ...................... untuk kemudian ditagihkan ke JIWASRAYA.
(5) Dalam hal Pasien yang dirujuk ke Penyedia Pelayanan Kesehatan dan karena
kondisinya harus dirawat di Penyedia Pelayanan Kesehatan rujukan, maka :

JIWASRAYA RS .........
Page 11 of 17
 a.RS ...................... harus memberikan Surat Konfirmasi Rujukan yang diterbitkan
JIWASRAYA kepada Penyedia Pelayanan Kesehatan rujukan dan seluruh Tagihan
Layanan Kesehatan di Penyedia Pelayanan Kesehatan rujukan akan di tagihkan
secara langsung oleh Penyedia Pelayanan Kesehatan rujukan kepada JIWASRAYA;
dan
b. JIWASRAYA akan menerbitkan Surat Jaminan baru ke Penyedia Pelayanan
Kesehatan rujukan.

Pasal 9
JAGA MUTU PELAYANAN
(1) RS ...................... bersama-sama JIWASRAYA akan memantau dan menjaga mutu
pelayanan yang diterima oleh Pasien.
(2) RS ...................... hanya akan memberikan Layanan Kesehatan yang Perlu Secara
Medis.
(3) Semua jenis Layanan Kesehatan yang diselenggarakan oleh RS ...................... ditangani
atau diawasi langsung oleh Dokter penanggung-jawab.
(4) RS ...................... bertanggung jawab atas pelayanan yang diberikan maupun atas
malpraktek yang dilakukan oleh Dokter atau tenaga ahli yang bekerja pada Penyedia
Pelayanan Kesehatan baik purna waktu maupun paruh waktu, termasuk karyawan
Penyedia Pelayanan Kesehatan.
(5) Untuk konfirmasi, komunikasi, surat menyurat seperti namun tidak terbatas pada
permintaan Surat Jaminan, pengiriman Tagihan Layanan Kesehatan dengan Lengkap,
dan keperluan lainnya sehubungan dengan pelaksanaan Perjanjian ini, para pihak setuju
menyampaikan kepada para pihak sesuai alamat para pihak di bawah ini :

PT. ASURANSI JIWASRAYA (PERSERO)

Divisi Pertanggungan Perorangan dan Kumpulan
Bagian Asuransi Kesehatan
Alamat : Jl. Ir. H. Juanda No. 34, Jakarta 10120
Telepon : (021) 3845031 (5 saluran) ext. 205 / 224
(021) 3808002 (Direct Line)
Fax : (021) 3517974
E-mail : asuransikesehatan@jiwasraya.co.id
asuransi.jiwasraya@yahoo.com
Call Center Penjaminan : 021 1500 151
Contact Person : Seksi Pelayanan dan Klaim Provider

JIWASRAYA RS .........
Page 12 of 17
 RUMAH SAKIT ..........................................................
Alamat : Jl. .......................
Telepon : (.......) ...........
HP : ........................
Fax : ........................
Email : ........................
Contact Person : ........................
........................
........................

Pasal 10
INFORMASI DAN REKAMAN MEDIS
(1) Informasi yang terkandung dalam keterangan dan rekaman medis yang diberikan oleh
Dokter atau tenaga ahli yang bekerja pada Penyedia Pelayanan Kesehatan baik purna
waktu maupun paruh waktu adalah milik Pasien, dan dipergunakan untuk kepentingan
Pasien, baik dalam jaga mutu Layanan Kesehatan dan/atau untuk keperluan yang
berkaitan dengan Tagihan Layanan Kesehatan.
(2) JIWASRAYA dapat memintakan informasi medis kepada Dokter penanggung-jawab
atau rekaman medis kepada RS ...................... dengan otorisasi yang telah diberikan
oleh Pasien yang tercantum pada setiap Formulir Laporan Perawatan.

