PERJANJIAN KERJASAMA

Nomor : 001/RSSE-PKS/VII/2017

Dalam Bidang Pelayanan Perawatan Kesehatan & Pengobatan

Karyawan/Karyawati beserta Keluarga

ANTARA

RUMAH SAKIT UMUM

SANTA ELISABETH SAMBAS

DENGAN

PT.DARMEX AGRO dan Afiliasi nya

Masa Berlaku :

01 Juli 2017 sampai dengan 30 Juni 2018

Pada hari ini Senin tanggal Tiga Juli Tahun Dua Ribu Tujuh Belas (03 Juli 2017) yang bertanda tangan
di bawah ini :

1. dr. Felix Tasbun :

Selaku Direktur Rumah Sakit Umum Santa Elisabeth yang berkedudukan di Sambas. Telepon
(0562) 392408, yang dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama Rumah Sakit yang tersebut
diatas, selanjutnya disebut PIHAK PERTAMA.

2. Muhammad Syafruddin :
Selaku kuasa Direksi dari PT.Darmex Agro dan Afliasinya yang berkedudukan di Gedung
Menara Palma Lt.27 Jl.HR.Rasuna Said Blok X-2 Kav.6 Jakarta Selatan 12950 yang selanjutnya
disebut PIHAK KEDUA.

Dengan terlebih dahulu menerangkan :

 Bahwa PIHAK PERTAMA, sebagai instansi pelayanan kesehatan bersedia menyediakan dan
menyelenggarakan Pelayanan Kesehatan dan Pengobatan berupa Rawat Jalan & Rawat Inap.
 PIHAK KEDUA, membutuhkan Pelayanan Kesehatan dan Pengobatan yang diperuntukkan bagi
Karyawan / Karyawati serta anggota keluarga PIHAK KEDUA.
 PIHAK PERTAMA menyanggupi memberikan Pelayanan Kesehatan dan Pengobatan serta fasilitas
Perawatan untuk setiap waktu bagi karyawan / karyawati serta anggota keluarga klien PIHAK
KEDUA.
 PIHAK KEDUA menyanggupi menanggung semua biaya atau pengeluaran Karyawan / Karyawati
serta anggota keluarga yang sah dan terdaftar sebagai karyawan / karyawati dari PIHAK KEDUA
didalam mendapatkan Pelayanan Kesehatan dan Pengobatan pada Rumah Sakit PIHAK
PERTAMA.
 PIHAK PERTAMA dan PIHAK KEDUA, menyetujui penggunaan Surat Jaminan / Rujukan sebagai
persyaratan dalam Pelayanan Kesehatan dan Pengobatan.

Oleh karena itu kedua belah pihak sepakat untuk mengadakan kerja sama Pelayanan Kesehatan
dengan ketentuan tersebut dibawah ini :

Pasal 1
PENGERTIAN

1.1 Pelayanan Kesehatan dan Pengobatan adalah semua jasa kesehatan yang diberikan oleh PIHAK
PERTAMA dalam upaya pemulihan kesehatan, termasuk di dalamnya jasa medis, jasa
pemakaian alat kesehatan, alat kedokteran, obat-obatan, serta jasa penunjang lainnya (baik
bersifat medis maupun administrasi) yang diperuntukkan bagi pasien selama dilakukannya
pelayanan kesehatan dan pengobatan di setiap ruang perawatan di Rumah Sakit PIHAK
PERTAMA.
1.2 Surat Jaminan adalah surat yang dikeluarkan oleh PIHAK KEDUA yang dapat digunakan sebagai
bukti guna menyelenggarakan pelayanan kesehatan dan pengobatan oleh PIHAK PERTAMA.

Pasal 2
PROSEDUR PELAYANAN RAWAT JALAN
2.1 PIHAK PERTAMA hanya menerima pasien PIHAK KEDUA yang dilengkapi dengan Surat
Jaminan.

2.2 Apabila pasien PIHAK KEDUA akan berobat ke Rumah Sakit PIHAK PERTAMA, pasien PIHAK
KEDUA wajib membawa kartu peserta yang masih berlaku dan surat jaminan yang ditanda
tangani oleh pejabat yang berwenang sebagaimana tercantum dalam pasal 1 (satu) sebagai
akibat dari suatu penyakit atau luka badan akibat kecelakaan TANPA PERLU membayar Uang
Muka.

2.3 Jika dalam keadaan darurat sakit tiba-tiba atau mengalami kecelakaan pada hari libur resmi,
dimana pasien PIHAK KEDUA tidak membawa kartu peserta atau Surat Jaminan (kecuali bila
sudah ada komunikasi antara PIHAK PERTAMA dengan PIHAK KEDUA), maka terhadap pasien
tersebut diberlakukan sebagai pasien umum.

