Jl. Ahmad Yani Gp.

Birem Puntong
Desa/ Kelurahan Birem Puntong, Kecamatan Langsa Baro
Kota Langsa, Provinsi Aceh
info@klinikspesialislangsa.com
(0641)-4845099

PERJANJIAN KERJASAMA DOKTER

DENGAN PT. KLINIK MATA LANGSA
No. 000/KSL/PKS/DIR/II/2023
Perjanjian Kerjasama ini (selanjutnya disebut “Perjanjian”)
dibuat pada hari …….. tanggal …., bulan …………, tahun
2023, di Langsa oleh dan antara:
1. PT. Klinik Mata Langsa, suatu perseroan terbatas yang
bergerak di bidang Pelayanan Kesehatan yang didirikan
berdasarkan hukum Negara Republik Indonesia, yang
berkedudukan di Jl. Ahmad Yani Gp. Birem Puntong,
Desa/Kelurahan Birem Puntong, Kec. Langsa Baro,
Langsa, Aceh. Dalam hal ini diwakili oleh Syahfitri
Kartika Lidya selaku Direktur berdasarkan Akta Pendirian
No. 03 tertanggal 17 Februari 2022, dengan demikian
secara sah mewakili pemberi kuasa dapat bertindak untuk
dan atas nama PT. Klinik Mata Langsa, selanjutnya disebut
sebagai “PIHAK PERTAMA”;

2. Nama Dokter : Dr. Nur Arafah, M.Ked (Ped).,

Sp.A
Kewarganegaraan : Indonesia
No. Identitas / KTP : 1171045806800002
Alamat Domisili : Jl. Malikul Saleh Gg. Rahmat
Dsn. IV, Kel. Gampong Meutia, Kec. Langsa
Kota, Langsa

Selanjutnya disebut sebagai “PIHAK KEDUA”

PIHAK PERTAMA dan PIHAK KEDUA masing-masing
disebut sebagai “Pihak” dan bersama-sama disebut sebagai
“Para Pihak”.
Para Pihak terlebih dahulu menerangkan hal-hal sebagai berikut:
1. Bahwa PIHAK PERTAMA membutuhkan tenaga medis
sebagai dokter spesialis anak yang dapat memberikan
pelayanan kesehatan di Klinik Spesialis Langsa milik
PIHAK PERTAMA;

2. Bahwa PIHAK KEDUA merupakan dokter spesialis anak

yang telah memiliki keahlian dan kemampuan dalam
 memberikan pelayanan kesehatan. Oleh karenanya, PIHAK
KEDUA bersedia memenuhi kebutuhan PIHAK
PERTAMA sebagaimana dimaksud dalam ayat 1 di atas.
Selanjutnya, Para Pihak sepakat untuk melakukan kerja sama
dalam maksud di atas dengan syarat dan ketentuan sebagaimana
diatur sebagai berikut:

PASAL 1
MAKSUD DAN TUJUAN

1. PIHAK PERTAMA dengan ini menunjuk PIHAK KEDUA

dalam melakukan pelayanan medis terhadap pasien,
khususnya pelayanan kesehatan penyakit dalam sesuai
dengan keahlian/spesialis PIHAK KEDUA di Klinik Spesialis
Langsa milik PIHAK PERTAMA (selanjutnya disebut
“Pekerjaan”).

2. Untuk menghindari keraguan, Para Pihak menegaskan bahwa

hubungan hukum antara PIHAK PERTAMA dengan PIHAK
KEDUA adalah hubungan kerjasama kemitraan dan bukan
hubungan hukum yang dapat ditafsirkan berdasarkan
peraturan terkait ketenagakerjaan di Indonesia.

PASAL 2
RUANG LINGKUP PEKERJAAN

1. Pekerjaan yang dilakukan PIHAK KEDUA berdasarkan

Perjanjian ini meliputi pelayanan medis pemeriksaan,
pengobatan, perawatan dan/atau melakukan tindakan medis
lainnya yang diperlukan terhadap pasien dalam pelayanan
kesehatan mata.

