SURAT KUASA JASA RAHARJA - For Merge

13/05/2023 08.40.
58
SURAT PERNYATAAN & PEMBERIAN KUASA KEPADA RUMAH SAKIT
Yang bertanda tangan di bawah ini :

1. Nama : Drs. SAPRI  Laki-laki  Perempuan
Tempat/Tgl.Lahir : Camba, 31/12/1966 NIK : 7605033112660053
Alamat : Podang Selatan Kec. Sendana Kab. Majene Telpon : 0813-5598-8196
Adalah orang tua / suami / istri / duda / janda / anak dari :

(hanya diisi jika korban belum dewasa atau meninggal dunia atau tidak dapat membuat pernyataan)
Nama : AHMAD FARID SAPRI  Laki-laki  Perempuan
Tempat/Tgl.Lahir : Pare-pare, 22/02/1995 NIK : 7605032202950001
Sebagai korban kecelakaan lalu lintas yang terjadi di Ling. Sanggalea Kel. Taroada Kec. Turikale Kab.
Maros pada tanggal 05 Maret 2018 selanjutnya disebut Pihak Pertama dan Pemberi Kuasa.
2. Nama : SRI RAHAYU NIK : 7371056510670002
Jabatan : Kepala Bidang Keuangan
Mewakili : Rumah Sakit Akademis Jaury Jusuf Putera Makassar
Selanjutnya disebut Pihak Kedua dan Penerima Kuasa.
dengan ini para pihak, menyatakan dengan sebenarnya bahwa :
1. Akibat kecelakaan tersebut, Pihak Pertama menjalani perawatan/pengobatan di Rumah Sakit Akademis
Jaury Jusuf Putera dari tanggal _____________________________ s/d ______________________
dengan perincian biaya sebagai berikut :
- Biaya Ambulans dari TKP ke Rumah Sakit Rp. __________________
- Biaya P3K di IGD/UGD Rumah Sakit Rp. __________________
- Biaya Perawatan/Pengobatan Rp. __________________ Rp. ___________________
(terbilang : ________________________________________________________________________)
sesuai dengan lembar faktur/invoice/nota perincian biaya yang terlampir bersama surat ini.
2. Pihak Pertama memberikan kuasa kepada Pihak Kedua untuk mengurus dan menerima santunan penggantian
biaya Pihak Pertama sebagaimana tersebut di atas kepada PT. Jasa Raharja (Persero) sesuai ketentuan yang
berlaku.
Demikian surat pernyataan dan kuasa ini dibuat dengan sebenarnya, tanpa ada paksaan dari pihak manapun dan
untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.
Pihak Kedua, Pihak Pertama,
Materai
Materai
6000
6000
SRI RAHAYU Drs. S A P R I
Diketahui Oleh,
Pejabat/Petugas PT. Jasa Raharja (Persero)
Ketentuan : Surat ini harus dilampiri dengan fotocopy bukti identitas diri Pihak Pertama serta dokumen
kependudukan lainnya jika surat ini tidak ditandatangani oleh korban sendiri.
13/05/2023 08.40.58

3. Nama : MAULANA YUSMAR  Laki-laki  Perempuan
Tempat/Tgl.Lahir : Camba, 31/12/1966 NIK : 7605033112660053

Nama : AHMAD FARID SAPRI  Laki-laki  Perempuan
Sebagai korban kecelakaan lalu lintas yang terjadi di Ling. Sanggalea Kel. Taroada Kec. Turikale Kab.
Maros pada tanggal 05 Maret 2018 selanjutnya disebut Pihak Pertama dan Pemberi Kuasa.
(terbilang : ________________________________________________________________________)
berlaku.
Materai
Materai
6000
6000
SRI RAHAYU Drs. S A P R I
Diketahui Oleh,
13/05/2023 08.40.58

1. Nama : MUNADI  Laki-laki  Perempuan
Tempat/Tgl.Lahir : Maros, 28/04/1996 NIK : 7309012804960004
Alamat : Komp. Pesantren Darul Istiqamah Maros Telpon : 0852-4708-3848

Nama : -  Laki-laki  Perempuan
Tempat/Tgl.Lahir : - NIK : -
Alamat : - Telpon : -
Sebagai korban kecelakaan lalu lintas yang terjadi di Jl. Mawang Kab. Gowa pada tanggal
06 April 2018 selanjutnya disebut Pihak Pertama dan Pemberi Kuasa.
(terbilang : ________________________________________________________________________)
berlaku.
Materai
Materai
6000
6000
SRI RAHAYU MUNADI
Diketahui Oleh,

1. Nama : SYAMSUL ALAM  Laki-laki  Perempuan
Alamat : Lingk. Tanrimata Kel. Bonto Marannu Kec. Lau Telpon : 0822-9666-2121

13/05/2023 08.40.58
Sebagai korban kecelakaan lalu lintas yang terjadi di Poros Maros-Pangkep Lingkungan Barandasi pada
tanggal 08 April 2018 selanjutnya disebut Pihak Pertama dan Pemberi Kuasa.
(terbilang : ________________________________________________________________________)
berlaku.
Materai
Materai
6000
6000
SRI RAHAYU SYAMSUL ALAM
Diketahui Oleh,

1. Nama : HERIKUS WANTO  Laki-laki  Perempuan
Tempat/Tgl.Lahir : Maumere, 14/04/1976 NIK : 7309011404760002
Alamat : Dusun Mangento Kel. Pattontongan Kec. Mandai Telpon : 0853-9635-6606

Sebagai korban kecelakaan lalu lintas yang terjadi di Poros Kariango Dusun Mangento
pada tanggal 10 April 2018 selanjutnya disebut Pihak Pertama dan Pemberi Kuasa.
13/05/2023 08.40.58

(terbilang : ________________________________________________________________________)
berlaku.
Materai
Materai
6000
6000
SRI RAHAYU HERIKUS WANTO
Diketahui Oleh,
13/05/2023 08.40.58

1. Nama : NOVRIATI LIMBONG SARATU’  Laki-laki  Perempuan
Tempat/Tgl.Lahir : Rantekatoan, 26/11/1980 NIK : 7603036611800001
Alamat : Kel. Osango Kec. Mamasa Kab. Mamasa Telpon : 085242424537

Nama : CELVIN SETIAWAN BOMBONG  Laki-laki  Perempuan
Tempat/Tgl.Lahir : Makassar, 17/08/2003 NIK : 7603031708030001
Alamat : Jl. Borong Raya Komp. Kodam Makassar Telpon : -
Sebagai korban kecelakaan lalu lintas yang terjadi di Jl. Toddopuli Raya Makassar
pada tanggal 18 April 2018 selanjutnya disebut Pihak Pertama dan Pemberi Kuasa.
(terbilang : ________________________________________________________________________)
berlaku.
Materai
Materai
6000
6000
SRI RAHAYU NOVRIATI LIMBONG SARATU’
Diketahui Oleh,
13/05/2023 08.40.58

1. Nama : SITI JUMRIAH  Laki-laki  Perempuan
Alamat : Dusun Kajuara Kec. Mallawa Kab. Maros Telpon : 085343992037

Nama : MAULANA YUSMAR  Laki-laki  Perempuan
Alamat : Jl. Andalas No. 27 A Makassar Telpon : 082347829656
Sebagai korban kecelakaan lalu lintas yang terjadi di Kecamatan Camba Kabupaten Maros
pada tanggal 4 Maret 2018 selanjutnya disebut Pihak Pertama dan Pemberi Kuasa.
(terbilang : ________________________________________________________________________)
berlaku.
Materai
Materai
6000
6000
SRI RAHAYU SITI JUMRIAH
Diketahui Oleh,
13/05/2023 08.40.58

1. Nama : HJ. NURASIAH, HM  Laki-laki  Perempuan
Alamat : Jl. AP. Pettarani Maros Telpon : 082190934977

Nama : ROSIDAR  Laki-laki  Perempuan
Alamat : Jl. AP. Pettarani Maros Telpon : -
Sebagai korban kecelakaan lalu lintas yang terjadi di Lingk. Data Kec. Marusu Kab. Maros pada tanggal

(terbilang : ________________________________________________________________________)
berlaku.
Materai
Materai
6000
6000
SRI RAHAYU HJ. NURASIAH, HM
Diketahui Oleh,
13/05/2023 08.40.58

1. Nama : TAHIRA  Laki-laki  Perempuan
Tempat/Tgl.Lahir : Soppeng, 03/09/1975 NIK : 737105430970004
Alamat : Dusun Palisi Kec. Marusu Kab. Maros Telpon : 082346722439

Nama : MUHLIS MAULANA  Laki-laki  Perempuan
Alamat : Dusun Palisi Kec. Marusu Kab. Maros Telpon : -
Sebagai korban kecelakaan lalu lintas yang terjadi di Poros Maros-Makassar (Bandara Lama) pada
tanggal 19 Mei 2018 selanjutnya disebut Pihak Pertama dan Pemberi Kuasa.

(terbilang : ________________________________________________________________________)
berlaku.
Materai
Materai
6000
6000
SRI RAHAYU TAHIRA
Diketahui Oleh,
13/05/2023 08.40.58

1. Nama : SYARIFUDDIN 
2. Laki-laki  Perempuan
Tempat/Tgl.Lahir : Bontongape, 26/06/1983 NIK : 7309052606830002
Alamat : Dusun Parasangan Beru Maros Telpon : 0853 9993 2552

Nama : -
Tempat/Tgl.Lahir : -
Alamat : -
Sebagai korban kecelakaan lalu lintas yang terjadi di Jembatan Barombong Makassar pada tanggal
03 Juni 2018 selanjutnya disebut Pihak Pertama dan Pemberi Kuasa.

(terbilang : ________________________________________________________________________)
berlaku.
Materai
Materai
6000
6000
SRI RAHAYU SYARIFUDDIN
Diketahui Oleh,

4. Nama : SYARIFUDDIN 
5. Laki-laki  Perempuan
Tempat/Tgl.Lahir : Bontongape, 26/06/1983 NIK : 7309052606830002
Alamat : Dusun Parasangan Beru Maros Telpon : 0853 9993 2552
13/05/2023 08.40.58

Nama : -
Tempat/Tgl.Lahir : -
Alamat : -
Sebagai korban kecelakaan lalu lintas yang terjadi di Jembatan Barombong Makassar pada tanggal
03 Juni 2018 selanjutnya disebut Pihak Pertama dan Pemberi Kuasa.

(terbilang : ________________________________________________________________________)
berlaku.
Materai
Materai
6000
6000
SRI RAHAYU SYARIFUDDIN
Diketahui Oleh,
13/05/2023 08.40.58

1. Nama : SUDARMIN  Laki-laki  Perempuan
Tempat/Tgl.Lahir : Ujung Bulo, 09/09/1996 NIK : 7306120909960005
Alamat : Ujung Bulo Barombong Telpon : 082191927925
Adalah Kakak kandung orang tua / suami / istri / duda / janda / anak dari :
Nama : SUDARWIN  Laki-laki  Perempuan
Tempat/Tgl.Lahir : Ujung Bulo, 27/11/2003 NIK : 7306122711030001
Alamat : Ujung Bulo Barombong Telpon : -
Sebagai korban kecelakaan lalu lintas yang terjadi di Pasar Sentral pada tanggal 27 Juni 2018 selanjutnya
disebut Pihak Pertama dan Pemberi Kuasa.

(terbilang : ________________________________________________________________________)
berlaku.
Materai
Materai
6000
6000
SRI RAHAYU SUDARMIN
Diketahui Oleh,
13/05/2023 08.40.58

1. Nama : MAYA MEGGAVONY NANULAITTA  Laki-laki  Perempuan
Tempat/Tgl.Lahir : Banda Naira, 12/12/1965 NIK : 7371145212650003
Alamat : BTP JLN. KEJATIM 10 Telpon : 085397982808

Nama : -
Alamat : - Telepon : -
Sebagai korban kecelakaan lalu lintas yang terjadi di Makassar pada tanggal 10 Juni 2018 selanjutnya

(terbilang : ________________________________________________________________________)
berlaku.
Materai
Materai
6000
6000
SRI RAHAYU MAYA MEGGAVONY NANULAITTA
Diketahui Oleh,
13/05/2023 08.40.58

1. Nama : NUR ASNI  Laki-laki  Perempuan
Tempat/Tgl.Lahir : Ujungpandang, 17/01/1981 NIK : 7371085701810008
Alamat : Jl. Kandea III No. 4 Makassar Telpon : 081343517343

Nama : MUH. AL-FADLAN SACHRUR  Laki-laki  Perempuan
Alamat : Jl. Kandea III No. 4 Makassar Telepon : -
Sebagai korban kecelakaan lalu lintas yang terjadi di Makassar pada tanggal 28 Juli 2018 selanjutnya

(terbilang : ________________________________________________________________________)
berlaku.
Materai
Materai
6000
6000
SRI RAHAYU NUR ASNI
Diketahui Oleh,
13/05/2023 08.40.58

1. Nama : ARI  Laki-laki  Perempuan
Tempat/Tgl.Lahir : Sasakan, 10/01/1984 NIK : 7603061001840001
Alamat : Sasakan Kec. Sumarorong Kab. Mamasa Telpon : 082347047224

Sebagai korban kecelakaan lalu lintas yang terjadi di Kab. Barru pada tanggal 31 Juli 2018 selanjutnya

(terbilang : ________________________________________________________________________)
berlaku.
Materai
Materai
6000
6000
SRI RAHAYU A R I
Diketahui Oleh,
13/05/2023 08.40.58

1. Nama : TIARA  Laki-laki  Perempuan
Alamat : Kel. Pallantikang Kec. Maros Baru Kab. Maros Telpon : 082348074730

Nama : MASKUR  Laki-laki  Perempuan
Alamat : Kel. Pallantikang Kec. Maros Baru Kab. Maros Telepon : 082348074730
Sebagai korban kecelakaan lalu lintas yang terjadi di Kel. Pallantikang Kec. Maros Baru Kab. Maros
pada tanggal 04 Maret 2018 selanjutnya disebut Pihak Pertama dan Pemberi Kuasa.

