PERJANJIAN KERJASAMA

PEMBERIAN PELAYANAN KESEHATAN BAGI PESERTA

ANTARA
PT ASURANSI RAMAYANA Tbk
DENGAN
___________________

Nomor :
Nomor :

Pada hari ini, ____ tanggal ________ bulan tahun Dua ribu dua puluh tiga (__-__-2023),
telah ditandatangani perjanjian kerjasama oleh dan antara pihak-pihak dibawah ini, dengan
dihadiri oleh saksi-saksi yang nama-namanya akan disebutkan pada bagian akhir dari
Perjanjian ini :

1. PT ASURANSI RAMAYANA Tbk., berkedudukan di Jakarta, Jalan Kebon Sirih No.

49 Jakarta Pusat berdasarkan Anggaran Dasar PT Asuransi Ramayana Tbk, yang seluruh
perubahannya termuat dalam Akta No. 511 yang dibuat oleh Ny. Hj. Mas Ayu Fatimah
S.H.,M.H. Notaris di Jakarta, dan telah disahkan oleh Menteri Hukum dan Hak Asasi
Manusia Republik Indonesia dengan Surat Keputusan No. AHU-61016.AH.01.02 Tahun
2008 tanggal 10 September 2008, serta diumumkan dalam Berita Negara Republik Indonesia
No. 83 tanggal 16 Oktober 2009, dengan perubahan Anggaran Dasar terakhir termuat
dalam akta No. 03 tanggal 10 Juli 2023 yang dibuat oleh DR. Agung Iriantoro, S.H.,
M.H. Notaris di Jakarta, dan telah diterima serta dicatat oleh Kementerian Hukum Dan
Hak Asasi Manusia Republik Indonesia Direktorat Jenderal Administrasi Hukum Umum
dengan No. AHU-AH.01.03-0089457, tanggal 11 Juli 2023, tentang Penerimaan
Pemberitahuan Perubahan Anggaran Dasar, dan berdasarkan Akta No. 02 tanggal 10 Juli
2023 yang dibuat oleh DR. Agung Iriantoro, S.H., M.H. Notaris di Jakarta, dan telah
diterima dan dicatat oleh Menteri Hukum dan Hak Asasi Manusia dengan No. AHU-
AH.01.09-0138137 tanggal 10 Juli 2023, dalam hal ini diwakili oleh Y. Parlindungan
Manurung dan Pristiwanto Bani selaku Direktur, untuk selanjutnya disebut PIHAK
PERTAMA.

2. __________________, selaku Direktur, dari dan karenanya bertindak untuk dan atas
nama RUMAH SAKIT ________________ berkedudukan di________________,
selanjutnya disebut PIHAK KEDUA;

Kedua belah pihak, secara bersama-sama selanjutnya disebut “PARA PIHAK”, dengan ini :

--------- MENERANGKAN ---------

1. PIHAK PERTAMA adalah perusahaan asuransi umum, dengan ini bermaksud

bekerjasama dengan PIHAK KEDUA untuk mendapatkan pelayanan perawatan
kesehatan dan pengobatan bagi peserta asuransi PIHAK PERTAMA.

2. PIHAK KEDUA adalah Rumah Sakit yang dengan ini bersedia dan menyatakan sanggup
untuk bekerjasama dengan PIHAK PERTAMA dengan segala fasilitasnya untuk
1
PIHAK PERTAMA
PIHAK KEDUA
 memberikan pelayanan perawatan kesehatan dan pengobatan kepada peserta asuransi
PIHAK PERTAMA.

MAKA, berdasarkan hal tersebut diatas, PARA PIHAK telah saling bermufakat dan
bersetuju untuk dan dengan ini menetapkan perjanjian kerjasama pelayanan perawatan
kesehatan dan pengobatan secara berlangganan ini, yang selanjutnya disebut
“PERJANJIAN”, berdasarkan ketentuan-ketentuan sebagai berikut :

PASAL 1
RUANG LINGKUP PERJANJIAN

1. PIHAK KEDUA berkewajiban memberikan fasilitas pelayanan perawatan kesehatan dan

pengobatan Rawat Inap, Rawat Jalan, Perawatan Gigi dan Persalinan kepada peserta
asuransi PIHAK PERTAMA sesuai dengan Kartu Peserta Asuransi yang diterbitkan oleh
PIHAK PERTAMA.

2. Bahwa lingkup kerjasama atas pelayanan kesehatan yang dinyatakan dalam butir (1) di
atas tidak mengabaikan prinsip-prinsip pelayanan kesehatan berdasarkan biaya yang
lazim, layak dan wajar (usual, customary & reasonable / U.C.R) serta sadar mutu dan
prosedur (PTO), sehingga dalam pelaksanaannya PIHAK KEDUA akan selalu
menjalankan upaya paling optimal dalam mengendalikan biaya (cost effective & cost
efficient).

3. Kelas perawatan dan fasilitas lainnya yang menjadi hak dari peserta asuransi PIHAK
PERTAMA tercantum dalam Kartu Peserta.

PASAL 2
ISTILAH DAN PENGERTIAN

1. Pasien atau Peserta Asuransi adalah Peserta yang terdaftar secara resmi di PIHAK
PERTAMA dan atau keluarganya yang mempunyai hak mendapatkan pelayanan
perawatan kesehatan dan pengobatan oleh PIHAK KEDUA dan diadministrasi serta
didaftarkan sebagai peserta PIHAK PERTAMA;

2. Kartu Peserta Asuransi adalah kartu identitas Peserta yang masih berlaku, yang
diterbitkan oleh PIHAK PERTAMA sekaligus menjadi alat bukti Peserta telah
diasuransikan;

3. Proses Third Party Administration (TPA) adalah proses validasi dan verifikasi oleh
Third Party Administration (TPA) atas kartu kepesertaan asuransi kesehatan PIHAK
PERTAMA;

4. Hari Kerja adalah hari senin sampai dengan jum’at kecuali hari sabtu, minggu hari libur
nasional dan hari libur lain yang dinyatakan oleh Pemerintah.

