PERJANJIAN KERJA SAMA

ANTARA
RUMAH SAKIT UMUM MEDIKA DJAYA
(PT TRI MEDIKA DJAYA)
DENGAN
KOPERASI SIMPAN PINJAM CREDIT UNION SEMARONG
TENTANG
PELAYANAN KESEHATAN KARYAWAN

Nomor : 500/RSMD/XI/2022
Nomor :……/KSP-CUSMG/DP/PKS/XI/2022

Pada hari ini, Kamis tanggal tujuh belas bulan November tahun Dua Ribu Dua
Puluh Dua, bertempat di Rumah Sakit Umum Medika Djaya yang bertanda tangan
di bawah ini :

I. dr. Andika Dwiputra Djaja, Sp : Direktur Rumah Sakit Medika Djaya dalam
OT hal ini bertindak untuk dan atas nama
Rumah Sakit Umum Medika Djaya yang
berkedukukan di Jl. Parit H. Husin 1, Blok
MD No.1 Kelurahan Bangka Belitung Laut
Kecamatan Pontianak Tenggara Kota
Pontianak. yang selanjutnya dalam
perjanjian ini disebut sebagai PIHAK
PERTAMA;

II. Daniel, S.E. : Ketua Pengurus Koperasi Simpan

Pinjam Credit Union Semarong dalam
hal ini bertindak untuk dan atas nama
Koperasi Simpan Pinjam Credit Union
Semarong yang berkedudukan di Dusun
Dangkuk, Desa Sosok, Kecamatan Tayan
Hulu, Kabupaten Sanggau Provinsi
Kalimantan Barat selanjutnya dalam
Perjanjian Kerjasama ini disebut PIHAK
KEDUA.

Kedua belah pihak dalam kedudukannya sebagaimana tersebut diatas

menerangkan terlebih dahulu hal-hal sebagai berikut :

1. Bahwa PIHAK PERTAMA adalah rumah sakit dengan ini bermaksud

bekerjasama dengan PIHAK KEDUA untuk memberikan Pelayanan
Kesehatan, Perawatan, Pemeriksaan dan Pengobatan bagi Karyawan dan
Karyawati PIHAK KEDUA.

1
Pihak I Pihak II
2. Bahwa PIHAK KEDUA untuk kepentingan karyawan membutuhkan jasa
PIHAK PERTAMA dalam hal layanan kesehatan dan fasilitas PIHAK
PERTAMA.

BAB I
KETENTUAN UMUM

PASAL 1
DEFINISI

Dalam Perjanjian Kerja Sama ini, yang dimaksud dengan :

1. Rumah Sakit
Adalah sarana milik PIHAK PERTAMA untuk melaksanakan jasa pelayanan
kesehatan rawat jalan dan rawat inap Karyawan PIHAK KEDUA

2. Layanan Rawat Inap

Semua jasa pelayanan kesehatan yang diberikan oleh PIHAK PERTAMA
dalam upaya pemeriksaan dan pemulihan kesehatan termasuk didalamnya
jasa medis, jasa pemakaian alat kesehatan, serta jasa penunjang lainnya baik
bersifat medis atau administrasi bagi pasien yang sedang menjalani rawat inap
di rumah sakit.

3. Rawat Jalan Dokter Umum

Adalah semua pelayanan kesehatan yang dilakukan oleh dokter umum, dokter
gigi, atau klinik dengan atau tanpa obat dan tidak sedang menjalani rawat inap.

4. Rawat Jalan Dokter Spesialis

Adalah semua pelayanan kesehatan yang dilakukan oleh dokter spesialis/ahli
di rumah sakit atau Poliklinik.

5. Instalasi Gawat Darurat

Adalah suatu unit layanan kesehatan yang tersedia pada fasilitas kesehatan
milik PIHAK PERTAMA yang diperlukan karyawan untuk menyelamatkan
jiwanya atau mencegah terjadinya kelainan yang menetap, setelah karyawan
mengalami kejadian tertentu yang memerlukan tindakan medis segera dan
tidak dapat ditunda lagi atau setidaknya dalam kurun waktu 24 jam setelah
kejadian tersebut.