Pasal 3
PROSEDUR PELAYANAN RAWAT INAP

3.1 PIHAK PERTAMA hanya menerima pasien PIHAK KEDUA yang dilengkapi dengan Surat Jaminan
terkecuali pada hari libur, Surat Jaminan diselesaikan dalam tenggang waktu 2 x 24 jam
berikutnya.

3.2 Apabila dalam tenggang waktu 2 x 24 jam dimaksud pada pasal 3 (tiga) ayat 3.1 jatuh pada hari
libur, maka diberi tenggang waktu 1 x 24 jam hari berikutnya yang tidak jatuh pad hari libur.

3.3 Apabila pasien akan pulang, PIHAK PERTAMA belum menerima Surat Jaminan dari PIHAK
KEDUA, maka kepada pasien PIHAK KEDUA tersebut diberlakukan ketentuan seperti pasien
umum.

3.4 Pasien PIHAK KEDUA yang dikirim, akan ditempatkan pada kelas perawatan sesuai dengan
surat jaminan.

3.5 Sementara yang ditetapkan dan disebutkan dalam surat pengantar penuh, maka pasien PIHAK
KEDUA dalam keadaan darurat, akan ditempatkan sementara pada kelas perawatan yang lebih
rendah / tinggi setingkat sampai kelas perawatan yang menjadi hak nya kosong, selisih biaya
perawatan yang berkaitan dengan fasilitas kelas rawat inap selama pasien PIHAK KEDUA
menempati rawat inap yang tersedia tersebut menjadi tanggung jawab sepenuhnya /
dibebankan kepada PIHAK KEDUA.

3.6 Apabila pasien PIHAK KEDUA, memilih kelas perawatan yang lebih tinggi yang tidak sesuai
dengan surat pengantar, maka selisih biaya perawatan kesehatan dibebankan kepada pasien
dari PIHAK KEDUA atau yang bersangkutan dan harus dibayar tunai pada saat pasien PIHAK
KEDUA diperbolehkan pulang atau keluar dari Rumah Sakit, kecuali telah kesepakatan antara
PIHAK KEDUA dengan pasien.
3.7 PIHAK KEDUA menjamin seluruh biaya perawatan pasien kecuali biaya-biaya berikut ini :
* keperluan-keperluan pribadi seperti : biaya pemakaian telepon, telex, makanan dan
minuman pesanan, cucian.

Pasal 4
HAK DAN KEWAJIBAN PIHAK PERTAMA

4.1 PIHAK PERTAMA berhak menolak penggunaan Surat Jaminan apabila :

4.1.1 Tanda tangan pejabat pengirim Surat Jaminan tidak cocok / tidak sesuai dengn tanda
tangan pejabat berwenang dari PIHAK KEDUA, yang contoh tanda tangan nya sudah
diberitahukan sebelumnya.
4.1.2 Surat Jaminan memakai blanko yang di fotocopy.
4.1.3 Identitas pasien tidak sesuai dengan yang tertulis pada Surat Jaminan.
4.1.4 Data yang tercantum dalam surat jaminan dihapus / di tip ex atau di coret.

4.2 PIHAK PERTAMA berkewajiban menyampaikan kepada PIHAK KEDUA seluruh tagihan biaya
pelayanan kesehatan / perawatan yang telah diberikan kepada pasien PIHAK KEDUA setiap
saat pada bulan yang sedang berjalan dengan melampirkan kwitansi / perincian biaya
perawatan, formulir klaim dan Surat Jaminan. Pemberian rincian total biaya perawatan pasien
PIHAK KEDUA diberikan oleh PIHAK PERTAMA melalui email dan hard copy pada tiap awal
bulan tanggal 1-5 awal bulan.

4.3 PIHAK PERTAMA berkewajiban memberikan laporan medis berupa resume kepada dokter yang
ditunjuk PIHAK KEDUA, tentang keadaan pasien serta kesimpulan medis yang perlu diperoleh
PIHAK KEDUA, dengan seijin pasien atau yang bertanggung jawab terhadap pasien tersebut.
Dan disertai bukti tertulis dari pasien dengan formulir dari PIHAK PERTAMA.

4.4 PIHAK PERTAMA tidak mengenakan biaya apapun kepada pasien PIHAK KEDUA untuk setiap
pemberian / tindakan pelayanan kesehatan yang sesuai dengan hak nya, semua biaya
ditagihkan ke PIHAK KEDUA.

4.5 PIHAK PERTAMA berkewajiban meminta pasien untuk menandatangani formulir klaim dan
kwitansi pelayanan kesehatan.

4.6 PIHAK PERTAMA, berkewajiban mengisi formulir klaim dengan mencantumkan diagnose
pasien, nama dan tanda tangan serta keahlian dokter yang merawat pasien bersangkutan. Dan
disertai bukti tertulis, persetujuan pasien dengan formulir dari PIHAK PERTAMA.