5. Surat Jaminan (Guarantee Letter) adalah surat yang dikeluarkan oleh PIHAK
PERTAMA yang dipergunakan sebagai alat bukti guna melaksanakan pelayanan
kesehatan oleh PIHAK KEDUA sesuai isi surat jaminan tersebut;
2
PIHAK PERTAMA
PIHAK KEDUA
6. Manfaat Asuransi adalah penggantian biaya oleh PIHAK PERTAMA yang memenuhi
ketentuan-ketentuan yang tercantum dalam Polis atas pelayanan kesehatan Peserta yang
diasuransikan berdasarkan Perjanjian Asuransi;

7. Tabel Manfaat adalah Tabel yang menerangkan secara jelas dan terperinci mengenai
jumlah Manfaat Asuransi dan sebagai batasan nilai maksimum Manfaat Asuransi,
sehingga menjadi bagian yang tidak terpisahkan dari Polis;

8. Cashless adalah pelayanan kesehatan dengan menggunakan jaringan rumah sakit yang
memiliki Perjanjian Kerjasama dengan PIHAK PERTAMA dimana biaya yang timbul
dari hasil pelayanan kesehatan terhadap peserta asuransi PIHAK PERTAMA akan
dibayarkan oleh PIHAK PERTAMA;

9. Reimbursement adalah pembayaran kembali oleh PIHAK PERTAMA atas biaya

pelayanan kesehatan yang telah dikeluarkan oleh Peserta Asuransi dalam jumlah tertentu
sebagai klaim karena adanya pelayanan kesehatan dan/atau kecelakaan atas diri Peserta
Asuransi;

10. Ekses Klaim adalah sejumlah biaya klaim atas pelayanan perawatan kesehatan diluar
kewajiban yang menjadi tanggung jawab PIHAK PERTAMA, oleh karenanya menjadi
tanggung jawab Peserta Asuransi, yang disebabkan oleh namun tidak terbatas :
a. Melebihi batas maksimum Manfaat Peserta;
b. Kondisi yang menjadi pengecualian;
c. Diluar prosedur yang telah diatur dalam Syarat Umum Polis;
d. Prosedur Rumah Sakit atau klinik yang tidak berhubungan langsung dengan
penyakit atau luka;

11. Rawat Inap adalah pelayanan kesehatan yang membutuhkan peralatan khusus yang
terpasang di rumah sakit; dan perawatan tersebut dilakukan di rumah sakit; akibat suatu
penyakit atau kecelakaan yang mendapat rekomendasi dari seorang dokter untuk
mendapatkan pelayanan kesehatan lebih dari 6 (enam) jam;

12. Layanan Gawat Darurat (Emergency) adalah pelayanan kesehatan yang dilakukan di
Unit Gawat Darurat rumah sakit akibat suatu penyakit atau kecelakaan serta memerlukan
pemeriksaan dan tindakan medis segera dimana apabila tidak dilakukan akan
menyebabkan hal yang fatal bagi peserta. Hal ini dibuktikan dengan resume medis yang
diberikan oleh dokter yang menangani;

13. Pembedahan adalah suatu tindakan spesialistik yang dilaksanakan oleh tenaga ahli
(dokter umum/dokter spesialis).
Pembedahan dalam jaminan polis dikategorikan :
a. Bedah / Operasi Kecil adalah semua tindakan bedah yang dilakukan dengan anestesi
lokal tanpa risiko tinggi dan sesuai ketetapan dari Dokter Bedah.
b. Bedah / Operasi Sedang adalah semua tindakan bedah yang dilakukan dengan
anestesi umum / narkose tanpa risiko tinggi dan sesuai ketetapan dari Dokter Bedah.
c. Bedah / Operasi Besar adalah semua tindakan bedah yang dilakukan dengan anestesi
umum / narkose dan mempunyai risiko tinggi dan sesuai ketetapan dari Dokter
3
PIHAK PERTAMA
PIHAK KEDUA
 Bedah.
d. Bedah / Operasi Kompleks adalah semua tindakan bedah yang dilakukan dengan
anestesi umum, dengan teknik pembedahan yang rumit dan mempunyai risiko tinggi,
termasuk pula jenis pembedahan yang sudah ditangani oleh lebih dari satu dokter
ahli.

14. Anestesi adalah pelayanan kesehatan dalam bentuk pembiusan atau pengurangan /
penghilangan sensasi untuk sementara sehingga operasi / pelayanan kesehatan dapat
dilakukan oleh dokter yang secara medis dapat membuktikan bahwa tindakannya
memang diperlukan;

15. Kamar Perawatan Intensif adalah bagian dari pelayanan kesehatan dalam operasional
Rumah Sakit yang secara permanen disediakan untuk perawatan terhadap orang-orang
yang secara medis dikategorikan sakit kritis yang membutuhkan pengawasan secara terus
menerus baik secara manual maupun secara audio visual yang meliputi ICU, PICU,
NICU, HCU, Intermediate dan ICCU;

16. Ruang Isolasi adalah bagian dari Rumah Sakit yang secara permanen dicadangkan untuk
perawatan inap dari orang yang berpotensi dapat menularkan penyakit pada pasien rawat
inap lainnya atau karena penyakitnya diharuskan menghindari dari adanya suatu
rangsangan cahaya atau suara;

17. Rawat Jalan adalah pelayanan kesehatan yang dilakukan tanpa rawat inap sebagai
akibat dari suatu penyakit, luka, dan/atau kecelakaan, yang mana manfaat ini tidak
termasuk pengobatan dan perawatan dengan tindakan pembedahan;

18. Obat-obatan Berdasarkan Resep adalah obat-obatan yang diberikan atas resep yang
ditulis seorang dokter yang merawat Peserta, dibeli di Apotik yang memiliki apoteker
serta memiliki ijin yang dikeluarkan oleh instansi yang berwenang untuk itu;

19. Persalinan adalah proses dimana bayi, plasenta dan selaput ketuban keluar dari rahim
ibu, dan terjadi pada saat usia kehamilan cukup bulan;

20. Persalinan Normal adalah proses melahirkan atas kehamilan yang telah berusia 150
(seratus lima puluh) hari atau lebih, di mana dalam proses melahirkannya melalui jalan
lahir (pervaginam) baik secara alami dan spontan atau dengan alat bantu seperti cunam I
forceps atau vakum;

21. Persalinan dengan Pembedahan adalah proses melahirkan atas kehamilan yang telah
berusia 150 (seratus lima puluh) hari atau lebih, di mana dalam proses melahirkannya
dengan suatu tindakan pembedahan;

22. Keguguran adalah berakhirnya kehamilan yang berusia kurang dari 150 (seratus lima
puluh) hari dimana janin belum mampu hidup diluar Rahim; Apabila usia lebih dari 150
(seratus lima puluh) hari mengikuti manfaat persalinan sesuai Tabel Manfaat;

23. Kelainan Bawaan / cacat congenital atau penyakit bawaan adalah suatu kelainan atau
penyakit yang secara medis telah ada pada saat dilahirkan atau kelainan fisik neo natal
yang terbentuk dalam 6 (enam) bulan setelah kelahiran, kelainan ini dapat menetap dan
atau ditemukan saat dewasa;
4
PIHAK PERTAMA
PIHAK KEDUA
24. Kondisi Penyakit atau Luka yang telah ada sebelumnya (Pre-existing conditions)
adalah Penyakit atau luka yang telah ada pada diri Peserta sebelum dan pada saat tanggal
berlakunya asuransi, yang memerlukan pelayanan kesehatan lanjutan dan atau keadaan
penyakit yang secara medis akan muncul berulang berkaitan dengan penyakit terdahulu
dan atau penyakit kronis baik yang diturunkan (herediter) atau yang didapat (acquired)
dan atau penyakit yang telah ada atau tidak diketahui oleh peserta yang memenuhi syarat
sebagai berikut:
a. Telah mendapatkan diagnosa; atau
b. Pada umumnya seseorang secara wajar akan berusaha untuk mendapat suatu
diagnosa, perawatan, pengobatan; atau
c. Telah dianjurkan oleh dokter untuk mendapat pengobatan medis, terlepas dari
pengobatan sebenarnya telah dilakukan ataupun tidak.