(terbilang : ________________________________________________________________________)
berlaku.
Materai
Materai
6000
6000
SRI RAHAYU T I A R A
Diketahui Oleh,
13/05/2023 08.40.58

1. Nama : MASTONO  Laki-laki  Perempuan
Tempat/Tgl.Lahir : Tuban, 15/08/1971 NIK : 7371081508710003
Alamat : Jl. Sabutung I Lr. 177 NO. 23 Makassar Telpon : 081342788929

Nama : MUH. CHOERUL R  Laki-laki  Perempuan
Tempat/Tgl.Lahir : Makassar, 26/04/2002 NIK : -
Alamat : Jl. Sabutung I Lr. 177 NO. 23 Makassar Telepon : -
Sebagai korban kecelakaan lalu lintas yang terjadi di Jl. Tol Reformasi – Jl. Kalimantan Makassar pada
tanggal 10 Agustus 2018 selanjutnya disebut Pihak Pertama dan Pemberi Kuasa.

(terbilang : ________________________________________________________________________)
berlaku.
Materai
Materai
6000
6000
SRI RAHAYU MASTONO
Diketahui Oleh,

1. Nama : SITTI NURIAH  Laki-laki  Perempuan
Tempat/Tgl.Lahir : Ujung Pandang, 14/12/1968 NIK : 7371085412680001
Alamat : Jl. Sabutung I Lr. 177 NO. 23 Makassar Telpon : 082187251887

13/05/2023 08.40.58
Nama : MUH. CHOERUL R  Laki-laki  Perempuan
Alamat : Jl. Sabutung I Lr. 177 NO. 23 Makassar Telepon : -
Sebagai korban kecelakaan lalu lintas yang terjadi di Jl. Tol Reformasi – Jl. Kalimantan Makassar pada

(terbilang : ________________________________________________________________________)
berlaku.
Materai
Materai
6000
6000
SRI RAHAYU SITTI NURIAH
Diketahui Oleh,
13/05/2023 08.40.58

1. Nama : ASHAR MANSYUR, TN  Laki-laki  Perempuan
Alamat : Jl. Yos Sudarso II Lr. 154 No. 35 Makassar Telpon : 0813-5512-4000

Nama : --  Laki-laki  Perempuan
Tempat/Tgl.Lahir : -- NIK : -
Alamat : -- Telepon : -
Sebagai korban kecelakaan lalu lintas yang terjadi di Jl. Umum Poros Pinrang-Polman Kp. Mallang
Desa Katomporang Kec. Duampanua Kab. Pinrang pada tanggal 15 Agustus 2018 selanjutnya disebut
Pihak Pertama dan Pemberi Kuasa.

(terbilang : ________________________________________________________________________)
berlaku.
Materai
Materai
6000
6000
SRI RAHAYU ASHAR MANSYUR
Diketahui Oleh,

1. Nama : Drs. ABDUL RAHIM, MM  Laki-laki  Perempuan
Alamat : Jl. Abd. Wahab Asasi Pakkola Sul-Bar Telpon : 082393329164

13/05/2023 08.40.58
Nama : NUR AINUN MAULIDIAH  Laki-laki  Perempuan
Tempat/Tgl.Lahir : Majene, 13/06/2001 NIK : 7606015306010001
Alamat : Jl. Abd. Wahab Asasi Pakkola Sul-Bar Telepon : -
Sebagai korban kecelakaan lalu lintas yang terjadi di Lingk. Lembang Kel. Lembang Kec. Banggae
Timur Kab. Majene pada tanggal 20 Agustus 2018 selanjutnya disebut Pihak Pertama dan Pemberi
Kuasa.

(terbilang : ________________________________________________________________________)
berlaku.
Materai
Materai
6000
6000
SRI RAHAYU Drs. ABDUL RAHIM, MM
Diketahui Oleh,

1. Nama : ARIF  Laki-laki  Perempuan
Alamat : Jl. Mamoa 4 Dalam Makassar Telpon : 082187646168

Tempat/Tgl.Lahir : -- NIK : 760601530601000
Alamat : -- Telepon : 082393329160001
13/05/2023 08.40.58
Sebagai korban kecelakaan lalu lintas yang terjadi di Jl. Kiyai H. Agus Salim Kec. Wajo Makassar pada

(terbilang : ________________________________________________________________________)
berlaku.
Materai
Materai
6000
6000
SRI RAHAYU A R I F
Diketahui Oleh,
13/05/2023 08.40.58

1. Nama : SWENHENDRY CHANDRA  Laki-laki  Perempuan
Alamat : Jl. Satangnga No. 57 Makassar Telpon : -

Nama : ELIZABETH RUSLI  Laki-laki  Perempuan
Alamat : Jl. Satangnga No. 57 Makassar Telepon : 08194126468
Sebagai korban kecelakaan lalu lintas yang terjadi di Jl. Kapoposan (depan pasar Pajjenekang) Makassar
pada tanggal 12 September 2018 selanjutnya disebut Pihak Pertama dan Pemberi Kuasa.

(terbilang : ________________________________________________________________________)
berlaku.
Materai
Materai
6000
6000
SRI RAHAYU SWENHENDRY CHANDRA
Diketahui Oleh,

1. Nama : NASRULLAH  Laki-laki  Perempuan
Alamat : Ta’buakkang Kel. Katangka Kec. Bontonompo Gowa Telpon : 082348646290

13/05/2023 08.40.58
Nama : RUSNIATI  Laki-laki  Perempuan
Tempat/Tgl.Lahir : Ta’buakkang, 01/11/1972 NIK : 7306014111720001
Alamat : Ta’buakkang Kel. Katangka Kec. Bontonompo Gowa Telepon : 081342543703
Sebagai korban kecelakaan lalu lintas yang terjadi di Jl. Poros Bontonompo Kabupaten Gowa pada
tanggal 21 September 2018 selanjutnya disebut Pihak Pertama dan Pemberi Kuasa.

(terbilang : ________________________________________________________________________)
berlaku.
Materai
Materai
6000
6000
SRI RAHAYU NASRULLAH
Diketahui Oleh,
13/05/2023 08.40.58

1. Nama : HENDRA SARUNGGAGA  Laki-laki  Perempuan
Alamat : Jl. Lamuru Lr. 118 C no. 4 Makassar Telpon : 05299740209

Nama : DAUD BONGI  Laki-laki  Perempuan
Tempat/Tgl.Lahir : Tana Toraja, 15/03/1948 NIK : 7371061503480001
Alamat : Jl. Lamuru Lr. 118 C no. 4 Makassar Telepon : 081342554506
Sebagai korban kecelakaan lalu lintas yang terjadi di Jl. Lamuru Makassar pada tanggal 29 Sept 2018
selanjutnya disebut Pihak Pertama dan Pemberi Kuasa.

(terbilang : ________________________________________________________________________)
berlaku.
Materai
Materai
6000
6000
SRI RAHAYU HENDRA SARUNGGAGA
Diketahui Oleh,
13/05/2023 08.40.58

1. Nama : BAHARUDDIN KULLE  Laki-laki  Perempuan
Tempat/Tgl.Lahir : Takalar, 25/05/1968 NIK : 7371072505680002
Alamat : Jl. Bunga Eja Beru Lr. 15 Makassar Telpon : 08114152326

Alamat : -- Telepon : 082393329160001
Sebagai korban kecelakaan lalu lintas yang terjadi di Jl. Salemo Makassar pada tanggal 08 Oktober 2018

(terbilang : ________________________________________________________________________)
berlaku.
Materai
Materai
6000
6000
SRI RAHAYU BAHARUDDIN KULLE
Diketahui Oleh,
13/05/2023 08.40.58

1. Nama : WAWAN  Laki-laki  Perempuan
Alamat : Jl. Rappokalling Lr. Anda Makassar Telpon : -

Alamat : -- Telepon : 082393329160001
Sebagai korban kecelakaan lalu lintas yang terjadi di sekitar Jl. Ujung Pandang Baru pada tanggal
08 Oktober 2018 selanjutnya disebut Pihak Pertama dan Pemberi Kuasa.

(terbilang : ________________________________________________________________________)
berlaku.
Materai
Materai
6000
6000
SRI RAHAYU WAWAN
Diketahui Oleh,
13/05/2023 08.40.58

1. Nama : DAUD BONGI  Laki-laki  Perempuan
Alamat : Jl. Lamuru Lr. 118 C No. 4 Makassar Telepon : 081342554506

Alamat : -- Telepon : 081342554506
Sebagai korban kecelakaan lalu lintas yang terjadi di Jl. Lamuru Makassar pada tanggal 29 Sept 2018

(terbilang : ________________________________________________________________________)
berlaku.
Materai
Materai
6000
6000
SRI RAHAYU DAUD BONGI
Diketahui Oleh,
13/05/2023 08.40.58

1. Nama :  Laki-laki  Perempuan
Tempat/Tgl.Lahir : NIK : 7371061503480001
Alamat : Telepon : 081342554506
Nama :  Laki-laki  Perempuan
Tempat/Tgl.Lahir : NIK : 7371061503480001
Alamat : Telepon : 081342554506
Sebagai korban kecelakaan lalu lintas yang terjadi di Jl. Lamuru Makassar pada tanggal
29 Sept 2018 selanjutnya disebut Pihak Pertama dan Pemberi Kuasa.

(terbilang : ________________________________________________________________________)
berlaku.
Materai
Materai
6000
6000
SRI RAHAYU _____________________________________
Diketahui Oleh,
13/05/2023 08.40.58

1. Nama : WAWAN SUHERMAN  Laki-laki  Perempuan
Tempat/Tgl.Lahir : Sinjai, 04/07/1994 NIK : 7308030406940001
Alamat : Dusun Lompu Kec. Kajuara Kab. Bone Telepon : 0823 4570 0510
Adalah kakak kandung dari :

Nama : SELVIANI  Laki-laki  Perempuan
Tempat/Tgl.Lahir : 30/08/2005 NIK : 7308037008050001
Alamat : Dusun Lompu Kec. Kajuara Kab. Bone Telepon : 0823 4952 1093
Sebagai korban kecelakaan lalu lintas yang terjadi di Kec. Kajuara Kab. Bone pada tanggal
04 November 2018 selanjutnya disebut Pihak Pertama dan Pemberi Kuasa.

(terbilang : ________________________________________________________________________)
berlaku.
Materai
Materai
6000
6000
SRI RAHAYU WAWAN SUHERMAN
Diketahui Oleh,

1. Nama : BAHRIYANTO BM  Laki-laki  Perempuan
Alamat : Jl. Sukaria 7A No. 1 Makassar Telepon : 085398955636
Adalah anak kandung dari :

13/05/2023 08.40.58
Nama : BAHARUDDIN  Laki-laki  Perempuan
Tempat/Tgl.Lahir : Bulukumba, 03/07/1962 NIK : 7371090307620008
Alamat : Jl. Sukaria 7A No. 1 Makassar Telepon : -
Sebagai korban kecelakaan lalu lintas yang terjadi di Jl. Bandang pada tanggal
09 Desember 2018 selanjutnya disebut Pihak Pertama dan Pemberi Kuasa.

(terbilang : ________________________________________________________________________)
berlaku.
Materai
Materai
6000
6000
SRI RAHAYU BAHRIYANTO BM
Diketahui Oleh,
13/05/2023 08.40.58

1. Nama : YULI BELINDA TANASSE  Laki-laki  Perempuan
Alamat : Jl. Monginsidi No. 70 Makassar Telepon : 08124265933
Adalah Istri dari :

Nama : RUDOLF PIDEIWAN EFFENDY  Laki-laki  Perempuan
Alamat : Jl. Monginsidi No. 70 Makassar Telepon : 08124265939
Sebagai korban kecelakaan lalu lintas yang terjadi di perempatan Jl. Andalas – Jl. Jend. M. Jusuf pada
tanggal 15 Desember 2018 selanjutnya disebut Pihak Pertama dan Pemberi Kuasa.

(terbilang : ________________________________________________________________________)
berlaku.
Materai
Materai
6000
6000
SRI RAHAYU YULI BELINDA TANASSE
Diketahui Oleh,
13/05/2023 08.40.58

1. Nama : IR. H. YUSRIL TAUFAN NATSIR  Laki-laki  Perempuan
Alamat : Jl. Nikel Raya Blok A29/9 Makassar Telepon : 0811410123
Adalah orang tua dari :

Nama : MOHAMMAD AIDIL FITRAH  Laki-laki  Perempuan
Alamat : Jl. Nikel Raya Blok A29/9 Makassar Telepon : -
Sebagai korban kecelakaan lalu lintas yang terjadi di Makassar pada tanggal 11 Januari 2019 selanjutnya

(terbilang : ________________________________________________________________________)
berlaku.
Materai
Materai
6000
6000
SRI RAHAYU IR. H. YUSRIL TAUFAN NATSIR
Diketahui Oleh,

1. Nama : LIE I LONG  Laki-laki  Perempuan
Alamat : Jl. Gunung Lokon No. 38 Makassar Telepon : 089504283838
Adalah suami dari :

13/05/2023 08.40.58
Nama : TJAN YUK LIE  Laki-laki  Perempuan
Alamat : Jl. Gunung Lokon No. 38 Makassar Telepon : 081241356346
Sebagai korban kecelakaan lalu lintas yang terjadi di Jl. Kajaolalido - Jl. Boto Lempangan pada tanggal 25
Januari 2019 selanjutnya disebut Pihak Pertama dan Pemberi Kuasa.