2. Lokasi Pekerjaan adalah di Klinik Spesialis Langsa milik

PIHAK PERTAMA yang ditunjuk oleh PIHAK PERTAMA
yang disepakati bersama/oleh para pihak.

3. Pelaksanaan Pekerjaan oleh PIHAK KEDUA adalah sesuai

jam praktek yang berlaku di PIHAK PERTAMA, yaitu setiap
hari Senin sampai dengan hari Sabtu (untuk dokter full timer)
atau pun sesuai dengan jadwal yang sudah disepakati bersama
(untuk dokter part timer).

4. Selain melaksanakan Pekerjaan sesuai jam praktek

sebagaimana dimaksud dalam ayat 3 Pasal ini, PIHAK
 KEDUA juga dapat memberikan pelayanan kepada pasien
emergency di Klinik Spesialis Langsa.

PASAL 3
JANGKA WAKTU PERJANJIAN

Perjanjian ini berlaku selama 1 (satu) tahun terhitung mulai

tanggal ……………….. sampai dengan tanggal ……………...
Jangka waktu perjanjian ini dapat diperpanjang apabila salah
satu Pihak telah menyampaikan maksud perpanjangan tersebut
selambat-lambatnya dalam waktu 30 (tiga puluh) hari kalender
sebelum jangka waktu Perjanjian ini berakhir, kecuali Perjanjian
ini berakhir lebih awal sebagaimana dimaksud dalam Pasal 9
Perjanjian ini.

PASAL 4
HAK DAN KEWAJIBAN

Tanpa mengurangi hak dan kewajiban lainnya yang diatur dalam

Perjanjian ini, Para Pihak mempunyai hak dan kewajiban,
sebagai berikut:

1. Hak dan Kewajiban PIHAK PERTAMA

a. Berhak mendapatkan hasil Pekerjaan yang memuaskan dan
dapat diterima dengan baik oleh PIHAK PERTAMA.
b. Berhak mendapatkan pelayanan yang terbaik dari PIHAK
KEDUA dalam melaksanakan Pekerjaan.
c. Berkewajiban memberikan fasilitas tempat dan alat-alat
kesehatan yang diperlukan oleh PIHAK KEDUA dalam
melaksanakan pekerjaannya untuk mendapatkan hasil
pekerjaan sesuai yang dimaksud pada pasal 1a.
d. Berkewajiban membayar imbalan jasa kepada PIHAK
KEDUA sesuai dengan hasil Pekerjaan yang telah
diselesaikan dengan baik oleh PIHAK KEDUA.
2. Hak dan Kewajiban PIHAK KEDUA
a. Berhak mendapatkan imbalan jasa dari PIHAK PERTAMA
sesuai dengan hasil Pekerjaan yang telah diselesaikan
dengan baik. Nilai imbalan jasa yang akan dibayarkan
kepada PIHAK KEDUA adalah sesuai dengan ketentuan
Pasal 5 Perjanjian ini.
b. Berhak untuk cuti dalam melaksanakan Pekerjaan di luar
jangka waktu pelaksanaan Pekerjaan, maksimal selama 15
(lima belas) hari kerja dalam waktu 1 (satu) tahun setelah
mendapatkan izin tertulis dari PIHAK PERTAMA.
c. Berkewajiban mematuhi setiap kebijakan atau regulasi
 yang ditetapkan oleh PIHAK PERTAMA di Lokasi
Pekerjaan.
d. Berkewajiban menghadiri pertemuan-pertemuan atau
kegiatan yang dilaksanakan oleh PIHAK PERTAMA
(apabila diperlukan).
e. Berkewajiban datang/hadir di Lokasi Pekerjaan sesuai jam
praktek yang telah disepakati sesuai Pasal 2 ayat 2
Perjanjian ini.
f. Berkewajiban memberikan pertolongan medis secara cepat,
tepat dan baik terhadap pasien yang berobat di Lokasi
Pekerjaan.
g. Berkewajiban memberikan pelayanan terbaik dalam
melaksanakan Pekerjaan, tanpa adanya pungutan biaya
tertentu setelah diberitahukan oleh PIHAK PERTAMA.
h. Berkewajiban memberitahukan PIHAK PERTAMA untuk
setiap perawat dan staf yang melakukan ketidakwajaran
dalam melaksanakan tugas-tugasnya di Lokasi Pekerjaan.
i. Berkewajiban mengajarkan/memberikan pengetahuan
terhadap karyawan paramedis di Lokasi Pekerjaan (apabila
diperlukan).
j. Sebelum mengalihkan atau menganjurkan pasien untuk
mengonsumsi obat-obatan selain obat-obatan yang telah
disediakan oleh PIHAK PERTAMA di Lokasi Pekerjaan,
PIHAK KEDUA wajib memperoleh izin dari PIHAK
PERTAMA.
k. Berkewajiban mengajukan surat permohonan cuti kepada
PIHAK PERTAMA selambat-lambatnya 7 (tujuh) hari
kerja sebelum tanggal cuti yang dimaksud berlaku efektif,
dilengkapi dengan alasan yang jelas serta mencari dokter
pengganti pada jadwal praktek PIHAK KEDUA.
l. Berkewajiban mengisi status pasien secara baik dan benar
pada lembar yang telah disediakan secara lengkap oleh
PIHAK PERTAMA terhadap pasien yang menerima
pelayanan kesehatan.
m. Berkewajiban melakukan pengisian Rekam Medis dengan
segera dan pada hari yang sama setelah pasien dilakukan
pemeriksaan.
n. Berkewajiban mengajukan surat permohonan izin
melakukan perjalanan dinas (Baksos), pelatihan/seminar,
dan izin sakit kepada PIHAK PERTAMA apabila PIHAK
KEDUA berhalangan melaksanakan Pekerjaan, dengan
tetap berkewajiban untuk mencari dokter pengganti
melaksanakan Pekerjaan.
o. PIHAK KEDUA dilarang mengadakan/menjual segala
jenis alat-alat kesehatan/obat-obatan pribadi yang
dibutuhkan pasien dalam melaksanakan Pekerjaan.
 p. PIHAK KEDUA dilarang menerima dana / biaya
perobatan dari pasien yang datang dan berobat di Lokasi
Pekerjaan.
q. PIHAK KEDUA diwajibkan untuk mematuhi segala
peraturan yang berlaku pada bagian administrasi keuangan
PIHAK PERTAMA.
PASAL 5
IMBALAN JASA DAN PEMBAYARAN

1. Pembebanan imbalan jasa atas pelaksanaan Pekerjaan

disesuaikan dengan tarif yang berlaku di Lokasi Pekerjaan
sebagaimana dijelaskan dalam Lampiran Perjanjian ini.
2. Semua pembayaran atas pelaksanaan Pekerjaan yang
dilakukan oleh PIHAK KEDUA harus melalui kasir PIHAK
PERTAMA di Lokasi Pekerjaan.
3. PIHAK PERTAMA akan melaksanakan pembayaran sesuai
dengan hasil Pekerjaan dengan cara pembayaran tunai atau
transfer ke rekening PIHAK KEDUA dalam Mata Uang
Rupiah.
4. Pembayaran jasa medis tindakan operasi dan jasa pasien
medis rawat jalan pasien umum tanpa asuransi, pemberian
honorarium diberikan di awal bulan sebelum tanggal 10
setiap bulannya.
5. Apabila di kemudian hari terjadi kasus "pengembalian dana"
dari PIHAK PERTAMA kepada BPJS Kesehatan oleh karena
alasan tertentu dan jasa medis sudah diterima oleh PIHAK
KEDUA, maka pengembalian dana tersebut akan ditanggung
bersama oleh kedua belah pihak secara proporsional.