Pasal 11
BIAYA LAYANAN KESEHATAN
(1) Biaya yang diberlakukan oleh RS ...................... untuk JIWASRAYA merupakan biaya
Layanan Kesehatan yang mengacu pada Tarif Yang Disepakati sebagaimana tercantum
pada Lampiran Perjanjian ini, atau pada Buku Tarif yang telah disepakati bersama
diantara PARA PIHAK.
(2) RS ...................... memberikan pada JIWASRAYA tarif Layanan Kesehatan dari
Penyedia Pelayanan Kesehatan, berikut diskon sebesar ........ % (...............-per seratus).
(3) Jika terjadi perubahan tarif, RS ...................... akan memberitahukan pada JIWASRAYA
perubahan tarif secara tertulis dan berlaku efektif setelah 30 (tiga puluh) Hari Kerja
sejak JIWASRAYA menerima informasi perubahan tarif tersebut. Apabila JIWASRAYA
belum menerima informasi perubahan tarif secara tertulis dari RS ......................, maka
tarif lama tetap berlaku dan tidak berlaku surut.
(4) RS ...................... tidak akan menarik biaya apapun terhadap Pasien selain yang telah
disepakati dalam atau berdasarkan Perjanjian ini.
(5) Apabila Layanan Kesehatan yang diberikan adalah berkenaan dengan pemberian obat
kepada Peserta, maka PARA PIHAK setuju untuk memberlakukan ketentuan tentang

JIWASRAYA RS .........
Page 13 of 17
 Harga Jual Apotik atas harga obat yang diberikan kepada Peserta berdasarkan tata cara
penghitungan sebagai berikut :

Harga Jual Apotik Maksimum = [ ( HNA + PPN 10 %) x (1,2)

(6) Jenis Obat yang diberikan oleh RS ...................... diutamakan adalah Obat Generik,
DOEN atau Obat yang setara dengan Standar Obat JIWASRAYA.

Pasal 12
PROSEDUR TAGIHAN LAYANAN KESEHATAN
(1) Dalam hal Sistem Pembayaran Reimbursement, maka RS ...................... akan
menagihkan biaya Layanan Kesehatan secara langsung pada Pasien diakhir kunjungan
dan RS ...................... akan memberikan Formulir Klaim.
(2) Pada saat Pasien telah selesai menjalani perawatan, maka :
a. Dalam hal Sistem Pembayaran Provider dan Surat Jaminan Pembayaran dikeluarkan
oleh JIWASRAYA, maka RS ...................... akan mengirimkan Tagihan Layanan
Kesehatan dengan lengkap kepada JIWASRAYA paling lambat 14 (empat belas)
hari kerja setelah Tanggal Akhir Kunjungan, dimana hari kerja berikutnya itu
menjadi Hari Keterlambatan.
b. Dalam hal Sistem Pembayaran Provider dan Surat Jaminan Pembayaran dikeluarkan
oleh TPA, maka RS ...................... akan mengirimkan Tagihan Layanan Kesehatan
dengan lengkap kepada TPA paling lambat 14 (empat belas) hari kerja setelah
Tanggal Akhir Kunjungan, dimana hari kerja berikutnya itu menjadi Hari
Keterlambatan.
(3) Kelengkapan Tagihan Layanan Kesehatan berupa :
a. Copy Kartu Peserta Asuransi;
b. Copy Kartu Identitas Diri ;
c. Formulir Laporan Perawatan yang lengkap terisi dan ditandatangani Dokter yang
merawat/Resume Medis dari Rumah Sakit;
d. Kuitansi Asli;
e. Rincian bukti transaksi;
f. Copy Resep;
g. Hasil pemeriksaan penunjang.
(4) Tagihan Layanan Kesehatan untuk pelayanan Kesehatan dengan Sistem Pembayaran
Reimbursement, RS ...................... akan menagihkan seluruh biaya pelayanan kesehatan
kepada Pasien sesuai dengan kelas perawatan yang ditempati oleh Pasien dan kepada
Pasien akan diberikan :
a. Rincian biaya perawatan sesuai dengan kelas yang menjadi hak Pasien;
b. Rincian biaya perawatan sesuai dengan kelas yang ditempati Pasien;