PASAL 3
PEMBEBASAN UANG PEMBAYARAN

1. Dengan berlakunya perjanjian ini, maka Peserta Asuransi PIHAK PERTAMA yang
memerlukan Pelayanan Pengobatan dan Perawatan Kesehatan di Rumah Sakit PIHAK
KEDUA dengan menunjukan Kartu Peserta Asuransi dibebaskan dari prosedur
pembayaran (cashless)

2. Pembebasan prosedur pembayaran sebagaimana dimaksud ayat (1) diatas diatur dengan
ketentuan sebagai berikut :

a. PIHAK PERTAMA akan menanggung seluruh biaya Rawat Inap, Rawat Jalan,
Perawatan Gigi dan Persalinan sesuai dengan batas/limit santunan peserta asuransi
yang didapatkan setelah hasil proses Third Party Administration (TPA), dan
b. Biaya yang telah melewati batas/limit santunan (Ekses Klaim) merupakan tanggung
jawab dari Peserta Asuransi yang bersangkutan dan untuk itu PIHAK KEDUA
secara langsung menagih biaya yang melewati batas/limit santunan tersebut kepada
Peserta Asuransi (Pasien) yang bersangkutan.

3. Pembebasan prosedur pembayaran sebagaimana dimaksud ayat (1) & (2) pasal ini adalah
dengan ketentuan PIHAK KEDUA tidak memberikan pelayanan yang bertentangan
dalam perjanjian ini dan/atau sesuai dengan jumlah santunan yang dimiliki oleh Peserta
Asuransi sebagaimana yang terdapat pada data Third Party Administration (TPA).

PASAL 4
FASILITAS YANG DISEDIAKAN

Fasilitas pelayanan perawatan kesehatan dan pengobatan yang disediakan oleh PIHAK
KEDUA adalah yang sesuai dengan hak peserta asuransi PIHAK PERTAMA yang meliputi :

1. Rawat Inap, meliputi :

a. Kamar Perawatan
b. Kamar Perawatan Intensif
5
PIHAK PERTAMA
PIHAK KEDUA
 c. Kunjungan Dokter di Rumah Sakit
d. Dokter Ahli (Spesialis) Rujukan
e. Pembedahan
f. Aneka Perawatan Rumah Sakit
g. Perawatan Darurat Akibat Kecelakaan Tanpa Rawat Inap
h. Perawatan Darurat Untuk Gigi Akibat Kecelakaan
i. Perawatan Sebelum dan Sesudah Rawat Inap
j. Perawatan Unit Gawat Darurat Sebelum Rawat Inap

2. Rawat Jalan, meliputi :

a. Pemeriksaan dan pengobatan dokter umum / dokter spesialis.

b. Pemeriksaan Laboratorium dan alat diagnostik lain atas indikasi yang tepat sesuai
dengan diagnosa
c. Pemberian obat-obatan sesuai dengan Formularium Obat Rumah Sakit namun tetap
berpedoman pada Daftar Obat Esensial Nasional (DOEN) yang mana obat-obatan
yang diberikan sudah mendapatkan persetujuan dari Departemen Kesehatan RI
melalui Direktorat Jendral Pengawasan Obat dan Makanan

3. Perawatan Gigi, meliputi :

a. Perawatan dasar termasuk pencabutan gigi, penambalan gigi, roentgen,

pembengkakan bernanah, dan perawatan saluran akar gigi
b. Perawatan pencegahan meliputi Pembersihan karang gigi, poles sesuai dengan
indikasi medis
c. Perawatan gigi kompleks meliputi Pembedahan jaringan gigi, apicoectomy pada
geraham kecil, odontektomi, operkulektomi; pencabutan yang memerlukan
pembedahan pada gigi dengan komplikasi,
d.Perawatan Perbaikan Gigi dan Pembuatan Gigi Palsu

4. Persalinan, meliputi :

a. Persalinan normal
b.Persalinan dengan pembedahan
c. Keguguran yang legal

5. Jenis Layanan yang bisa langsung dilayani tanpa rujukan :

a. Dokter Spesialis Obgyn
b. Dokter Spesialis THT
c. Dokter Spesialis Anak
d. Dokter Spesialis Mata
e. Dokter Gigi Umum

PASAL 5
PELAPORAN PASIEN (RAWAT INAP)

Dalam hal peserta asuransi PIHAK PERTAMA memerlukan perawatan di Rumah Sakit
PIHAK KEDUA, dimana dalam perawatan tersebut :

6
PIHAK PERTAMA
PIHAK KEDUA
1. Jika proses Third Party Administration (TPA) tidak didapatkan (offline), maka
PIHAK KEDUA berkewajiban melaporkannya kepada PIHAK PERTAMA dalam tempo
selambat-lambatnya 2 x 24 jam kerja.

2. PIHAK PERTAMA dan/atau hasil proses Third Party Administration (TPA) akan
mengkonfirmasikan peserta asuransi PIHAK PERTAMA yang berhak mendapatkan
pelayanan perawatan kesehatan dan pengobatan berdasarkan perjanjian kerja sama ini
kepada PIHAK KEDUA setelah PIHAK KEDUA melaporkan kepada PIHAK
PERTAMA dan/atau proses Third Party Administration (TPA) dilakukan, dengan
mengirimkan dan/atau mencetak “Surat Jaminan Rawat Inap” atau “Surat
Penolakan Rawat Inap” (yang keduanya merupakan satu kesatuan yang tak terpisahkan
dari perjanjian ini)

3. Apabila biaya perawatan/pengobatan peserta asuransi PIHAK PERTAMA tersebut lebih

besar atau sama dengan Rp. 3.000.000,- (tiga juta rupiah) dan kelipatannya, PIHAK
KEDUA berkewajiban untuk mengkonfirmasikan hal tersebut terlebih dahulu kepada
PIHAK PERTAMA, agar dapat dilakukan pengecekan langsung atas santunan peserta
asuransi tersebut. PIHAK KEDUA akan mengkonfirmasikan terlebih dahulu kepada
PIHAK PERTAMA untuk setiap tindakan/pemeriksaan yang memerlukan biaya besar.

PASAL 6
KONFIRMASI PESERTA ASURANSI (RAWAT INAP)

1. Dalam hal PIHAK PERTAMA dan/atau hasil proses verifikasi Third Party
Administration (TPA) mengirimkan dan/atau mencetak “Surat Penolakan Rawat
Inap” kepada PIHAK KEDUA, maka seluruh biaya perawatan/kesehatan yang timbul
sepenuhnya ditanggung oleh Peserta Asuransi PIHAK PERTAMA secara pribadi.

2. Dalam kondisi proses Third Party Administration (TPA) tidak bisa dilakukan/didapatkan
(offline), maka “Surat Jaminan Rawat Inap” akan dikirimkan oleh PIHAK PERTAMA
kepada PIHAK KEDUA dalam tempo 1 x 24 jam, dan apabila jatuh pada hari libur/
diluar jam kerja maka akan dikirimkan oleh Third Party Administration (TPA).

