PERJANJIAN KERJASAMA RS

PERJANJIAN KERJASAMA
ANTARA
PT ASURANSI JIWA TUGU MANDIRI
DENGAN
PT..........................................
(RUMAH SAKIT ........................)
TENTANG
PEMBERIAN PELAYANAN KESEHATAN BAGI PESERTA
PROGRAM PROTEKSI KESEHATAN TUGU MANDIRI
TM
GROUP MEDICARE PLAN
ADMEDIKA
Nomor : .../PROKES/PR/PKS-RS/.../201..
Nomor : .....................
Pada hari ini .............. tanggal ............... bulan .................. tahun dua ribu ................ (..-...-201..), yang bertanda
tangan di bawah ini :
I. PT ASURANSI JIWA TUGU MANDIRI, perseroan yang didirikan dan tunduk berdasarkan hukum Republik
Indonesia, beralamat di Tamansari Parama Boutique Office Lantai 10, 11 & 12 Jalan K.H. Wahid Hasyim
No. 84-88 Menteng Jakarta Pusat 10340, yang akta pendirian dan anggaran dasarnya telah diumumkan
dalam Berita Negara Republik Indonesia tanggal 27 Januari 1987 Nomor 8 Tambahan Nomor 88, yang telah
disesuaikan dengan Undang-Undang Nomor 40 Tahun 2007 sebagaimana dalam Akta Nomor 14
tanggal 15 Juli 2008 dan telah disetujui oleh Menteri Hukum dan Hak Asasi Manusia berdasarkan Surat
Keputusan Nomor AHU-42812.AH.01.02.Tahun 2008 tanggal 18 Juli 2008, dalam melakukan perbuatan
hukum ini diwakili secara sah oleh SAFARUDIN DJAMIL, SKom., CWM selaku Group Head of Operations,
berdasarkan Surat Kuasa Nomor SKU-0009/AJTM/DIR/0518 tanggal 08 Mei 2018, untuk selanjutnya disebut
Pihak Pertama.
II. PT/YAYASAN suatu perseroan/ badan hukum yang didirikan berdasarkan dan tunduk kepada hukum Negara
Republik Indonesia, berkedudukan di Jl. ....................................., yang Pendiriannya di muat dalam Akta no. ...
tanggal ........................ di buat oleh ........................, Notaris ........... dan telah mendapatkan pengesahan dari
menteri Hukum dan Hak Asasi Manusia ..... tanggal .................. No. ............................, dalam melakukan
perbuatan hukum ini diwakili secara sah oleh ................................. selaku Direktur Rumah
Sakit/Klinik ................................ berdasarkan Surat Keputusan ..................... Nomor ...........................
tanggal ........................., selanjutnya disebut Pihak Kedua.
Pihak Pertama dan Pihak Kedua secara bersama-sama selanjutnya disebut “Para Pihak”
dan secara sendiri-sendiri selanjutnya disebut “Pihak”. Para Pihak terlebih dahulu menerangkan sebagai berikut:
a. Bahwa Pihak Pertama adalah Perusahaan yang bergerak dalam bidang Asuransi Jiwa dan Kesehatan
yang menyelenggarakan program Proteksi Kesehatan Tugu Mandiri.
b. Bahwa Pihak Kedua adalah Perseroan...../suatu yayasan...... yang bergerak dalam bidang jasa
pelayanan kesehatan dan menyediakan jasa atau fasilitas pelayanan kesehatan bagi Peserta Tugu
Mandiri melalui Klinik..../RS......miliknya.
Berdasarkan hal-hal tersebut di atas, maka Para Pihak dengan ini sepakat untuk membuat dan menandatangani
Perjanjian Kerjasama dengan syarat-syarat dan ketentuan-ketentuan sebagaimana diatur dalam pasal-pasal
berikut ini:
Paraf Pihak Pertama Paraf Pihak Kedua 1/11

