No.

Jaminan : 328897-1/GL/HID/VII/2019 Jakarta, 25 Juli 2019

Lampiran : -
Hal : Surat Jaminan Awal Kepada Yth,
RSU Santa Elisabeth
Up : Bpk Nini-Adm
Fax : 0562-392408
Dengan hormat,
Setelah mengamati resume awal yang telah kami terima, maka :

Nama Pasien : NAZIFA QONITA

No. Polis : JKT00130205090000510
No. Member : N/00077216
Nama Karyawan : TOMI
Nomor Pokok Karyawan : 26670
Nama Perusahaan : PT. Federal International Finance
Tanggal Lahir : 29/10/2017
Tanggal Pelayanan Masuk : 25/07/2019
Kami Jamin Biaya Perawatannya dengan ketentuan sebagai berikut :

1 Ruang Perawatan : Rp. 660.000 ,-/hari(Kelas VIP)

.
2. Plan RI : Rp. 700.000 ,-/hari
3. Estimasi Lama Perawatan : 3 Hari ( 25/07/2019 - 27/07/2019 )
4. Diagnosa Awal : FEVER- UNSPECIFIED obs febris 3 hari

Apabila Ruang Perawatan, Estimasi Lama Perawatan dan Jumlah Rupiah melebihi yang dijaminkan
diatas,
harap menghubungi Contact Center Garda Akses Asuransi Astra 24 Jam, Telp 1500112 (tanpa kode area)
/
Toll Free 0800 175 9000 / 0828 179 30900 / 0811 971 0112, Fax 021-7515013.

Catatan :
1. Seluruh selisih biaya perawatan menjadi tanggungan PESERTA.
2. Perawatan / Pemeriksaan diagnosa yang memerlukan biaya tinggi, harus di konfirmasikan ke pihak
Contact Center Garda Akses Asuransi Astra.
3. Ketika pasien pulang, harap menghubungi Contact Center Garda Akses Asuransi Astra.
4. Kwitansi atas nama PT. ASURANSI ASTRA BUANA

Hormat kami, Menyetujui,

I Wayan Sudirga Artha dr. Ryan Permana Putra

Contact Center Officer Specialist