Pasal 5
HAK DAN KEWAJIBAN PIHAK KEDUA

5.1 PIHAK KEDUA berhak mendapatkan fasilitas pelayanan kesehatan yang tersedia pada PIHAK
PERTAMA, setiap waktu diperlukan.

5.2 PIHAK KEDUA berkewajiban memenuhi pembayaran atas pelayanan kesehatan yang telah
diberikan oleh PIHAK PERTAMA.
5.3 PIHAK KEDUA berkewajiban untuk memberikan contoh tanda tangan pejabat yang diberi
wewenang menandatangani surat jaminan tersebut.

5.4 PIHAK KEDUA berkewajiban memberikan nomor telepon contact persons kepada PIHAK
PERTAMA baik yang di Pontianak maupun yang dikantor pusat Jakarta.

Pasal 6
BATAS WAKTU DAN CARA PEMBAYARAN

6.1 Pembayaran pelayanan kesehatan akan diselesaikan oleh PIHAK KEDUA, paling lambat dalam
tempo 60 (enam puluh) hari dari penagihan PIHAK PERTAMA kepada PIHAK KEDUA setiap
tanggal 1-5 awal bulan setelah penagihan diterima PIHAK KEDUA.

6.2 Pembayaran penagihan pelayanan kesehatan yang telah diberikan oleh PIHAK PERTAMA,
dilakukan dengan cara transfer ke Rekening Bank PIHAK PERTAMA, yaitu :

a.n : YAYASAN SANTA ELISABETH HUNGARIA.RSU SANTA ELISABETH

BANK : MANDIRI CAB. SAMBAS
No.Rek: 146-00-0770327-0

6.3 PIHAK KEDUA, tidak dibenarkan membayar kepada PIHAK LAIN, sebagian atau seluruhnya
dengan cara apapun, biaya pelayanan kesehatan pasien PIHAK KEDUA, yang ditagihkan oleh
PIHAK PERTAMA kepada PIHAK KEDUA.

6.4 Perhitungan biaya pelayanan kesehatan yang dibebankan kepada PIHAK KEDUA didasarkan
atas tarif perawatan dan pengobatan yang pada saat itu berlaku pada PIHAK PERTAMA.

6.5 Dalam melakukan tagihan, PIHAK PERTAMA wajib melengkapi dokumen sebagai berikut :
a. Surat Tagihan Pembayaran (Invoice Asli) dibuat rangkap 2 (dua).
b. Kwitansi asli rangkap 4 (empat) yang bermaterai cukup.
c. Rekapitulasi biaya perawatan rangkap 2 (dua).
d. Lampiran surat pengantar (asli) dari pejabat yang ditunjuk.
e. Salinan resep dokter.
f. Surat keterangan lepas rawat yang ditandatangani oleh PIHAK PERTAMA dan pasien
PIHAK KEDUA.
6.6 Apabila dalam tempo 60 (enam puluh)hari pembayaran tagihan belum terlunaskan oleh PIHAK
KEDUA makaPIHAK PERTAMA akan memberlakukan pasien PIHAK KEDUA sebagai pasien
umum, pada hari pertama bulan ketiga dan setiap 1 (satu )hari keterlambatan pembayaran
akan dikenakan denda 1 % dari total penagihan dari PIHAK PERTAMA kepada PIHAK KEDUA

Pasal 7
JANGKA WAKTU PERJANJIAN

7.1 Masing-masing pihak sepakat bahwa perjanjian ini berlaku selama 1 (satu) tahun terhitung
sejak ditandatanganinya perjanjian ini, dan dapat diperpanjang atas kesepakatan kedua belah
pihak.
(1 Juli 2017 sampai dengan 30 Juni 2018)
7.2 Apabila salah satu pihak akan memutuskan dan atau memperpanjang perjanjian ini, maka
60 (enam puluh) hari sebelumnya harus memberitahukan kepada pihak lainnya secara tertulis.

Pasal 8
PERUBAHAN – PERUBAHAN

8.1 Kedua belah pihak sepakat bahwa setiap perubahan di dalam perjanjian ini hanya dapat
dilakukan atas persetujuan kedua belah pihak.

8.2 Usul sebagaimana dimaksud Pasal 7 ayat 7.1, pasal ini harus dilakukan secara tertulis oleh
pihak yang berkepentingan kepada pihak lainnya selambat-lambatnya 2 (dua) bulan
sebelumnya.

8.3 Perubahan-perubahan dimaksud dalam Pasal 7 ayat 7.1, pasal ini setelah disepekati oleh kedua
belah pihak, dibuat dalam suatu addendum yang merupakan bagian yang tidak terpisahkan
dari perjanjian ini.