Pasal 1
PENDAHULUAN
1. Pihak Pertama menunjuk Pihak Kedua sebagai salah satu Rumah Sakit rujukan (Referral Hospital) untuk
memberikan pelayanan kesehatan bagi para peserta program Proteksi Kesehatan Tugu Mandiri-Admedika
(swipe card) dan atas penunjukan oleh Pihak Pertama tersebut dengan ini diterima baik oleh Pihak Kedua.
2. Rumah Sakit rujukan sebagaimana dimaksud ayat 1 adalah Rumah Sakit ................., dengan klasifikasi
Rumah Sakit type …….. yang beralamat di Jalan ....................... , No telp ………., no faximile
……………………
Pasal 2
ISTILAH DAN PENGERTIAN
1. TMGroup Medicare Plan adalah suatu program yang memberikan jaminan pembayaran mafaat asuransi
secara pasti dengan system reimbursement bagi Pekerja dan atau keluarga yang mengalami sakit baik
yang disebabkan oleh penyakit maupun kecelakaan.
2.AdMedika adalah badan hukum / badan usaha yang bergerak di bidang usaha jasa pelayanan administrasi
kesehatan yang memberikan jasa pengelolaan administrasi klaim kepada perusahaan asuransi dengan
menggunakan system dan infrastruktur untuk memeriksa keabsahan dan memasukkan data secara
elektronik.
3.Peserta atau Tertanggung adalah pekerja tetap dan atau dengan keluarganya, yang mempunyai hubungan
kerja dengan Pemegang Polis dan didaftarkan pada surat permintaan Asuransi dan telah diakseptasi oleh
Bagian Underwriting Penanggung.
4.Penanggung berarti Badan/Asuransi yang menanggung atas biaya yang terjadi sesuai ketentuan. Dalam hal
ini adalah PT Asuransi Jiwa Tugu Mandiri.
5.Rumah Sakit adalah suatu Lembaga/organisasi/ institusi yang diberi izin oleh undang-undang yang dapat
melaksanakan perawatan rawat inap dan pembedahan oleh dokter bedah atau perawatan medis oleh
praktisi medis, dokter dan jururawat resmi yang siap melayani selama 24 Jam,
6.Rawat Inap adalah pemeliharaan kesehatan d Rumah Sakit dimana penderita menginap sedikitnya 1 (satu)
malam berdasarkan rujukan dari dokter spesialis yang memeriksa.
7.Biaya kamar dan makan adalah mengganti biaya-biaya harian untuk akomodasi kamar menginap dan makan
untuk setiap hari perawatan sebagai pasien menginap yang terdaftar dalam Rumah Sakit. Batas jaminan
yang dijelaskan ini adalah batasan harian dan berlaku untuk sejumlah hari perawatan yang tercantum dalam
Tabel Manfaat.
8.Penggantian pro-rata adalah penggantian atas biaya-biaya yang terjadi, dihitung berdasarkan atas
perbandingan dari nilai yang dijamin dengan nilai yang diinginkan dikalikan dengan besarnya nilai pada
kwitansi. Dengan maksimum tidak melebihi Tabel. Manfaat Prorata tidak berlaku untuk obat-obatan.
9.Emergency adalah keadaan darurat yang memerlukan pemeriksaan dan tindakan medis segera yang apabila
tidak dilakukan akan menyebabkan hal yang fatal bagi Peserta (dibuktikan dengan data resep obat dan
keterangan yang diberikan oleh dokter yang merawat).
10. Pembedahan adalah tindakan medis spesialis dengan menggunakan sayatan pada organ tubuh dengan
atau tanpa tenaga anestesi pada ruangan tertentu.
11. Schedule Operasi adalah tingkat operasi berdasarkan besar kecilnya tindakan yang dilaksanakan
berdasarkan ketentuan umum yang berlaku seperti operasi besar, operasi sedang, operasi kecil dan telah
disepakati dalam ilmu kedokteran.
12. Biaya Paket Pembedahan adalah mengganti biaya untuk pembayaran paket operasi (dokter ahli bedah,
anestesi maksimal 40% dari penggantian dokter ahli bedah dan kamar operasi sebesar 40% dari
pengganttian dokter ahli bedah) sesuai dengan benefit masing-masing perusahaan.
13. Biaya kunjungan dokter adalah mengganti biaya-biaya yang timbul atas kunjungan seorang dokter kepada
Peserta per hari maksimal 1 (satu) kali per hari.
14. Biaya Konsultasi dengan spesialis atau ahli lain per perawatan adalah mengganti biaya-biaya
konsultasi yang dibebankan oleh Dokter Ahli sehubungan dengan penyakit yang memerlukan perawatan di
Rumah Sakit.
Paraf Pihak Pertama Paraf Pihak Kedua

2/11
Perjanjian Kerja Sama Pemberian Pelayanan Kesehatan Bagi Peserta Program Proteksi Kesehatan Tugu Mandiri
PT Asuransi Jiwa Tugu Mandiri dengan PT….(Rumah Sakit ………………… )Nomor : ……/PROKES/PR/PKS-RS/…/20… tanggal …..….. ..…
15. Biaya Aneka Perawatan Rumah Sakit adalah mengganti biaya obat-obatan sesuai resep termasuk
perban, Terapi (Penunjang Diagnostik, Laboratorium, Sinar-X) Transfusi darah, Pemakaian Oksigen, Biaya
Administrasi. Batas jaminan seperti tercantum dalam Tabel Manfaat merupakan batasan per perawatan di
Rumah Sakit.
16. Biaya perawatan darurat (tanpa opname) adalah mengganti biaya-biaya yang terjadi sebagi akibat
kecelakaan dan diberi perawatan di Rumah Sakit atau di tempat praktek dokter dalam waktu 24 jam sejak
terjadinya kecelakaan, meskipun pasien tidak diharuskan menginap di Rumah Sakit. Batas jaminan seperti
tercantum dalam daftar jaminan merupakan batasan per tahun.
17. Biaya Perawatan Intensif ICU, ICCU adalah mengganti biaya-biaya harian untuk unit perawatan intentif
(termasuk sewa peralatan) asalkan hal itu dinyatakan secara tertulis dan diperlukan secara medis oleh
dokter atau dokter bedah yang bertugas bahwa seorang peserta harus menjalani perawatan di unit
perawatan insentif.
18. Obat / Terapi medis adalah semua jenis obat-obatan yang sesuai dengan kebutuhan medis dapat
diberikan dengan diminum / disuntik / dioles / dihirup atau diteteskan sesuai dengan Daftar Obat Essensial
Nasional, ISO atau IIMS yang telah diakui Departemen Kesehatan dalam rangka penyembuhan /
pemeliharaan kesehatan kecuali yang bersifat makanan / vitamin / suplemen (sesuai lampiran pembatasan
dan pengecualian) tidak termasuk obat-obatan yang masih merupakan percobaan / hipotesa / riset.
19. Terapi Laser adalah suatu pengobatan dengan menggunakan laser sebagai alat untuk menghancurkan
atau menghilangkan gangguan oleh seorang tenaga spesialistis dapat dilaksanakan dengan atau tanpa
rawat inap misal: ESWL, Sicklodialisa, Laparoscopy, Colesistectomy.
20. Tenaga Medis adalah seseorang yang telah melaksanakan pendidikan formal dibidang kesehatan dan
diakui dan memiliki ijin dari Departemen Kesehatan untuk mempraktekkan bidang ilmunya kepada
masyarakat, misalnya: dokter, bidan.
21. One Day Care adalah tindakan spesialis yang dilaksanakan oleh tenaga ahli dengan atau tanpa anestesi
dimana Peserta dapat langsung pulang tanpa harus melaksanakan Rawat Inap (merupakan paket tindakan
yang terdiri dari tindakan dokter, anestesi dan obat, serta sewa kamar).
22. Surat Jaminan adalah surat yang dikeluarkan oleh PT Administrasi Medika (AdMedika) bagi pemegang
kartu berlogo Tugu-AdMedika yang dipergunakan sebagai alat bukti guna menyelenggarakan pelayanan
kesehatan oleh Pihak Kedua.
23. Klaim adalah tuntutan untuk mendapatkan hak atas manfaat asuransi berdasarkan Polis ini.
24. Usual, Customary, and Reasonable (UCR) adalah setiap pembayaran kembali atau pembayaran apapun
tidak akan melebihi biaya yang biasa, lazim, dan wajar atas batas manfaat tahunan. Semua biaya harus
wajar, lazim dan perlu serta seluruhnya semata-mata untuk tujuan perawatan kesehatan sebagaimana
ditentukan dan ditetapkan oleh Penanggung yang keputusannya mengikat.
25. Santunan setelah perawatan adalah mengganti biaya-biaya yang dikeluarkan untuk pemeriksaan
kesehatan lanjutan setelah Rawat Inap oleh dokter dengan atau tanpa obat-obatan maksimal tidak lebih dari
15 hari setelah perawatan.
26. Wajar dan Layak adalah jangka waktu rawat inap yang di anggap wajar dan layak bila dibandingkan
dengan masa Rawat Inap di Rumah Sakit yang sewilayah pada umumnya untuk memberikan perawatan,
pertolongan atau pelayanan lain kepada seseorang sesuai usia, jenis kelamin, serta penyakit atau cedera
yang serupa.
27. Rehabilitasi adalah pelayanan khusus yang memerlukan pemberian alat-alat bantu atau pelatihan agar
organ tubuh dapat berfungsi seperti semula.
28. Moral Hazard adalah suatu tindakan yang dilakukan oleh Peserta dengan sadar untuk memperoleh
keuntungan yang menyebabkan kerugian pada Penanggung, misalnya melakukan tindakan menaikkan
biaya pemeriksaan dokter, melaksanakan tindakan medis yang berlebihan dan tidak sesuai dengan standar
yang seharusnya, dan lain-lain.
29. Misrepresentasi adalah suatu usaha dengan sengaja memberikan jawaban atas medical questioner yang
tidak sesuai dengan kondisi medis sebenarnya.
30. 24 Hour Halo Tugu Mandiri adalah layanan 24 Jam melalui Call Center Tugu Mandiri di telepon
0804 1 168 168 / (021) 2788 6700, faksimili (021) 27886678.
31. 24 Hour Customer Service Admedika adalah layanan 24 Jam melalui Customer Service Admedika untuk
peserta pemegang kartu berlogo Tugu-Admedika di telepon (021) 500 811, faksimili (021) 348 322 11.