JIWASRAYA RS .........
Page 14 of 17
 c. Surat pernyataan bahwa Pasien akan menanggung semua selisih biaya akibat
kenaikan kelas; dan
d. Berkas tagihan lainnya secara lengkap.
(5) Penerimaan dokumen Tagihan Layanan Kesehatan yang telah lengkap atau dalam hal
kekuranglengkapan Tagihan Layanan Kesehatan akan ditindaklanjuti oleh JIWASRAYA
atau TPA dengan informasi secara tertulis melalui faksimili dan/atau surat-elektronik
(e-mail) dan/atau secara lisan melalui telepon, dalam waktu maksimum 7 (tujuh) Hari
Kerja.
(6) Pembayaran JIWASRAYA dilakukan dengan pemindahbukuan pada rekening milik
RS ...................... di Bank ................. Cabang KCP ............................. dengan Nomor
Rekening ........................ atas nama ................................
(7) Pelunasan Tagihan Layanan Kesehatan wajib diselesaikan oleh JIWASRAYA dalam
jangka waktu selambat-lambatnya 30 (tiga puluh) hari kalender terhitung sejak Tanggal
Terima Tagihan.
(8) Dalam hal belum lengkapnya dokumen Tagihan Layanan Kesehatan, maka Tanggal
Terima Tagihan yang diakui adalah tanggal diterimanya tagihan pada saat dokumen
Tagihan Layanan Kesehatan telah lengkap.
(9) JIWASRAYA memiliki hak untuk menunda atau menolak pembayaran baik seluruh
ataupun sebagian Tagihan Layanan Kesehatan jika terdapat kecurangan atau
penyalahgunaan atau pemberian pelayanan yang berlebihan atau tidak tepat
guna/konsisten dengan diagnosa sebagaimana tercantum pada Surat Jaminan
Pembayaran atau kecurigaan akan kecurangan atau penyalahgunaan dari formulir-
formulir atau dokumen-dokumen dalam Tagihan Layanan Kesehatan.

Pasal 13
SANKSI-SANKSI
(1) JIWASRAYA dibebaskan dari kewajiban membayar apabila pelayanan / alat/jasa medis
atau perawatan dilakukan diluar dari indikasi Perlu Secara Medis ataupun termasuk
didalam pengecualian sebagaimana diatur dalam Pasal 3 Perjanjian ini.
(2) Apabila RS ...................... gagal mengirimkan Tagihan Layanan Kesehatan dengan
lengkap kepada JIWASRAYA atau TPA lebih dari 60 (enam puluh) hari kalender,
terhitung sejak Tanggal Akhir Kunjungan perawatan Pasien, maka JIWASRAYA
berhak untuk menolak pembayaran Tagihan Layanan Kesehatan tersebut.
(3) Apabila JIWASRAYA gagal membayar Tagihan Layanan Kesehatan lebih dari 90
(sembilan puluh) hari dari Tanggal Terima Tagihan, maka Perjanjian menjadi berakhir
dengan JIWASRAYA tetap berkewajiban menyelesaikan seluruh Tagihan Layanan
Kesehatan.

Pasal 14
DOMISILI HUKUM

JIWASRAYA RS .........
Page 15 of 17
(1) Para Pihak sepakat apabila dalam pelaksanaan Perjanjian ini timbul perselisihan maka
penyelesaiannya dilakukan secara musyawarah untuk mencapai mufakat.
(2) Dalam hal tidak tercapai permufakatan dalam musyawarah tersebut, maka Para Pihak
sepakat menyerahkan penyelesaian perselisihan tersebut melalui pengadilan dan untuk
itu para pihak sepakat memilih tempat kediaman/domisili Hukum yang umum dan tetap
di Pengadilan Negeri ..................

