DRAFT KONTRAK KERJASAMA

PT.SIGMA ENERGY COMPRESSINDO

No : 251/SINERCO/HRD/XII/17
Dengan
KLINIK KENCANA MEDICAL CENTER
Nomor: .... / ..... / .. / 2017
TENTANG PELAYANAN PEMERIKSAAN KESEHATAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

1. Nama : Wenny Sofiastini
Jabatan : Manager HRD & GA
Telephone / fax : 021 27878099
Email : wenny@sinerco.co.id
Bertindak untuk dan atas nama PT.Sigma Energy Compressindo yang berkedudukan di GKM Green
Tower,Jl.TB.Simatupang Kav.89G Jakarta Selatan 12520 lantai 10 selanjutnya disebut PIHAK PERTAMA
2. Nama : ......................................................
Jabatan : ......................................................
Telephone/Fax : ......................................................
Email : ......................................................
Bertindak untuk dan atas nama KLINIK KENCANA MEDICAL CENTER berkedudukan di Jl.Raya
Cilamaya No.7 Mekarmaya Kec.Cilamaya Wetan,Kab.Karawang yang selanjutnya disebut PIHAK
KEDUA.

Kedua belah pihak telah sepakat untuk mengadakan perjanjian kerjasama dalam pelayanan kesehatan
bagi karyawan dan keluarga karyawan PIHAK PERTAMA di KLINIK KENCANA MEDICAL CENTER
dengan ketentuan sebagai berikut :
PASAL 1 : PENGERTIAN DAN ISTILAH
Yang dimaksud dengan perjanjian ini:

1. Pasien adalah karyawan, keluarga karyawan, dan atau calon karyawan yang menjadi tanggungan
PIHAK PERTAMA
2. Medical Check Up (MCU) adalah rangkaian pemeriksaan kesehatan karyawan untuk menentukan
kelayakan karyawan dalam bekerja sesui dengan pekerjaannya.

1
3. Rawat jalan adalah perawatan bagi pasien yang karena kesehatannya perlu dilakukan
pemeriksaan dokter, perawatan dan pengobatan yang diberikan oleh PIHAK KEDUA kepada
pasien PIHAK PERTAMA dengan tidak memerlukan tinggal sementara di Rumah sakit
4. Rawat Inap adalah perawatan bagi pasien yang karena kesehatannya perlu dilakukan
pemeriksaan dokter, perawatan dan pengobatan yang diberikan oleh PIHAK KEDUA kepada
pasien PIHAK PERTAMA dengan memerlukan tinggal sementaradi Rumah Sakit.
PASAL 2 : RUANG LINGKUP PERJANJIAN
PIHAK KEDUA memberikan pelayanan pemeriksaan kesehatan karyawan Medical Check Up (MCU),
Emergency, Rawat Jalan, Rawat Inap, Operasi, penunjang Medis (Laboratorium dan Rontgen) dan
ambulance bagi pasien/karyawan sesuai kebutuhan PIHAK PERTAMA.
PASAL 3 : SYARAT / URAIAN PELAYANAN
1. Untuk pelayanan Pihak Pertama memberikan kepada Pihak Kedua surat pengantar / daftar nama
*) yang berisi karyawan atau keluarga karyawan Pihak Pertama yang dapat diberikan pelayanan
Medis.
2. Setelah diberikan pelayanan pasien wajib menandatangani tanda bukti pelayanan.
3. PIHAK KEDUA wajib memberikan kesehatan ( Medis ) yang wajar kepada karyawan PIHAK
PERTAMA dan tanggungannya yang sah sesuai dengan kondisi kesehatan pasien.
4. PIHAK KEDUA berkewajiban untuk memberikan sertifikat / surat keterangan kesehatan (medis)
yang dikeluarkan dokter apabila diperlukan untuk kepentingan pasien dan pemberian ini adalah
benar-benar didasarkan atas kesehatan pasien.
5. Apabila terjadi tindakan atau tingkah laku yang tidak pantas dari pasien dalam bentuk penekanan,
pemaksaan kehendak, terhadap dokter / staff medis sehubungan pelayanan medis yang
diberikan, maka PIHAK KEDUA berhak melaporkan kepada PIHAK PERTAMA.
PASAL 4 : PENAGIHAN PEMBAYARAN BIAYA PERAWATAN
1. PIHAK PERTAMA berkewajiban membayar semua biaya pelayanan perawatan kesehatan kepada
PIHAK KEDUA sesuai tarif dan bila ada penyesuain tarif harus ada pemberitahuan dulu.
2. Pembayaran biaya pelayanan perawatan kesehatan dilakukan oleh PIHAK PERTAMA kepada
PIHAK KEDUA selambat-lambatnya 30 hari terhitung setelah tagihan (Invoice) diterima oleh
PIHAK PERTAMA atau sejak pengajuan koreksi penagihan biaya oleh PIHAK KEDUA. Tagihan
harus dilengkapi dengan data-data perincian biaya pelayanan perawatan kesehatan ke PIHAK
PERTAMA, apabila dalam waktu 15 hari sejak tanggal diterima tagihan tidak ada konfirmasi
koreksi / keberatan dari PIHAK PERTAMA, maka tagihan dianggap benar.
3. Apabila di dalam pembayaran invoice terjadi keterlambatan sebagaimana disebut pada poin no. 2
diatas, akan di denda 2 % / bulan dari invoice yang kami kirim.