3/11
32. Pre Existing Medical Condition (Penyakit dan kondisi yang sudah ada sebelumnya) adalah penyakit,
cacat atau kondisi yang sudah ada sebelum tanggal efektif kepesertaan seperti dan tidak terbatas pada:
a. Segala jenis tumor/kanker (jinak/ganas), misal: Ganglion, Cysta Atheroma, Ca. Mamae Struma, dan
lainnya yang sejenis.
b. Batu ginjal, saluran kemih atau kandungan kemih.
c. Segala jenis hernia, Hidrocele, Varicocele, Haemorrhoid/wasir.
d. Kegagalan ginjal menahun (chronic renal failure).
e. Penyakit THT yang memerlukan pembedahan (THT = Telinga Hidung Tenggorokan), misalnya Infeksi
Sinus Paranasalis kronis, Tonsil kronis, Mastoidtis kronis dan lain-lain.
f. Katarak/kekeruhan lensa.
g. Hipertensi/Tekanan darah tinggi, gagalan jantung (heart failure), penyakit jantung koroner (CAD).
h. Kencing manis (diabetes melitus).
i. Tuberkulosis/TBC.
j. Luka pada lambung/usus 12 jari (gastric ulcer/duodenalulcer).
k. Radang kandung empedu, batu pada saluran empedu (cholecystitis, cholelithiasis/choledocholethiasis).
l. Hepatitis kronis/menahun, misalnya Cirrhosis Hepatitis, Hepatitis Melena.
m. Penyakit-penyakit degenaratif, misalnya : Spondhillo Athrosis, Ostheoporosis
n. Asthma Bronchiale.
o. Hyperthyroidism/kelenjar gondok.
p. Appendicitis kronis
q. Dan penyakit sejenis.
Ketentuan di atas diberlakukan selama 1 (satu) tahun kepesertaan sejak mulai menjadi Peserta.
Pasal 3
LINGKUP PELAYANAN KESEHATAN
Pemberian pelayanan kesehatan dimaksud dalam pasal 1 (satu) meliputi:
1. Pelayanan Rawat Jalan untuk Peserta yang menggunakan Kartu berlogo Tugu Mandiri-Admedika (swipe
card), sesuai dengan lampiran contoh kartu dan sesuai dengan syarat dan ketentuan serta limit yang tertera
pada Kartu Peserta.
2. Rawat Inap (Hospitalization) terdiri dari:

a. Biaya kamar dan makan
b. Kunjungan dokter / visite dokter sesuai dengan plan
c. Biaya dokter konsul
d. Aneka perawatan (obat-obatan, pmeriksaan penunjang medis)
e. Biaya operasi
f. Biaya setelah perawatan
g. Pelayanan yang dilaksanakan sesuai dengan indikasi medis dan UCR (Usual Cotumaryand Reasonable)
atau sesuai dengan benefit Peserta untuk program Medicare.
3. Jenis obat-obatan yang dapat diberikan oleh Pihak Kedua bagi Peserta untuk Rawat Jalan dan Rawat Inap
adalah obat-obatan yang sesuai dengan Formularium Nasional (Fornas) bagi Peserta yang menggunakan
kartu BPJS dan untuk Peserta yang menggunakan kartu berlogo Tugu Mandiri dan AdMedika sesuai dengan
daftar Obat Formularium Pihak Pertama, yaitu: Generik, PMDN dan obat paten.
4. Pemberian obat diluar formularium Pihak Pertama harus melakukan konfirmasi terlebih dahulu.
5. Pemberian resep obat disesuaikan dengan jenis penyakit dan indikasi medis.
6. Harga obat-obatan termasuk dalam ayat 2 (dua) disesuaikan dengan harga yang telah ditetapkan bersama
antara Para Pihak , yaitu: Harga Netto Apotik (HNA) ditambah PPN 10 % dikali 1,2... atau (HNA + PPN 10% x
1,2...).
7. Pihak Pertama berhak untuk mendapatkan segala keterangan / catatan medis dari Pihak Kedua sehubungan
dengan diagnosis, perawatan atau pelayanan yang diberikan.
8. Segala hal yang menyangkut hasil pelayanan kesehatan yang diberikan oleh Pihak Kedua kepada Peserta
menjadi tanggung jawab Pihak Kedua.
9. Pihak Pertama berhak memonitor tata laksana pelayanan di tempat Pihak Kedua, sepanjang pelayanan
kesehatan yang diberikan oleh Pihak Kedua dinilai oleh Pihak Pertama kurang memenuhi persyaratan yang
telah ditentukan.
10. Yang termasuk ke dalam Kriteria Emergency adalah sebagai berikut:

4/11
a. Kecelakaan
b. Serangan jantung
c. Serangan asma berat (status asmatikus)
d. Kejang demam (anak-anak) minimum 390 C
e. Muntaber dengan dehidrasi
f. Kehilangan kesadaran (koma/soporokoma)
g. Kolik perut/ginjal
h. Ayan/epilepsi
i. Pendarahan berat
j. Strangulasi usus
k. Luka bakar lebih dari 20%
Dan lain-lain tidak terbatas pada penjelasan diatas.
Pasal 4
PROSEDUR PELAYANAN
A. Prosedur Rawat Jalan
1. Pihak Kedua menerima Peserta yang menggunakan kartu Medicare – AdMedika (swipe card)
dengan ketentuan yaitu sesuai dengan limit yang tertera pada Kartu Peserta
2. Kunjungan ke Dokter Umum dan dokter Spesialis 1x kunjungan/hari
3. Benefit Rawat Jalan sesuai dengan limit yang tertera pada kartu Peserta
4. Pemberian obat-obatan sesuai indikasi medis
5. Pemeriksaan penunjang diagnostik dan radiologi sesuai dengan indikasi medis.
6. Untuk kasus Emergency bisa langsung dilayani di UGD Rumah Sakit
7. Pihak Kedua perlu melakukan konfirmasi kepada AdMedika
B. Prosedur Rawat Inap
1. Pihak Kedua menerima Peserta Rawat Inap yang menggunakan kartu berlogo Tugu- AdMedika
(swipe card) dengan menunjukkan KTP Asli serta membawa surat perintah Rawat Inap dari
dokternya.
2. Peserta diterima oleh Pihak Kedua tanpa di haruskan membayar uang muka terlebih dahulu.
3. Dalam hal Peserta Rawat Inap atau operasi sebelumnya Pihak Kedua mengirimkan surat
permintaan jaminan perawatan Rumah Sakit / keterangan Rawat Inap kepada Pihak Pertama dalam
waktu tidak lebih dari 2 x 24 Jam, melalui faksimili (021) 34830101, telepon (021) 348 311 00 /
AdMedika Helpline 24 Jam 500 811, atau 24 Hours Halo Tugu Mandiri, telepon 0804 1168168 /
(021) 2788 6700, faksimili (021) 2788 6678 dengan melampirkan indikasi perawatan serta hasil
pemeriksaan yang menunjang diagnosa perawatan.
4. Untuk Peserta yang menggunakan Kartu Tugu-AdMedika, Surat Jaminan Rawat Inap dikeluarkan oleh
Admedika.
5. Peserta yang menjalani Rawat Inap, akan ditempatkan pada kelas perawatan sesuai dengan nominal
rupiah yang tertera pada kartu peserta dan disesuaikan dengan surat jaminan yang diberikan oleh
Pihak Pertama.
6. Apabila ruang perawatan yang ditetapkan Pihak Kedua penuh, maka Pihak Kedua memberikan
informasi kepada Pihak Pertama untuk menentukan kelas yang disepakati oleh Peserta atau kamar
yang berbeda.
7. Apabila Peserta Pihak Pertama memilih kamar atau kelas perawatan yang lebih tinggi dari haknya,
maka Peserta harus membayar semua selisih biaya pelayanan kesehatan pada saat Peserta pulang
yang besarnya akan dihitung terlebih dahulu oleh Pihak Pertama dengan perhitungan prorata atau
sesuai dengan ketentuan yang tertera pada Polis masing-masing perusahaan.