6. Perlu Secara Medis

Semua pelayanan yang berkaitan secara langsung dengan keadaan medis
karyawan dan yang diperlukan untuk memulihkan kesehatan karyawan sejalan
dengan diagnosis dan keadaan klinis karyawan dan sesuai dengan standar
medis dan bukan semata-mata untuk memenuhi kehendak karyawan atau
dokter yang merawatnya.

2
Pihak I Pihak II
7. Pasien
Adalah karyawan atau anggota keluarga dari karyawan PIHAK KEDUA yang
mendapatkan pelayanan kesehatan di poliklinik atau rumah sakit PIHAK
PERTAMA.

8. Kartu Karyawan / ID Card Perusahaan

Adalah kartu tanda karyawan yang diterbitkan oleh PIHAK KEDUA sebagai
bukti sah atas hak kepesertaan untuk memperoleh layanan kesehatan di
poliklinik atau rumah sakit PIHAK PERTAMA.

9. Hak Kelas Perawatan

Adalah hak kelas perawatan karyawan yang mana besaran nilai atau hak kelas
tersebut ditentukan oleh PIHAK KEDUA dan tercantum secara tertulis pada
surat jaminan atau rujukan yang dikeluarkan oleh PIHAK KEDUA dan ditujukan
untuk PIHAK PERTAMA.

10. Surat Jaminan Perawatan

Surat yang dikeluarkan oleh PIHAK KEDUA dan ditandatangani oleh pejabat
yang berwenang atau yang mewakilkan sebagai bukti penjaminan dan
kesediaan pembayaran biaya pelayanan kesehatan atau fasilitas kesehatan
yang diterima karyawan dari PIHAK PERTAMA sesuai dengan perjanjian, serta
sebagai sumber informasi dan konfirmasi batasan-batasan yang ditetapkan
oleh PIHAK KEDUA terkait benefit perawatan dan penagihan.

11. Surat Pernyataan Naik Kelas

Surat yang diterbitkan oleh PIHAK PERTAMA kepada PIHAK KEDUA yang
menyatakan bahwa karyawan atas permintaan sendiri meminta kelas
perawatan yang lebih tinggi dari kelas yang menjadi haknya.

12. Tarif Yang Disepakati

Tarif yang disepakati oleh kedua belah pihak dalam pelaksanaan perjanjian
kerjasama ini yaitu tarif yang berlaku di RSU Medika Djaya.

13. Dokumen Tagihan

Adalah sejumlah dokumen yang berisi seluruh perincian biaya perawatan atau
pelayanan beserta perincian obat, kwitansi, surat pengantar tagihan, dan
dokumen penting hasil pemeriksaan penunjang kesehatan yang dikeluarkan
oleh PIHAK PERTAMA untuk ditagihkan, dan menjadi beban yang harus
dibayarkan oleh PIHAK KEDUA kepada PIHAK PERTAMA.

3
Pihak I Pihak II
14. Rekapitulasi Klaim
Formulir Rekapitulasi dan Monitoring Klaim yang disediakan oleh PIHAK
PERTAMA untuk diisi dan dikirimkan kembali oleh PIHAK KEDUA sebagai
monitoring proses pembayaran tagihan yang telah ditagihkan.

PASAL 2
RUANG LINGKUP

PIHAK PERTAMA bersedia memberikan pelayanan kesehatan Rawat Jalan dan

atau Rawat Inap, Emergency (Darurat), dan Kecelakaan Kerja yaitu di Rumah Sakit
Umum Medika Djaya untuk kepentingan karyawan dari PIHAK KEDUA dengan
sebaik-baiknya.

PASAL 3
SYARAT - SYARAT PELAKSANAAN

1. PIHAK PERTAMA dalam memberikan pelayanan kesehatan kepada karyawan

PIHAK KEDUA menyediakan fasilitas pelayanan kesehatan termasuk
didalamnya jasa medis, pemakaian alat-alat kesehatan, serta jasa penunjang
lainnya dimana pelayanan tersebut diperlukan sesuai standar medis dan bukan
semata-mata untuk memenuhi kehendak karyawan atau dokter yang
merawatnya.

