PERJANJIAN KERJASAMA RUJUKAN

DALAM BIDANG PELAYANAN KESEHATAN

ANTARA
RUMAH SAKIT MELATI
DENGAN
PT. MEGACITRA PUTERA PERKASA
(MPP)

----------------------------------------------------------------------------------------------------------------
Nomor : 02/RSM/PKS-DIR/III/2020

Pada Hari ini Kamis, tanggal 12, bulan Maret, tahun dua ribu Dua Puluh, kami yang
bertanda tangan di bawah ini :

I. dr. Heri Priatna, MARS

DIREKTUR RUMAH SAKIT MELATI, berkedudukan di Jalan Merdeka No.92

Tangerang, bertindak dalam jabatannya mewakili RS Melati, selanjutnya
disebut PIHAK PERTAMA.

II. Sri Iswati

Direktur PT. Megacitra Putera Perkasa, berkedudukan di Jalan Jendral

Sudirman Perkantoran Modernland Blok DR No.26 Kota Tangerang, bertindak
dalam jabatannya mewakili PT. Megacitra Putera Perkasa, selanjutnya
disebut PIHAK KEDUA.

Selanjutnya PIHAK PERTAMA dan PIHAK KEDUA yang secara bersama-sama

disebut PARA PIHAK dan masing-masing disebut PIHAK sepakat untuk
menandatangani Perjanjian Kerjasama yang selanjutnya disebut Perjanjian
Kerjasama Rujukan dengan syarat dan ketentuan sebagai berikut :

PASAL 1
DEFINISI DAN PENGERTIAN

1. Biaya Layanan : Adalah selisih biaya yang timbul dari jasa pelayanan
Kesehatan kesehatan yang diberikan oleh PIHAK PERTAMA
kepada Pasien PIHAK KEDUA yang terdiri dari jasa
medis, penunjang medis, obat-obatan maupun
akomodasi perawatan seperti alat-alat kesehatan
lainnya yang diperlukan untuk tindakan pengobatan,
setelah diperhitungkan dengan biaya yang ditanggung
oleh BPJS.
2. Dokter Umum / : Seseorang yang telah mempunyai ijazah yang sah
Dokter Gigi Umum sebagai Dokter Umum / Dokter Gigi Umum, surat
tanda registrasi dan surat ijin praktek.
3. Dokter : Seseorang yang telah mempunyai ijazah yang sah
Spesialis/Dokter sebagai Dokter Spesialis/Dokter Spesialis Gigi, surat
Spesialis Gigi tanda registrasi dan surat ijin praktek.

1
4. Emergensi : Kondisi penyakit pasien yang memerlukan
penanganan segera berdasarkan Kesepakatan Para
Pihak.
5. Pasien : Karyawan beserta keluarganya yang membutuhkan
pertolongan Dokter Umum / Dokter Spesialis / Dokter
Spesialis Konsultan yang Biaya Layanan
Kesehatannya menjadi tanggungan PIHAK KEDUA.
6. Kartu Karyawan : Adalah Kartu yang dilengkapi dengan photo karyawan
yang dikeluarkan oleh PIHAK KEDUA dan sebagai
bukti jaminan pembayaran dari PIHAK KEDUA kepada
PIHAK PERTAMA untuk menyelenggarakan
pelayanan kesehatan kepada Pasien.
7. Rawat Inap : Adalah semua jenis jasa kesehatan yang diberikan
oleh PIHAK PERTAMA dalam upaya pemeriksaan
kesehatan termasuk di dalamnya jasa medis, jasa
pemakaian alat kesehatan, serta jasa penunjang
lainnya (baik bersifat medis dan administrasi) yang
diperuntukkan bagi Pasien yang sedang menjalani
Rawat Inap di Rumah Sakit.
8. Rawat Jalan : Adalah semua jenis jasa kesehatan yang diberikan
oleh PIHAK PERTAMA dalam upaya pemeriksaan
kesehatan termasuk di dalamnya jasa medis, jasa
pemakaian alat kesehatan, serta jasa penunjang
lainnya (baik bersifat medis dan administrasi) yang
diperuntukkan bagi Pasien yang sedang menjalani
Rawat Jalan di Rumah Sakit.
9. Pemeriksaan : Adalah Pemeriksaan yang digunakan untuk membantu
Penunjang diagnosa, berupa : laboratorium, RO, scan, MRI, dll.
10. Penyakit Akut : Penyakit yang memerlukan penyembuhan kurang dari
1 (satu) bulan.
11. Penyakit : Penyakit-penyakit yang disebabkan oleh tumor
Keganasan ganas/kanker, antara lain kanker payudara, kanker
otak, kanker rahim, kanker paru, kanker getah bening
dan sebagainya.