5/11
8. Lamanya perawatan Rawat Inap akan ditentukan dan diinformasikan melalui perpanjangan surat
jaminan oleh Pihak Pertama.
9. Seluruh selisih pembayaran atas kenaikan kelas atau maksimal manfaat yang diinformasikan oleh
Pihak Pertama akan langsung ditagihkan kepada Peserta saat pulang perawatan.
Pasal 5
BIAYA PELAYANAN KESEHATAN
Pihak Pertama akan memberikan penggantian biaya atas jasa pelayanan kesehatan yang diberikan oleh Pihak
Kedua setiap bulannya dengan rincian sebagai berikut:
1. Bagi Peserta yang menjalani Rawat Jalan dibayar sesuai tarif yang telah disepakati, meliputi :
a. Konsultasi medis
b. Penunjang diagnostic
c. Pemberian obat-obatan sesuai indikasi medis
d. Tindakan medis sederhana
2. Bagi Peserta yang menjalani Rawat Inap dibayar sesuai tarif yang disepakati, meliputi:
a. Rawat Inap dan makan sesuai gizi.
b. Visite dokter sekurang-kurangnya 1 (satu) kali sehari.
c. Obat-obatan sesuai dengan indikasi medis.
d. Tindakan medis sederhana (tindakan asuhan keperawatan), tidak termasuk tindakan medis spesialistik
antara lain : tranplantasi, pemasangan alat pacu jantung, dan lain-lain.
e. Penunjang diagnostik sesuai indikasi medis.
3. Perhitungan biaya pelayanan kesehatan yang dibebankan kepada Pihak Pertama oleh Pihak Kedua
didasarkan atas tarif perawatan dan pengobatan yang berlaku pada saat ditandatangani Perjanjian
Kerjasama ini dengan mendapatkan diskon sebesar ....% (...... persen) dari total tagihan Rawat Jalan dan
Rawat Inap.
4. Biaya administrasi Rawat Inap sebesar ...% maksimal Rp .................. ,-
5. Untuk tindakan / pemeriksaan tertentu diberikan penggantian biaya yang besarnya sesuai dengan tarif yang
telah ditetapkan dan disetujui bersama.
6. Apabila terdapat perbedaan antara tagihan dan harga tarif yang diterima oleh Pihak Pertama, maka Pihak
Pertama akan membayarkan sesuai dengan harga tarif yang berlaku yang telah diterima Pihak Pertama.
Pasal 6
CARA PEMBAYARAN
1. Klaim atas biaya layanan kesehatan Tertanggung dilakukan oleh Pihak Kedua kepada Pihak Pertama setiap
tanggal 10 pada bulan berikutnya atau selambat-lambatnya 30 (tiga puluh) hari kalender setelah tanggal
pelayanan pemeriksaan dan/atau lepas rawat. Jika jatuh tempo pengiriman klaim jatuh pada hari Sabtu
atau Minggu atau hari libur nasional lainnya maka jatuh tempo pengiriman klaim pada hari pertama aktif
setelah libur sebagaimana dimaksud.
2. Apabila klaim yang dikirimkan melebihi jangka waktu sebagaimana dimaksud dalam ketentuan ayat 1 pasal ini,
maka klaim dianggap tidak pernah ada, kecuali dengan pemberitahuan sebelumnya oleh Pihak Kedua paling
lambat 15 (lima belas) hari kalender sebelum jatuh tempo pengajuan klaim dengan alasan yang dapat diterima
oleh Pihak Pertama.
3. Apabila dalam jangka waktu 30 (tiga puluh) hari kalender sesudah pembayaran klaim tidak terjadi keluhan/
komplain, maka pembayaran klaim dianggap telah selesai.
4. Pengiriman klaim dimaksud dalam ayat 1 Pasal ini, harus dilampiri dengan bukti-bukti dan kelengkapan
administrasi sebagai berikut:
a. Kuitansi asli dengan cap Rumah Sakit, jika melalui UGD dengan cap UGD
b. Fotokopi kartu peserta
c. Bukti penggunaan kartu dari mesin EDC AdMedika
d. Surat rujukan asli dan konsul internal (jika ada)
e. Surat keterangan jaminan Rawat Inap
f. Copy resep beserta jumlah pemberian obat dan aturan pakai
g. Hasil pemeriksaan Laboratorium (jika ada)
h. Resume Medis

6/11
dan dikirim ke:
BAGIAN CUSTOMER SERVICE
Tamansari Parama Boutique Office Lantai 10,11 & 12
Jln. Wahid Hasyim No. 84-88
Menteng - Jakarta 10340
Telp. (021) 27886600 (hunting)
Fax. (021) 27886678
5. Pembayaran klaim oleh Pihak Pertama dalam waktu 20 (dua puluh) hari kerja setelah diterimanya daftar
pengiriman tagihan serta bukti-buktinya dari Pihak Kedua secara lengkap dan benar, jika jatuh tempo
pembayaran klaim jatuh pada hari Sabtu atau Minggu atau hari libur nasional lainnya maka pembayaran
dilaksanakan pada hari pertama aktif setelah libur sebagaimana dimaksud.
6. Pembayaran klaim oleh Pihak Pertama kepada Pihak Kedua dilakukan melalui transfer rekening bank Pihak
Kedua sebagai berikut:
 Bank : ………………..
 Cabang : ………………..
 Nomor rekening : ………………..
 Atas nama : ……………….
Pasal 7
KOMUNIKASI
1. Semua pemberitahuan sehubungan dengan Perjanjian ini dari Pihak yang satu kepada Pihak lainnya
harus dilakukan secara tertulis dalam Bahasa Indonesia dan dapat disampaikan langsung, melalui pos
dengan surat tercatat, atau faximili atau surat elektronik (e-mail) kepada alamat dibawah ini:
PIHAK PERTAMA
Alamat : Tamansari Parama Boutique Office Lantai 10,11 & 12,
Jalan Wahid Hasyim No. 84-88, Menteng - Jakarta 10340
Telepon : (021) 27886600 (hunting)
Faksimili : (021) 27886678
Contact Person :
Head of Provider Relation (surat menyurat)
Nama : dr. Indra Sanjaya
Telepon : (021) 27886600 ext 461
E-mail : indra.sanjaya@tugumandiri.com
Proses Perjanjian Kerjasama

Nama : Lina Meliana, AAK ; Hasanah, AAK
Telepon : (021) 27886600 ext. 462, 448
E-mail : linameliana@tugumandiri.com; Hasanah@tugumandiri.com
Penjaminan Rawat Inap

Nama : Welda Desnawati Haro
Telepon : (021) 27886600 ext 467
E-mail : welda.desnawati@tugumandiri.com
Quality Assurance /Komplain/Pembayaran & Tagihan

Nama : Kurniawan; ayat arup
Telepon : (021) 27886600 ext. 467
E-mail : kurniawan@tugumandiri.com ; ayat.arup@tugumandiri.com
Layanan Halo Tugu Mandiri 24 Jam 0804 1 168 168, (021) 27886700; F (021) 27886678
Telepon : (021) 27886700
E-mail : HaloTugumandiri@tugumandiri.com
PIHAK KEDUA
RUMAH SAKIT ………………………………….
Alamat : ………………………………
Telepon : ………………………………
Faksimili : ………………………………
7/11
Contact Person :
Humas dan Pemasaran
Nama : ………………………………
Telepon : ………………………………
E-mail : ………………………………
Proses Perjanjian Kerjasama

Nama : ……………………………...
Telepon : ………………………………
E-mail : ………………………………
Keuangan dan Penagihan