(terbilang : ________________________________________________________________________)
berlaku.
Materai
Materai
6000
6000
SRI RAHAYU LIE I LONG
Diketahui Oleh,
13/05/2023 08.40.58

1. Nama : PAIYO  Laki-laki  Perempuan
Tempat/Tgl.Lahir : Sukoharjo, 01/01/1968 NIK : 7371060101680008
Alamat : Jl. Andalas Lr. 126 E No. 16 Makassar Telepon : 081355312347
Adalah anak menantu dari :

Nama : SATIYEM  Laki-laki  Perempuan
Sebagai korban kecelakaan lalu lintas yang terjadi di Jl. Yosudarso Makassar pada tanggal
9 Februari 2019 selanjutnya disebut Pihak Pertama dan Pemberi Kuasa.

(terbilang : ________________________________________________________________________)
berlaku.
Materai
Materai
6000
6000
SRI RAHAYU P A I Y O
Diketahui Oleh,
13/05/2023 08.40.58

1. Nama : AHMAD LEO  Laki-laki  Perempuan
Alamat : Jl. Galangan Kapal Makassar Telepon : 082345270270
Adalah bapak dari :

Nama : ARJUN  Laki-laki  Perempuan
Alamat : Jl. Galangan Kapal Makassar Telepon : -
Sebagai korban kecelakaan lalu lintas yang terjadi di Jl. Galangan Kapal Makassar pada tanggal

(terbilang : ________________________________________________________________________)
berlaku.
Materai
Materai
6000
6000
SRI RAHAYU AHMAD LEO
Diketahui Oleh,

1. Nama : NURHAYATI  Laki-laki  Perempuan
Tempat/Tgl.Lahir : Pangkep, 20/08/1969 NIK : 7371086008690003
Alamat : Jl. Pondok Kasih Ibu II Makassar Telepon : 085342950961
Adalah ibu dari :

13/05/2023 08.40.58
Nama : KAMARUDDIN  Laki-laki  Perempuan
Alamat : Jl. Pondok Kasih Ibu II Makassar Telepon : -
Sebagai korban kecelakaan lalu lintas yang terjadi di Jl. Galangan Kapal Makassar pada tanggal

(terbilang : ________________________________________________________________________)
berlaku.
Materai
Materai
6000
6000
SRI RAHAYU NURHAYATI
Diketahui Oleh,
13/05/2023 08.40.58

1. Nama : LASMIYATI  Laki-laki  Perempuan
Adalah anak dari :

Nama : SATIYEM  Laki-laki  Perempuan
Sebagai korban kecelakaan lalu lintas yang terjadi di Jl. Yosudarso Makassar pada tanggal

(terbilang : ________________________________________________________________________)
berlaku.
Materai
Materai
6000
6000
SRI RAHAYU LASMIYATI
Diketahui Oleh,
13/05/2023 08.40.58

1. Nama : RAHAYU  Laki-laki  Perempuan
Alamat : Jl. Balana II Stp. 2 No. 5 Makassar Telepon : 081344209670
Adalah Ibu dari :

Nama : NUR AINUN SYAHWAN MS  Laki-laki  Perempuan
Alamat : Jl. Balana II Stp. 2 No. 5 Makassar Telepon : -
Sebagai korban kecelakaan lalu lintas yang terjadi di Bungoro Kab. Pangkep pada tanggal
19 Maret 2019 selanjutnya disebut Pihak Pertama dan Pemberi Kuasa.

(terbilang : ________________________________________________________________________)
berlaku.
Materai
Materai
6000
6000
SRI RAHAYU RAHAYU
Diketahui Oleh,
13/05/2023 08.40.59

1. Nama : RARASWATI  Laki-laki  Perempuan
Alamat : Jl. Barukang II Makassar Telepon : 082152328911
Adalah Istri dari :

Nama : HASPAR  Laki-laki  Perempuan
Alamat : Jl. Barukang II Makassar Telepon : -
Sebagai korban kecelakaan lalu lintas yang terjadi di Jl. Pannampu Makassar pada tanggal

(terbilang : ________________________________________________________________________)
berlaku.
Materai
Materai
6000
6000
SRI RAHAYU RARASWATI
Diketahui Oleh,
13/05/2023 08.40.59

1. Nama : MUH. IDHAM  Laki-laki  Perempuan
Alamat : Jl. Tarakan lr. 182 C No. 74 Makassar Telepon : 082188425033
Adalah dari :
Tempat/Tgl.Lahir : -- NIK : --
Alamat : -- Telepon : --
Sebagai korban kecelakaan lalu lintas yang terjadi di Jl. Tentara Pelajar - Jl. Salemo Kec. Wajo Kota
Makassar selanjutnya disebut Pihak Pertama dan Pemberi Kuasa.

(terbilang : ________________________________________________________________________)
berlaku.
Materai
Materai
6000
6000
SRI RAHAYU MUH. IDHAM
Diketahui Oleh,
13/05/2023 08.40.59

1. Nama : ASMA  Laki-laki  Perempuan
Tempat/Tgl.Lahir : Bontolangkasa, 03/05/1971 NIK : 7306014305710001
Alamat : Bontolangkasa Kec. Bontonompo Kab. Gowa Telepon : 082131187680
Adalah Ibu dari :

Nama : MUH. RIPALDI  Laki-laki  Perempuan
Tempat/Tgl.Lahir : Bontolangkasa, 22/10/2001 NIK : 7306012210010003
Alamat : Bontolangkasa Kec. Bontonompo Kab. Gowa Telepon : 085757507826
Sebagai korban kecelakaan lalu lintas yang terjadi di Jl. Poros Bontonompo Kp. Rappokaleleng Kel.
Tamalayang Kec. Bontompo Kab. Gowa Tanggal 14 Oktober 2019, selanjutnya disebut Pihak Pertama dan
Pemberi Kuasa.

(terbilang : ________________________________________________________________________)
berlaku.
Materai
Materai
6000
6000
SRI RAHAYU ASMA
Diketahui Oleh,
13/05/2023 08.40.59

1. Nama : RANSY KWANDY  Laki-laki  Perempuan
Alamat : Jl. Timor No. 10 Makassar Telepon : 081342003388
Adalah dari :
Sebagai korban kecelakaan lalu lintas yang terjadi di Jl. Tentara Pelajar Kota Makassar pada tanggal
17 Januari 2020 selanjutnya disebut Pihak Pertama dan Pemberi Kuasa.

(terbilang : ________________________________________________________________________)
berlaku.
Materai
Materai
6000
6000
SRI RAHAYU RANSY KWANDY
Diketahui Oleh,
13/05/2023 08.40.59

1. Nama : SUHARNI DG. LUMU  Laki-laki  Perempuan
Tempat/Tgl.Lahir : Barasa, 31/12/1964 NIK : 7306027112640055
Alamat : Barasa Kab. Gowa Telepon : --
Adalah Istri dari :

Nama : SATTUANG DG. LAU  Laki-laki  Perempuan
Tempat/Tgl.Lahir : Barasa, 31/12/1969 NIK : 7306023112690081
Alamat : Barasa Kab. Gowa Telepon : --
Sebagai korban kecelakaan lalu lintas yang terjadi di Panciro Kab. Gowa pada tanggal 31 Januari 2020

(terbilang : ________________________________________________________________________)
berlaku.
Materai
Materai
6000
6000
SRI RAHAYU SUHARNI DG. LUMU
Diketahui Oleh,
13/05/2023 08.40.59

1. Nama : SUNARTI  Laki-laki  Perempuan
Alamat : Jl. Jambu Tanah Kongkong Ujung Bulu Bulukumba Telepon : 085259023598
Adalah Ibu dari :

Nama : MUH. QHALIL GIBRAN  Laki-laki  Perempuan
Alamat : Jl. Jambu Tanah Kongkong Ujung Bulu Bulukumba Telepon : --
Sebagai korban kecelakaan lalu lintas yang terjadi di Jl. Yos Sudarso Kel. Bentengnge Kec. Ujung Bulu
Kab. Bulukumba Tanggal 8 Februari 2020, selanjutnya disebut Pihak Pertama dan Pemberi Kuasa.

(terbilang : ________________________________________________________________________)
berlaku.
Materai
Materai
6000
6000
SRI RAHAYU SUNARTI
Diketahui Oleh,
13/05/2023 08.40.59

1. Nama : ANDI RAWE, S.KEP.  Laki-laki  Perempuan
Alamat : BTN Griya Baji Areng Permai Blok A No. 11 Gowa Telepon : 085342244788
Adalah Istri dari :

Nama : ZAINAL, SH.  Laki-laki  Perempuan
Alamat : BTN Griya Baji Areng Permai Blok A No. 11 Gowa Telepon : 081356152338
Sebagai korban kecelakaan lalu lintas yang terjadi di persimpangan Jl. Sawerigading Jl. DR. Sutomo Kota
Makassar, 27 Januari 2020 (LP/70/I/2020/Polrestabes Makassar), selanjutnya disebut

(terbilang : ________________________________________________________________________)
berlaku.
Materai
Materai
6000
6000
SRI RAHAYU ANDI RAWE, S.KEP.
Diketahui Oleh,
13/05/2023 08.40.59

1. Nama : WAWAN DARMAWAN  Laki-laki  Perempuan
Alamat : Jl. Sulawesi Lr. 192/3 Makassar Telepon : 081342728466
Adalah Bapak dari :

Nama : ATIFA KAFKA NAFISHA  Laki-laki  Perempuan
Alamat : Jl. Sulawesi Lr. 192/3 Makassar Telepon : --
Sebagai korban kecelakaan lalu lintas yang terjadi di persimpangan Jalan Sulawesi Kec. Wajo Kota
Makassar, 08 Maret 2020 (LP/09/III/2020/Polres Pelabuhan Makassar), selanjutnya disebut

(terbilang : ________________________________________________________________________)
berlaku.
Materai
Materai
6000
6000
SRI RAHAYU WAWAN DARMAWAN
Diketahui Oleh,

1. Nama : IRWAN  Laki-laki  Perempuan
Alamat : Jl. Kalimantan Lr. 197/26A (Baru) Telepon : 081343505588
Adalah Bapak dari :

13/05/2023 08.40.59
Nama : SATRIA AL FURQAN IRWAN  Laki-laki  Perempuan
Alamat : Jl. Kalimantan Lr. 197/26A (Baru) Telepon : --
Sebagai korban kecelakaan lalu lintas yang terjadi di persimpangan Jl. Kalimantan (Depan Lrg.197)
Kel. Butung Kec.Wajo Kota Makassar, 10 Maret 2020 (LP/10/III/2020/Polres Pelabuhan Makassar),

(terbilang : ________________________________________________________________________)
berlaku.
Materai
Materai
6000
6000
SRI RAHAYU IRWAN
Diketahui Oleh,
13/05/2023 08.40.59

1. Nama : SALAM  Laki-laki  Perempuan
Alamat : Jl. Sultan Abdullah Raya Makassar Telepon : 085299466441
Adalah dari :
Sebagai korban kecelakaan lalu lintas yang terjadi di Jalan Galangan Kapal Depan
Toko Nabila Kota Makassar, 10 Maret 2020 (LP/215/III/2020/Polrestabes Makassar), selanjutnya disebut

(terbilang : ________________________________________________________________________)
berlaku.
Materai
Materai
6000
6000
SRI RAHAYU SALAM
Diketahui Oleh,

1. Nama : RIDWAN M.  Laki-laki  Perempuan
Alamat : Jl. Kandea Lr. 118B No. 20 Makassar Telepon : 082218143186
Adalah dari :
13/05/2023 08.40.59
Sebagai korban kecelakaan lalu lintas yang terjadi di Jalan Jenderal M. Yusuf / Jl. Bulusaraung - Jl. Sungai
Cerakang, Makassar, 12 Maret 2020 (LP/220/III/2020/Polrestabes Makassar), selanjutnya disebut

(terbilang : ________________________________________________________________________)
berlaku.
Materai
Materai
6000
6000
SRI RAHAYU RIDWAN M.
Diketahui Oleh,

1. Nama : PETRUS TANDI SALLA  Laki-laki  Perempuan
Alamat : BTN Antara Blok B4/6 Makassar Telepon : 082346967716
Adalah dari :
Sebagai korban kecelakaan lalu lintas yang terjadi di Jalan Jenderal M. Yusuf / Jl. Bulusaraung - Jl. Sungai
Cerakang, Makassar, 12 Maret 2020 (LP/220/III/2020/Polrestabes Makassar), selanjutnya disebut
13/05/2023 08.40.59


(terbilang : ________________________________________________________________________)
berlaku.
Materai
Materai
6000
6000
SRI RAHAYU PETRUS TANDI SALLA
Diketahui Oleh,

1. Nama : RISKI RAMADANI  Laki-laki  Perempuan
Adalah dari :
Sebagai korban kecelakaan lalu lintas yang terjadi di Jalan Sultan Abdullah Raya Makassar, 18 Maret 2020,

13/05/2023 08.40.59

(terbilang : ________________________________________________________________________)
berlaku.
Materai
Materai
6000
6000
SRI RAHAYU RISKI RAMADANI
Diketahui Oleh,

1. Nama : ABDUL KARIM  Laki-laki  Perempuan
Alamat : Jl. Muhammadiyah Lr. 139 B No. 15 Makassar Telepon : 081241578569
Adalah Kakek dari :

Nama : GERALDO ALEXIS KUSNADI  Laki-laki  Perempuan
Alamat : Jl. Muhammadiyah Lr. 139 B No. 15 Makassar Telepon : --
Sebagai korban kecelakaan lalu lintas yang terjadi di Irian tanggal 13 Maret 2020, selanjutnya disebut Pihak
Pertama dan Pemberi Kuasa.