2. Apabila diperlukan rawat inap, dan atau tindakan operasi PIHAK PERTAMA
akan melakukan konfirmasi kepada PIHAK KEDUA dan atau petugas
perusahaan yang ditunjuk.

3. Jenis obat-obatan yang dapat diberikan oleh PIHAK PERTAMA kepada PIHAK
KEDUA adalah obat-obatan yang sesuai dengan daftar obat atau standarisasi
obat yang ada di PIHAK PERTAMA.

4. Pemberian resep obat disesuaikan dengan penyakit dan indikasi medis.

5. PIHAK KEDUA menyetujui PIHAK PERTAMA untuk merujuk pasien yang

dirawatnya ke rumah sakit lain dengan persetujuan PIHAK KEDUA apabila
terjadi kerusakan maupun keterbatasan fasilitas yang dimiliki PIHAK
PERTAMA.

4
Pihak I Pihak II
6. PIHAK PERTAMA tidak menanggung biaya yang dikeluarkan untuk
pemeriksaan penunjang ataupun tindakan yang dilakukan di rumah sakit lain.

PASAL 4
HAK DAN KEWAJIBAN

1. PIHAK KEDUA menerbitkan kartu karyawan dan surat jaminan untuk pasien

2. PIHAK PERTAMA membebaskan pasien dari prosedur pembayaran uang

muka perawatan bagi pasien rawat inap.

3. PIHAK KEDUA secara berkala akan memberikan daftar peserta secara tertulis
kepada PIHAK PERTAMA tentang nama peserta yang masih dalam masa
penangguhan dan nama peserta yang sudah berkahir masa kepesertaanya dan
atau telah keluar dari perusahaan PIHAK KEDUA.

4. PIHAK PERTAMA dalam hal ini dokter yang memberikan pengobatan bersedia
untuk membantu memberikan keterangan menegenai segala sesuatu yang
berhubungan dengan pasien untuk kepentingan PIHAK KEDUA.

BAB II
PROSEDUR DAN KETENTUAN PELAYANAN KESEHATAN

PASAL 5
PROSEDUR PELAYANAN KESEHATAN
1. PASIEN harus mempunyai kartu karyawan sebagai bukti kepesertaan dan surat
jaminan yang berlaku untuk dirinya, kemudian surat jaminan tersebut akan
digunakan sebagai bukti jaminan pembayaran oleh PIHAK KEDUA. Dengan
demikian PIHAK PERTAMA tidak perlu menagih biaya pengobatan kepada
karyawan namun akan menagihkannya kepada PIHAK KEDUA.

2. PIHAK PERTAMA hanya akan menerima PASIEN yang membawa kartu

karyawan dan surat jaminan, kecuali dalam keadaan darurat petugas yang
ditunjuk oleh PIHAK KEDUA dapat mengkonfirmasi penjaminan tanpa surat
dengan syarat akan melengkapi surat jaminan dalam kurun waktu 2x24 jam.

3. PASIEN akan diberikan pelayanan kesehatan sesuai dengan yang menjadi

5
Pihak I Pihak II
 haknya dan atau berdasarkan surat rujukan dari dokter yang mengirimnya.

4. Apabila PIHAK PERTAMA akan merujuk pasien ke rumah sakit lain maka
terlebih dahulu PIHAK PERTAMA akan memberitahukan hal tersebut kepada
PIHAK KEDUA kecuali dalam keadaan darurat.

PASAL 6
PROSEDUR PELAYANAN KESEHATAN RAWAT JALAN

1. PIHAK PERTAMA hanya menerima pasien dengan menunjukan kartu

karyawan yang diterbitkan oleh PIHAK KEDUA.