Nama : ……………………………..
Telepon : ……………………………..
E-mail : ……………………………..
2. Setiap pemberitahuan dari satu Pihak kepada Pihak lainnya, yang disampaikan langsung secara lisan atau
melalui telepon atau facsimile atau email wajib untuk diikuti dan ditegaskan dengan pemberitahuan secara
tertulis dengan mengirimkan asli suratnya selambat-lambatnya 1 (satu) hari kerja setelah pelaksanaan
pemberitahuan yang disampaikan langsung secara lisan atau melalui telepon atau facsimile atau email
tersebut.
3. Bila terjadi perubahan alamat, maka Pihak yang bersangkutan harus memberitahukan secara tertulis adanya
perubahan berkenaan dengan Pihak lainnya selambat-lambatnya 1 x 24 jam sebelum terjadinya perubahan
alamat tersebut. Selama pemberitahuan perihal perubahan tersebut belum terima oleh Pihak lainnya, maka
pemberitahuan dari satu Pihak kepada Pihak lainnya adalah dianggap telah disampaikan dan diterima dengan
baik oleh yang bersangkutan pada alamat yang tercantum disini.
Pasal 8
PEMBATASAN DAN PENGECUALIAN
Hal-hal yang tidak menjadi tanggungan dari Pihak Pertama dan menjadi beban dari Peserta adalah :
1. Biaya telepon, faksimili, telex, televisi, laser, video, laundry, salon, minibar dan lain-lainnya yang tidak ada
hubungannya dengan pengobatan.
2. Imunisasi, KB, pemeriksaan kehamilan, persalinan untuk Pesrta show card Managed Care
(Reimbursement)
3. Cedera yang diakibatkan oleh perbuatan sendiri misal: bunuh diri, melanggar hukum.
4. Check up kesehatan / general check up / regular check up.
5. Fatigue / kelelahan.
6. Penyakit yang disebabkan oleh penggunaan alkohol / obat narkotik, psikotropika dan sejenisnya.
7. Sexual transmitted diseases termasuk AIDS, AIDS related complex, dan HIV Positif.
8. Pengguguran kandungan tanpa indikasi medis.
9. Pengobatan terhadap penyakit kejiwaaan atau gangguan mental dan gangguan saraf lainnya termasuk
semua manifestasi yang berhubungan dengan gangguan psikologis atau psikosomatik.
10. Kelainan kongenital, herediter (bawaan) yang memerlukan pengobatan seumur hidup seperti: debil,
embecil, mongoloid, cretinism, thalasemia, haemophilia, hernia pada anak , hidrocelle, Varicocele,
Cryptorchism, VSD (Ventricular Septal Deffect), ASD (Atrial Septal Deffect), PDA (Patent Ductus Arteriosus),
dan Gynecomastia pada anak.
11. Pengobatan untuk mendapatkan kesuburan: endometriosis, bayi tabung, hidrotubasi, cysta endometriosis,
impotensi, dan akibat-akibat yang ditimbulkan karena pengobatan-pengobatan tersebut di atas.
12. Gangguan tumbuh kembang.
13. Operasi plastik (cosmetic surgery).
14. Pemberian kolagen.
15. Penyakit keloid / penyakit yang berhubungan dengan estetika.
16. Circumsisi (sunat).
17. Pengobatan dengan terapi ozon, tindakan dengan laser eximer.

8/11
18. Pengobatan hyperbaric di luar penyakit yang diderita (decompresi pada saat menyelam).
19. Pengobatan akupuntur.
20. Penyakit neonatal dan perinatal.
21. Semua bentuk multivitamin dan mineral (tablet, kaplet, pil, syrup, dan sejenisnya).
22. Food suplemen, Omega 3.
23. Obat-obatan yang termasuk herbal dan ekstraksi.
24. Obat tetes mata yang mengandung pelembab dan penyegar, dry eye
25. Obat kumur-kumur, misalnya: Betadine kumur, tantum verde dan sejenisnya.
26. Obat-obatan yang termasuk effervescent seperti CDR, Redoxon, Supradyn, Calcium Sandoz dan
sejenisnya.
27. Alat-alat kesehatan seperti: termometer, ice-cup, warm zak, dan sejenisnya.
28. Obat-obat gosok seperti: minyak kayu putih, vicks, rheumason, balsem, gel, analgetik topikal dan
sejenisnya.
29. Obat-obatan untuk pelumas sendi, metabolisme tulang, anti inflamasi / analgetik lokal misalnya: voltaren
gel, flamar an sejenisnya.
30. Bahan pembersih gigi (tapal gigi), pengobatan gigi dengan laser / logam mulia.
31. Semua perawatan, obat-obatan kosmetik untuk kecantikan, sabun, pasta gigi, obat jerawat / acne, susu
dan obat-obatan tradisional dan bukan atas indikasi medis serta pengobatan obesitas dan konsultasi gizi.
32. Hormon-hormon untuk kesuburan dan penuaan (menopause).
33. Untuk obat-obat tertentu, misal: Interferon, Omega 3, 3TC / Lamifudin, dan sejenisnya) dijamin 50% dari
total biaya pengobatan, selebihnya menjadi tanggungan Peserta.
34. Khusus obat-obat golongan derajat 3 dan live saving untuk Rawat Inap (dopamin, albumin, labu darah,
dan sejenisnya) dijamin 75% dari total biaya resep yang diberikan.
35. Penggantian maksimum untuk alat kesehatan (misal: Pin, Plate, Screw dan lain-lain) sesuai standar tarif
Tugu Mandiri.
36. Ambulance.
37. Pemberian manfaat yang melebihi dari ketentuan yang berlaku.
Pasal 9
PILIHAN HUKUM
Keabsahan, Pelaksanaan, Penyusunan dan akibat dari Perjanjian ini akan diatur, ditafsirkan atau diartikan dan
diterangkan berdasarkan peraturaan Perundang-undangan yang berlaku di Negara Republik Indonesia.
Pasal 10
KERAHASIAAN MEDIS
Pihak Pertama menjaminkan bahwa telah mempunyai kewenangan / kuasa yang diberikan oleh peserta untuk
mendapatkan seluruh resume medis / keterangan medis peserta yang mendapat pelayanan kesehatan Pihak
Kedua. Dan Pihak Pertama akan membebaskan Pihak Kedua dari segala tuntutan apapun yang timbul dari
peserta atas pelepasan resume medis / keterangan medis peserta tersebut.
Pasal 11
PENYELESAIAN PERSELISIHAN
1. Apabila dikemudian hari terjadi perselisihan dalam penafsiran atau pelaksanaan ketentuan-ketentuan dari
perjanjian ini, Para Pihak sepakat untuk terlebih dahulu menyelesaikan secara musyawarah.
2. Apabila tidak dapat diperoleh penyelesaian dengan cara sebagaimana dimaksud dalam ayat 1 pasal ini, maka
Para Pihak sepakat untuk menyelesaikannya melalui pengadilan Negeri di tempat kedudukan hukum Pihak
Pertama, tanpa mengurangi hak Pihak Kedua untuk mengajukan tuntutan penyelesaian perselisihan tersebut
melalui Pengadilan Negeri lainnya dalam wilayah Negara Republik Indonesia asalkan masih termasuk
wilayah hukum Para Pihak.