3. PIHAK PERTAMA akan menanggung biaya perawatan sesuai dengan kelas yang
menjadi hak yang bersangkutan, dan jika terdapat selisih biaya (Ekses Klaim) maka
ditanggung oleh Peserta yang bersangkutan.

PASAL 7
PERAWATAN DIRUMAH SAKIT LAIN (RAWAT INAP)

1. Apabila peserta asuransi PIHAK PERTAMA memerlukan Rawat Inap, akan tetapi tempat
tidur di Rumah Sakit PIHAK KEDUA dalam keadaan penuh, maka PIHAK KEDUA
akan mengirim/merujuk ke Rumah Sakit lain di wilayah __________.

2. Apabila dianggap perlu dan dengan pertimbangan demi kesehatan dan keselamatan
pasien, dokter yang merawat dapat merujuk peserta asuransi PIHAK PERTAMA ke
Rumah Sakit lain di wilayah _________.

7
PIHAK PERTAMA
PIHAK KEDUA
3. Biaya yang ditimbulkan akibat perawatan atau pengobatan di Rumah Sakit lain
sepenuhnya menjadi tanggung jawab PIHAK PERTAMA dan akan dibayarkan melalui
PIHAK KEDUA kepada Rumah Sakit tersebut.

PASAL 8
BIAYA PELAYANAN

1. Daftar Tarif Rawat Inap adalah sebagai berikut :

a. Tarif fasilitas pelayanan perawatan kesehatan dan pengobatan bagi peserta asuransi
PIHAK PERTAMA adalah yang berlaku pada Rumah Sakit PIHAK KEDUA
(daftar tarif terlampir).

b. Apabila terjadi perubahan tarif, maka PIHAK KEDUA akan memberitahukan secara
tertulis kepada PIHAK PERTAMA.

c. Pembayaran oleh PIHAK PERTAMA kepada PIHAK KEDUA dilakukan sesuai

dengan fasilitas yang ditetapkan dalam Surat Pengantar atau Kartu Peserta asuransi
yang diterbitkan PIHAK PERTAMA.

d. Apabila ada permintaan dari peserta asuransi PIHAK PERTAMA untuk di rawat di
kelas perawatan yang lebih tinggi dari haknya, maka tambahan biaya ditanggung
oleh peserta asuransi PIHAK PERTAMA yang bersangkutan secara pribadi sebelum
meninggalkan Rumah Sakit milik PIHAK KEDUA.

e. Toleransi Kenaikan Biaya Kamar di Rumah Sakit :

i. Jika kamar sesuai haknya penuh berdasarkan penjelasan tertulis dari Rumah
Sakit, maka Peserta Asuransi berhak menempati kelas kamar yang lebih tinggi
satu tingkat dari haknya selama 2x24 jam, dan tambahan biaya kamar
ditanggung oleh PIHAK PERTAMA. Penggantian berlaku sepanjang tidak
melebihi Batas Maksimum jaminan per kejadian yang tercantum pada Tabel
Manfaat (data TPA).
ii. Jika kamar sesuai haknya tidak tersedia berdasarkan penjelasan tertulis dari
Rumah Sakit, maka peserta berhak menempati kelas kamar yang lebih tinggi
maksimum 25% atau Rp 50.000,- (mana yang lebih rendah) selama 2x24 jam,
dan tambahan biaya kamar ditanggung oleh PIHAK PERTAMA. Penggantian
berlaku sepanjang tidak melebihi Batas Maksimum jaminan per kejadian yang
tercantum pada Tabel Manfaat (data TPA)

2. Daftar tarif fasilitas pemeriksaan dan/atau pengobatan Rawat Jalan dan Perawatan Gigi
yang disepakati oleh PARA PIHAK untuk selama jangka waktu perjanjian adalah tarif
yang berlaku di Rumah Sakit PIHAK KEDUA.

PASAL 9
KETENTUAN PELAYANAN MEDIS

8
PIHAK PERTAMA
PIHAK KEDUA
PIHAK KEDUA dalam hal memberikan pelayanan perawatan kesehatan dan pengobatan
wajib memenuhi ketentuan pelayanan medis yang ditetapkan oleh PIHAK PERTAMA,
sebagai berikut:

1. Memperhatikan daftar Pengecualian yang tercantum pada bagian lampiran yang

merupakan satu kesatuan yang tak terpisahkan dari perjanjian ini.

2. Pemberian obat-obatan harus sesuai dengan Daftar Formularium Obat Rumah Sakit
PIHAK KEDUA yang mana tercantum dan telah disetujui oleh Kementerian Kesehatan
RI melalui Direktorat Jenderal Pengawasan Obat dan Makanan dan harus selalu
berpedoman pada Daftar Obat Generik dan Daftar Obat Esensial Nasional (DOEN).

9
PIHAK PERTAMA
PIHAK KEDUA
2. Peresepan Obat Ketentuan Umum :
a. Peresepan maksimal :
Berdasarkan tujuan pemberian obat, peresepan maksimal obat dalam Formularium
Obat dibedakan menjadi :
1) Obat simptomatis : peresepan 3-5 hari
2) Obat kausatif
- Akut : peresepan maksimal 5 (lima) hari
- Kronis : peresepan maksimal 30 (tiga puluh) hari

b. Peresepan Obat dengan Ketentuan Khusus

Obat-obatan yang pemberiannya harus disertai dengan :
1) Keterangan medis dari dokter yang merawat,
2) Protokol terapi dan mengacu pada restriksi pemberian,
3) Resep harus dilegalisasi oleh Asuransi Kesehatan dengan nominal Rp 3.000.000,-
(Tiga juta Rupiah)

c. Peresepan Antibiotika
1) Obat-obatan Antibiotika dapat diresepkan sesuai dengan ketentuan pada
Formularium Obat yang berlaku.
2) Khusus antibiotika yang mempersyaratkan hasil uji resistensi, obat dapat
diberikan tanpa hasil uji resistensi pada kasus ICU/ ICCU selama 7 (tujuh) hari
dan pada kasus bedah 1 (satu) hari sebelum dan 3 (tiga) hari sesudah tindakan
pembedahan. Penggunaan setelah waktu tersebut harus melampirkan hasil uji
resistensi. Jika hasil uji resistensi menyatakan bahwa antibiotika yang diberikan
sebelum uji resistensi tidak sensitif untuk infeksi pasien, maka antibiotika yang
diberikan selanjutnya harus sesuai dengan hasil uji resistensi tersebut.
3) Antibiotika lini ketiga (misal : injeksi Vankomisin, Meropenem dan Teicoplanin)
dapat diberikan jika penggunaan antibiotika lini pertama dan kedua (misal: injeksi
Cefotaxim) telah resisten terhadap infeksi pasien.