(terbilang : ________________________________________________________________________)
13/05/2023 08.40.59
berlaku.
Materai
Materai
6000
6000
SRI RAHAYU ABDUL KARIM
Diketahui Oleh,

1. Nama : GINA AGRIANY BAHARUDDIN  Laki-laki  Perempuan
Alamat : Jl. Sibula Dalam No. 12 Makassar Telepon : 081342423311
Adalah Anak dari :

Nama : IR. H. BAHARUDDIN SAID  Laki-laki  Perempuan
Alamat : Jl. Sibula Dalam No. 12 Makassar Telepon : --
Sebagai korban kecelakaan lalu lintas yang terjadi di Jl. Andalas Depan Bank BCA makasar tanggal
18 Maret 2020, selanjutnya disebut Pihak Pertama dan Pemberi Kuasa.

(terbilang : ________________________________________________________________________)
berlaku.

13/05/2023 08.40.59
Materai
Materai
6000
6000
SRI RAHAYU GINA AGRIANY BAHARUDDIN
Diketahui Oleh,

1. Nama : FITRIA  Laki-laki  Perempuan
Tempat/Tgl. Lahir : Kendari, 23/08/1981 NIK : 7371076308810010
Adalah Ibu dari :

Nama : SITI MUTMAINNAH  Laki-laki  Perempuan
Tempat/Tgl. Lahir : Makassar, 17/03/2003 NIK : 7371075703030002
Alamat : Jl. Sultan Abdullah Raya Makassar Telepon : --
Sebagai korban kecelakaan lalu lintas yang terjadi di Jalan Galangan Kapal Depan Kawasan New Port, 18
Maret 2020 (LP/240/III/2020/Polrestabes Makassar), selanjutnya disebut Pihak Pertama dan Pemberi
Kuasa.

(terbilang : ________________________________________________________________________)
berlaku.
Materai
Materai
6000
6000
SRI RAHAYU FITRIA

13/05/2023 08.40.59
Diketahui Oleh,

1. Nama : ROSLYTA  Laki-laki  Perempuan
Alamat : Jl. Sulawesi Lr. 192/3 Makassar Telepon : 082189282001
Adalah Bapak dari :

Nama : ATIFA KAFKA NAFISHA  Laki-laki  Perempuan
Alamat : Jl. Sulawesi Lr. 192/3 Makassar Telepon : --
Sebagai korban kecelakaan lalu lintas yang terjadi di persimpangan Jalan Sulawesi Kec. Wajo Kota
Makassar, 08 Maret 2020 (LP/09/III/2020/Polres Pelabuhan Makassar), selanjutnya disebut

(terbilang : ________________________________________________________________________)
berlaku.
Materai
Materai
6000
6000
SRI RAHAYU ROSLYTA
Diketahui Oleh,
13/05/2023 08.40.59

1. Nama : HJ. HATIJA  Laki-laki  Perempuan
Alamat : Jl. Teuku Umar XI Lr. 1 No. 12 Makassar Telepon : 082197605858
Adalah Istri dari :

Nama : H. MAKMUR  Laki-laki  Perempuan
Tempat/Tgl.Lahir : Luwu, 28/05/1947 NIK : 7371072805470002
Alamat : Jl. Teuku Umar XI Lr. 1 No. 12 Makassar Telepon : 085342478564
Sebagai korban kecelakaan lalu lintas yang terjadi di Jalan Teuku Umar Depan Ruko No. 88 Kota Makassar,
26 Maret 2020 (LP/262/III/2020/Polrestabes Makassar), selanjutnya disebut

(terbilang : ________________________________________________________________________)
berlaku.
Materai
Materai
6000
6000
SRI RAHAYU H J. H A T I J A
Diketahui Oleh,
13/05/2023 08.40.59

1. Nama : JAHIDAH B  Laki-laki  Perempuan
Alamat : Jl. Teuku Umar 10 Lr 6 Makassar Telepon : 085341162956
Adalah Anak dari :

Nama : BADARUDDIN  Laki-laki  Perempuan
Alamat : Jl. Teuku Umar 10 Lr 6 Makassar Telepon : 085244141898
Sebagai korban kecelakaan lalu lintas yang terjadi di Jl. Ir. SUtami Frontage B depan kantor Kecamatan
Biringkanaya Makassar, 08 April 2020, selanjutnya disebut Pihak Pertama dan Pemberi Kuasa.

(terbilang : ________________________________________________________________________)
berlaku.
Materai
Materai
6000
6000
SRI RAHAYU JAHIDAH B
Diketahui Oleh,
13/05/2023 08.40.59

1. Nama : ANDI RATNA  Laki-laki  Perempuan
Tempat/Tgl.Lahir : Bone, 18/01/1967 NIK : 6473027112700150
Alamat : Jl. Cendawan Tarakan Utara Kalimantan Utara Telepon : 083257684888
Adalah dari :
Nama : --  Laki-laki  Perempuan
Alamat : -- Telepon : 085244141898
Sebagai korban kecelakaan lalu lintas yang terjadi di Jl. Tarakan, 14 April 2020 (LP/14/IV/2020/Polres
Pelabuhan Makassar), selanjutnya disebut Pihak Pertama dan Pemberi Kuasa.

(terbilang : ________________________________________________________________________)
berlaku.
Materai
Materai
6000
6000
SRI RAHAYU ANDI RATNA
Diketahui Oleh,
13/05/2023 08.40.59

1. Nama : RAFIK  Laki-laki  Perempuan
Alamat : Jl. Naja Dg. Nai Lr. 3 Rappokalling Makassar Telepon : --
Adalah dari :
Alamat : -- Telepon : 085244141898
Sebagai korban kecelakaan lalu lintas yang terjadi di Jl. Tentara Pelajar tanggal 23 April 2020, selanjutnya

(terbilang : ________________________________________________________________________)
berlaku.
Materai
Materai
6000
6000
SRI RAHAYU R A F I K
Diketahui Oleh,
13/05/2023 08.40.59

1. Nama : SYAMSUDDIN  Laki-laki  Perempuan
Alamat : Pulau Satando Mattiro Baji Pangkep Telepon : 082348724077
Adalah Ayah dari :

Nama : NUR AKILA  Laki-laki  Perempuan
Tempat/Tgl.Lahir : Pulau Satando, 10/07/2013 NIK : 7310135007130001
Alamat : Pulau Satando Mattiro Baji Pangkep Telepon : --
Sebagai korban kecelakaan lalu lintas yang terjadi di Jl. Barukang Utara (depan Kantor KUA Ujung Tanah)
Kel. Cambayya Kec. Ujung Tanah Makassar, 11 Mei 2020 (LP/20/V/2020/Polres Pelabuhan Makassar),

(terbilang : ________________________________________________________________________)
berlaku.
Materai
Materai
6000
6000
SRI RAHAYU SYAMSUDDIN
Diketahui Oleh,

1. Nama : SUDIRMAN  Laki-laki  Perempuan
Alamat : Jl. Pajenekang Lr. 124 B / 6 Bontoala Makassar Telepon : 082271476847
Adalah Anak dari :

13/05/2023 08.40.59
Nama : AHMAD ISMAIL  Laki-laki  Perempuan
Alamat : Jl. Pajenekang Lr. 124 B / 6 Bontoala Makassar Telepon : 085396349048
Sebagai korban kecelakaan lalu lintas yang terjadi di Jalan Ahmad Yani Depan Bank Bri Kota Makassar, 16
Mei 2020 (LP/365/V/2020/Polrestabes Makassar), selanjutnya disebut Pihak Pertama dan Pemberi Kuasa.

(terbilang : ________________________________________________________________________)
berlaku.
Materai
Materai
6000
6000
SRI RAHAYU SUDIRMAN
Diketahui Oleh,
Pejabat/Petugas PT. Jasa Raharja (Persero)13/05/2023 08.40.59
13/05/2023 08.40.59

1. Nama : FALMIWATI  Laki-laki  Perempuan
Alamat : Jl. Sunu Lr. 2B No. 22 I Makassar Telepon : 085145842914
Adalah dari :
Alamat : -- Telepon : 085244141898
Sebagai korban kecelakaan lalu lintas yang terjadi di Jl. Veteran 22 Mei 2020, selanjutnya disebut

(terbilang : ________________________________________________________________________)
berlaku.
Materai
Materai
6000
6000
SRI RAHAYU FALMIWATI
Diketahui Oleh,
13/05/2023 08.40.59

1. Nama : MUH. HARTONO  Laki-laki  Perempuan
Alamat : Jl. Pampang II Lr. 4 No. 3 Makassar Telepon : 082293979945
Adalah dari :
Sebagai korban kecelakaan lalu lintas yang terjadi di Jl. Sulawesi - Jl. Sangir, 05 Juni 2020
(LP/23/VI/2020/Polres Pelabuhan Makassar), selanjutnya disebut Pihak Pertama dan Pemberi Kuasa.

(terbilang : ________________________________________________________________________)
berlaku.
Materai
Materai
6000
6000
SRI RAHAYU MUH. HARTONO
Diketahui Oleh,
13/05/2023 08.40.59

1. Nama : JUNAEDI PRATAMA ISMAIL  Laki-laki  Perempuan
Alamat : Jl. Tinumbu Lr. 142 No. 19 B Makassar Telepon : 0895-2876-1216
Adalah Anak dari :

Nama : SRI WARNA WATI M.  Laki-laki  Perempuan
Alamat : Jl. Tinumbu Lr. 142 No. 19 B Makassar Telepon : 082191937321
Sebagai korban kecelakaan lalu lintas yang terjadi di Jl. Sulawesi - Jl. Sangir, 05 Juni 2020

(terbilang : ________________________________________________________________________)
berlaku.
Materai
Materai
6000
6000
SRI RAHAYU JUNAEDI PRATAMA ISMAIL
Diketahui Oleh,
13/05/2023 08.40.59

1. Nama : HJ. HASNAWATI  Laki-laki  Perempuan
Tempat/Tgl.Lahir : Polewali, 28/08/1968 NIK : 7604046808680013
Alamat : Jl. Olahraga Kel. Wattang Kec. Polewali Mandar Telepon : 081355954794
Adalah dari :
Sebagai korban kecelakaan lalu lintas yang terjadi di Jl. Hos Cokroaminoto Kec. Wajo Kota Makassar, 10
Juni 2020 (LP/25/VI/2020/Polres Pelabuhan Makkassar), selanjutnya disebut Pihak Pertama
dan Pemberi Kuasa.

(terbilang : ________________________________________________________________________)
berlaku.
Materai
Materai
6000
6000
SRI RAHAYU HJ. HASNAWATI
Diketahui Oleh,

1. Nama : SATIFA Kelamin : Perempuan
Alamat : Jl. Kandea Lr. 118 B No. 3 Makassar Telepon : 082189872119
Adalah Ibu dari :

13/05/2023 08.40.59
Nama : ADITYA BAHARUDDIN YUSUF H. Kelamin : Laki-laki
Alamat : Jl. Kandea Lr. 118 B No. 3 Makassar Telepon : --
Sebagai korban kecelakaan lalu lintas yang terjadi di JL SULAWESI - JL BUTUNG, 08 Juni 2020

(terbilang : ________________________________________________________________________)
berlaku.
Materai
Materai
6000
6000
SRI RAHAYU SATIFA
Diketahui Oleh,
13/05/2023 08.40.59

1. Nama : MUH. IBRAHIM TAHIR Kelamin : Laki-laki
Alamat : Jl. Kandea II Lr. 118 B No. 17 Makassar Telepon : 085242808814
Adalah dari :
Nama : -- Kelamin : - -
Tempat/Tgl.Lahir : -- NIK : - -
Alamat : -- Telepon : - -
Sebagai korban kecelakaan lalu lintas yang terjadi di Makassar, 10 Juni 2020 (LP/434/VI/2020/Polrestabes
Makassar), selanjutnya disebut Pihak Pertama dan Pemberi Kuasa.

(terbilang : ________________________________________________________________________)
berlaku.
Materai
Materai
6000
6000
SRI RAHAYU MUH. IBRAHIM TAHIR
Diketahui Oleh,
13/05/2023 08.40.59

1. Nama : ERNAWATI Kelamin : Perempuan
Alamat : Bonto Burungeng Kec. Batang Jeneponto Telepon : 081315377696
Adalah dari :
Sebagai korban kecelakaan lalu lintas yang terjadi di Jl. Poros Kp. Kalumpang, Ds. Kalumpang Lompoa
Kec. Arungkeke Kab. Jeneponto, 12 Juni 2020 (LP/115/VI/2020/Polres Jeneponto), selanjutnya disebut

(terbilang : ________________________________________________________________________)
berlaku.
Materai
Materai
6000
6000
SRI RAHAYU ERNAWATI
Diketahui Oleh,

1. Nama : JUNARI Kelamin : Perempuan
Tempat/Tgl.Lahir : Bima, 13/05/1979 NIK : 7371055305790004
Alamat : Jl. Komp. TNI Dewa Ruci AL/C-61 Telepon : 085398726932
Adalah Istri dari :

13/05/2023 08.40.59
Nama : HASBI Kelamin : Laki-laki
Alamat : Jl. Komp. TNI Dewa Ruci AL/C-61 Telepon : 081241803894
Sebagai korban kecelakaan lalu lintas yang terjadi di Makassar, 21 Juni 2020 (LP/27/VI/2020/Polres
Pelabuhan Makkassar), selanjutnya disebut Pihak Pertama dan Pemberi Kuasa.

