PERJANJIAN KERJASAMA LAYANAN KESEHATAN

ANTARA
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH PRATAMA LUBAI ULU
DENGAN
PT. KIRANA PERMATA
PELAYANAN KESEHATAN UNTUK KARYAWAN

Nomor : 010/PKS/RSF/VI/2021
Nomor :

Pada hari ini Jum’at, tanggal Satu bulan Oktober tahun Dua Ribu Dua Puluh Satu (01-10-2021)
bertempat di Prabumulih yang bertanda tangan dibawah ini:

I. RUMAH SAKIT UMUM DAERAH PRATAMA LUBAI ULU, merupakan Badan

Penyedia Jasa Pelayanan Kesehatan Masyarakat, , berkedudukan di Jl. Raya Prabumulih Batu
Raja Desa Karang Agung Kecamatan Lubai Ulu Kabupaten Muara Enim Provinsi Sumatera
Selatan, yang dalam hal ini diwakili oleh XXXX XXXX selaku Direktur Rumah Sakit
Umum Daerah Pratama Lubai Ulu dan oleh Karenanya bertindak untuk dan atas nama
Rumah Umum Daerah Pratama Lubai Ulu, selanjutnya dalam perjanjian ini disebut

PIHAK PERTAMA

II. PT. KIRANA PERMATA suatu perseroan terbatas yang didirikan berdasarkan Akta
Notaris Yandes Effriady, SH dengan Akta Pendirian No 03 Tanggal 21-04-2005 yang
berkedudukan di Kota Palembang, Dalam hal ini diwakili oleh Cong Chia selaku Kuasa
Direksi dan oleh karenanya bertindak untuk dan atas nama PT Kirana Permata, selanjutnya
dalam perjanjian ini disebut

PIHAK KEDUA

PIHAK PERTAMA dan PIHAK KEDUA secara sendiri-sendiri disebut PIHAK dan secara
bersama-sama disebut PARA PIHAK.

Terlebih dahulu PARA PIHAK menerangkan hal-hal sebagai berikut:

- Bahwa PIHAK KEDUA memerlukan jasa pelayanan kesehatan bagi karyawan yang
ditanggung PIHAK KEDUA.

- Bahwa PIHAK PERTAMA sanggup dan bersedia untuk memberikan jasa pelayanan
kesehatan bagi PIHAK KEDUA.

Berdasarkan hal-hal tersebut di atas, dengan ini PARA PIHAK menyatakan sepakat dan setuju
untuk mengadakan Perjanjian Kerjasama Pelayanan Kesehatan dengan ketentuan-ketentuan dan
syarat-syarat sebagaimana tercantum dalam pasal-pasal dibawah ini :
 PASAL 1
PENGERTIAN

Istilah-istilah dibawah ini akan mempunyai makna dan arti sebagaimana dinyatakan dalam
masing-masing butir sehingga tidak dapat diartikan atau ditafsirkan lain daripada makna dan arti
yang telah dinyatakan olehnya, kecuali dinyatakan lain dalam frasa, anak kalimat, atau kalimat
selanjutnya dalam perjanjian ini.
1. Karyawan atau Karyawati yang bekerja ditempat PIHAK KEDUA dan mempunyai
hubungan ketenagakerjaan dengan PIHAK KEDUA yang mengalami sakit atau korban
kecelakaan kerja atau korban kecelakaan hubungan kerja yang menerima pelayanan
pengobatan dari PIHAK PERTAMA.
2. Keluarga Karyawan adalah suami atau istri dan anak yang menjadi tanggungan
karyawan yang terdaftar di PT. Kirana Permata sampai dengan batas anak ke-3 (ketiga).
(tambahan baru)
3. Pelayanan Kesehatan adalah semua pelayanan kesehatan yang disediakan oleh PIHAK
PERTAMA meliputi penanganan keadaan darurat (emergensi) yang diakibatkan
kecelakaan kerja atau sakit dan selanjutnya rawat inap (atas anjuran dokter berdasarkan
kondisi medis pasien), pelayanan obat-obatan dan penunjang medis.
4. Emergensi adalah suatu keadaan yang memerlukan tindakan atau pertolongan medis
segera dan apabila tidak dilakukan dapat berakibat fatal.
5. PIHAK PERTAMA wajib mengawasi dan menjamin bahwa penggunaan dan pemberian
obat-obatan oleh dokter yang berpraktek di Rumah Sakit/Klinik PIHAK PERTAMA
adalah sesuai indikasi dan tidak berlebihan, dan mengacu pada DOEN ( Daftar Obat
Essensial Nasional ).
6. Tarif adalah harga komponen atau kegiatan pelayanan yang berlaku dan yang
dibebankan kepada PIHAK KEDUA sebagai imbalan atas pelayanan.