PASAL 6
PERNYATAAN DAN JAMINAN

1. PIHAK KEDUA menjamin akan turut serta menjaga nama

baik Klinik Spesialis Langsa milik PIHAK PERTAMA serta
mentaati segala Peraturan Tata Kerja Bidang Medis sesuai
dengan kebijakan yang telah ditetapkan oleh PIHAK
PERTAMA.
2. PIHAK KEDUA menjamin akan menjunjung tinggi kode
Etik Profesi Kedokteran dan dengan penuh kesungguhan
menjamin akan memelihara keutuhan martabat profesi
kedokteran atau medis.
3. Dalam melaksanakan perjanjian ini, PIHAK KEDUA
senantiasa dalam keadaan sehat fisik dan mental, memiliki
integritas moral yang sesuai dengan etika kedokteran dan
 standar prilaku profesi kedokteran.
4. PIHAK KEDUA menjamin telah memiliki kecakapan
professional sesuai dengan spesialisasi/keahlian dalam
menjalankan profesinya.
5. PIHAK KEDUA menjamin dalam melaksankan Pekerjaan,
telah memiliki izin yang diperlukan sesuai keahliananya.
6. PIHAK KEDUA menjamin memiliki Surat Izin Praktek (SIP)
di Lokasi Pekerjaan yang ditetapkan oleh PIHAK
PERTAMA.
7. PIHAK KEDUA menjamin akan melaksanakan Pekerjaan
sesuai dengan sumpah dokter, kode etik kedokteran dan
regulasi yang berlaku di Lokasi Pekerjaan.
8. PIHAK KEDUA menjamin akan melaksanakan Pekerjaan
sesuai dengan prosedur medis yang berlaku menurut tingkat
perkembangan Ilmu Kedokteran dan Perawatan serta menjaga
kerahasiaan Rekam Medis sesuai dengan peraturan yang
berlaku terkait praktek kedokteran.
9. PIHAK KEDUA menjamin akan mematuhi segala peraturan
yang berlaku pada bagian administrasi keuangan Klinik
Spesialis Langsa milik PIHAK PERTAMA.
PASAL 7
TANGGUNG JAWAB KEPADA PIHAK KETIGA

1. Dalam hal terdapat perbuatan yang dilakukan oleh PIHAK

KEDUA dalam memberikan layanan kesehatan kepada
pasien di rumah sakit/klinik yang menimbulkan keluhan,
tuntutan dan/atau gugatan dari pasien, keluarganya atau pihak
ketiga yang bersimpati kepada pasien, atau teguran dan/atau
sanksi dari instansi yang berwenang tidak hanya kepada
PIHAK KEDUA melainkan juga PIHAK PERTAMA, maka
PIHAK KEDUA dan PIHAK PERTAMA secara bersama-
sama bertanggung jawab melakukan upaya-upaya yang perlu
untuk menyelesaikan permasalahan tersebut termasuk tapi
tidak terbatas pada penyelesaian di luar pengadilan.
2. Guna mengantisipasi risiko PIHAK KEDUA sebagai Dokter,
PIHAK KEDUA disarankan untuk senantiasa menjadi peserta
sebuah asuransi profesi di bidang kedokteran yang jumlah
pertanggungannya sesuai dengan yang lazim diberlakukan
untuk bidangnya.
3. Kerugian yang diderita oleh Pasien sebagai akibat dari
kesalahan atau kelalaian sebagaimana dimaksud dalam ayat 1
Pasal ini akan dibayarkan dari hasil klaim asuransi
sebagaimana dimaksud dalam ayat 2 Pasal ini. Apabila hasil
klaim asuransi tersebut tidak mencukupi, maka sisanya akan
dimusyawarahkan oleh kedua belah pihak.
4. Bahwa apabila PIHAK KEDUA tidak ikut asuransi
 sebagaimana yang dijelaskan dalam ayat 2 Pasal ini, maka
apabila terjadi kerugian yang diderita oleh Pasien sebagai
akibat dari kesalahan atau kelalaian sebagaimana dimaksud
dalam ayat 1 Pasal ini, maka seluruh biaya yang timbul
ditanggung oleh PIHAK KEDUA.
PASAL 8
PERLINDUNGAN HUKUM