d. Peresepan Obat Kanker

1) Peresepan obat kanker sesuai dengan stadium penyakit serta kondisi pasien.
2) Hanya boleh diresepkan oleh Dokter Ahli Onkologi Medis dan harus dilengkapi
dengan protokol terapi.
3) Peserta yang tidak dirawat langsung oleh Dokter Ahli Onkologi Medis harus
dilengkapi dengan protokol terapi yang diketahui/disetujui oleh Dokter Ahli
Onkologi Medis.
4) Peresepan pertama obat kanker harus diberikan oleh Dokter Ahli Onkologi Medis
dan peresepan selanjutnya dapat diberikan oleh Dokter Spesialis yang telah
direkomendasikan oleh Dokter Ahli Onkologi Medis.
5) Provider Rekanan yang tidak memiliki Dokter Ahli Onkologi Medis, protokol
terapi dan peresepan pertamanya dapat dikonsultasikan ke Dokter Ahli Onkologi
Medis setempat.
6) Obat dengan kandungan zat aktif Goserelin Asetat dan Leuprorelin Asetat untuk
terapi endometriosis dapat diresepkan dan disetujui oleh Dokter Ahli Obstetri dan
Ginekologi.
7) Resep harus dilegalisasi terlebih dahulu oleh petugas Asuransi Kesehatan dengan
nominal Rp 10.000.000,- (sepuluh juta Rupiah)

e. Komposisi Peresepan Obat

1) Generik (Minimal 50%)
2) PMA dan Mee Too Product (Maksimal 50%)

4. Pemeriksaan penunjang medis dan obat-obatan dengan biaya lebih besar dari Rp
3.000.000 (Tiga Juta Rupiah) per resep, agar meminta izin terlebih dahulu kepada
10
PIHAK PERTAMA kecuali untuk pelayanan gawat darurat di unit gawat darurat
(UGD) atau Emergency, yang mana PIHAK KEDUA PIHAK PERTAMA
dapat terlebih dahulu melakukan
PIHAK KEDUA
layanan/tindakan medis ataupun pemberian obat-obatan yang diperlukan untuk life
saving.
5. Ketentuan Optimalisasi pada Layanan Rawat Jalan Tingkat Pertama:
PIHAK KEDUA dalam hal memberikan pelayanan perawatan kesehatan dan
pengobatan, agar melakukan optimalisasi pada Layanan Rawat Jalan Tingkat Pertama
serta wajib memenuhi ketentuan pelayanan medis yang ditetapkan, sebagai berikut:
a. Prioritas tatalaksana dimulai dari Dokter Umum, mengacu pada Standar Kompetensi
Dokter Indonesia
b. Pembatasan Pemeriksaan kesehatan atau pemeriksaan yang tidak berhubungan dengan
perawatan/diagnosis penyakit/cidera/perawatan apapun yang secara medis tidak perlu
c. Khusus Layanan Gigi untuk tindakan Odontektomi dilakukan pada Layanan Rawat
Jalan Tingkat Pertama dengan pengajuan maksimal 1 gigi per-kunjungan.

6. Ketentuan Rujukan kepada Layanan Rawat Jalan Tingkat Lanjutan:

PIHAK KEDUA dalam hal pemberian rujukan pelayanan perawatan kesehatan dan
pengobatan kepada Layanan Rawat Jalan Tingkat Lanjutan, agar memenuhi ketentuan
pelayanan medis yang ditetapkan, sebagai berikut:
a. Pemberian rujukan atas diagnosa yang bukan kewenangan atau kualifikasi Dokter
Umum dan/atau Dokter Gigi Umum (RJTP)
b. Pemberian rujukan berdasarkan kebutuhan medis Peserta dengan Tatalaksana layanan
mengacu pada kebutuhan peserta secara berjenjang (Manage Care)
c. Pemberian rujukan dari RJTP (Rawat Jalan Tingkat Pertama) ke RJTL (Rawat Jalan
Tingkat Tingkat Lanjutan) dalam rangka penegakan diagnosa tidak diperkenankan
meresepkan obat dan vitamin.

7. PIHAK KEDUA tidak diperbolehkan mengubah tanggal perawatan, diagnosa,

pemeriksaan tes laboratorium dan tes diagnostic, yang secara medis tidak diperlukan dan
tidak berhubungan dengan perawatan dan/atau pemberian Pelayanan Kesehatan atas diri
Peserta baik atas keperluan PIHAK KEDUA atau atas permintaan Peserta PIHAK
PERTAMA.

PASAL 10
TATA CARA PELAYANAN MEDIS

1. Sebelum dilakukan pemeriksaan dan/atau pengobatan PIHAK KEDUA harus meminta

peserta asuransi PIHAK PERTAMA untuk :

a. Memberikan Kartu Peserta Asuransi yang diterbitkan oleh PIHAK PERTAMA dan
menunjukkan tanda bukti diri (KTP) atas nama yang bersangkutan yang masih
berlaku, guna proses Third Party Administration (TPA) dan pemeriksaan
dan/atau pengobatan dapat dilakukan.

b. Setelah proses Third Party Administration (TPA) dan pemeriksaan dan/atau

pengobatan dilakukan maka selanjutnya adalah proses sistem Third Party
Administration (TPA) yang hasilnya adalah Surat Pengesahan & Tagihan yang
tercetak dari Sistem Third Party Administration (TPA)

c. Dalam keadaan proses validasi Third Party Administration (TPA) tidak bisa
dilakukan/ didapatkan (off line), maka PIHAK KEDUA harus melakukan
11
PIHAK PERTAMA
PIHAK KEDUA
 konfirmasi ke PIHAK PERTAMA jika dalam jam kerja, dan/atau ke Third Party
Administration (TPA) jika dalam kondisi diluar jam kerja/ hari libur dengan
menyebutkan Identitas peserta asuransi tersebut.

2. Setelah dilakukan pelayanan pemeriksaan dan/atau pengobatan, PIHAK KEDUA

berkewajiban mengembalikan Kartu Peserta Asuransi atas nama yang bersangkutan
kepada Pasien.

PASAL 11
TATA CARA PENGAJUAN PENAGIHAN

Kuitansi penagihan biaya pelayanan pemeriksaan dan/atau pengobatan dari PIHAK KEDUA
kepada PIHAK PERTAMA melalui Third Party Administration (TPA) wajib dilengkapi
dengan dokumen-dokumen pendukung sebagai berikut :

1. Rawat Jalan & Rawat Inap :

a. Rekap pengajuan penagihan dan perincian biaya per pasien dengan melampirkan slip
hasil validasi Third Party Administration (TPA)
b. Foto-copy Kartu Peserta Asuransi yang bersangkutan
c. Kuitansi pemeriksaan dokter umum / spesialis harus disertai dengan :
- Formulir Perawatan Medis yang disediakan oleh PIHAK PERTAMA yang
telah diisi lengkap dan jelas oleh dokter yang memeriksa
d. Kuitansi pengambilan obat di apotik/Rumah Sakit
e. Kuitansi pemeriksaan laboratorium yang harus disertai dengan :
- Foto-copy surat pengantar dari dokter untuk pemeriksaan tersebut
- Kuitansi dari laboratorium beserta perinciannya
- Foto-copy hasil pemeriksaan tersebut.