PASAL 2
LINGKUP LAYANAN KESEHATAN

1. PIHAK PERTAMA akan memberikan pelayanan kesehatan penanganan darurat yang

selanjutnya disebut Pelayanan Kesehatan bagi karyawan-karyawan yang menjadi
tanggungan PIHAK KEDUA.

2. Pelayanan Kesehatan sebagaimana dimaksudkan dalam Pasal 1 ayat 3 di atas adalah berupa :
a. Evakuasi pasien dari lokasi kerja ke RSUD Lubai Ulu dengan menggunakan
Ambulance milik PIHAK PERTAMA
b. Pelayanan Unit Gawat Darurat
c. Pelayanan Rawat Jalan
d. Layanan Penunjang Medis ( laboratorium, USG, EKG)
e. Kamar/zaal tempat pasien dirawat, dimana standart kelas kamar/zaal sesuai
dengan standart/flapond karyawan yang telah ditentukan oleh PIHAK KEDUA
sebagaimana dimaksudkan dalam pasal 2 perjanjian ini.
f. Dokter yang merawat selama pasien dirawat, sesuai dengan dokter yang
dibutuhkan atas penunjukkan PIHAK PERTAMA.
g. Pelayanan Kesehatan gigi
h. Pelayanan Ambulans
i. Medical Check up
j. Obat-obatan yang diperlukan oleh pasien PIHAK KEDUA sesuai indikasi medis.
k. Dan tindakan-tindakan medis lainnya yang diperlukan sesuai dengan
pertimbangan PIHAK PERTAMA atas persetujuan pekerja atau keluarga pekerja.

PASAL 3
PROSEDUR PELAYANAN KESEHATAN
EMERGENSI

1. PIHAK KEDUA menghubungi PIHAK PERTAMA jika membutuhkan Ambulance

untuk evakuasi pasien dan / atau pasien datang didampingi Penanggung Jawab dari
PIHAK KEDUA ke RSUD Lubai Ulu.
2. Dalam hal pekerja Emergensi Kasus Kecelakaan Kerja menggunakan penjaminan
perusahaan, maka wajib menunjukkan surat Name Tag / ID Card karyawan / Didampingi
Pihak Perusahaan dan KTP kepada petugas Administrasi PIHAK PERTAMA.
3. Dalam hal pekerja Emergensi Kasus Kecelakaan Kerja menggunakan penjaminan yaitu
BPJS Ketenagakerjaan dan Jaminan Perusahaan, maka wajib menunjukan surat Name
Tag / ID Card karyawan serta kartu BPJS Ketenagakerjaan.
4. Dalam hal pekerja dan / atau keluarga pekerja Emergensi Kasus Sakit (bukan kecelakaan
kerja) menggunakan penjaminan, yaitu BPJS Kesehatan dan Jaminan Perusahaan, maka
wajib menunjukan surat Name Tag / ID Card karyawan serta kartu BPJS Kesehatan &
surat pengantar dari PT. Kirana Permata untuk jaminan perusahaan.
5. Pasien akan dilayani sesuai indikasi medis rawat jalan / rawat inap.
6. Pasien pulang tanpa melakukan pembayaran tunai (kecuali pelayanan tersebut tidak
ditanggung oleh PIHAK KEDUA dan Penjamin Lainnya).

