1/14/24, 9:48 AM Surat Jaminan

BATAM, 14/01/2024 9:26:43

Nomor : PL/R/029/GL/2024
Sifat : Penting
Lampiran : Tiga Lembar
Hal : Jaminan Santunan Jasa Raharja a.n. Sdr/i BISMIHAFIAH

Yth. Direktur RSUD EMBUNG FATIMAH,

KOTA BATAM

Berdasarkan ketentuan Undang-Undang No. 34 tahun 1964 jo. Peraturan Pemerintah No. 18 tahun 1965, dengan surat ini PT Jasa Raharja
memberikan jaminan pembayaran santunan biaya perawatan dan pengobatan untuk pasien korban kecelakaan lalu lintas yang dirawat di
Rumah Sakit Saudara, sebagai berikut :

Nama/jenis kelamin/umur : BISMIHAFIAH / W/55

Tempat/tgl kecelakaan JL DI UMUM PUTRI HIJAU DIDEKAT ANGKRINGAN NANANG JOGJA KEC. SAGULUNG - KOTA BATAM, RT -,
:
RW -, TITIK KOORDINAT - , 12/01/2024 11:45:00
Tanggal Mulai Dirawat : 12/01/2024
Alamat Korban : GRIYA BATU AJI ASRI BLOK F2/14 RT 05 / RW 17

Biaya yang kami jamin pembayarannya adalah :

a. Biaya Ambulans dari TKP ke Rumah Sakit paling banyak Rp. 0,-
b. Biaya Pertolongan Pertama Pada Kecelakaan (P3K) di IGD/UGD paling banyak Rp. 1.000.000,-
c. Biaya Perawatan dan pengobatan paling banyak Rp. 20.000.000,-

Rumah Sakit berhak untuk menagih biaya perawatan dan pengobatan pasien tersebut di atas kepada PT Jasa Raharja dengan syarat dan
ketentuan sebagai berikut :

1. Penagihan didasarkan kepada Surat Pernyataan dan Kuasa, sesuai format terlampir, yang ditandatangani pihak korban dengan diketahui
oleh Petugas PT Jasa Raharja
2. Penagihan harus segera dilaksanakan setelah pasien pulang dengan kelengkapan dokumen :
a. Asli kuitansi biaya perawatan dan pengobatan (bermaterai sesuai ketentuan) berikut lampiran perincian biaya, tindakan, bahan/alat
kesehatan, obat-obatan dan sebagainya, secara lengkap.
b. Keterangan kesehatan korban akibat kecelakaan pada formulir terlampir.
c. Surat pengantar tagihan sebagaimana contoh format terlampir.
3. Saudara beserta seluruh jajaran Rumah Sakit bersedia memberikan keterangan dan catatan-catatan (termasuk catatan medis) yang
diperlukan oleh PT Jasa Raharja dalam rangka proses penelitian keabsahan pengajuan tagihan biaya perawatan dan pengobatan tersebut.
Apabila memerlukan penjelasan lebih lanjut, Saudara dapat menghubungi PT Jasa Raharja LOKET CABANG KEP RIAU Telepon : 0778-
4804565.
Atas Perhatian dan kerjasama Saudara kami ucapkan terima kasih.

Sesuai dengan ketentuan yang

LOKET CABANG KEP RIAU
berlaku, PT Jasa Raharja mengatur
MULYADI bahwa Surat jaminan ini sah tanpa
KA. UNIT OPERASIONAL DAN HUMAS tanda tangan.

Tembusan :
1. Kepala BPJS Kesehatan
2. Korban a.n. BISMIHAFIAH

Kantor CABANG : JL. IBNU SUTOWO NO. 1 BATAM KOTA. BATAM. Telepon : 0778-4804565, Faksimile : 0778-4804464,
Situs (Website) www.jasaraharja.co.id Pos-El (E-mail) batam@jasaraharja.co.id

https://dasi.jasaraharja.co.id/(S(gqodzze254ypgq55kv2lgqes))/outdocPL/docGL.aspx?no_reg=2900-2024-000022-00 1/1