(terbilang : ________________________________________________________________________)
berlaku.
Materai
Materai
6000
6000
SRI RAHAYU JUNARI
Diketahui Oleh,
13/05/2023 08.40.59

1. Nama : HERI Kelamin : Laki-laki
Alamat : Jl. Mappatoba Lr. 2 Kepulauan Selayar Telepon : 082292612577
Adalah Ayah dari :

Nama : M. LUTHFI AKHTAR A.H Kelamin : Laki-laki
Alamat : Jl. Mappatoba Lr. 2 Kepulauan Selayar Telepon : --
Sebagai korban kecelakaan lalu lintas yang terjadi di Jl Teuku Umar 112 Depan Rumah No. 20, Makassar,
11 Juli 2020 (LP/491/VII/2020/Polrestabes Makassar), selanjutnya disebut Pihak Pertama dan Pemberi
Kuasa.

(terbilang : ________________________________________________________________________)
berlaku.
Materai
Materai
6000
6000
SRI RAHAYU HERI
Diketahui Oleh,

1. Nama : EVY SANTOSO Kelamin : Perempuan
Alamat : Jl. Sangir 128 Makassar Telepon : 081524251211
Adalah Anak dari :

13/05/2023 08.40.59
Nama : SULLY SIAHAYA Kelamin : Laki-laki
Alamat : Jl. Sangir 128 Makassar Telepon : --
Sebagai korban kecelakaan lalu lintas yang terjadi di Jl. Sangir Kel. Melayu baru Kec. Wajo Makassar, 28
Juli 2020 (LP/31/VII/2020/Lantas), selanjutnya disebut Pihak Pertama dan Pemberi Kuasa.

(terbilang : ________________________________________________________________________)
berlaku.
Materai
Materai
6000
6000
SRI RAHAYU EVY SENTOSO
Diketahui Oleh,
13/05/2023 08.40.59

1. Nama : AGUSTATI Kelamin : Perempuan
Tempat/Tgl.Lahir : Data, 28/08/1978 NIK : 7315066808780006
Alamat : Data Kec. Duampanua Kab. Pinrang Telepon : 082259057747
Adalah Istri dari :

Nama : ANWAR Kelamin : Laki-laki
Tempat/Tgl.Lahir : Sakeang, 26/04/1977 NIK : 7315062604770002
Alamat : Data Kec. Duampanua Kab. Pinrang Telepon : 081342142612
Sebagai korban kecelakaan lalu lintas yang terjadi di Kab. Pinrang, 29 Agustus 2020, selanjutnya disebut

(terbilang : ________________________________________________________________________)
berlaku.
Materai
Materai
6000
6000
SRI RAHAYU AGUSTATI
Diketahui Oleh,
13/05/2023 08.40.59

1. Nama : RISWANDY SYAUTAMA Kelamin : Laki-laki
Alamat : Jl. Rappokalling Utara Makassar Telepon : 082187926800
Adalah dari :
Nama : -- Kelamin : --
Sebagai korban kecelakaan lalu lintas yang terjadi di Jalan Panampu Depan Toko Indomart Kota Makassar,
10 September 2020 (Lp/642/Ix/2020/Polrestabes Makassar), selanjutnya disebut Pihak Pertama dan
Pemberi Kuasa.

(terbilang : ________________________________________________________________________)
berlaku.
Materai
Materai
6000
6000
SRI RAHAYU RISWANDY SYAUTAMA
Diketahui Oleh,

1. Nama : HENNY YOSHENA KADIR Kelamin : Peremmpuan
Alamat : Jl. Poros LImbung No. 52 Gowa Telepon : 085395930259
Adalah dari :
13/05/2023 08.40.59
Sebagai korban kecelakaan lalu lintas yang terjadi di JL. Poros Palangga kec. Palangga Kab. Gowa,
29 Agustus 2020 (LP/266/IX/2020/Polres Gowa), selanjutnya disebut Pihak Pertama dan Pemberi Kuasa.

(terbilang : ________________________________________________________________________)
berlaku.
Materai
Materai
6000
6000
SRI RAHAYU HENNY YOSHENA KADIR
Diketahui Oleh,

1. Nama : DAHNIAR Kelamin : Perempuan
Tempat/Tgl.Lahir : Tanete, 04/07/1975 NIK : 7371114407750013
Alamat : Tarailu Sampaga Kabupaten Mamuju Telepon : 085342008678
Adalah Istri dari :

Nama : SYAHYUDDIN Kelamin : Laki-laki
Alamat : Tarailu Sampaga Kabupaten Mamuju Telepon : --
Sebagai korban kecelakaan lalu lintas yang terjadi di JALAN POROS TRANS SULAWESI DSN. ALKE
DS. TARAILU KEC. SAMPAGA KAB. MAMUJU, 19 September 2020 (LP/94/IX/2020/Polres Mamuju),
13/05/2023 08.40.59


(terbilang : ________________________________________________________________________)
berlaku.
Materai
Materai
6000
6000
SRI RAHAYU DAHNIAR
Diketahui Oleh,

1. Nama : ANGGA SAPUTRA Kelamin : Laki-laki
Alamat : Jl. Tinumbu Lr. 148 No. 16, Makassar Telepon : 0838 4775 0831
Adalah dari :
Sebagai korban kecelakaan lalu lintas yang terjadi di Jl. G. Bawakaraeng Pertigaan Jl Pasar Terong Depan
SD Bawakaraeng Kec. Bontoala, Kota Makassar, 07 September 2020 (LP/407/IX/2020/ Polrestabes

13/05/2023 08.40.59
(terbilang : ________________________________________________________________________)
berlaku.
Materai
Materai
6000
6000
SRI RAHAYU ANGGA SAPUTRA
Diketahui Oleh,

1. Nama : RALIA A Kelamin : Perempuan
Alamat : Jl. Andi Jalantik No. 52 Makassar Telepon : 085696204976
Adalah Ibu dari :

Nama : MUH. TAUFIQ Kelamin : Laki-laki
Alamat : Jl. Andi Jalantik No. 52 Makassar Telepon : 087814931290
Sebagai korban kecelakaan lalu lintas yang terjadi di Jalan Ir. Sutami Depan Frontage B Depan Hino,
25 September 2020 (LP/700/IX/2020/Polrestabes Makassar), selanjutnya disebut Pihak Pertama dan
Pemberi Kuasa.

(terbilang : ________________________________________________________________________)
13/05/2023 08.40.59
berlaku.
Materai
Materai
6000
6000
SRI RAHAYU RALIA A
Diketahui Oleh,

1. Nama : FAISAL Kelamin : Laki-laki
Alamat : Jl. Teuku Umar 10 Lr. 7 No. 21 Makassar Telepon : 08999198202
Adalah Anak dari :

Nama : HINDONG Kelamin : Perempuan
Alamat : Jl. Teuku Umar 10 Lr. 7 No. 21 Makassar Telepon : -
Sebagai korban kecelakaan lalu lintas yang terjadi Di Jalan Galangan Kapal Depan Kantor Lurah Buloa Kec.
Tallo Kota Makassar, 04 Agustus 2020 (LP/545/VIII/2020/Polrestabes Makassar), selanjutnya disebut Pihak

(terbilang : ________________________________________________________________________)
berlaku.

13/05/2023 08.40.59
Materai
Materai
6000
6000
SRI RAHAYU FAISAL
Diketahui Oleh,

1. Nama : FAISAL Kelamin : Laki-laki
Alamat : Jl. Teuku Umar 10 Lr. 7 No. 27 Makassar Telepon : 08999198202
Adalah Adik dari :

Nama : KURNIAWATI Kelamin : Perempuan
Alamat : Jl. Teuku Umar 10 Lr. 7 No. 27 Makassar Telepon : -
Sebagai korban kecelakaan lalu lintas yang terjadi Di Jalan Galangan Kapal Depan Kantor Lurah Buloa Kec.
Tallo Kota Makassar, 04 Agustus 2020 (LP/545/VIII/2020/Polrestabes Makassar), selanjutnya disebut Pihak

(terbilang : ________________________________________________________________________)
berlaku.
Materai
Materai
6000
6000
SRI RAHAYU FAISAL
Diketahui Oleh,
13/05/2023 08.40.59

1. Nama : MUSDALIFAH Kelamin : Perempuan
Alamat : Jl. Tinumbu Lr. 154 Telepon : 081214577922
Adalah Kakak dari :

Nama : MUH. PUTRA Kelamin : Laki-laki
Alamat : Jl. Yos Sudarso Lr. 153 No. 14 Telepon : -
Sebagai korban kecelakaan lalu lintas yang terjadi di Jl. G. Bawakaraeng Pertigaan Jl Pasar Terong Depan
SD Bawakaraeng Kec. Bontoala, Kota Makassar, 07 September 2020 (LP/407/IX/2020/ Polrestabes

(terbilang : ________________________________________________________________________)
berlaku.
Materai
Materai
6000
6000
SRI RAHAYU MUSDALIFAH
Diketahui Oleh,
13/05/2023 08.40.59

1. Nama : BUNGAWATI Kelamin : Perempuan
Alamat : Tokka Kec. Sinjai Utara Kab. Sinjai Telepon : 085354449659
Adalah Ibu dari :

Nama : SYAHRUL GUNAWAN Kelamin : Laki-laki
Alamat : Tokka Kec. Sinjai Utara Kab. Sinjai Telepon : -
Sebagai korban kecelakaan lalu lintas yang terjadi di Jln. Poros Link. Tokka Kel. Alehanuae Kec. Sinjai
Utara Kab. Sinjai, 05 Oktober 2020 (LP/56/X/2020/Polres Sinjai), selanjutnya disebut Pihak Pertama dan
Pemberi Kuasa.

(terbilang : ________________________________________________________________________)
berlaku.
Materai
Materai
6000
6000
SRI RAHAYU BUNGAWATI
Diketahui Oleh,

1. Nama : SANDY WIJAYA Kelamin : Laki-laki
Tempat/Tgl.Lahir : Bekasi, 26/06/1989 NIK : 3205012006890001
Alamat : BTN Panorama Indah Blok C11 Gowa Telepon : 081242948016
Adalah dari :
13/05/2023 08.40.59
Sebagai korban kecelakaan lalu lintas yang terjadi di JALAN AHMAD YANI DEPAN GEDUNG
KESENIAN KEC. UJUNG PANDANG KOTA MAKASSAR, 09 September 2020
(LP/414/IX/2020/Polrestabes Makassar), selanjutnya disebut Pihak Pertama dan Pemberi Kuasa.

(terbilang : ________________________________________________________________________)
berlaku.
Materai
Materai
6000
6000
SRI RAHAYU SANDY WIJAYA
Diketahui Oleh,

1. Nama : RIFKY Kelamin : Laki-laki
Alamat : Jl. Tinumbu Lr. 149 Makassar Telepon : 089601525442
Adalah dari :
Sebagai korban kecelakaan lalu lintas yang terjadi di Jalan Sultan Abdullah Raya Dekat Toko Nabila, Kota
Makassar, 29 Oktober 2020 (LP/718/X/2020/Polrestabes Makassar), selanjutnya disebut
13/05/2023 08.40.59


(terbilang : ________________________________________________________________________)
berlaku.
Materai
Materai
6000
6000
SRI RAHAYU R I F K Y
Diketahui Oleh,

1. Nama : SRI RAHAYU NINGSIH Kelamin : Perempuan
Alamat : Jl. Sabutung Barat No. 194 Makassar Telepon : 085242282626
Adalah Ibu dari :

Nama : HILYATUL AULIYA Kelamin : Perempuan
Alamat : Jl. Sabutung Barat No. 194 Makassar Telepon : -
Sebagai korban kecelakaan lalu lintas yang terjadi di JALAN CAKALANG KEC. UJUNG TANAH KOTA
MAKASSAR, 10 Oktober 2020 (LP/41/X/2020/Polres Pelabuhan Makkassar), selanjutnya disebut Pihak

13/05/2023 08.41.00
(terbilang : ________________________________________________________________________)
berlaku.
Materai
Materai
6000
6000
SRI RAHAYU SRI RAHAYU NINGSIH
Diketahui Oleh,

1. Nama : ARDI MUHAMMAD IDRIS Kelamin : Laki-laki
Alamat : Jl. Tinumbu Lr. 165 C Pannampu Makassar Telepon : 083133529399
Adalah Kakak dari :

Nama : ILHAM ILFANSYAH Kelamin : Laki-laki
Alamat : Jl. Tinumbu Lr. 165 C Pannampu Makassar Telepon : -
Sebagai korban kecelakaan lalu lintas yang terjadi di JALAN TEUKU UMAR DEPAN TOKO CAT
PROPAN, 17 Oktober 2020 (LP/593/X/2020/Polrestabes Makassar), selanjutnya disebut Pihak Pertama
dan Pemberi Kuasa.