PASAL 2
PELAYANAN KESEHATAN

1. Pelayanan yang diberikan oleh PIHAK PERTAMA kepada PIHAK KEDUA yaitu :
a. Rawat Jalan
b. Rawat Inap
c. Instalasi Gawat Darurat/Emergency
d. Penunjang Medis (Lab,Rontgen,Rehabilitasi Medik)

2
 PASAL 3
KEWAJIBAN

1. PIHAK KEDUA berkewajiban untuk memberikan Pelayanan Kesehatan pada

Pasien dengan baik dan optimal. Untuk mendapatkan pelayanan ini Pasien
wajib menunjukan bukti berupa Kartu Karyawan disertai dengan Kartu
Indentitas bahwa Pasien adalah Karyawan PIHAK KEDUA yang dijamin oleh
fasilitas kesehatan PIHAK KEDUA.

2. PIHAK PERTAMA berkewajiban untuk memberikan pelayanan sesuai dengan

standard pelayanan medis.

3. PIHAK PERTAMA berkewajiban menjaga mutu dan pengendalian biaya

pengobatan serta harus sesuai kebutuhan Pasien Rawat Inap maupun Rawat
Jalan.

4. PIHAK PERTAMA berkewajiban menyediakan fasilitas kamar berdasarkan

kelas yang telah ditentukan Perusahaan kepada karyawan PIHAK KEDUA.

5. PIHAK PERTAMA berkewajiban melaksanakan semua tindakan yang

sepantasnya guna mencegah Pasien menyalahgunakan jaminan fasilitas
kesehatan dari PIHAK KEDUA, antara lain :
a. Permintaan Pasien untuk mengubah tanggal pemeriksaan dan/atau
perawatan ataupun diagnosa penyakit.

b. Permintaan Pasien terhadap pemeriksaan laboratorium atau pemeriksaan

penunjang medis yang tidak diperlukan secara medis.

c. Permintaan Pasien untuk mengadakan tagihan sampai pada jumlah

tertentu untuk pelayanan kesehatan yang diberikan kepada orang lain.

PASAL 4
HAK

1. Pasien berhak mendapatkan pelayanan kesehatan yang optimal sesuai standard

pelayanan medis dari PIHAK PERTAMA.

2. PIHAK KEDUA berhak untuk melakukan klarifikasi dan evaluasi atas perawatan
dan pengobatan yang telah diberikan kepada Pasien.

3. PIHAK PERTAMA berhak mendapatkan pembayaran dari PIHAK KEDUA sesuai

dengan waktu yang ditetapkan.

PASAL 5
PROSEDUR ADMINISTRASI RAWAT INAP

1. Untuk Pasien yang menjalani Rawat Inap, PIHAK PERTAMA akan konfirmasi
kepada PIHAK KEDUA untuk memenuhi prosedur administrasi Rawat Inap.

3
2. Pasien akan ditempatkan pada kelas/ruangan perawatan sesuai dengan yang
menjadi haknya berdasarkan ketentuan dari Perusahaan.

3. Dalam keadaan Emergensi, apabila kelas perawatan yang menjadi hak Pasien
tidak tersedia/penuh, maka Pasien akan ditempatkan pada kelas perawatan
setingkat lebih tinggi atau dibawahnya, dan selisih biaya akibat perbedaan kelas
menjadi tanggungan PIHAK KEDUA.

4. Dalam keadaan tidak emergensi PIHAK PERTAMA wajib merujuk ke rumah sakit
lain apabila kelas perawatan yang sesuai tidak ada/tidak tersedia.

5. PIHAK PERTAMA harus menginformasikan kenaikan kelas tersebut dalam ayat

(3) Pasal ini, kepada PIHAK KEDUA.

6. Apabila atas kehendak Pasien secara pribadi memilih kelas perawatan yang
lebih
tinggi dari yang menjadi haknya, maka PIHAK PERTAMA menerbitkan Surat
Pernyataan naik kelas atas kehendak pasien (APS) dan terlebih dahulu meminta
persetujuan kepada PIHAK KEDUA. Selisih biaya akibat perbedaan kelas
menjadi tanggungan Pasien yang bersangkutan dibayarkan tunai sebelum pasien
pulang dari Rumah Sakit dan tagihan tersebut dipisahkan oleh PIHAK PERTAMA.