2. Pasien akan diberikan pelayanan kesehatan sesuai dengan yang menjadi

haknya dan atau berdasarkan surat rujukan dari dokter yang mengirimnya,
kecuali dalam keadaan darurat (emergency) tidak perlu surat rujukan dari
dokter.

3. Apabila atas permintaan secara pribadi dari pasien, meminta tambahan

pelayanan kesehatan diluar dari penyakitnya atau rujukannya, maka
dikonfirmasikan terlebih dahulu kepada PIHAK KEDUA.

PASAL 7
PROSEDUR PELAYANAN KESEHATAN RAWAT INAP

1. PIHAK PERTAMA hanya menerima PASIEN yang dilengkapi dengan kartu

karyawan dan surat jaminan, kecuali dalam keadaan darurat petugas yang
ditunjuk oleh PIHAK KEDUA dapat mengkonfirmasi penjaminan tanpa surat
dengan syarat akan melengkapi surat jaminan dalam kurun waktu 2x24 jam.

2. Apabila pasien yang telah menjalani rawat inap harus menjalani kontrol ulang
rawat jalan, maka surat jaminan rawat inap sebelumnya dapat berlaku
digunakan untuk semua poliklinik, apotik dan fasilitas lainnya di lingkungan
rumah sakit PIHAK PERTAMA dalam jangka waktu maksimal 1 (satu) bulan.

3. Apabila kelas perawatan yang menjadi hak PASIEN penuh maka PIHAK
PERTAMA akan menempatkannya pada kelas yang setingkat lebih tinggi dan
selisih kenaikan kelas akan dibebankan kepada PASIEN.

6
Pihak I Pihak II
4. Segera setelah terdapat kelas yang sesuai dan kosong, PIHAK PERTAMA
akan menempatkan pasien pada kelas yang sesuai dengan haknya. Apabila
pasien tidak bersedia menempati kelas yang sesuai dengan haknya maka yang
bersangkutan diwajibkan untuk mengisi surat pernyataan naik kelas (formulir
disediakan oleh rumah sakit) dan selisih biaya yang timbul akibat kenaikan
kelas tersebut menjadi beban yang bersangkutan dan akan dilampirkan
perinciannya didalam tagihan.

PASAL 8
WAJIB SIMPAN RAHASIA KEDOKTERAN

1. PIHAK PERTAMA wajib menyimpan rahasia kedokteran, yaitu segala sesuatu

yang diketahui oleh tenaga kesehatan tentang kondisi pasien, dan PIHAK
KEDUA tidak berhak untuk mengetahui rahasia kedokteran tersebut.

2. Pengecualian dari ketentuan ayat (1) tersebut dapat diberikan apabila ada
persetujuan tertulis dari pasien.

3. PIHAK KEDUA mengupayakan kondisi ayat (2) tersebut diatas, dengan

demikian PIHAK PERTAMA dibebaskan dari kewajiban meminta persetujuan
karyawan atau pasien untuk membuka isi rekam medik serta PIHAK
PERTAMA dibebaskan dari segala konskuensi atas dibukanya isi rekam medik
tersebut.

PASAL 9
HAL-HAL YANG DITANGGUNG PERUSAHAAN

1. Biaya pelayanan dan pengobatan di rumah sakit meliputi :

a. Tindakan dan atau perawatan pertolongan pertama
b. Pemeriksaan dokter selama di poliklinik atau rumah sakit
c. Pemeriksaan diagnostik selama di poliklinik atau rumah sakit
d. Tindakan operasi atau pembedahan
e. Pemberian obat-obatan dan alkes atas resep dokter selama di poliklinik atau
rumah sakit
f. Biaya kamar termasuk makan pasien
g. Seluruh fasilitas dan pelayanan di kamar perawatan
h. Biaya pemeriksaan kehamilan, persalinan dan perawatan bayi baru lahir
i. Biaya administrasi
j. Biaya ambulance

2. PIHAK KEDUA tidak bertanggung jawab mengenai biaya dan lainnya, apabila

PIHAK PERTAMA melayani pasien yang tidak mengikuti prosedur atau

ketentuan pelayanan yang berlaku dan telah disepakati oleh kedua belah pihak.