Pasal 15
JANGKA WAKTU DAN PENGAKHIRAN PERJANJIAN
(1) Jangka waktu Perjanjian ini adalah untuk masa .................. tahun terhitung sejak tanggal
ditandatanganinya Perjanjian ini.
(2) Dalam hal pengakhiran Perjanjian, maka Para Pihak setuju untuk mengabaikan
ketentuan Pasal 1266 dari Kitab Undang-Undang Hukum Perdata dan dapat diputuskan
secara sepihak dengan memberitahukan maksudnya secara tertulis kepada pihak lain
sekurang-kurangnya 3 (tiga) bulan sebelum berakhirnya Perjanjian ini.
(3) Apabila tidak ada pemberitahuan untuk pengakhiran Perjanjian dari salah satu pihak
sebagaimana tersebut pada ayat (2) Pasal ini, maka Perjanjian diperpanjang dengan
sendirinya, untuk jangka waktu yang sama sesuai ayat (1). Dan ketentuan ini berlaku
untuk tahun-tahun berikutnya.
(4) Jika pada saat Perjanjian ini berakhir namun masih terdapat Pasien yang dirawat
dan/atau berdasarkan alasan-alasan yang Perlu Secara Medis yang ditentukan oleh
Dokter yang bertanggung-jawab bahwa harus tetap mendapat perawatan, pengobatan
dan/atau melanjutkan Rawat Inap-nya, maka akan tetap mendapatkan haknya sampai
Tanggal Akhir Kunjungan sepanjang tidak melebihi 30 (tiga-puluh) hari kalender
terhitung sejak tanggal perjanjian ini selesai dan seluruh biaya yang timbul dalam masa
30 (tiga-puluh) hari tersebut masih menjadi tanggungan JIWASRAYA.

Pasal 16
FORCE MAJEURE
(1) Yang dimaksud dengan Force Majeure adalah keadaan-keadaan yang terjadi diluar
kendali atau kekuasaan para pihak yaitu termasuk tetapi tidak terbatas pada bencana
alam, wabah penyakit, pamberontakan, huru-hara, perang, kebakaran, sabotase,
pemogokan umum, perbuatan terorisme, krisis moneter yang diumumkan oleh
Pemerintah.
(2) Dalam hal terjadi Force Majeure dimaksud ayat (1) pasal ini, maka pihak yang
mengalami Force Majeure wajib memberitahukan secara tertulis kepada pihak lainnya
dalam waktu selambat-lambatnya 14 (empat belas) hari kalender terhitung sejak
terjadinya Force Majeure dengan disertai surat pemberitahuan secara tertulis dan
resmi oleh pejabat/instansi yang berwenang untuk itu.

JIWASRAYA RS .........
Page 16 of 17
(3) Kelalaian atau keterlambatan pihak yang mengalami Force Majeure dalam memenuhi
kewajiban memberitahukan dimaksud ayat (2) pasal ini, mengakibatkan tidak
diakuinya oleh pihak lainnya peristiwa dimaksud sebagai Force Majeure.
(4) Kejadian Force Majeure tersebut dapat dipergunakan sebagai dasar oleh para pihak
untuk meninjau dan/atau menyesuaikan kondisi kerjasama yang telah disepakati dan
ditetapkan dalam Perjanjian ini.
(5) Apabila terjadi Force Majeure, maka semua kerugian dan biaya yang diderita oleh
salah satu pihak sebagai akibat terjadinya Force Majeure bukan merupakan tanggung
jawab pihak lainnya.
Pasal 17
KETENTUAN TAMBAHAN
(1) Para Pihak sepakat bilamana dikemudian hari ditemukan atau terdapat kekurangan
dalam Perjanjian ini, maka akan dilakukan penyesuaian dan penyempurnaan
sebagaimana mestinya, dan ditetapkan kemudian oleh Para Pihak dan merupakan
bagian yang tidak terpisahkan dari Perjanjian ini.
(2) Setiap perubahan yang akan dilakukan serta hal-hal yang belum diatur atau belum
cukup diatur dalam Perjanjian ini akan ditetapkan kemudian secara musyawarah oleh
Para Pihak serta dituangkan dalam Addendum yang merupakan bagian dan satu
kesatuan yang tidak terpisahkan dari Perjanjian ini.

Demikian Perjanjian ini dibuat dan ditandatangani oleh masing-masing Pihak dalam rangkap
2 (dua) dan bermeterai cukup serta memiliki kekuatan Hukum yang sama.

PT. ASURANSI JIWASRAYA (PERSERO) RUMAH SAKIT .............

RIANTO AHMADI ...................................................

Direktur Utama Direktur

JIWASRAYA RS .........
Page 17 of 17