SURAT KETERANGAN TIDAK BUTA WARNA

Yang bertanda tangan dibawah ini, dokter di Rumah Sakit Umum “Santa Elisabeth “ Sambas
menerangkan :

Nama : Egi Sugito

Umur : 18 Tahun
Jenis Kelamin : Laki-laki
Pendidikan Terakhir : SMA
Alamat : Dsn. Selumar, Kec. Paloh

Setelah dilakukan pemeriksaan terdiri dari : Fisik, wawancara, ukuran BB : 45 Kg, TB : 156
Cm, TD : 110/70, pada tanggal 26 Juli 2012. Dengan Visus OD = 6/6 dan Visus OS = 6/6 ,
yang bersangkutan BEBAS BUTA WARNA.

Demikian surat keterangan ini dibuat agar dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Sambas, 26 Juli 2012

Dokter yang memeriksa,

( dr. Willibrordus Tantri W, Sp.M )

 HASIL PEMERIKSAAN TELINGA

Yang bertanda tangan dibawah ini, dokter di Rumah Sakit Umum “Santa Elisabeth “ Sambas
menerangkan :

Nama : Egi Sugito

Umur : 18 Tahun
Jenis Kelamin : Laki-laki
Pendidikan Terakhir : SMA
Alamat : Dsn. Selumar, Kec. Paloh

DAUN TELINGA : DALAM BATAS NORMAL

CUPING TELINGA : DALAM BATAS NORMAL
SALURAN AUDITORI : DALAM BATAS NORMAL
GENDANG TELINGA : DALAM BATAS NORMAL

HASIL PEMERIKSAAN KETULIAN

Pemeriksaan dengan Garputala

Pada Klien didapatkan hasil rinne positif menunjukkan klienn masih dapat
mendengar m e l a l u i h a n t a r a n m e l a l u i u d a r a ( a e r o t i m p a n a l ) s e s a a t s e t e l a h
d i p i n d a h k a n d a r i p r o s e s u s mastoideus. Hasil weber menunjukkan tidak adanya lateralisasi
ke salah satu telinga atau Klien mendengar bunyi sama kuat di kedua telinga. Hasil
schwabach menunjukkan bunyi penala yang menghilang pada Klien juga terdengar
berhenti oleh pemeriksa yaitu schwabach sama d e n g a n p e m e r i k s a .

Pemeriksaan Audiometri

Pada Klien Tidak dilakukan test audiometri oleh karena tidak ada alat.

KESIMPULAN

H a s i l t e r s e b u t m e m b e r i i n t e r p r e t a s i b a h w a p a d a K l i e n t i d a k terdapat gangguan
pendengaran atau normal.

Pemeriksa

(dr. Bonefasius B.)

 SURAT KETERANGAN TIDAK BERTATO

Yang bertanda tangan dibawah ini, dokter di Rumah Sakit Umum “Santa Elisabeth “ Sambas
menerangkan :
Nama : Egi Sugito
Umur : 18 Tahun
Jenis Kelamin : Laki-laki
Pendidikan Terakhir : SMA
Alamat : Dsn. Selumar, Kec. Paloh

Berdasarkan hasil pmeriksaan fisik, tidak ditemukan adanya tato/rajah.

Demikian surat keterangan ini dibuat agar dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Pemeriksa

(dr. Bonefasius B.)