7
Pihak I Pihak II
 PASAL 10
TARIF

1. Biaya atas pelayanan yang telah diberikan oleh PIHAK PERTAMA kepada
karyawan atau karyawati PIHAK KEDUA, besarnya dihitung sesuai dengan
tarif yang berlaku di rumah sakit PIHAK PERTAMA.

2. Tarif yang berlaku di rumah sakit adalah sesuai dengan buku tarif yang menjadi
lampiran dalam perjanjian kerjasama ini.

3. Setiap perubahan pada TARIF yang disepakati dan atau BUKU TARIF harus
diberitahukan kepada PIHAK KEDUA untuk mendapatkan persetujuan, dalam
waktu paling lambat 30 hari sebelum pemberlakuan tarif baru tersebut. Tarif
tersebut tidak berlaku surut.

BAB III
MEKANISME PENAGIHAN DAN PEMBAYARAN
PASAL 11
PENAGIHAN ATAU PENGAJUAN KLAIM

1. PIHAK PERTAMA berhak dan berkewajiban mengajukan klaim atau penagihan

biaya pelayanan kesehatan yang dijamin pembayarannya oleh PIHAK KEDUA
dalam waktu minimal 1 (satu) hari setelah kepulangan pasien dan maksimal 30
(tiga puluh) hari setelah kepulangan pasien dan atau selesainya perawatan.

2. Tagihan dari PIHAK PERTAMA dilengkapi dengan dokumen berupa :

a. Surat Pengantar Tagihan yang memuat nomor tagihan dan Rekapitulasi
Tagihan
b. Kwitansi tagihan, perincian biaya pengobatan, resume medis, dan dokumen
hasil pemeriksaan diagnostik yang direkap per pasien.
c. Kartu karyawan dan atau surat jaminan pasien dari PIHAK KEDUA
d. Surat pernyataan naik kelas jika pasien naik kelas melebihi haknya

3. Tagihan dari PIHAK PERTAMA akan ditujukan ke alamat kantor PIHAK

KEDUA kepada unit kerja yang menerbitkan surat jaminan pelayanan
kesehatan pasien.

PASAL 12
CARA PEMBAYARAN
8
Pihak I Pihak II
1. PIHAK PERTAMA akan menyerahkan dokumen penagihan biaya pelayanan
kesehatan kepada PIHAK KEDUA sesuai dengan tarif yang berlaku.

2. PIHAK KEDUA membayar biaya yang diajukan oleh PIHAK PERTAMA dan
dibayarkan selambat-lambatnya dalam waktu 30 (tiga puluh) hari setelah
tagihan diterima oleh PIHAK KEDUA.

3. Pembayaran dari PIHAK KEDUA dilakukan dengan pemindah bukuan dan atau
dengan cara yang lazim didalam dunia perbankan, ke alamat rekening PIHAK
PERTAMA,

 Nama Penerima : PT TRI MEDIKA DJAYA

 Bank : BNI
 No. Rekening : 1331080018

4. Setiap pembayaran yang dilakukan oleh PIHAK KEDUA wajib dikonfirmasikan

kepada PIHAK PERTAMA dengan mengirimkan detail pembayaran dan
nominal pembayaran beserta nota atau bukti pembayaran tersebut.

5. Seluruh biaya kliring dan lain-lain yang terjadi diluar dari nominal tagihan yang
telah dtagihkan akan dibebankan kepada PIHAK KEDUA.

6. Apabila PIHAK KEDUA sebagaimana dimaksud dengan ayat (2) diatas

menunda pembayaran dan melebihi batas waktu 30 hari setelah ditagihkan,
maka untuk sementara waktu pelayanan kesehatan terhadap karyawan PIHAK
KEDUA dihentikan sampai dengan diselesaikanya seluruh kewajiban
pembayaran PIHAK KEDUA.