9/11
Pasal 12
MASA BERLAKU PERJANJIAN
1. Perjanjian Kerjasama ini berlaku terhitung sejak ditandatangani untuk jangka waktu 2 (dua) tahun dengan
tidak mengurangi hak masing-masing pihak untuk mengakhiri, asalkan memberitahukan maksudnya secara
tertulis kepada pihak lain selambat- lambatnya 3 (tiga) bulan sebelumnya, dan jika tidak ada pemberitahuan
Perjanjian Kerjasama ini akan diperpanjang secara otomatis untuk jangka waktu 2 (dua) tahun untuk setiap
periode.
2. Pengakhiran atau berakhirnya Perjanjian Kerjasama ini tidak membebaskan Para Pihak untuk menyelesaikan
kewajibannya masing-masing yang masih ada atau sedang berjalan sebelum tanggal efektif pengakhiran
Perjanjian Kerjasama.
Pasal 13
EVALUASI
Para Pihak sepakat untuk secara bersama-sama atau sendiri-sendiri melakukan evaluasi terhadap pelaksanaan
Perjanjian Kerjasama ini 1 (satu) kali dalam setahun atau sewaktu-waktu jika dipandang perlu terhadap isi
pelaksanaan Perjanjian ini.
Pasal 14
FORCE MAJEURE
1. Keterlambatan atau kegagalan melaksanakan sesuatu kewajiban oleh salah satu Pihak tidak dapat dianggap
sebagai suatu kelalaian atau tidak dapat dituntut jika terdapat kerugian, sepanjang keterlambatan atau
kelalaian itu disebabkan oleh suatu kejadian di luar batas kemampuan salah satu Pihak setelah
diperhitungkan secara teliti, tidak dapat dicegah oleh Pihak yang bersangkutan seperti : perang, huru hara,
pemberontakan, sabotase, bencana alam, ledakan, kebakaran, aksi demonstran, pemogokan umum secara
nasional yang kesemuanya berhubungan langsung dengan pelaksanaan Perjanjian Kerjasama ini, sehingga
salah satu Pihak tidak dapat melaksanakan kewajibannya atau tidak dapat memperoleh haknya sebagaimana
yang ditetapkan dalam Perjanjian Kerjasama ini.
2. Kepada Pihak yang mengalami peristiwa tersebut wajib memberitahukan secara tertulis kepada Pihak l
ainnya dalam jangka waktu 14 (empat belas) hari kerja sejak peristiwa tersebut dan Para Pihak sepakat akan
membuat ketentuan-ketentuan tersendiri untuk menjalankan Hak dan Kewajiban dari masing-masing Pihak
atas peristiwa tersebut.
3. Apabila dalam waktu 14 (empat belas) hari kerja sejak diterimanya pemberitahuan sebagaimana dimaksud
dalam ayat 2 belum atau tidak ada tanggapan dari pihak yang menerima pemberitahuan, maka adanya
peristiwa dimaksud dianggap telah disetujui oleh pihak yang menerima pemberitahuan.
4. Apabila keadaan Force Majeure tersebut berlangsung terus menerus selama 6 (enam) bulan maka Para
Pihak sepakat untuk meninjau kembali eksistensi Perjanjian ini.
5. Apabila penundaan pembayaran terjadi karena kondisi Force Majeure yang sah menurut pasal ini maka Pihak
Pertama dibebaskan dari sanksi denda hanya diwajibkan membayar tagihan menurut Invoice yang diterbitkan
dalam Force Majeure tersebut.
Pasal 15
PERNYATAAN DAN JAMINAN
1. Pihak Pertama memberikan jaminan kepada Pihak Kedua dan bertanggung jawab sepenuhnya bahwa Pihak
Pertama telah mendapat persetujuan dari Tertanggung sehubungan dengan permintaan informasi medis
berupa laporan/informasi/resume medis sesuai ketentuan yang berlaku.
2. Para Pihak menyatakan dan menjamin bahwa pihak-pihak yang menandatangani Perjanjian ini adalah pihak
yang berhak dan berwenang bertindak untuk dan atas nama masing-masing Pihak sesuai anggaran dasarnya.
3. Para Pihak menyatakan dan menjamin bahwa Perjanjian ini tidak bertentangan dengan kesepakatan atau
Perjanjian apapun yang telah dibuat oleh dan antara masing-masing Pihak dengan pihak lain.
4. Para Pihak menyatakan bahwa kerjasama berdasarkan Perjanjian ini tidak akan pernah dibuat tanpa adanya
kesanggupan-kesanggupan, jaminan-jaminan, pernyataan-pernyataan atau janji-janji dari Para Pihak
sebagaimana diatur dalam Perjanjian ini. Dengan demikian, jika terdapat kesanggupan-kesanggupan,
jaminan-jaminan, pernyataan-pernyataan atau janji-janji yang menyesatkan dalam bentuk dan cara apapun
baik disengaja maupun tidak disengaja dan berdasarkan alasan apapun juga yang dilakukan oleh salah satu
10/11
Pihak yang menimbulkan kerugian bagi Pihak lainnya baik secara langsung maupun tidak langsung, maka
Pihak yang dirugikan dapat melakukan upaya hukum baik secara perdata maupun pidana untuk melindungi
hak-haknya. Jaminan yang diberikan oleh Para Pihak akan selalu berlaku serta mengikat Para Pihak dari
waktu kewaktu sampai dengan seluruh kewajiban Para Pihak selesai seluruhnya.
5. Menyatakan dan menjamin bahwa Perjanjian ini terjadi secara langsung antara Para Pihak tanpa keterlibatan
pihak ketiga sebagai perantara. Oleh karena itu Para Pihak menyatakan tidak akan memberi komisi, imbalan,
pembayaran
Pasal 16
LAIN-LAIN
1. Seluruh Lampiran dari Perjanjian Kerjasama ini (jika ada) merupakan satu kesatuan yang tidak terpisahkan
dengan Perjanjian Kerjasama ini.
2. Hal-hal yang belum cukup diatur dalam Perjanjian Kerjasama ini akan diatur kemudian oleh Para Pihak secara
musyawarah untuk mencapai mufakat yang dimuat dalam suatu Addendum atau Perubahan Perjanjian
Kerjasama yang merupakan satu kesatuan dan bagian yang tidak terpisahkan dari Perjanjian Kerjasama ini.
3. Perjanjian ini beserta lampiran yang disebutkan di dalamnya memuat seluruh perjanjian antara Para Pihak
sehubungan dengan hal-hal yang diatur di dalamnya dan menggantikan semua kontrak, perundingan, surat
menyurat dan setiap perjanjian apapun baik secara lisan maupun tertulis yang dilakukan sebelum tanggal
perjanjian ini.
4. Dalam hal terjadi merger atau pengambilalihan perusahaan terhadap salah satu Pihak dalam Perjanjian ini,
maka ketentuan-ketentuan dalam Perjanjian ini dinyatakan tetap berlaku dan mengikat bagi Pihak yang
menggantikan atau Pihak yang mengambil alih.
5. Para Pihak tidak akan mengalihkan hak dan kewajibannya berdasarkan Perjanjian ini kepada Pihak Ketiga
tanpa persetujuan tertulis dari Pihak lainnya.
6. Dengan ditandatanganinya Perjanjian ini, maka seluruh Perjanjian dan/atau kesepakatan lainnya yang ada
hubungan dengan isi Perjanjian ini, termasuk namun tidak terbatas pada Perjanjian Kerjasama Lama,
dinyatakan tidak berlaku lagi
Pasal 17
PENUTUP
Demikian Perjanjian Kerjasama ini dibuat dan ditandatangani oleh wakil-wakil yang sah dari masing-masing Pihak
pada hari, tanggal, bulan dan tahun sebagaimana tersebut di awal, dalam rangkap 2 (dua) yang sama bunyinya,
masing-masing bermeterai cukup dan memiliki kekuatan hukum sama.
PIHAK PERTAMA, PIHAK KEDUA,