PASAL 6
PELAYANAN

1. Untuk Rawat Inap, Jika pemberian obat / Pemeriksaan

Penunjang sebesar Rp.1.000.000 (Satu Juta Rupiah) per-item/Hari harus
mendapatkan persetujuan dari PIHAK KEDUA.

2. Untuk Rawat Jalan, Jika Pemeriksaan Penunjang

terdapat di atas Rp. 500.000,- (Lima ratus ribu rupiah) harus mendapatkan
persetujuan dari PIHAK KEDUA.

PASAL 7
BIAYA YANG TIDAK DITANGGUNG

Pelayanan Kesehatan yang tidak dijamin yaitu :

a. Pelayanan kesehatan yang dilakukan tanpa melalui prosedur sebagaimana diatur

dalam peraturan yang berlaku dan tindakan yang didasarkan atas permintaan
sendiri.
b. Pelayanan kesehatan yang dilakukan di Fasilitas Kesehatan yang tidak
bekerjasama dengan PIHAK KEDUA.
c. Pelayanan kesehatan yang dilakukan di luar negeri.
d. Pelayanan untuk mengatasi infertilitas.
e. Perawatan Gigi/pengobatan kosmetik gigi (pembuatan/pemasangan gigi palsu,
meratakan gigi/ortodonsi).
f. Gangguan kesehatan/penyakit akibat ketergantungan obat dan/atau alkohol.
g. Gangguan kesehatan akibat sengaja menyakiti diri sendiri, atau akibat melakukan
hobi yang membahayakan diri sendiri (bungy jumping, rafting, dan lain lain).

4
h. Pengobatan komplementer, alternatif dan tradisional, termasuk akupuntur,
shinshe, chiropractic, yang belum dinyatakan efektif berdasarkan penilaian
teknologi kesehatan (health technology assessment).
i. Pengobatan dan tindakan medis yang dikategorikan sebagai percobaan
(eksperimen).
j. Pembelian Obat Bebas tanpa resep dokter (makanan bayi, susu, minyak kayu
putih,counterpain,pasta gigi,bethadine,kontak lens,dan lain-lain yang sejenisnya.
k. Perbekalan kesehatan rumah tangga.
l. Akibat perbuatan melawan hukum dan Perundang-undangan.
m.Penyakit gangguan kejiwaan yang bukan diakibatkan oleh hubungan kerja.
n. Akibat perbuatan yang membahayakan diri sendiri.
o. Pengguguran kandungan illegal dan segala akibat yang ditimbulkan.
p. Pembelian Vitamin/Suplemen dan Obat penenang tanpa resep dokter.
q. Pemeriksaan Laboratorium yang tidak ada hubungannya dengan diagnosa
penyakit.
r. Pengobatan yang bertujuan untuk mendapatkan keturunan.
s. Pengurangan/penambahan berat badan.
t. Perawatan/Pengobatan / operasi dengan tujuan kecantikan ( Bedak, pembersih,
pemutih muka,operasi plastik ).
u. Biaya-biaya yang dikenakan untuk pelayanan yang bukan merupakan pengobatan
seperti, penggunaan telepon, laundry dan lain-lain.
v. Khitanan
w. Biaya pelayanan lainnya yang tidak ada hubungan dengan manfaat jaminan
kesehatan yang diberikan.

PASAL 8
TARIF

1. Besaran tarif Rawat Inap dan Rawat Jalan PIHAK PERTAMA adalah
sebagaimana yang disepakati bersama oleh PARA PIHAK dan menjadi lampiran
dari Perjanjian ini.

2. Dalam hal terjadi kenaikan tarif, maka PIHAK PERTAMA dapat mengajukan
permohonan perubahan tarif kepada PIHAK KEDUA.

PASAL 9
PENGAJUAN KLAIM / PENAGIHAN

PIHAK PERTAMA berhak untuk mengajukan klaim/penagihan biaya Layanan

Kesehatan yang dijamin pembayarannya oleh PIHAK KEDUA secara kolektif dan
PIHAK KEDUA berkewajiban untuk membayar sejumlah tagihan biaya pelayanan
kesehatan yang diajukan oleh PIHAK PERTAMA.

PASAL 10
CARA PEMBAYARAN

1. PIHAK PERTAMA akan menerbitkan invoice tagihan kepada PIHAK KEDUA

segala biaya yang timbul dari masing-masing Pasien paling lambat 60 (enam
puluh) Hari setelah Pasien meninggalkan Rumah Sakit.