BAB IV
PEJABAT YANG DITUNJUK
PASAL 13

1. Untuk kelancaran pelaksanaan kerjasama ini PARA PIHAK masing-masing

menunjuk pejabat untuk mewakili dalam pembuatan dan menandatangani
surat-menyurat termasuk namun tidak terbatas pada usulan Amandemen/

9
Pihak I Pihak II
 Surat Pemberitahuan, Kwitansi yang berkaitan dengan pelaksanaan
pernjanjian kerjasama ini adalah :

a. PIHAK PERTAMA
Untuk Perjanjian Kerjasama
Nama : dr. Andika Dwiputra Djaja, Sp.OT
Jabatan : Direktur Rumah Sakit Umum Medika Djaya
Kontak : 081299068110

Untuk Penagihan
Nama : Wilhemus Stefanus Lai, SE
Jabatan : Kabag Keuangan dan Aset
Kontak : 0811562161

b. PIHAK KEDUA
Untuk Perjanjian Kerjasama
Nama : Daniel, S.E.
Jabatan : Ketua Pengurus
Kontak : 082154948822

Untuk Penjaminan & Penagihan

Nama : Benidiktus Natalis, S.I.Kom
Jabatan : Bendahara Pengurus
Kontak : 085292770033

2. Penggantian pejabat yang ditunjuk sebagaimana dimaksud pada ayat (1)

hanya dilaksanakan atas pemberitahuan dari salah satu pihak kepada lainnya
kemudian dituangkan secara tertulis dalam bentuk Amandemen atau Surat
Pemberitahuan.

3. Penandatanganan yang berkaitan dengan pelaksanaan perjanjian kerjasama

ini yang dilakukan oleh pejabat yang ditunjuk sebagaimana dimaksud pada

10
Pihak I Pihak II
 ayat (1), dilakukan berdasarkan hierarki dan apabila dengan penandatanganan
tersebut mengakibatkan kerugian bagi masing-masing pihak maka hal tersebut
sepenuhnya menjadi tanggung jawab masing-masing pihak tersebut.

BAB V
EVALUASI DAN JANGKA WAKTU PERJANJIAN
PASAL 14

1. Perjanjian kerjasama ini berlaku selama 1 (Satu) tahun, terhitung sejak

ditandatangani perjanjian ini dan akan diperpanjang otomatis untuk tahun
berikutnya, sampai jika pemberitahuan tertulis oleh salah satu pihak untuk
memutuskan dan atau melakukan perubahan isi perjanjian kerjasama ini 60
(enam puluh) hari sebelum pemutusan.

2. Apabila terdapat kewajiban yang belum diselesaikan oleh kedua belah pihak
pada saat berakhirnya perjanjian ini maka kedua belah pihak akan
menyelesaikannya paling lambat 1 (satu) bulan setelah tanggal perjanjian
berakhir.

3. Perjanjian kerjasama ini akan dievaluasi oleh kedua belah pihak setiap 1 (satu)
tahun dan hasil evaluasi tersebut digunakan sebagai masukan bagi
penyempurnaan kerjasama selanjutnya.

BAB VI
DOMISILI HUKUM DAN PENYELESAIAN PERSELISIHAN
PASAL 15
PENYELESAIAN PERSELISIHAN

1. Apabila dalam pelaksanaan Perjanjian Kerja Sama ini diantara kedua

belah pihak terdapat perselisihan atau ketidaksesuaian pendapat, maka PARA
PIHAK sepakat akan diselesaikan dengan musyawarah untuk mufakat.
2. Apabila penyelesaian perselisihan sebagaimana dimaksud pada ayat
(1) tidak tercapai, maka PARA PIHAK akan menyelesaikan segala
permasalahan yang timbul dan tiap-tiap perselisihan serta perbedaan pendapat
tersebut melalui Pengadilan Negeri Pontianak.