PASAL 4
PROSEDUR PELAYANAN KESEHATAN
RAWAT JALAN

1. Dalam hal kontrol atau perawatan kasus kecelakaan kerja, maka pekerja wajib
menunjukan surat Name Tag atau ID Card Pekerja dan KTP (Kartu Tanda Penduduk)
serta kartu BPJS Ketenagakerjaan kepada petugas Administrasi PIHAK PERTAMA.
2. Dalam hal sakit bukan kecelakaan kerja, maka pekerja wajib menunjukkan Name Tag
atau ID Card Karyawan dan Kartu BPJS Kesehatan serta surat rujukan dari fasilitas
tingkat pertama. Apabila tidak membawa kartu BPJS Kesehatan dan surat rujukan dari
fasilitas tingkat pertama maka pekerja wajib membayar sendiri biaya pelayanannya.
3. Petugas Registrasi akan melakukan keabsahan data pasien dengan data kepegawaian yang
diberikan oleh PIHAK KEDUA.
4. Apabila pekerja telah membawa persyaratan sebagaimana dimaksud dalam Ayat (1) atau
Ayat (2) ternyata pada saat dilakukan verifikasi data dalam data kepegawaian yang
diberikan oleh PIHAK KEDUA, pekerja yang bersangkutan tidak dinyatakan dalam
data, maka PIHAK PERTAMA mempunyai kewajiban untuk mengkofirmasikan
keabsahan persyaratan yang dibawa oleh pekerja ke PIHAK KEDUA.
5. Pekerja akan dilayani sesuai dengan indikasi medis (rawat jalan).
6. Pekerja pulang tanpa melakukan pembayaran tunai (kecuali pelayanan yang diberikan
kepada pekerja tidak ditanggung oleh PIHAK KEDUA).
7. Apabila pekerja tidak membawa kartu BPJS Kesehatan / Ketenagakerjaan, maka biaya
pengobatan menjadi tanggung jawab pekerja.

PASAL 5
PROSEDUR PELAYANAN KESEHATAN
RAWAT INAP

1. Dalam hal peserta menggunakan dua penjaminan yaitu BPJS Kesehatan /

Ketenagakerjaan dan Jaminan Perusahaan, maka wajib menunjukan name Tag / ID card
karyawan serta kartu BPJS Kesehatan / Ketenagakerjaan. Apabila pasien tidak membawa
kartu tersebut maka akan ditunggu dalam tenggang waktu 3 x 24 Jam hari kerja. Apabila
3 x 24 jam pasien tidak dapat menunjukan kartu BPJS Kesehatan / Ketenagakerjaan,
maka menjadi tanggung jawab pekerja masing-masing.
2. Pelayanan rawat inap dilakukan atas indikasi medis dan ditetapkan oleh dokter.
3. Pekerja dan keluarga pekerja yang tercantum dalam daftar pekerja dan keluarga pekerja
yang telah diberikan oleh PIHAK KEDUA mendapatkan manfaat berupa penempatan
(peningkatan) kelas perawatan 1 (satu) tingkat diatas hak kelas perawatan yang
ditanggung oleh BPJS Kesehatan / BPJS Ketenagakerjaan tanpa dikenakan selisih biaya
dengan ketentuan kamar tersedia. Apabila kamar yang dimaksudkan tidak tersedia, maka
manfaat tersebut tidak berlaku dan pasien akan ditempatkan sesuai dengan hak kelas
perawatannya.
4. Apabila pekerja atau keluarga pekerja memilih kelas perawatan yang lebih tinggi dari hak
nya dan / atau manfaat yang diberikan oleh PIHAK PERTAMA, maka selisih biaya
menjadi tanggung jawab pekerja sendiri, PIHAK PERTAMA berhak untuk menagihkan
kepada pekerja atau keluarga pekerja sebelum meninggalkan rumah sakit.
5. Apabila pekerja atau keluarga pekerja memerlukan rawat inap akan tetapi seluruh kamar
perawatan yang menjadi hak manfaatnya dalam keadaan penuh maka pasien dititip satu
tingkat dari kelas yang menjadi hak pekerja atau keluarga pekerja dalam waktu 3 x 24
jam. Apabila telah lewat dari 3 x 24 jam dan kamar telah tersedia kembali, maka pekerja
atau keluarga pekerja dianjurkan untuk kembali ke ruang perawatan yang menjadi hak
nya. Apabila pekerja atau keluarga pekerja tidak ingin kembali ke kelas perawatan yang
menjadi hak nya, maka selisih kamar tersebut menjadi tanggung jawab pekerja atau
keluarga pekerja.
6. Apabila demi pertimbangan kesehatan dan keselamatan pekerja atau keluarga pekerja
dibutuhkan rujukan, maka PIHAK PERTAMA dapat merujuk pekerja atau keluarga
pekerja ke rumah sakit lain yang ada kerjasama dengan PIHAK PERTAMA