2
 4. PIHAK PERTAMA akan melakukan pembayaran tagaihan kepada PIHAK KEDUA secara kontan
ke kantor KLINIK KENCANA MEDICAL CENTER Jl.Raya Cilamaya No.7 Ds.Mekarmaya
Kec.Cilamaya Wetan Kab.Karawang.
rekening ............................
5. PIHAK PERTAMA dapat mempertanyakan jumlah tagihan atau Invoice kepada PIHAK KEDUA
apabila PIHAK PERTAMA melihat atau menemukan kejanggalan dalam pembuatan tagihan yang
diserahkan oleh PIHAK KEDUA kepada PIHAK PERTAMA.
PASAL 5 : JANGKA WAKTU KERJASAMA
PIHAK PERTAMA dan PIHAK KEDUA, sepakat membuat perjanjian ini dengan masa waktu 1 (Satu)
tahun, terhitung semenjak tanggal penendatanganan surat persetujuan kerjasama. Bila masa waktu dan
ketentuan kerjasama habis, maka kedua belah pihak sepakat untuk membuat perjanjian kerjasama baru.
PASAL 6 : PENYELESAIAN PERSELISIAN
Untuk kepentingan bersama, maka kedua belah pihak akan saling berkomunikasi dan berdiskusi untuk
mencari jalan keluar atas permasalahan yang sekiranya ada atau akan timbul. Dan apabila terjadi
perselisihan sehubungan dengan perjanjian ini, maka akan diselesaikan dengan cara musyawarah untuk
mencapai mufakat. Apabila dengan jalan musyawarah mufakat tidak dapat diselesaikan, maka kedua
belah pihak sepakat menyerahkan penyelesaian dikantor kepaniteraan Pengadilan Negeri Sangatta.
PASAL 7 : PENUTUP
Hal-hal yang belum diatur dalam perjanjian ini dapat dirundingkan secara musyawarah oleh kedua belah
pihak. Hasil musyawarah yang disetujui oleh kedua belah pihak secara tertulis merupakan ketentuan-
ketentuan tambahan atau perubahan yang akan dituangkan dalam perjanjian tersendiri sebagai
addendum.
Perjanjian ini dibuat rangkap 2 (Dua) bermaterai cukup dan masing-masing rangkap mempunyai kekuatan
hukum yang sama.
Sangatta,

PIHAK PERTAMA PIHAK KEDUA

KLINIK KENCANA MEDICAL CENTER

Wenny Sofiastini Dr.Andy

Manager HRD & GA Kepala Bagian Operasional