2. Tindakan Pemeriksaan & Pengobatan Akibat Kecelakaan :

a. Rekap pengajuan penagihan dan perincian biaya per pasien.
b. Foto-copy Kartu Peserta Asuransi yang bersangkutan.
c. Surat Keterangan dari pejabat yang berwenang atas sebab kecelakaan tersebut.
d. Keterangan medis termasuk sebab terjadinya kecelakan dari dokter yang mengobati
dengan mengisi Formulir Perawatan Medis yang disediakan oleh PIHAK
PERTAMA.

PASAL 12
JANGKA WAKTU PENAGIHAN

Jangka waktu penagihan biaya pemeriksaan dan/atau pengobatan dari PIHAK KEDUA
kepada PIHAK PERTAMA maksimal adalah 1 (satu) bulan setelah tanggal pelayanan
pemeriksaan dan/atau pengobatan Peserta Asuransi PIHAK PERTAMA di PIHAK KEDUA
atau setelah lepas perawatan rawat inap dari Rumah Sakit PIHAK KEDUA, di luar batas
waktu tersebut biaya sepenuhnya menjadi tanggung jawab PIHAK KEDUA dan tidak dapat
ditagihkan kepada PIHAK PERTAMA maupun kepada peserta asuransi PIHAK PERTAMA.

12
PIHAK PERTAMA
PIHAK KEDUA
 PASAL 13
WAKTU PELAYANAN

PIHAK KEDUA melaksanakan pelayanan perawatan kesehatan dan pengobatan bagi peserta
asuransi PIHAK PERTAMA sesuai dengan ketentuan yang berlaku pada Rumah Sakit
PIHAK KEDUA.

PASAL 14
CARA PEMBAYARAN

1. PIHAK KEDUA secara berkala akan melakukan penagihan kepada PIHAK PERTAMA,
yang harus dilunasi sepenuhnya dalam waktu 45 (Empat puluh lima) hari kalender
sejak tagihan tersebut diterima oleh PIHAK PERTAMA secara lengkap.

2. Setiap pembayaran dilakukan PIHAK PERTAMA kepada PIHAK KEDUA melalui

transfer/pemindah-bukuan pada rekening Bank PIHAK KEDUA nomor : ____________,
atas nama ________________, pada Bank _________, cabang ________________.

PASAL 15
TUGAS DAN KEWAJIBAN

1. PIHAK KEDUA berkewajiban menjamin bahwa pelayanan dan/atau perawatan medis

yang diberikan kepada peserta asuransi PIHAK PERTAMA adalah :

a. Konsisten dengan diagnosa dan prosedur pelayanan medis yang lazim untuk
penyakit atau cidera yang membutuhkan pelayanan rawat inap & rawat jalan.
b. Sesuai dengan standard praktisi medis yang berlaku (Kementrian Kesehatan R.I.).
c. Tidak untuk dimanfaatkan secara negatif oleh peserta asuransi PIHAK PERTAMA
atau oknum PIHAK KEDUA.

2. PIHAK KEDUA berkewajiban mengambil semua tindakan yang sepantasnya guna

mencegah penyalahgunaan dari limit santunan dan/atau fasilitas kredit, seperti namun
tidak terbatas pada hal-hal dibawah ini :

a. Permintaan peserta asuransi PIHAK PERTAMA untuk mengubah tanggal

pemeriksaan dan/atau perawatan ataupun diagnosa penyakit.
b. Permintaan pelayanan medis seperti pemeriksaan laboratorium atau penunjang
diagnostik lain yang tidak diperlukan secara medis.
c. Permintaan untuk mengadakan tagihan sampai pada jumlah limit santunan untuk
pelayanan yang diberikan kepada orang lain yang tidak sesuai dengan nama yang
tertera pada Kartu Peserta Asuransi PIHAK PERTAMA.
d. PIHAK KEDUA wajib memperhatikan Daftar Pengecualian yang tercantum pada
bagian lampiran yang merupakan satu kesatuan yang tak terpisahkan dari
perjanjian ini.
e. Dalam hal PIHAK PERTAMA membutuhkan laporan medis peserta asuransinya
dari PIHAK KEDUA, PIHAK PERTAMA menjamin bahwa telah memiliki

13
PIHAK PERTAMA
PIHAK KEDUA
 otorisasi dari peserta asuransinya untuk memperoleh laporan medisnya dari PIHAK
KEDUA.

3. PIHAK KEDUA bertanggung-jawab dan menjamin atas kebenaran keterangan medis

peserta asuransi PIHAK PERTAMA yang pertama kali diterima oleh PIHAK
PERTAMA yang dituangkan/dinyatakan oleh PIHAK KEDUA dalam Formulir
Perawatan Medis setelah pasien meninggalkan Rumah Sakit, serta PIHAK PERTAMA
dibebaskan dari segala tuntutan/ gugatan dalam bentuk apapun dari PIHAK KEDUA
atau pihak manapun atas kesalahan atau kelalaian dalam pengisian Formulir Perawatan
Medis.

4. PIHAK KEDUA berkewajiban mengetahui jumlah biaya santunan Peserta Asuransi

PIHAK PERTAMA baik untuk rawat inap, rawat jalan, perawatan gigi dan persalinan
yang ada pada hasil AdMedika, dan untuk itu apabila terjadi kelebihan antara jumlah
santunan dengan jumlah biaya perawatan/pengobatan yang telah dilakukan, dan/atau
terdapat biaya yang tidak mendapat penggantian dari PIHAK PERTAMA, maka PIHAK
KEDUA wajib secara langsung menagih atas kekurangan biaya tersebut kepada Peserta
Asuransi (Pasien) sebelum pasien meninggalkan rumah sakit PIHAK KEDUA.

5. Apabila PIHAK KEDUA melalaikan kewajibannya sebagaimana yang telah diatur dalam
pasal 5 & pasal 15 perjanjian ini, maka PIHAK PERTAMA berhak untuk terlebih dahulu
memeriksa tagihan-tagihan PIHAK KEDUA akibat pelayanan perawatan kesehatan dan
pengobatan yang telah dilakukan di Rumah Sakit PIHAK KEDUA kepada peserta
asuransi PIHAK PERTAMA.

6. Apabila PIHAK KEDUA memberikan pelayanan yang dikecualikan oleh PIHAK

PERTAMA seperti yang disebutkan dalam pasal 9 butir (1), maka PIHAK PERTAMA
berhak untuk tidak melunasi semua tagihan yang diberikan

PASAL 16
JANGKA WAKTU PERJANJIAN

1. Perjanjian ini berlaku dalam jangka waktu _____tahun, terhitung sejak tanggal
ditandatangani dan dapat diakhiri sewaktu-waktu atau diadakan perubahan-perubahan
berdasarkan persetujuan PARA PIHAK.