PASAL 6
HAK DAN KEWAJIBAN PIHAK PERTAMA

1. PIHAK PERTAMA wajib memberikan pelayanan kesehatan yang sebaik-baiknya

kepada pasien atau keluarga pasien sesuai dengan standar kesehatan yang profesional dan
bermutu.
2. PIHAK PERTAMA bertanggung jawab atas segala tindakan medis yang telah dilakukan
oleh dokter atau perawat PIHAK PERTAMA. Apabila dikemudian hari ditemukan
 tindakan medis PIHAK PERTAMA terhadap pekerja atau keluarga pekerja ditemukan
indikasi tindakan malpraktek kedokteran atau malpraktek keperawatan maka PIHAK
PERTAMA sepakat membebaskan PIHAK KEDUA atas segala tuntutan hukum dan
menjadi tanggung jawab penuh PIHAK PERTAMA.
3. PIHAK PERTAMA berhak menyampaikan tagihan biaya pelayanan kesehatan yang
telah diberikan kepada pekerja PIHAK KEDUA (layanan yang ditanggung oleh
perusahaan sesuai dengan persetujuan PIHAK KEDUA) dengan melampirkan
kwitansi/perincian biaya yang telah di tanda tangani oleh pekerja PIHAK KEDUA dan
copy surat jaminan.
4. PIHAK PERTAMA berhak menerima pembayaran atas biaya pelayanan kesehatan yang
telah diberikan dengan tepat waktu.

PASAL 7
HAK DAN KEWAJIBAN PIHAK KEDUA

1. PIHAK KEDUA wajib menginformasikan kepada PIHAK PERTAMA data pegawai

beserta keluarga tanggungan pegawai dan contoh tandatangan pejabat yang berwenang
menandatangani surat jaminan.
2. PIHAK KEDUA berhak mendapat pelayanan kesehatan yang bermutu dan efektif bagi
pasien yang diselenggarakan secara professional dan efisien dari PIHAK PERTAMA.
3. PIHAK KEDUA wajib membayar biaya pelayanan kesehatan (layanan yang ditanggung
oleh perusahaan sesuai dengan persetujuan PIHAK KEDUA) yang telah diberikan oleh
PIHAK PERTAMA kepada pekerja PIHAK KEDUA berdasarkan tarif yang berlaku di
RS PIHAK PERTAMA.
4. PIHAK KEDUA wajib mengembalikan tanda terima tagihan dan memberikan bukti
transfer apabila sudah melakukan pembayaran kepada PIHAK PERTAMA.

PASAL 8
TARIF PELAYANAN KESEHATAN

Tarif pelayanan kesehatan yang berlaku adalah tarif Rumah Sakit PIHAK PERTAMA yang
berlaku untuk PIHAK KEDUA.