1. Dalam hal menghadapi tuntutan sebagaimana yang dimaksud

di dalam Pasal 7 ayat 1 di atas, PIHAK PERTAMA akan
melayani tuntutan tersebut dengan upaya yang maksimal dan
berkolaborasi dengan Komite Medik dan Tim Mitra Bestari
Klinik Spesialis Langsa, antara lain;
a. Membalas surat somasi hukum
b. Mendampingi PIHAK KEDUA jika ada panggilan tertulis
dari pihak lain yang berkepentingan menurut hukum atau
dibenarkan menurut hukum
2. Dalam hal menghadapi tuntutan sebagaimana yang dimaksud
didalam Pasal 7 ayat 1 di atas, untuk kepentingan PIHAK
KEDUA yang berkaitan dengan penyidikan dari pihak
penyidik (Kepolisian), maka PIHAK PERTAMA selain
mendampingi PIHAK KEDUA, juga mengupayakan agar
proses penyidikan dilakukan setelah ada rekomendasi dari
Majelis Kehormatan Disiplin Kedokteran Indonesia
(MKDKI) dan rekomendasi dari Ikatan Dokter Indonesia
(IDI) serta mengupayakan secara maksimal penyelesaiannya
secara mediasi setelah pemeriksaan oleh tim MKDKI.
3. Dalam hal apabila proses penyidikan berlanjut sampai ke
Pengadilan, maka PIHAK PERTAMA tetap memberikan
bantuan hukum melalui Pengacara atau Penasehat Hukum
PIHAK PERTAMA, namun apabila dalam proses
persidangan PIHAK KEDUA tetap dinyatakan bersalah oleh
Pihak Pengadilan, maka segala biaya pembelaan yang
berkaitan dengan proses hukum PIHAK KEDUA, termasuk
biaya Pengacara atau Penasehat Hukum menjadi tanggung
jawab PIHAK KEDUA dengan memperhatikan Pasal 7 ayat
3.
PASAL 9
PENGAKHIRAN PERJANJIAN

1. Apabila PIHAK KEDUA bermaksud mengakhiri Perjanjian

ini sebelum jangka waktu Perjanjian ini berakhir, maka
PIHAK KEDUA harus memberitahukan secara tertulis
maksud pengakhiran tersebut kepada PIHAK PERTAMA
disertai dengan alasan yang wajar dan dapat diterima oleh
PIHAK PERTAMA, dimana maksud pengakhiran tersebut
 harus dapat disampaikan secara tertulis sekurang-kurangnya
dalam waktu 30 (tiga puluh) hari kalender sebelum tanggal
efektif pengakhiran yang dimaksud.
2. Perjanjian dapat diakhiri lebih awal jika terjadi hal-hal
sebagai berikut:
a. Atas persetujuan kedua belah pihak;
b. PIHAK KEDUA melakukan pelanggaran dan/atau
kesalahan terhadap ketentuan yang diatur dalam Perjanjian
ini dan/atau tidak dapat memenuhi jaminan yang diatur
dalam Perjanjian ini, dimana dalam waktu yang dianggap
cukup oleh PIHAK PERTAMA, PIHAK KEDUA tidak
juga dapat memperbaiki pelanggaran dan/atau kesalahan
tersebut;
3. Apabila PIHAK KEDUA Perjanjian ini diakhiri karena sebab
sebagaimana dimaksud dalam ayat 2.b Pasal ini, maka
PIHAK KEDUA tidak berhak menuntut ganti rugi dan/atau
mendapatkan hak-haknya sebagaimana diatur dalam
Perjanjian ini.
4. Para Pihak sepakat dalam pengakhiran Perjanjian ini,
mengesampingkan ketentuan dalam Pasal 1266 KUH
Perdata, sepanjang diperlukannya putusan pengadilan dalam
memutuskan Perjanjian.