2. Apabila jangka waktu Perjanjian ini sebagaimana dimaksud dalam ayat (1) Pasal ini
berakhir dan tidak ada Pihak yang bermaksud mengakhiri Perjanjian ini maka PARA
PIHAK sepakat bahwa setiap tanggal berakhirnya Perjanjian ini akan diperpanjang
otomatis untuk jangka waktu yang sama

3. Pihak yang menginginkan berakhirnya perjanjian kerja sama ini atau mengadakan
perubahan-perubahan berkewajiban menyampaikan kepada pihak lainnya selambat-
lambatnya 60 (enam puluh) hari sebelum tanggal berakhirnya perjanjian atau tanggal
dimulainya perubahan-perubahan yang dikehendaki.

14
PIHAK PERTAMA
PIHAK KEDUA
 PASAL 17
POTONGAN YANG DIBERIKAN

PIHAK KEDUA memberikan potongan ___% (___ persen) dari besarnya nilai nominal
tagihan Rawat Inap, Rawat Jalan, Perawatan Gigi dan Persalinan yang diajukan kepada
PIHAK PERTAMA.

PASAL 18
PEMBERITAHUAN

Bahwa setiap Surat menyurat, Pemberitahuan, Permintaan, Persetujuan, Perubahan dan lain-
lainnya sehubungan dengan Perjanjian ini, dilakukan secara tertulis dan ditujukan kealamat
sebagai berikut :

1. PIHAK PERTAMA,

Perusahaan : PT. ASURANSI RAMAYANA Tbk

CLAIM CENTER
Alamat lengkap : Komp. Harmoni Plaza Blok A/11 Jl Suryopranoto No. 2-4
Jakarta 10130
No. Telepon : (021) 391 3864
No. Facsimile : (021) 391 1790
Email : provider@asuransiramayana.co.id
Untuk Perhatian : 1. Noviyola Susanti- Provider Relation (ext. 362)
2. Al Husaini Ali Zainul A - Administrasi Klaim (ext 350)
3.Rama Irawan,SE,AAAI-K–Wakadiv Klaim Askes (ext. 349)

Proses Admedika :
Perusahaan : PT ADMINISTRASI MEDIKA
Alamat lengkap : Telkom STO Gambir Gedung C Lt.1
Jl. Medan Merdeka Selatan No.12 Jakarta Pusat 10110
No. Telepon : (021) 296 47574
No. Facsimile : (021) 348 35366
E-mail : ramayana@admedika.co.id

Proses Fullerton :
Perusahaan : FULLERTON HEALTH INDONESIA
Alamat lengkap : Gedung CIBIS Nine 5th Floor
Jl TB Simatupang No.2 Pasar Minggu Jakarta Selatan
No. Telepon : (021) 2997 6398
No. Facsimile : (021) 2997 6321
E-mail : case.managers@fullertonhealth.com

2. PIHAK KEDUA,
15
PIHAK PERTAMA
PIHAK KEDUA
 Perusahaan : RUMAH SAKIT ________________________________
Alamat Lengkap : Jl. ___________________________________________
No. Telepon : (____) - ______________________
No. Facsimile : (____) - _____________________
Up : ________________________

PASAL 19
PENYELESAIAN PERSELISIHAN

Apabila dalam melaksanakan perjanjian ini terdapat perselisihan/perbedaan pendapat, maka

PARA PIHAK sepakat untuk menyelesaikan perselisihan/perbedaan pendapat secara
musyawarah untuk mufakat, tetapi dalam hal mufakat tidak tercapai maka PARA PIHAK
sepakat untuk menyelesaikan perselisihan/perbedaan pendapat melalui Pengadilan Negeri di
tempat Termohon.

PASAL 20
PENUTUP

Hal-hal yang belum diatur dalam perjanjian kerjasama ini apabila dikemudian hari dipandang
perlu akan ditetapkan tersendiri secara musyawarah sebagai suatu Addendum yang
merupakan satu kesatuan yang tak terpisahkan dari perjanjian kerja sama ini.

Demikianlah perjanjian kerja sama ini, ditandatangani di Jakarta, dalam 2 (dua) rangkap
yang sama bunyinya dan masing-masing mempunyai kekuatan hukum yang sama.

PIHAK PERTAMA PIHAK KEDUA

PT Asuransi Ramayana Tbk RS…………………………

Y. Parlindungan Manurung Pristiwanto Bani …………………………

Direktur Direktur Direktur/Kepala RS

16
PIHAK PERTAMA
PIHAK KEDUA
Lampiran 1

DAFTAR PENGECUALIAN

Hal-hal yang tidak mendapat penggantian dari PIHAK PERTAMA (PT. ASURANSI
RAMAYANA Tbk.) adalah :

1. Pelayanan kesehatan yang berhubungan dengan kelainan bawaan dan cacat congenital
yang ditemukan dan diketahui setelah kelahiran;

2. Hernia untuk usia kurang dari 12 tahun;

3. Pelayanan kesehatan yang menggunakan pelayanan Rawat Jalan kecuali dijamin dalam
manfaat tambahan Jaminan Rawat Jalan;

4. Pelayanan kesehatan yang berhubungan dengan kehamilan, keguguran, aborsi, termasuk

tindakan aborsi atas kehamilan anggur (Mola Hidatidosa); melahirkan anak, perawatan
setelah melahirkan, kecuali dijamin dalam manfaat tambahan Jaminan Melahirkan;

5. Pengobatan dan perawatan apapun sehubungan dengan pengguguran kandungan tanpa

indikasi medis, sterilisasi, pemeriksaan kemandulan dan pengobatannya termasuk
komplikasi yang berhubungan dengannya

6. Perawatan dan/atau pengobatan gigi (yang bukan merupakan pengobatan darurat terhadap
gigi asli yang rusak karena kecelakaan) dengan komplikasinya, kecuali dijamin dalam
Jaminan Perawatan Gigi yang lengkap termasuk untuk perawatan kompleks; rawat inap
yang berkaitan dengan gigi;

7. Biaya-biaya apapun yang muncul sebagai akibat dari perawatan dan/atau pengobatan
ortodontik (cekat atau lepasan) dan implant gigi
17
PIHAK PERTAMA
PIHAK KEDUA
8. Biaya pelayanan kesehatan yang berhubungan dengan kelainan refraksi mata, kecuali
dijamin dalam manfaat tambahan Jaminan Kacamata;

9. Penyakit atau luka yang timbul sebagai akibat dari kecanduan obat, pemakaian dan/atau
konsumsi alkohol, narkotika, obat bius, dan obat-obatan psikotropika lainnya;

10. Bedah plastik atau pemeriksaan dan pembedahan kosmetik, pengobatan dan/atau
perawatan dengan indikasi kosmetik, penurunan berat badan dan/atau upaya menambah
berat badan, dan/atau komplikasinya, akupunktur yang dilakukan bukan oleh dokter
dan/atau bertujuan untuk kosmetik, fisioterapi yang dilakukan bukan oleh tenaga medis;

11. Biaya pembelian perlengkapan kesehatan, alat penunjang dan/atau alat bantu buatan
seperti namun tidak terbatas pada alat bantu dengar, alat pacu jantung, kursi roda, alat
pengganti / protesa;