PASAL 9
SISTEM TAGIHAN DAN PEMBAYARAN

1. Periode tagihan yang ditagihkan adalah periode pekerja yang berobat sejak tanggal 26 (dua
puluh enam) sampai tanggal 25 (dua puluh lima) pada tiap bulan. Kecuali tagihan untuk
kecelakaan kerja.
2. Tagihan pembayaran dilakukan perbulan oleh PIHAK PERTAMA kepada PIHAK KEDUA
paling lambat tanggal 28 (dua puluh delapan) pada bulan berikutnya sejak pasien menerima
pelayanan kesehatan.
3. Penagihan dari PIHAK PERTAMA kepada PIHAK KEDUA wajib dilakukan dengan
menyerahkan tagihan asli melampirkan :
a. Rincian biaya perawatan sesuai dengan kelas yang menjadi hak pekerja.
b. Copy rincian biaya yang ditagihkan ke BPJS Kesehatan, jika menggunakan fasilitas
layanan BPJS Kesehatan.
c. Surat Pernyataan bahwa pekerja akan menanggung semua selisih akibat kenaikan kelas
(jika ada).
d. Surat pengantar berobat (jika ada).
e. Surat rujukan (jika ada).
f. Formulir klaim dari dokter yang merawat dalam bentuk asli (jika ada).
g. Kwitansi selisih kelas (jika ada).
h. Fotocopi surat jaminan.
i. Fotocopi resume catatan medis (Rekam Medis).
j. Fotocopi hasil laboratorium.
4. Dalam hal pekerja menggunakan dua penjamin yaitu BPJS Kesehatan / BPJS
Ketenagakerjaan dan Perusahaan, maka BPJS Kesehatan / BPJS Ketenagakerjaan sebagai
penjamin pertama dan Perusahaan sebagai penjamin kedua.
5. Dalam hal pasien merupakan pekerja yang sakit akibat kecelakaan kerja dengan biaya
perawatan kurang dari atau sama dengan Rp. 2.000.000 (dua juta rupiah) maka biaya tersebut
akan ditagihkan kepada PIHAK KEDUA dan tidak ditagihkan ke BPJS Ketenagakerjaan.
6. Pembayaran dilakukan melalui TRANSFER dari PIHAK KEDUA ke rekening Rumah Sakit
Umum Daerah Lubai Ulu :
a. Bank : xxx
b. Rekening Nomor : xxx
c. Atas Nama : xxx
7. Masa pembayaran tagihan dari PIHAK PERTAMA paling lambat 25 (dua puluh lima) hari
kerja setelah tagihan pembayaran diterima oleh PIHAK KEDUA.
8. Pembayaran adalah sah apabila PIHAK KEDUA telah mengirimkan bukti transfer
pembayaran tagihan yang telah di validasi oleh BANK yang telah dibayar kepada rumah
sakit PIHAK PERTAMA dan dana telah tercatat pada rekening PIHAK PERTAMA.
 PASAL 10
PEMBERITAHUAN DAN PARA WAKIL

PARA PIHAK memberitahukan adanya perubahan yang berkaitan dengan perjanjian ini,
seperti yang disebutkan dibawah ini :

PIHAK PERTAMA : RSUD Pratama Lubai Ulu

Diwakili : xxx
Jabatan : xxx
No. Telepon : xxx
No. Faksimile : xxx
Email : xxx

Nama : xxx
Jabatan : Kepala Keuangan
No HP : xxx
No. Faksimile : xxx
Email : xxx

PIHAK KEDUA : PT. Kirana Permata

Diwakili : Rahmadani
Jabatan : Manager Kantor
No. Telepon : 0813-7034-7455
No. Faksimile :-
Email : rahmadani@kiranamegatara.com

Nama : Riki Andesko

Jabatan : Kasie Personalia dan Umum
No HP : 0853 8219 4119
No. Faksimile :-
Email : riki.andesko@kiranamegatara.com

PASAL 11
JANGKA WAKTU PERJANJIAN

PARA PIHAK sepakat bahwa Perjanjian Kerjasama ini berlaku untuk jangka waktu 1 (satu)
tahun terhitung mulai tanggal 01 Oktober 2021 s.d 30 September 2022 dan dapat diperpanjang
berdasarkan kesepakatan dan persetujuan PARA PIHAK.
 PASAL 12
PEMBATALAN PERJANJIAN KERJASAMA

