Anda di halaman 1dari 1

3

Nomor Jaminan : 230634.BJ.PTG.SJ.1222 Jakarta, 16 Desember 2022


Nomor Registrasi : 230634
Rumah Sakit : RS Siloam Lubuk Linggau
Jl. Yos Sudarso RT.11. Kelurahan Taba Jemekeh. Kecamatan Lubuk
Alamat :
Linggau Timur I, Kota Lubuk Linggau
Kepada : Bag MCU
Email : Sepvin.shll@siloamhospitals.com

Perihal : Jaminan Biaya Medical Check Up

Dengan Hormat,
Dengan ini kami menyatakan memberikan Jaminan Biaya Medical Check Up kepada Rumah Sakit yang disebut diatas, untuk
Pasien :
NAMA PESERTA : ARI HERMAWAN H
JENIS KELAMIN / TANGGAL LAHIR : LAKI-LAKI / 10 Juni 1994
USIA : 28 TAHUN
NOMOR PESERTA : P059579-1
PERUSAHAAN : BANK NEGARA INDONESIA (PERSERO) TBK
GOLONGAN / PLAN : KELAS IIB
TANGGAL PELAKSANAAN : 17 Desember 2022
PAKET MEDICAL CHECK UP PROVIDER : RP 1.100.000
SISA BENEFIT : RP 1.100.000
EXCESS : RP 0

Adalah benar peserta Asuransi Kesehatan PT. BNI Life Insurance. Sehubungan dengan akan dilakukannya tindakan Medical
Check Up sesuai dengan tanggal pelaksanaan diatas, maka biaya tindakan Medical Check Up tersebut akan menjadi tanggung
jawab kami sesuai dengan manfaat dan ketentuan yang berlaku.
Ketentuan Ekses dijaminkan dahulu sebatas penalangan.

Apabila pihak Rumah Sakit membutuhkan komunikasi dengan pihak PT. BNI Life Insurance , maka dapat menghubungi kami
melalui :
Telepon : 1-500-045 (Tekan 2 untuk Penjaminan) & 021 – 27895100 (Hunting)
Emergency Call : 0812-1070-922
Email : provider.helpdesk@bni-life.co.id
Atas perhatian dan kerjasamanya Kami ucapkan terima kasih

Hormat Kami
PT. BNI LIFE INSURANCE
Provider Helpdesk & Case Monitoring Unit

*Surat ini dicetak secara otomatis melalui sistem PT BNI Life Insurance dan sah tanpa tanda tangan Pejabat yang berwenang

Anda mungkin juga menyukai