12. Pembelian organ tubuh untuk transplantasi organ;

13. Penyakit Menular Seksual; penyakit menular yang berdasarkan hukum yang berlaku
membutuhkan isolasi atau karantina; pemeriksaan dan/atau pengobatan beserta
komplikasinya yang terjadi karena, sehubungan dengan atau akibat AIDS (Acquired
Immune Deficiency Syndrome), dan semua penyakit yang disebabkan oleh dan/atau
berhubungan dengan virus HIV (Human Imunodeficiency Virus) positif;

14. Pelayanan kesehatan beserta komplikasinya yang berhubungan dengan impotensi,

kemandulan, kesuburan, inseminasi buatan, bayi tabung, sterilisasi, pemeriksaan atas
tindakan diagnostik TORCH, gangguan menstruasi; trauma/rupture vagina post coitus,
pembedahan ganti kelamin; serta segala jenis penyakit akibat gangguan hormonal pada
sistem reproduksi wanita;

15. Sunat (sirkumsisi) atas permintaan sendiri dan/atau berhubungan dengan adat istiadat
dan/atau keagamaan;

16. Pelayanan kesehatan dan komplikasinya yang berhubungan dengan stres, depresi,
psikosa, termasuk neurosis dan manifestasi psikosomatis;

17. Biaya yang dikeluarkan untuk pemeriksaan secara berkala (Periodical Medical Check
Up), check-up kesehatan, atau tes-tes yang tidak berhubungan dengan pengobatan atau
diagnosa dari ketidakmampuan secara fisik yang dijamin, atau obat-obatan atau
pemeriksaan pencegahan atau bersifat screening oleh seorang dokter, atau setiap
pengobatan yang tidak diperlukan secara medis serta setiap pengobatan preventif, biaya
non-medis selama perawatan di Rumah Sakit kecuali biaya administrasi;

18. biaya perawat pribadi di rumah; pengobatan tradisional;

19. biaya perawatan di rumah perawatan atau sanatorium untuk memulihkan kesehatan,
klinik pengobatan tradisional atau yang sejenis, untuk rawat istirahat, atau dirawat di
Rumah Sakit sehubungan dengan akan melakukan pemeriksaan kesehatan;

18
PIHAK PERTAMA
PIHAK KEDUA
20. Vitamin tunggal yang diberikan tanpa disertai obat-obatan utama dan/atau melebihi
jangka waktu pemberian obat-obatan utama, zat makanan pelengkap, obat-obat herbal,
jamu-jamuan, pembelian obat tanpa resep dokter dan segala jenis obat tradisional ;
Multivitamin pada Jaminan Rawat Jalan dan Jaminan Perawatan Gigi; Food supplement
pada Jaminan Melahirkan, Jaminan Rawat Jalan dan Jaminan Perawatan Gigi;

21. Pelayanan kesehatan untuk kelesuan (fatique atau asthenia);

22. Pelayanan kesehatan yang berhubungan dengan gangguan tumbuh kembang termasuk
namun tidak terbatas pada Failure To Thrive (FTI), gangguan makan, gangguan bicara,
hiperaktif, gangguan pemusatan perhatian (autisme), disleksia, retardasi mental,
keterlambatan berjalan;

23. Penyakit atau cedera yang timbul sebagai akibat dari mengikuti segala jenis perlombaan
balap (kecuali balap lari), terjun payung, terbang layang, sky diving, ultralite, layang
gantung, olah raga selama (scuba diving), arung jeram, panjat tebing atau gedung, bungy
jumping, olah raga kontak fisik, semua jenis lomba kecepatan kendaraan bermesin, dan
semua jenis olah raga berisiko lainnya;

24. Naik ke dalam atau turun dari, berada di dalam atau terbang dengan suatu alat angkutan di
udara yang bermesin maupun yang tidak bermesin, tidak terjadwal (Unscheduled Flight),
Pesawat carter (Charter Flight) ataupun melakukan penerbangan dengan pesawat udara
carteran, militer / Polisi atau helikopter, kecuali jika peserta sedang menggunakan
pesawat udara penerbangan komersil dengan jadwal dan jalur penerbangan yang tetap;

25. Perang, baik diumumkan atau tidak, setiap aktifitas yang berkaitan dengan perang,
pemogokan, kerusuhan, huru-hara, sedang bertugas sebagai anggota angkatan bersenjata
atau kepolisian, sedang melaksanakan tugas operasi militer, pemulihan keamanan dan
ketertiban umurn:

26. Penyakit atau luka yang disebabkan oleh atau berhubungan dengan radiasi ionisasi atau
kontaminasi oleh radioaktif dari setiap bahan bakar nuklir atau limbah nuklir dari proses
fisi dan/atau fusi nuklir atau dari setiap bahan-bahan senjata nuklir;

27. Peserta bunuh diri, melukai diri sendiri, percobaan bunuh diri, baik dalam keadaan waras
atau tidak waras, atau akibat peserta dengan sengaja melibatkan diri ke dalam suatu
situasi yang membahayakan dirinya; peserta melakukan tindakan percobaan melanggar
hukum, kriminal, melawan penahanan yang sah, perkelahian, diserang karena tindakan
provokasi yang dilakukannya;

28. Layanan/prosedur medis atau bedah yang bersifat percobaan atau belum diakui sebagai
pengobatan medis misal ozon therapy, chelation therapy, iridology,cell implant therapy,
laser therapy untuk koreksi refraksi, berbagai bentuk penyinaran lain untuk kosmetika
atau estetika atau obat yang belum disetujui oleh Departemen Kesehatan RI melalui
Direktorat Jendral Pengawasan Obat dan Makanan termasuk di dalamnya pengobatan
tradisional, pengobatan alternatif, pengobatan yang hanya bersifat suportif, perawatan
hiperbarik, akupuntur (kecuali dilakuakn oleh dokter, hanya biaya dokter yang diganti),
pengobatan chiropraktik dan pengobatan neupraktik;

19
PIHAK PERTAMA
PIHAK KEDUA
29. Biaya yang sebenarnya tidak dikeluarkan, biaya yang tidak wajar dan tidak diperlukan
untuk pengobatan suatu penyakit atau luka; perawatan atau pengobatan yang tidak
dibutuhkan secara medis atau sampai suatu tingkatan dimana hal itu dapat dibayar oleh
setiap Asuransi lain atau dapat diberikan ganti rugi kepada Peserta;

30. Biaya pemberian jasa medis dan/atau biaya pembuatan resep obat yang dikeluarkan oleh
keluarga dekat Peserta atau oleh seseorang yang secara normal tinggal dalam rumah
tangga Peserta.

Lampiran 2

Alur Pelayanan

1. PT Administrasi Medika (AdMedika)

20
PIHAK PERTAMA
PIHAK KEDUA
2. Fullerton Health Indonesia

21
PIHAK PERTAMA
PIHAK KEDUA
22
PIHAK PERTAMA
PIHAK KEDUA