1. Dalam hal terjadi pelanggaran atau tidak terpenuhinya ketentuan – ketentuan dan
persyaratan yang telah ditetapkan dalam Perjanjian Kerjasama ini, PARA PIHAK sepakat
untuk mempertimbangkan dilakukan pembatalan perjanjian kerjasama ini.
2. Pembatalan perjanjian Kerjasama sebagaimana dimaksud pada Pasal ini, tidak akan
mengurangi hak dan kewajiban PARA PIHAK yang telah dilakukan sebelum pembatalan
dan dapat dituntut pemenuhannya sesuai perjanjian kerjasama ini.
3. Permintaan pembatalan dinyatakan secara tertulis kepada pihak lainnya dalam tenggang
waktu 1 (satu) bulan sebelumnya.
4. PIHAK PERTAMA dan PIHAK KEDUA sepakat satu sama lain bahwa sehubungan
dengan batalnya perjanjian kerjasama ini, maka PARA PIHAK melepaskan ketentuan pasal
1266 dan pasal 1267 Kitab Undang-undang Hukum Perdata (KUHPer) yang mengatur tentang
batalnya suatu perjanjian.

PASAL 13
PERSELISIHAN

1. Apabila timbul perbedaan pendapat atau perselisihan mengenai pelaksanaan perjanjian

ini, maka PARA PIHAK akan mengutamakan penyelesaian dengan cara musyawarah.
2. Apabila perselisihan tersebut tidak dapat diselesaikan secara musyawarah, maka PARA
PIHAK akan memilih domisili hukum yang tetap dan tidak berubah di Pengadilan Negeri
Prabumulih.
3. Semua biaya yang diperlukan untuk penyelesaian tersebut menjadi beban PARA PIHAK
yang ditunjuk atau disebutkan dalam keputusan hakim.

PASAL 14
FORCE MAJEURE

1. PARA PIHAK dilepaskan dari tanggung jawab atas suatu keterlambatan maupun kegagalan
dari pelaksaan kewajibanya berdasarkan perjanjian ini yang disebabkan oleh
keadaan/kejadian atau hal-hal lain yang berada diluar kekuasaan yang wajar dari manusia,
yang lazim disebut sebagai keadaan kahar.
2. Yang dimaksud dengan keadaan kahar adalah kebakaran, bencana alam, huru-hara,
peperangan, pemogokan, yang menyeluruh, dan adanya peraturan pemerintah pusat dan
setempat atau penguasa setempat yang secara langsung dapat mempengaruhi kewajibannya
masing-masing.
3. Dalam hal terjadi keadaan kahar, maka pihak yang mengalami wajib memberitahu secara
lisan maupun tertulis kepada pihak lainnya selambat-lambatnya dalam waktu 3x24 jam untuk
selanjutnya oleh pihak lainnya akan disetujui atau ditolak keadaan kahar tersebut.
4. Apabila keadaan kahar tidak disetujui maka Perjanjian ini tetap berlaku dan harus
dilaksanakan oleh PARA PIHAK.
 PASAL 15
PERUBAHAN PERJANJIAN KERJASAMA

1. PARA PIHAK sepakat bahwa setiap perubahan dalam perjanjian kerjasama ini hanya
dapat dilakukan atas persetujuan tertulis PARA PIHAK.
2. Perubahan sebagaimana dimaksud diatas, akan dibuat dalam suatu Addendum yang
merupakan bagian yang tidak terpisahkan dari perjanjian kerjasama.
3. Perjanjian kerjasama ini tidak dapat dipindahkan sebagian atau seluruhnya oleh PIHAK
PERTAMA tanpa persetujuan tertulis dari PIHAK KEDUA.

Demikian perjanjian ini aslinya dibuat rangkap 2 (dua) mempunyai kekuatan hukum yang sama
dan ditanda tangani di atas materai cukup oleh PARA PIHAK pada hari, tanggal bulan dan
tahun tersebut diatas.

PIHAK PERTAMA, PIHAK KEDUA,

xxxx Cong Chia

Direktur Kuasa Direksi