2. Seluruh tagihan dilampiri bukti-bukti dan kelengkapan administrasi antara lain :

5
 a. Kwitansi Asli diatas materai
b. Foto Copy Kartu Karyawan
c. Foto Copy KTP
d. Resume Medis

e. Salinan Resep
f. Salinan Penunjang Diagnostik (hasil Lab, Rtg, dll)

3. Berkas tagihan akan di kirim kepada PIHAK KEDUA pada Minggu pertama bulan
berikutnya.

4. Pembayaran tagihan pelayanan kesehatan akan diselesaikan oleh PIHAK

KEDUA setiap tanggal 15 (Lima Belas) atau paling lambat 30 (Tiga Puluh) hari
kerja setelah dilampiri bukti-bukti kelengkapan berkas tagihan (ayat 2).

5. PIHAK KEDUA membayarkan semua tagihan dimaksud melalui transfer kepada

rekening bank PIHAK PERTAMA yang ditujukan kepada :
BANK : Bank Central Asia/BCA
Cabang : Karawaci Tangerang
No.Rekening : 7120303133
Atas Nama : PT. Melati Medika Sejahtera

PASAL 11
JANGKA WAKTU PERJANJIAN

1. Perjanjian ini berlaku dalam jangka waktu yang tidak terbatas, terhitung sejak
tanggal ditandatangani dan dapat diakhiri sewaktu-waktu atau diadakan
perubahan-perubahan atas persetujuam para pihak.

2. Apabila salah satu pihak akan memutuskan Perjanjian ini, maka harus
memberitahukan 3 ( tiga ) bulan sebelumnya.

3. Apabila terdapat kewajiban yang belum diselesaikan oleh salah satu pihak
kepada pihak lainnya pada saat pemutusan Perjanjian, maka Para Pihak tetap
terikat sampai dengan selesainya kewajiban tersebut.

4. Dalam hal terjadi pemutusan Kontrak sebelum masa berlakunya berakhir, Para
Pihak sepakat untuk mengesampingkan kalimat kedua dan ketiga Pasal 1266
KUHPerdata yang berlaku di Indonesia sepanjang mengenai diisyaratkannya
keputusan Badan Peradilan untuk pengakhiran sesuatu perjanjian, serta Para
Pihak sepakat untuk melepaskan haknya yang mungkin timbul berdasarkan
ketentuan dalam Pasal 1267 Kitab Undang-Undang Hukum Perdata.

PASAL 12
FORCE MAJEURE
1. Yang termasuk dalam keadaan memaksa (force majeure) adalah peristiwa-
peristiwa seperti berikut:
a. Bencana alam termasuk akan tetapi tidak terbatas pada gempa bumi, tanah
longsor, banjir, guntur dan kebakaran.

6
 b. Perang, huru-hara, pemogokan, pemberontakan dan epidemi yang secara
keseluruhan ada hubungan langsung kepada para pihak, sehingga menjadi
tidak mungkin untuk dapat memenuhi kewajiban berdasarkan Perjanjian ini.

2. Apabila terjadi keadaan memaksa (force majeure), PIHAK PERTAMA harus

memberitahukan kepada PIHAK KEDUA secara tertulis selambat-lambatnya
dalam waktu 7 (tujuh) hari sejak terjadinya keadaan memaksa (force majeure)
disertai bukti-bukti yang sah yang dikeluarkan oleh Pemerintah.
3. Apabila jangka waktu 7 (tujuh) hari sebagaimana dimaksud dalam ayat 2 Pasal
ini terlampaui, maka keadaan memaksa (force majeure) yang terjadi dianggap
tidak pernah ada.
4. Atas pemberitahuan PIHAK PERTAMA, maka PIHAK KEDUA akan melakukan
pemeriksaan terlebih dahulu atas pemberitahuan mengenai adanya keadaan
memaksa (force majeure) dalam jangka waktu 7 (tujuh) hari sejak diterimanya
surat pemberitahuan tersebut.

5. Setelah PIHAK KEDUA melaksanakan pemeriksaan dalam waktu sebagaimana

dimaksud ayat 4 pasal ini, PIHAK KEDUA mempunyai waktu 7 (tujuh) hari untuk
memberikan jawaban menyetujui atau menolak keadaan memaksa dan apabila
PIHAK KEDUA belum atau tidak memberikan jawaban dalam jangka waktu
tersebut, maka PIHAK KEDUA dianggap menyetujui adanya keadaan
memaksa.