(terbilang : ________________________________________________________________________)
13/05/2023 08.41.00
berlaku.
Materai
Materai
6000
6000
SRI RAHAYU ARDI MUHAMMAD IDRIS
Diketahui Oleh,

1. Nama : AGUSTINA ROMBE KULING Kelamin : Perempuan
Tempat/Tgl.Lahir : Toraja, 03/08/1977 NIK : 7371024308770006
Alamat : Jl. Pampang 2 Lr. 2 No. 6 Makassar Telepon : 085395983849
Adalah Istri dari :

Nama : THEODORUS MARU Kelamin : Laki-laki
Tempat/Tgl.Lahir : Flores, 04/04/1977 NIK : 7371020404770012
Alamat : Jl. Pampang 2 Lr. 2 No. 6 Makassar Telepon : 081343504616
Sebagai korban kecelakaan lalu lintas yang terjadi di PEREMPATAN JALAN BONTOLEMPANGAN -
JALAN SAWERIGADING DEPAN NUMERICA, UJUNG PANDANG KOTA MAKASSAR, 20 Oktober
2020 (LP/772/X/2020/Polrestabes Makassar), selanjutnya disebut Pihak Pertama dan Pemberi Kuasa.

(terbilang : ________________________________________________________________________)
berlaku.

13/05/2023 08.41.00
Materai
Materai
6000
6000
SRI RAHAYU AGUSTINA ROMBE KULING
Diketahui Oleh,

1. Nama : DARMAN DG. NABA Kelamin : Laki-laki
Tempat/Tgl.Lahir : Bontomanai, 07/12/1970 NIK : 7306080712700002
Alamat : BTN Nusatamarunang Blok K/3 Somba Opu Gowa Telepon : 085299689970
Adalah Bapak dari :

Nama : SADLI NURDARYONO Kelamin : Laki-laki
Tempat/Tgl.Lahir : Sungguminasa, 19/09/1998 NIK : 7306081909980004
Alamat : BTN Nusatamarunang Blok K/3 Somba Opu Gowa Telepon : -
Sebagai korban kecelakaan lalu lintas yang terjadi di JALAN BORONG RAYA DEPAN APOTIK 3F NO.
12 KOTA MAKASSAR, 20 Oktober 2020 (LP/603/X/2020/Polrestabes Makassar), selanjutnya disebut

(terbilang : ________________________________________________________________________)
berlaku.
Materai
Materai
6000
6000
SRI RAHAYU DARMAN DG. NABA
Diketahui Oleh,
13/05/2023 08.41.00

1. Nama : DARWIS Kelamin : Laki-laki
Adalah dari :
Sebagai korban kecelakaan lalu lintas yang terjadi di Kalero, Kec. Kajuara, Kab. Bone, 07 November 2020
(LP/347/XI/2020/Polres Bone), selanjutnya disebut Pihak Pertama dan Pemberi Kuasa.

(terbilang : ________________________________________________________________________)
berlaku.
Materai
Materai
6000
6000
SRI RAHAYU DARWIS
Diketahui Oleh,
13/05/2023 08.41.00

1. Nama : DARWIS Kelamin : Laki-laki
Adalah dari :
Sebagai korban kecelakaan lalu lintas yang terjadi di Kalero, Kec. Kajuara, Kab. Bone, 07 November 2020
(LP/347/XI/2020/Polres Bone), selanjutnya disebut Pihak Pertama dan Pemberi Kuasa.

(terbilang : ________________________________________________________________________)
berlaku.
Materai
Materai
6000
6000
SRI RAHAYU DARWIS
Diketahui Oleh,
13/05/2023 08.41.00

1. Nama : NASRUDDIN Kelamin : Laki-laki
Tempat/Tgl.Lahir : Patampanua Pinrang, 14/03/1974 NIK : 7371071403740006
Alamat : Jl. Sultan Abdullah No. 26 Makassar Telepon : 0895800559377
Adalah Suami dari :

Nama : SAMSINAR Kelamin : Perempuan
Sebagai korban kecelakaan lalu lintas yang terjadi di JALAN KH RAMLI KEC. WAJO KOTA
MAKASSAR, 28 Maret 2021 (LP/30.08/III/2021/Polres Pelabuhan Makkassar), selanjutnya disebut Pihak

(terbilang : ________________________________________________________________________)
berlaku.
Materai
Materai
6000
6000
SRI RAHAYU NASRUDDIN
Diketahui Oleh,

1. Nama : NASRUDDIN Kelamin : Laki-laki
Tempat/Tgl.Lahir : Patampanua Pinrang, 14/03/1974 NIK : 7371071403740006
Adalah Ayah dari :

13/05/2023 08.41.00
Nama : KHAERUNNISA Kelamin : Perempuan
Alamat : Jl. Sultan Abdullah No. 26 Makassar Telepon : --

(terbilang : ________________________________________________________________________)
berlaku.
Materai
Materai
6000
6000
SRI RAHAYU NASRUDDIN
Diketahui Oleh,

1. Nama : DIAN MUTMAINNAH ARSYAM, S.IP Kelamin : Perempuan
Alamat : Jl. Sabutung Lr. 178 No. 86B Makassar Telepon : 085242760485
Adalah Anak dari :

Nama : ANSAR Kelamin : Laki-laki
Alamat : Jl. Sabutung Lr. 178 No. 86B Makassar Telepon : --
Sebagai korban kecelakaan lalu lintas yang terjadi di POROS GALESONG DS. KADATONG KEC.
GALSEL KAB. TAKALAR, 26 Maret 2021 (LP/75/III/2021/Polres Takalar), selanjutnya disebut Pihak
13/05/2023 08.41.00


(terbilang : ________________________________________________________________________)
berlaku.
Materai
Materai
6000
6000
SRI RAHAYU DIAN MUTMAINNAH ARSYAM, S.IP
Diketahui Oleh,

1. Nama : ST. SYAMSIAH Kelamin : Perempuan
Adalah dari :

13/05/2023 08.41.00
(terbilang : ________________________________________________________________________)
berlaku.
Materai
Materai
6000
6000
SRI RAHAYU ST. SYAMSIAH
Diketahui Oleh,
13/05/2023 08.41.00

1. Nama : SAMSINAR Kelamin : Perempuan
Adalah Ibu dari :

Nama : KHAERUNNISA Kelamin : Perempuan
Alamat : Jl. Sultan Abdullah No. 26 Makassar Telepon : --

(terbilang : ________________________________________________________________________)
berlaku.
Materai
Materai
6000
6000
SRI RAHAYU SAMSINAR
Diketahui Oleh,

1. Nama : ANA FATHANA ARSYAM Kelamin : Perempuan
Adalah Anak dari :

13/05/2023 08.41.00
Nama : ANSAR Kelamin : Laki-laki
Alamat : Jl. Sabutung Lr. 178 No. 86B Makassar Telepon : --

(terbilang : ________________________________________________________________________)
berlaku.
Materai
Materai
6000
6000
SRI RAHAYU ANA FATHANA ARSYAM
Diketahui Oleh,

1. Nama : ANA FATHANA ARSYAM Kelamin : Perempuan
Adalah Anak dari :

Nama : ST. SYAMSIAH Kelamin : Perempuan
13/05/2023 08.41.00


(terbilang : ________________________________________________________________________)
berlaku.
Materai
Materai
6000
6000
SRI RAHAYU ANA FATHANA ARSYAM
Diketahui Oleh,

1. Nama : HJ. SUMARNI Kelamin : Perempuan
Alamat : Jl. Barukang Raya Lr. 166 Makassar Telepon : 081241875974
Adalah Ibu dari :

Nama : RIFKY Kelamin : Laki-laki
Tempat/Tgl.Lahir : Bintuni, 11/12/2009 NIK : 9206012512080002
Alamat : Jl. Barukang Raya Lr. 166 Makassar Telepon : -
Sebagai korban kecelakaan lalu lintas yang terjadi di JALAN YOS SUDARSO KEC. WAJO KOTA
MAKASSAR, 09 Mei 2021 (LP/56.15/V/2021/Polres Pelabuhan Makassar), selanjutnya disebut Pihak

13/05/2023 08.41.00
(terbilang : ________________________________________________________________________)
berlaku.
Materai
Materai
6000
6000
SRI RAHAYU HJ. SUMARNI
Diketahui Oleh,
SURAT PERNYATAAN
Nama : HJ. SUMARNI Kelamin : Perempuan

Alamat : Jl. Barukang Raya Lr. 166 Makassar Telepon : 081241875974
Adalah Ibu dari :

Nama : RIFKY Kelamin : Laki-laki
Tempat/Tgl.Lahir : Bintuni, 11/12/2009 NIK : 9206012512080002
Alamat : Jl. Barukang Raya Lr. 166 Makassar Telepon : -
Sebagai korban kecelakaan lalu lintas yang terjadi di JALAN YOS SUDARSO KEC. WAJO KOTA
MAKASSAR, 09 Mei 2021 (LP/56.15/V/2021/Polres Pelabuhan Makassar)
Dengan ini :
- Menyatakan bahwa telah mengerti dengan penjelasan petugas rumah sakit dan
- Menyatakan bersedia membayar biaya yang timbul jika hasil verifikasi pihak admedika terdapat
tindakan yang diluar tanggungan pihak Jasa Raharja.
Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya, tanpa ada paksaan dari pihak manapun dan
Yang membuat pernyataan,

13/05/2023 08.41.00
HJ. SUMARNI
13/05/2023 08.41.00

1. Nama : KOES SETYONO Kelamin : Laki-laki
Tempat/Tgl.Lahir : Kediri, 18/04/1960 NIK : 7371061804600001
Alamat : Jl. Langgau lr. 8 No. 24 Makassar Telepon : 081355437135
Adalah Suami dari :

Nama : SRI MULYANI Kelamin : Perempuan
Alamat : Jl. Langgau lr. 8 No. 24 Makassar Telepon : -
Sebagai korban kecelakaan lalu lintas yang terjadi di JALAN PONGTIKU - JALAN SULTAN DG. RAJA
KEC. BONTOALA, KOTA MAKASSAR, 25 Mei 2021 (LP/591/V/2021/Polrestabes Makassar),

(terbilang : ________________________________________________________________________)
berlaku.
Materai
Materai
6000
6000
SRI RAHAYU KOES SETYONO
Diketahui Oleh,

1. Nama : SLAMET RIADI Kelamin : Laki-laki
Tempat/Tgl.Lahir : Mamuju, 26/05/1996 NIK : 7602112605960001
Alamat : Dusun Muhajirin Kel. Buana Sakti Kec. Tommo Mamuju Telepon : 085727308355
Adalah Kakak dari :

13/05/2023 08.41.00
Nama : ALI ROHMAN Kelamin : Laki-laki
Alamat : Dusun Muhajirin Kel. Buana Sakti Kec. Tommo Mamuju Telepon : 081527082895
Sebagai korban kecelakaan lalu lintas yang terjadi di JALAN PONGTIKU - JALAN SULTAN DG. RAJA
KEC. BONTOALA, KOTA MAKASSAR, 25 Mei 2021 (LP/591/V/2021/Polrestabes Makassar),

(terbilang : ________________________________________________________________________)
berlaku.
Materai
Materai
6000
6000
SRI RAHAYU SLAMET RIADI
Diketahui Oleh,

1. Nama : ARYA RISNAYANTI, A.MD Kelamin : Perempuan
Tempat/Tgl.Lahir : Sengkang, 24/12/1980 NIK : 7313066412800002
Alamat : BTN Lembu Permatasari Blok K/02 Wajo Telepon : 085240289758
Adalah dari :
Nama : -- Kelamin :
Tempat/Tgl.Lahir : -- NIK :
Alamat : -- Telepon :
Sebagai korban kecelakaan lalu lintas yang terjadi di JALAN JEND. SUDIRMAN DEPAN R.S IBNU DAN
ANAK PERTIWI KOTA MAKASSAR, 24 Mei 2021 (LP/586/V/2021/Polrestabes Makassar), selanjutnya
13/05/2023 08.41.00


(terbilang : ________________________________________________________________________)
berlaku.
Materai
Materai
6000
6000
SRI RAHAYU ARYA RISNAYANTI, A.MD
Diketahui Oleh,

1. Nama : ARISWANTO Kelamin : Laki-laki
Tempat/Tgl.Lahir : Kalatiri, 12/09/1999 NIK : 7324071209990001
Alamat : Dusun Kalatiri Kec. Burau Kab. Luwu Timur Telepon : 087754142349
Adalah dari :
Nama : -- Kelamin :
Sebagai korban kecelakaan lalu lintas yang terjadi di JALAN JEND. SUDIRMAN DEPAN R.S IBNU DAN
ANAK PERTIWI KOTA MAKASSAR, 24 Mei 2021 (LP/586/V/2021/Polrestabes Makassar), selanjutnya

13/05/2023 08.41.00
(terbilang : ________________________________________________________________________)
berlaku.
Materai
Materai
6000
6000
SRI RAHAYU ARISWANTO
Diketahui Oleh,

1. Nama : M. H. JOHANNIS Kelamin : Laki-laki
Alamat : Jl. A. Makkasau No. 10 Pare-pare Telepon : 08124159188
Adalah dari :
Nama : -- Kelamin :
Sebagai korban kecelakaan lalu lintas yang terjadi di Jl. Lasiming disebelah barat kantor polsek ujung kec.
Ujung Pare-Pare, 31 Mei 2021 (LP/45/VI/2021/Polres Pare-pare), selanjutnya disebut Pihak Pertama dan
Pemberi Kuasa.