PASAL 10
PENYELESAIAN PERSELISIHAN

1. Para Pihak sepakat untuk mengutamakan penyelesaian secara

musyawarah/kekeluargaan dalam hal terjadi perselisihan
dalam melaksanakan Perjanjian.
2. Setiap peraturan Rumah Sakit / etika Rumah Sakit yang
dianggap merugikan satu Pihak dalam menjalankan
Perjanjian ini, sehingga terjadi perselisihan antara Para Pihak,
akan diselesaikan oleh Sub Komite Etika Profesi Komite
Medik dan Komite Etik Klinik (KERS).
3. Apabila dalam penyelesaian masalah sebagaimana dimaksud
dalam ayat 1 dan 2 Pasal ini tidak tercapai musyawarah,
maka akan diselesaikan menurut hukum yang berlaku.
4. Mengenai Perjanjian ini dengan segala akibatnya, Para Pihak
sepakat untuk memilih domisili hukum yang tetap di Kantor
Kepaniteraan Pengadilan Negeri
 PASAL 11
LAIN-LAIN

Segala sesuatu yang tidak atau belum diatur maupun hal - hal
yang perlu ditambahkan dalam Perjanjian ini, akan ditentukan
lebih lanjut dengan addendum / amandemen yang akan
disepakati oleh Para Pihak.
Demikian Perjanjian ini dibuat dan ditandatangani dalam dua
rangkap dengan meterai yang cukup dan mempunyai kekuatan
hukum yang sama.
PIHAK PERTAMA, PIHAK
KEDUA,

Syahfitri Kartika Lidya Dr. Nur

Arafah, M.Ked (Ped)., Sp.A
Direktur Dokter Spesialis
Patologi Klinik

LAMPIRAN PERJANJIAN I
 No. 000/KSL/PKS/DIR/II/2023

Daftar Honorium Dokter

No Hal Yang dilakukan Jumlah Honor
1 Pemeriksaan, Pengobatan, Perawatan dan Tindakan Besaran nilai nominal
Operasi berdasarkan persentase yang
dihitung dari billing
pemeriksaan mata/tindakan
operasi kepada pasien.

LAMPIRAN PERJANJIAN II
No. 000/KSL/PKS/DIR/II/2023

- PIHAK KEDUA mendapatkan Guarantee Fee sebesar Rp.

7.500.000-, per bulan.
- PIHAK KEDUA wajib melakukan fingerprint untuk mencatat
waktu kehadiran sesuai dengan jadwal yang sudah ditetapkan
di Klinik Spesialis Langsa
- Setiap bulan PIHAK PERTAMA akan mengevaluasi nominal
mana yang lebih tinggi antara perhitungan berdasarkan jasa
medis dengan perhitungan guarantee Fee . PIHAK
PERTAMA akan membayarkan kepada PIHAK KEDUA
dengan nilai perhitungan yang lebih tinggi .
- PIHAK PERTAMA melakukan pembayaran kepada PIHAK
KEDUA di awal bulan (sebelum tanggal 10) setiap bulannya.
PIHAK PERTAMA, PIHAK
KEDUA,
Syahfitri Kartika Lidya Dr. Nur
Arafah, M.Ked (Ped)., Sp.A
Direktur Dokter Spesialis
Patologi Klinik

Mengetahui,

Alshafira Rizqiya
Kepala Keuangan Klinik Spesialis Langsa