6. Sebagai akibat adanya keadaan memaksa (force majeure), Perjanjian ini

diputuskan berdasarkan persetujuan kedua belah pihak, maka kerugian yang
timbul sebagai akibat adanya keadaan memaksa (force majeure) tersebut
ditanggung oleh masing-masing pihak dan masing-masing pihak tidak dapat
menuntut ganti rugi apapun terhadap pihak lainnya.

PASAL 13
KELALAIAN DAN SANKSI

1. Apabila pada saat jatuh tempo pembayaran sebagaimana dimaksud dalam Pasal
11 ayat (4) ternyata PIHAK KEDUA belum membayar tagihan PIHAK PERTAMA
maka PIHAK KEDUA akan dikenakan denda keterlambatan sebesar 5% (Lima
persen) dari Total Tagihan.

2. Apabila PIHAK KEDUA tidak dapat melaksanakan ketentuan yang tercantum

pada Pasal 11 ayat (4) diatas/tidak melakukan pembayaran selambat-lambatnya
dalam waktu 30 (tiga puluh) hari kerja, maka PIHAK KEDUA akan diberlakukan
sistem Reimburst (Untuk sementara diberlakukan pasien umum sampai
dengan melunasi pembayaran).

3. PIHAK KEDUA tidak bertanggung jawab untuk membayar biaya dan lainnya,
kepada PIHAK PERTAMA apabila PIHAK PERTAMA melayani Pasien dengan
cara tidak mengikuti ketentuan sebagaimana dimaksud dalam Pasal 5 dan Pasal
6 Perjanjian.

7
 PASAL 14
PENYELESAIAN PERSELISIHAN

1. Jika terjadi perselisihan atau perbedaan pendapat antara PIHAK PERTAMA dan
PIHAK KEDUA mengenai perjanjian atau bagian-bagian dari padanya, pada
dasarnya harus diusahakan untuk dapat diselesaikan secara musyawarah dalam
jangka waktu 30 (tiga puluh) Hari.

2. Apabila perselesihan tersebut tidak dapat diselesaikan dalam waktu 30 (tiga

puluh) Hari melalui musyawarah sebagaimana ditentukan dalam ayat 1 Pasal ini,
semua perselisihan yang timbul dari Perjanjian ini akan diselesaikan di
Pengadilan Negeri Tangerang.

PASAL 15
ADDENDUM PERJANJIAN

1. Hal-hal yang belum diatur dalam Perjanjian ini dapat dirundingkan secara
musyawarah oleh kedua belah pihak.

2. Hasil musyawarah ini disetujui oleh kedua belah pihak secara tertulis dan
merupakan ketentuan-ketentuan tambahan atau perubahan dalam perjanjian
yang akan dituangkan dalam “ADDENDUM PERJANJIAN” yang merupakan
bagian yang mengikat dan tidak terpisahkan dari Perjanjian ini.

PASAL 16
KETENTUAN LAIN

1. Semua surat menyurat atau pemberitahuan atau pernyataan yang wajib dan
perlu dilakukan oleh masing-masing pihak dalam pelaksanaan Perjanjian ini harus
dilakukan secara tertulis dan disampaikan secara langsung atau melalui faksimili
dan dialamatkan kepada :

a. RUMAH SAKIT MELATI

Jalan Merdeka No.92 Tangerang
Telepon : (021) 5523945 (Hunting), 55776739
Fax : (021) 55769914, 5530670
Kontak Person : Uni Sunyati
Hp. : 08159540725, 081291391968

b. PT. MEGACITRA PUTERA PERKASA (MPP)

Perkantoran Modernland Blok DR No.26
Jalan Jend.Sudirman Cipondoh Tangerang 15117
Telepon : (021) 55747902
Fax : (021) 55747903
Kontak Person : Bapak Suswoyo,AM
Hp. : 081413276822

8
2. Surat atau pemberitahuan yang disampaikan atau diserahkan secara langsung
dianggap telah diterima pada Hari penyerahan dengan bukti tanda tangan
penerimaan pada lembar tanda terima atau buku ekspedisi pengirim, sedangkan
penerimaan melalui faksimili dianggap telah diterima pada saat diterimanya
konfirmasi faksimili yang bersangkutan.

PASAL 17
PENUTUP

Perjanjian ini dibuat dalam rangkap 2 (dua) diberi materai secukupnya dan
masing-masing mempunyai kekuatan hukum yang sama serta ditanda tangani
pada tanggal tersebut pada awal perjanjian ini.

PIHAK PERTAMA PIHAK KEDUA

RS.MELATI PT. MEGACITRA PUTERA PERKASA
(MPP)

dr. Heri Priatna, MARS Sri Iswati

Direktur Direktur