(terbilang : ________________________________________________________________________)
13/05/2023 08.41.00
berlaku.
Materai
Materai
6000
6000
SRI RAHAYU M. H. JOHANNIS
Diketahui Oleh,

1. Nama : H. SYAFARUDDIN B Kelamin : Laki-laki
Tempat/Tgl.Lahir : Limbung, 12/09/1958 NIK : 7306021209580002
Alamat : Jatia Kel. Mata Allo Kec. Bajeng Kab. Gowa Telepon : 081355555839
Adalah dari :
Nama : -- Kelamin :
Sebagai korban kecelakaan lalu lintas yang terjadi di JL. POROS LIMBUNG KP. JATIA DS. MATAALLO
KEC. BAJENG KAB. GOWA, 08 Juni 2021 (LP/158/VI/2021/Polres Gowa), selanjutnya disebut Pihak

(terbilang : ________________________________________________________________________)
berlaku.

13/05/2023 08.41.00
Materai
Materai
6000
6000
SRI RAHAYU H. SYAFARUDDIN B
Diketahui Oleh,
13/05/2023 08.41.00

1. Nama : SUARDI DG. NABA Kelamin : Laki-laki
Tempat/Tgl.Lahir : Ujunga, 31/10/1975 NIK : 7305093110750001
Alamat : Galesong Baru Kec. Galesong Kab. Takalar Telepon : 082336185906
Adalah Ayah dari :

Nama : SYIHAB IBNU SAID Kelamin : Laki-laki
Tempat/Tgl.Lahir : Takalar, 02/05/2013 NIK : 7305090205130001
Alamat : Galesong Baru Kec. Galesong Kab. Takalar Telepon : -
Sebagai korban kecelakaan lalu lintas yang terjadi di JL. ABD. GANI DUSUN SULI DESA GALESONG
BARU KEC. GALESONG KAB. TAKALAR., 01 Agustus 2021 (LP/182/VIII/2021/Polres Takalar),

(terbilang : ________________________________________________________________________)
berlaku.
Materai
Materai
6000
6000
SRI RAHAYU SUARDI DG. NABA
Diketahui Oleh,

1. Nama : HASLINDA GANING RIO Kelamin : Perempuan
Alamat : Jl. Veteran Utara Lr. 40/28 Makassar Telepon : 0852 4023 4329
Adalah Ibu dari :

13/05/2023 08.41.00
Nama : M. BRILYAN QALBI WAHYUDIN Kelamin : Laki-laki
Alamat : Jl. Veteran Utara Lr. 40/28 Makassar Telepon : -
Sebagai korban kecelakaan lalu lintas yang terjadi di Jl. Sungai Saddang Baru depan PT. Sama Putera
Makassar, tanggal 13 Agustus 2021, selanjutnya disebut Pihak Pertama dan Pemberi Kuasa.

(terbilang : ________________________________________________________________________)
berlaku.
Materai
Materai
6000
6000
SRI RAHAYU HASLINDA GANING RIO
Diketahui Oleh,

1. Nama : HERMANSYAH Kelamin : Laki-laki
Alamat : Jl. Tinumbu Lr. 165A No. 269 Makassar Telepon : 0853 4078 4492
Adalah dari :
Nama : -- Kelamin : -
13/05/2023 08.41.00
Sebagai korban kecelakaan lalu lintas yang terjadi di Jl. Sulawesi Makassar, tanggal 20 September 2021,
(LP/34/IX/2021/SUL-SEL/RES PELABUHAN MKS/LANTAS), selanjutnya disebut Pihak Pertama dan
Pemberi Kuasa.

(terbilang : ________________________________________________________________________)
berlaku.
Materai
Materai
6000
6000
SRI RAHAYU HERMANSYAH
Diketahui Oleh,

1. Nama : SUDIRMAN Kelamin : Laki-laki
Tempat/Tgl.Lahir : Malaysia, 09/01/1997 NIK : 7602010901970001
Alamat : Jl. Diponegoro Kec. Mamuju Kab. Mamuju Telepon : 0813 4002 8165
Adalah dari :
Sebagai korban kecelakaan lalu lintas yang terjadi di Jl. Sulawesi Makassar, tanggal 20 September 2021,
(LP/34/IX/2021/SUL-SEL/RES PELABUHAN MKS/LANTAS), selanjutnya disebut Pihak Pertama dan
Pemberi Kuasa.
13/05/2023 08.41.00

(terbilang : ________________________________________________________________________)
berlaku.
Materai
Materai
6000
6000
SRI RAHAYU SUDIRMAN
Diketahui Oleh,

1. Nama : IR. AHYAR Kelamin : Laki-laki
Tempat/Tgl.Lahir : Palopo, 21/03/1966 NIK : 737312103660002
Alamat : Jl. Pongsimpin Kota Palopo Telepon : 0821 9096 9921
Adalah Ayah dari :

Nama : MUHAMMAD WAHIDIAN TAMA Kelamin : Laki-laki
Alamat : Jl. Pongsimpin Kota Palopo Telepon : - -
Sebagai korban kecelakaan lalu lintas yang terjadi di JALAN GUNUNG BAWAKARAENG DEPAN SPBU
KOTA MAKASSAR, 09 September 2021 (LP/1117/IX/2021/Polrestabes Makassar), selanjutnya disebut

13/05/2023 08.41.00
(terbilang : ________________________________________________________________________)
berlaku.
Materai
Materai
6000
6000
SRI RAHAYU IR. A H Y A R
Diketahui Oleh,

1. Nama : MUH. ALWI Kelamin : Laki-laki
Tempat/Tgl.Lahir : Kacibo, 27/12/2002 NIK : 7302102712020001
Alamat : Lalampu Kec. Bahodopi Kab. Morowali Telepon : 085342392869 (Bahri/ortu)
Adalah dari :
Sebagai korban kecelakaan lalu lintas yang terjadi Jl Keurea, Kec.bahodopi, Kab.Morowali, 08 Oktober
2021 (LP/146/X/2021/Limpahan Dari Luar Wilayah), selanjutnya disebut Pihak Pertama dan Pemberi
Kuasa.

(terbilang : ________________________________________________________________________)
berlaku.
13/05/2023 08.41.00
Materai
Materai
6000
6000
SRI RAHAYU MUH. ALWI
Diketahui Oleh,

1. Nama : HERMANUS JEMADI Kelamin : Laki-laki
Tempat/Tgl.Lahir : Flores, 27/09/1969 NIK : 730608270969005
Alamat : Jl. Mangka Dg. Bombong Dalam Kab. Gowa Telepon : 085231024474
Adalah dari :
Sebagai korban kecelakaan lalu lintas yang terjadi di JALAN VETERAN SELATAN DEPAN TOKO
SENTRAL TANI KOTA MAKASSAR, 25 Oktober 2021 (LP/862/X/2021/Polrestabes Makassar),

(terbilang : ________________________________________________________________________)
berlaku.
Materai
Materai
6000
6000
SRI RAHAYU HERMANUS JEMADI

13/05/2023 08.41.00
Diketahui Oleh,

1. Nama : HESTY NATALIA SALEDA Kelamin :
PEREMPUAN
Tempat/Tgl.Lahir : BATU KAJANG, 30-12-2003 NIK : 6401017012030002
Alamat : LEMBANG TAPPARANG UTARA (TANA TORAJA) Telepon : 0822 9042 6564
Adalah dari :
Sebagai korban kecelakaan lalu lintas yang terjadi di PEREMPATAN JALAN JEND M. YUSUF KOTA MAKASSAR
- JALAN GUNUNG LATIMOJONG KEC. BONTOALA KOTA MAKASSAR, 03 Desember 2021
(LP/1553/XII/2021/Polrestabes Makassar), selanjutnya disebut Pihak Pertama dan Pemberi Kuasa.

1. Akibat kecelakaan tersebut, Pihak Pertama menjalani perawatan/pengobatan di Rumah Sakit Akademis Jaury
Jusuf Putera dari tanggal ___________________________________ s/d ______________________
(terbilang : ________________________________________________________________________)
berlaku.
Materai
Materai
6000
6000
SRI RAHAYU HESTY NATALIA SALEDA
Diketahui Oleh,
13/05/2023 08.41.00

1. Nama : HARDI Kelamin : LAKI-LAKI
Tempat/Tgl.Lahir : Ujung Pandang, 06-10-1991 NIK : 7371070610910002
Alamat : JALAN KANDEA 3 LR. 10 NO. 25 Telepon : 082191000116
Adalah dari :
Sebagai korban kecelakaan lalu lintas yang terjadi di JALAN VETARAN UTARA DEPAN PEGADAIAN KOTA
MAKASSAR, 05 Desember 2021 (LP/1568/XII/2021/Polrestabes Makassar), selanjutnya disebut

(terbilang : ________________________________________________________________________)
berlaku.
Materai
Materai
6000
6000
SRI RAHAYU HARDI
Diketahui Oleh,

1. Nama : NURHALIA Kelamin : PEREMPUAN
13/05/2023 08.41.00
Tempat/Tgl.Lahir : MAMUJU, 12-12-1988 NIK : 7309145212880008

Alamat : Jl. Teuku Umar 14 Lr. 3 No. 3 Telepon : 081242553558
Adalah dari :
Sebagai korban kecelakaan lalu lintas yang terjadi di JALAN TEUKU UMAR DEPAN GEDUNG PELURU
LAMTAMAL MAKASSAR, 14 Desember 2021 (LP/1036/XII/2021/Polrestabes Makassar), selanjutnya disebut

(terbilang : ________________________________________________________________________)
berlaku.
Materai
Materai
6000
6000
SRI RAHAYU NURHALIA
Diketahui Oleh,

3. Nama : RISMA NOVELAYANTI Kelamin : PEREMPUAN
Tempat/Tgl.Lahir : SINJAI, 31/12/1990 NIK : 7307017112900020
Alamat : DUSUN PUSSANTI KEC. SINJAI BARAT KAB. SINJAI Telepon : 085349383390
Adalah dari :
13/05/2023 08.41.00
Sebagai korban kecelakaan lalu lintas yang terjadi JALAN HOS COKROAMINOTO - JALAN KH RAMLI KEC.
WAJO KOTA MAKASSAR, 31 Desember 2021 (LP/190-53/I/2022/Polres Pelabuhan Makkassar), selanjutnya

(terbilang : ________________________________________________________________________)
berlaku.
Materai
Materai
6000
6000
SRI RAHAYU RISMA NOVELAYANTI
Diketahui Oleh,

3. Nama : HARDI Kelamin : LAKI-LAKI
Tempat/Tgl.Lahir : Ujung Pandang, 06-10-1991 NIK : 7371070610910002
Alamat : JALAN KANDEA 3 LR. 10 NO. 25 Telepon : 082191000116
Adalah dari :
Sebagai korban kecelakaan lalu lintas yang terjadi di JALAN VETARAN UTARA DEPAN PEGADAIAN KOTA
MAKASSAR, 05 Desember 2021 (LP/1568/XII/2021/Polrestabes Makassar), selanjutnya disebut
13/05/2023 08.41.00

(terbilang : ________________________________________________________________________)
berlaku.
Materai
Materai
6000
6000
SRI RAHAYU HARDI
Diketahui Oleh,

Adalah dari :

13/05/2023 08.41.00
(terbilang : ________________________________________________________________________)
2. Pihak Pertama memberikan kuasa kepada Pihak Kedua untuk mengurus dan menerima santunan
penggantian biaya Pihak Pertama sebagaimana tersebut di atas kepada PT. Jasa Raharja (Persero) sesuai
ketentuan yang berlaku.
Materai
Materai
6000
6000
Diketahui Oleh,

Adalah dari :

1. Akibat kecelakaan tersebut, Pihak Pertama menjalani perawatan/pengobatan di Rumah Sakit Akademis Jaury
Jusuf Putera dari tanggal ___________________________________ s/d ______________________
(terbilang : ________________________________________________________________________)
13/05/2023 08.41.00
Materai
Materai
6000
6000
Diketahui Oleh,
kependudukan lainnya jika surat ini tidak ditandatangani oleh korban sendiri

1. Nama : ANDY GOTIB Kelamin : Laki-Laki
Tempat/Tgl.Lahir : UJUNG PANDANG, 31/71983 NIK : 7371053107830001
Alamat : JL. KH. ABDULLAH LR. 3 NO. 9, MAKASSAR Telepon : 081342340603
Adalah dari :
Sebagai korban kecelakaan lalu lintas yang terjadi JL. G. BAWAKARAENG DEPAN SD BAWAKARAENG 3,
MAKASSAR, 06 Februari 2022 (LP/157/II/2022/Polrestabes Makassar), selanjutnya disebut

(terbilang : ________________________________________________________________________)
Materai
Materai
6000
6000
13/05/2023 08.41.00
SRI RAHAYU ANDY GOTIB
Diketahui Oleh,

1. Nama : MUH. HUSAIEN Kelamin : LAKI-LAKI
Tempat/Tgl.Lahir : UJUNG PANDANG / 20/03/1995 NIK : 7371072503950001
Alamat : JL TEUKU UMAR 8 No.27 A Telepon : 081348766145
Adalah Saudara dari :

Nama : MUH. HAMKA ARIFIN Kelamin : LAKI-LAKI
Tempat/Tgl.Lahir : MAKASSAR / 26/11/2005 NIK : 7371072611050006
Alamat : JL TEUKU UMAR 8 No.27 A Telepon :
Sebagai korban kecelakaan lalu lintas yang terjadi JL TIMOR KEC.WAJO KOTA MAKASSAR, SABTU, 26
Februari 2022 (LP/06/II/2022/SUL-SEL/RES PELABUHAN MAKASSAR/LANTAS), selanjutnya disebut