PT ASURANSI JIWA TUGU MANDIRI PT....................................
(RUMAH SAKIT................)
SAFARUDIN DJAMIL, SKom., CWM dr. …………………….

Group Head of Operations Direktur

11/11
LAMPIRAN CONTOH KARTU
1. Contoh Tugu Mandiri - AdMedika Swipe Card (Warna Biru)
Pada kartu tertera :

- Logo Tugu Mandiri dan Logo AdMedika.
- Nama perusahaan, nama peserta, tanggal
lahir peserta dan nomer peserta.
- Masa berlaku kartu.
- Keterangan dan limit benefit, limit yang
didapatkan (rawat inap, rawat jalan, rawat
gigi, kacamata dan persalinan).
- Keterangan lainnya apabila Y (dapat)
apabila T (tidak).

12/11

PERJANJIAN KERJASAMA RS

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

PERJANJIAN KERJASAMA RS

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

PERJANJIAN KERJASAMA

Paraf Pihak Pertama Paraf Pihak Kedua 1/11

Paraf Pihak Pertama Paraf Pihak Kedua

Paraf Pihak Pertama Paraf Pihak Kedua

Pemberian pelayanan kesehatan dimaksud dalam pasal 1 (satu) meliputi:

2. Rawat Inap (Hospitalization) terdiri dari:

10. Yang termasuk ke dalam Kriteria Emergency adalah sebagai berikut:

Dan lain-lain tidak terbatas pada penjelasan diatas.

A. Prosedur Rawat Jalan

2. Kunjungan ke Dokter Umum dan dokter Spesialis 1x kunjungan/hari

4. Pemberian obat-obatan sesuai indikasi medis

5. Pemeriksaan penunjang diagnostik dan radiologi sesuai dengan indikasi medis.

6. Untuk kasus Emergency bisa langsung dilayani di UGD Rumah Sakit

7. Pihak Kedua perlu melakukan konfirmasi kepada AdMedika

B. Prosedur Rawat Inap

Paraf Pihak Pertama Paraf Pihak Kedua

4. Biaya administrasi Rawat Inap sebesar ...% maksimal Rp .................. ,-

Paraf Pihak Pertama Paraf Pihak Kedua

Proses Perjanjian Kerjasama

Penjaminan Rawat Inap

Quality Assurance /Komplain/Pembayaran & Tagihan

Proses Perjanjian Kerjasama

Keuangan dan Penagihan

Paraf Pihak Pertama Paraf Pihak Kedua

Paraf Pihak Pertama Paraf Pihak Kedua

PIHAK PERTAMA, PIHAK KEDUA,

SAFARUDIN DJAMIL, SKom., CWM dr. …………………….

Paraf Pihak Pertama Paraf Pihak Kedua

1. Contoh Tugu Mandiri - AdMedika Swipe Card (Warna Biru)

Pada kartu tertera :

Paraf Pihak Pertama Paraf Pihak Kedua

Anda mungkin juga menyukai