Pasal 9
PEMUTUSAN PERJANJIAN

9.1 Apabila salah satu pihak tidak mematuhi ketentuan-ketentuan yang tercantum dalam
perjanjian ini, maka pihak yang lain akan memberikan pernyataan, dan apabila dengan adanya
keberatan lebih dari 3 (tiga) kali berturut-turut tidak ada usaha konsolidasi perbaikan, maka
para pihak dapat membatalkan perjanjian ini.

9.2 Para pihak sepakat mengesampingkan berlakunya Pasal 1266 dan 1267 kitab undang-undang
hukum perdata terhadap segala sesuatu yang bertalian dengan pemutusan perjanjian,
sehingga pemutusan perjanjian cukup dilaksanakan secara sepihak oleh salah satu pihak
dengan memberitahukan secara tertulis kepada pihak lainnya tanpa pemberitahuan dari hakim
terlebih dahulu.

9.3 Pihak yang ingin melaksankan pemutusan perjanjian harus menyampaikan kepada pihak
lainnya, 60 (enam puluh) hari sebelumnya tanggal berlaku efektif pemutusan perjanjian
tersebut.

9.4 Segala kewajiban yang belum diselesaikan oleh kedua belah pihak sebelum tanggal berlaku
efektif pemutusan perjanjian ini, maka kedua belah pihak sepakat untuk menyelesaikannya.

Pasal 10
PESELISIHAN

Apabila terjadi perselisihan, maka kedua belah pihak akan menyelesaikan secara musyawarah dan
kekeluargaan. Apabila perselisihan tidak dapat diselesaikan secara musyawarah dan kekeluargaan,
maka kedua belah pihak akan memilih domisili hukum yang tetap dan tidak berubah pada Pengadilan
Negeri Pontianak. Selama perselisihan dalam proses penyelesaian, para pihak wajib tetap
melaksanakan kewajiban-kewajiban lainnya yang belum terselesaikan berdasarkan perjanjian
kerjasama pelayanan yang dijalin.
 Pasal 11
CONTACT PERSONS

11.1 Sehubungan dengan perjanjian ini para pihak sepakat untuk menetapkan contact persons
sebagai berikut :
1. RSU ST.ELISABETH Sambas :
- dr. Felix Tasbun : 081298815503, 085890111307
- Sr. Rosalina, KFS : 085252458390
- Mimi : 085245154377
2. PT.DARMEX AGRO dan Afiliasinya :
- Muhammad Syafruddin : 081289958556
- Agha Wasista Setiawan : 081291408283
- Ari Saputra : 081290190929

11.2 Setiap perubahan alamat korespondensi, maka para pihak wajib memberitahukan secara
tertulis kepada Contact Persons tentang perubahan tersebut.

Pasal 12
LAIN – LAIN

12.1 Jika terdapat kewajiban yang belum diselesaikan oleh PIHAK KEDUA, pada saat berakhirnya
perjanjian ini, maka PIHAK KEDUA akan tetap bertanggung jawab kepada PIHAK PERTAMA
sampai kewajiban tersebut terselesaikan, yang mengacu pada pasal 6 butir 6.

12.2 Segala ketentuan persyaratan lainnya yang belum diatur dalam perjanjian ini maupun
perubahannya akan diatur serta ditetapkan kemudian dan merupakan ketentuan yang tidak
dapat dipisahkan dari perjanjian ini.

12.3 Lain-lain berisi lampiran-lampiran dalam perjanjian kerjasama pelayanan kesehatan ini dan
merupakan bagian yang tidak dapat dipisahkan dan merupakan satu kesatuan dalm perjanjian
kerjasama pelayanan kesehatan.

12.4 Lingkup pelayanan yang ditanggung adalah Pelayanan Rawat Jalan dan Rawat Inap.

Pasal 13
PENUTUP

13.1 Perjanjian ini dibuat rangkap 2 (dua) asli masing-masing sama bunyinya, diatas kertas
bermaterai cukup serta diparaf pada setiap sudut kanan bawah setiap lembar nya serta
mempunyai kekuatan hukum yang sama dan mengikat kedua belah pihak, seta salinan /
softcopy dari aslinya diperbanyak sesuai dengan kebutuhan. Segala ketentuan dan syarat-syarat
yang tercantum dalam perjanjian kerjasama pelayanan kesehatan berlaku dan mengikat bagi
para pihak untuk melaksanakannya.

13.2 Hal-hal yang belum cukup diatur dalam perjanjian pelayanan kesehatan ini akan diselesaikan
melalui perundingan antara kedua belah pihak dan dituangkan dalam addendum serta
merupakan bagian yang tidak terpisahkan dalam perjanjian kerjasama pelayanan kesehatan.
 PIHAK PERTAMA PIHAK KEDUA
Direktur RSU St.Elisabeth Sambas PT.DARMEX AGRO dan Afiliasinya

dr. Felix Tasbun Kuasa Direksi