BAB VII

11
Pihak I Pihak II
 FORCE MAJEURE
PASAL 16
KEADAAN FORCE MAJEURE

1. Masing-masing Pihak dibebaskan dari tanggung jawab atas keterlambatan atau

kegagalan dalam memenuhi kewajiban yang tercantum dalam Perjanjian
Kerjasama ini, yang disebabkan atau diakibatkan oleh kejadian di luar
kekuasaan masing-masing Pihak yang digolongkan sebagai Force Majeure.
2. Peristiwa yang dapat digolongkan Force Majeure adalah termasuk namun tidak
terbatas pada adanya bencana alam seperti gempa bumi, taufan, banjir atau
hujan terus menerus, wabah penyakit, adanya perang, peledakan, sabotase,
revolusi, pemberontakan, huru hara, adanya tindakan pemerintahan dalam
bidang ekonomi dan moneter yang secara nyata berpengaruh terhadap
pelaksanaan Perjanjian Kerja Sama ini.
3. Apabila terjadi Force Majeure sebagaimana dimaksud pada ayat (2), maka
Pihak yang lebih dahulu mengetahui wajib memberitahukan kepada Pihak
lainnya selambat-lambatnya dalam waktu 14 (empat belas hari) setelah
terjadinya Force Majeure
4. Force Majeure sebagaimana dimaksud pada ayat (2) tidak menghapuskan atau
mengakhiri Perjanjian Kerja Sama ini. Setelah Force Majeure berakhir dan
kondisinya masih memungkinkan kegiatan dapat dilaksanakan oleh PIHAK
PERTAMA, maka PARA PIHAK akan melanjutkan pelaksanaan Perjanjian
Kerja Sama ini sesuai dengan ketentuan-ketentuan yang diatur dalam
Perjanjian Kerjasama ini.

BAB VIII
KETENTUAN LAIN
PASAL 17
ADDENDUM

1. Hal-hal yang belum diatur dalam Perjanjian Kerja Sama ini akan diatur
kemudian oleh PARA PIHAK.
2. Segala perubahan berupa penambahan dan/atau pengurangan terhadap isi
Perjanjian Kerja Sama ini dilaksankan berdasarkan kesepakatan PARA PIHAK
dan akan dituangkan dalam bentuk Addendum yang merupakan satu kesatuan
yang tidak dapat dipisahkan dari Perjanjian Kerja Sama ini.

PASAL 18
12
Pihak I Pihak II
 PEMBERITAHUAN DAN KORESPONDENSI

1. Semua pemberitahuan dan komunikasi lain berdasarkan Perjanjian Kerja Sama

ini harus dibuat secara tertulis dengan diserahkan langsung, surat pos tercatat
atau jasa kurir dengan.
2. Tanda terima yang jelas di alamat masing-masing Pihak sebagai berikut:
a. Rumah Sakit Umum Medika Djaya
Jln. Parit H. Husin 1 Blok MD No.1
Provinsi Kalimantan Barat, Kode Pos 78124
Telp. (0561) 8110151 / 081255686668
Email : medikadjaya@gmail.com

b. Koperasi Simpan Pinjam Credit Union Semarong

Jln Bardan No 6-7 Sosok I Kecamatan Tayan Hulu Kabupaten Sanggau
Provinsi Kalimantan Barat, Kode Pos 78562.
Telp (0563) 28874
Email : cusemarong.kp@gmail.com/cusemarong@ymail.com
3. Setiap perubahan sebagaimana dimaksud pada ayat (1) hanya dilaksanakan
dengan pemberitahaun secara tertulis dari Pihak yang menghendaki pergantian
kepada Pihak lainnya.

BAB IX
13
Pihak I Pihak II
 PENUTUP
PASAL 19

Perjanjian Kerja Sama ini dibuat dan ditandatangani oleh PARA PIHAK dalam
rangkap 2 (dua) asli bermeterai cukup, dan mempunyai kekuatan hukum yang
sama untuk masing-masing Pihak.

PIHAK KEDUA PIHAK PERTAMA

KSP Credit Union Semarong RUMAH SAKIT UMUM MEDIKA DJAYA

Daniel, S.E dr. Andika Dwiputra Djaja, Sp.OT

Ketua Pengurus Direktur

14
Pihak I Pihak II