(terbilang : ________________________________________________________________________)
Materai
Materai
6000
6000
SRI RAHAYU MUH.HUSAIEN
Diketahui Oleh,
13/05/2023 08.41.00

1. Nama : MUH. HUSAIEN Kelamin : LAKI-LAKI
Alamat : JL TEUKU UMAR 8 No.27 A Telepon : 081348766145

Nama : NURHIKMAH ARIFIN Kelamin : PEREMPUAN
Alamat : JL TEUKU UMAR 8 No.27 A Telepon :
Sebagai korban kecelakaan lalu lintas yang terjadi JL TIMOR KEC.WAJO KOTA MAKASSAR, SABTU, 26
Februari 2022 (LP/06/II/2022/SUL-SEL/RES PELABUHAN MAKASSAR/LANTAS), selanjutnya disebut

(terbilang : ________________________________________________________________________)
Materai
Materai
6000
6000
SRI RAHAYU MUH.HUSAIEN
Diketahui Oleh,
kependudukan lainnya jika surat ini tidak ditandatangani oleh korban sendiri\

1. Nama : ISMAIL Kelamin : LAKI-LAKI
13/05/2023 08.41.00
Tempat/Tgl.Lahir : UJUNG PANDANG/ 15-04-1986 NIK : 7371082207840001

Alamat : JL BARUKANG UTARA NO 32 Telepon : 081355670777
Adalah Keponakan dari :

Nama : HJ.HASMAH Kelamin : PEREMPUAN
Tempat/Tgl.Lahir : UJUNG PANDANG/17-07-1962 NIK : 7371085707620001
Alamat : JL SABUTUNG NO.122 A Telepon : 085145413581
Sebagai korban kecelakaan lalu lintas yang terjadi JL.G LATIMOJONG JL ANDALAS DAN JL MASJID RAYA
MAKASSAR, Rabu/ 26 Januari 2022 (LP/132/III/2022/Polrestabes Makassar), selanjutnya disebut

(terbilang : ________________________________________________________________________)
Materai
Materai
6000
6000
SRI RAHAYU ISMAIL
Diketahui Oleh,

1. Nama : FIRMAN Kelamin : LAKI-LAKI
Tempat/Tgl.Lahir : SUNGGUMINASA / 29/11/1969 NIK : 7306082911690002
Alamat : BAJE ARENG Telepon : 081241523032
Adalah keluarga dari :

Nama : WILMA Kelamin : PEREMPUAN
Alamat : JL SUKARIA V NO.35 Telepon :
13/05/2023 08.41.00
Sebagai korban kecelakaan lalu lintas yang terjadi GOWA, 25 Maret 2022, (LP/106/III/2022/Polres Gowa),
selanjutnya disebut:

(terbilang : ________________________________________________________________________)
Materai
Materai
6000
10000
SRI RAHAYU FIRMAN
Diketahui Oleh,

3. Nama : FIRMAN Kelamin : LAKI-LAKI
Alamat : BAJE ARENG Telepon : 081241523032
Adalah keluarga dari :

Nama : REZA PAHLEVI Kelamin : LAKI-LAKI
Alamat : KOKOA DESA BONTOBIRAENG, KAB. GOWA Telepon :
13/05/2023 08.41.00

(terbilang : ________________________________________________________________________)
Materai
Materai
6000
10000
SRI RAHAYU FIRMAN
Diketahui Oleh,

1. Nama : ZHINTA PUSPITA SARI Kelamin : Perempuan
Tempat/Tgl.Lahir : Barru, 11/02/1993 NIK : 7317065102930001
Alamat : Jl. P. Kemerdekaan IV Lr.8 Telepon : 085342570520
Adalah ………… dari :

Nama : - Kelamin : -
Sebagai korban kecelakaan lalu lintas yang terjadi di JL HOS COKROAMINOTO KEC. WAJO KOTA
MAKASSAR, Selasa, 29 Maret 2022 (LP/40-07/IV/2022/Polres Pelabuhan Makkassar), selanjutnya disebut

13/05/2023 08.41.00
(terbilang : ________________________________________________________________________)
berlaku.
Materai
Materai
6000
6000
SRI RAHAYU ZHINTA PUSPITA SARI
Diketahui Oleh,

1. Nama : WILMA Kelamin : PEREMPUAN
Alamat : JL SUKARIA V NO.35 Telepon : 085656770492
Adalah ………….. dari :

Nama :- Kelamin : -
Alamat :- Telepon : -

(terbilang : ________________________________________________________________________)
13/05/2023 08.41.00
Materai
Materai
6000
10000
SRI RAHAYU WILMA
Diketahui Oleh,

Nama : REZA PAHLEVI Kelamin : LAKI-LAKI
Alamat : KOKOA DESA BONTOBIRAENG, KAB. GOWA Telepon : 085256221493
Adalah ………….. dari :

Nama :- Kelamin : -
Alamat :- Telepon : -

(terbilang : ________________________________________________________________________)
Materai
Materai
6000
10000
SRI RAHAYU REZA PAHLEVI

13/05/2023 08.41.00
Diketahui Oleh,

1. Nama : SISKA SULIAUWAN Kelamin : PEREMPUAN
Tempat/Tgl.Lahir : UJUNG PANDANG/ 21/02/1981 NIK : 737105610281003
Alamat : JL. MUHAMMADIYAH Lr.202C No.1 Telepon : 087810100804
Adalah anak dari :

2. Nama : LIAUW JI SIONG Kelamin : LAKI-LAKI
Alamat : JL. MUHAMMADIYAH Lr.202C No.1 Telepon : -
Sebagai korban kecelakaan lalu lintas yang terjadi JL. K. H WAHID HASYIM KEC. WAJO KOTA
MAKASSAR, 06 April 2022, (LP/ 9 /IV/2022/Polres Pelabuhan Makkassar), selanjutnya disebut:

(terbilang : ________________________________________________________________________)
Materai
Materai
6000
10000
SRI RAHAYU SISKA SULIAUWAN
Diketahui Oleh,
13/05/2023 08.41.00

1. Nama : SISKA SULIAUWAN Kelamin : PEREMPUAN
Alamat : JL. MUHAMMADIYAH Lr.202C No.1 Telepon : 087810100804
Adalah anak dari :

2. Nama : KARNITI Kelamin : PEREMPUAN
Tempat/Tgl.Lahir : BOJONEGORO/ 14/08/1966 NIK : 3522105408660002
Alamat : JL. MUHAMMADIYAH Lr.202C No.1 Telepon : -
Sebagai korban kecelakaan lalu lintas yang terjadi JL. K. H WAHID HASYIM KEC. WAJO KOTA
MAKASSAR, 06 April 2022, (LP/ 9 /IV/2022/Polres Pelabuhan Makkassar), selanjutnya disebut:

(terbilang : ________________________________________________________________________)
Materai
Materai
6000
10000
SRI RAHAYU SISKA SULIAUWAN
Diketahui Oleh,

1. Nama : ERNI IDRUS Kelamin : PEREMPUAN
Tempat/Tgl.Lahir : MAROS / 30/05/1990 NIK : 7309037005900002
Alamat : LINGK PAKALU Telepon : 081242923176
13/05/2023 08.41.00
Adalah anak dari :

Nama : HJ. MASITA Kelamin : PEREMPUAN
Tempat/Tgl.Lahir : MAROS/01/12/1962 NIK : 7309034112620004
Alamat : LINGK PAKALU Telepon : -
Sebagai korban kecelakaan lalu lintas yang terjadi LINGK. TALAMANGAPE KEL RAYA, KEC.
TURIKALE, MAROS, 20 April 2022, (LP/63/IV/2022/Polres Maros), selanjutnya disebut:

(terbilang : ________________________________________________________________________)
Materai
Materai
6000
10000
SRI RAHAYU ERNI IDRUS
Diketahui Oleh,

1. Nama : EKO SUPRIADI Kelamin : LAKI-LAKI
Alamat : JL SUNU IV NO.22 Telepon : 085845132019
Adalah …………. dari :

Nama : Kelamin : -
Tempat/Tgl.Lahir : NIK : -
Alamat : Telepon : -
13/05/2023 08.41.00
Sebagai korban kecelakaan lalu lintas yang terjadi Makassar, 28 April 2022 (LP/629/V/2022/Polrestabes
Makassar), selanjutnya disebut:

(terbilang : ________________________________________________________________________)
Materai
Materai
6000
10000
SRI RAHAYU EKO SUPRIADI
Diketahui Oleh,

1. Nama : ANDI GAZALI HAKIM Kelamin : LAKI-LAKI
Alamat : JL PAMONG III BLK 11 NO.37 Telepon : 081347536332
Adalah …………. dari :

Nama : Kelamin : -
Tempat/Tgl.Lahir : NIK : -
Sebagai korban kecelakaan lalu lintas yang terjadi Makassar, 29 April 2022 (LP/625/V/2022/Polrestabes
13/05/2023 08.41.01

(terbilang : ________________________________________________________________________)
Materai
Materai
6000
10000
SRI RAHAYU ANDI GAZALI HAKIM
Diketahui Oleh,

1. Nama : JAWARIA Kelamin : PEREMPUAN
Alamat : JL INDAH 5 Telepon : 085256632017

Nama : NUHUNG Kelamin : LAKI-LAKI
Alamat : JL TINUMBU LR.165 Telepon : -
Sebagai korban kecelakaan lalu lintas yang terjadi JL. BANDANG PERSIMPANGAN JALAN TINUMBU
KEC.BONTOALA, KOTA.MAKASSAR, 11 Mei 2022 (LP/677/V/2022/Polrestabes Makassar), selanjutnya
disebut:

13/05/2023 08.41.01

(terbilang : ________________________________________________________________________)
Materai
Materai
6000
10000
SRI RAHAYU JAWARIA
Diketahui Oleh,

3. Nama : HASNIATI Kelamin : PEREMPUAN
Tempat/Tgl.Lahir : MARAUKE / 14/11/1987 NIK : 9101015411870003
Alamat : JL GG MEWI SPADEM Telepon : 082398677187

Nama : SITI ROHANI Kelamin : PEREMPUAN
Tempat/Tgl.Lahir : MARAUKE/20/04/1976 NIK : 9101016004760002
Alamat : JL.GARUDA SPADEM Telepon : -
Sebagai korban kecelakaan lalu lintas yang terjadi JL. BANDANG PERSIMPANGAN JALAN TINUMBU
KEC.BONTOALA, KOTA.MAKASSAR, 11 Mei 2022 (LP/677/V/2022/Polrestabes Makassar), selanjutnya
disebut:

(terbilang : ________________________________________________________________________)
13/05/2023 08.41.01
Materai
Materai
6000
10000
SRI RAHAYU HASNIATI
Diketahui Oleh,

5. Nama : EKO RACHMAT SAPUTRO Kelamin : LAKI-LAKI
Alamat : JL MESJID BAITURRAHMAN NO 63B Telepon : 082343424342
Adalah Anak dari :

Nama : HJ. HERWANA ANDI HERMAN Kelamin : PEREMPUAN
Tempat/Tgl.Lahir : MAMUJU/ 15/03/1958 NIK : 7371095503580002
Alamat : JL. MESJID BAITURRAHMAN NO 63B Telepon : -
Sebagai korban kecelakaan lalu lintas yang terjadi JL. MESJID BAITURRAHMAN DEPAN RUMAH NO
60C, KOTA.MAKASSAR, 19 Mei 2022 (LP/734/V/2022/Polrestabes Makassar), selanjutnya disebut:

(terbilang : ________________________________________________________________________)
Materai
Materai
6000
10000
SRI RAHAYU EKO RACHMAT SAPUTRO

13/05/2023 08.41.01
Diketahui Oleh,

7. Nama : SAHARI Kelamin : PEREMPUAN
Tempat/Tgl.Lahir : UJUNG PANDANG, 25/03/1969 NIK : 7371086503690001
Alamat : JL SABUTUNG BARU RT.003/RW.004 Telepon : 082259770425
Adalah …………….
Nama : Kelamin :
Tempat/Tgl.Lahir : NIK :
Sebagai korban kecelakaan lalu lintas yang terjadi JL. TAMANGAPA , 09 JUNI 2022
(LP/868/VI/2022/Polrestabes Makassar), selanjutnya disebut:

(terbilang : ________________________________________________________________________)
Materai
Materai
6000
10000
SRI RAHAYU SAHARI
Diketahui Oleh,
13/05/2023 08.41.01

1. Nama : KAHARUDDIN, SE Kelamin : LAKI-LAKI
Tempat/Tgl.Lahir : MAKASSAR, 15-11-1971 NIK : 7311031511710001
Alamat : JL. VETERAN SELATAN Lr.209 No.18 Telepon : 085245528071
Nama : Kelamin :
Sebagai korban kecelakaan lalu lintas yang terjadi MAKASSAR, 16 Juli 2022 (LP/1091/VII/2022/Polrestabes

(terbilang : ________________________________________________________________________)
Materai
Materai
6000
10000
SRI RAHAYU KAHARUDDIN, SE
Diketahui Oleh,

1. Nama : MUCHLIZA MUSVITA SARI Kelamin : PEREMPUAN
13/05/2023 08.41.01
Tempat/Tgl.Lahir : UJUNG PANDANG / 21-07-1999 NIK : 7371026107990005

Alamat : JL. VETERAN SELATAN Lr.8 No.10 Telepon : 085340161225
Nama : Kelamin :
Sebagai korban kecelakaan lalu lintas yang terjadi MAKASSAR, 21 Juli 2022 (LP/37/VII/2022/Polres
Pelabuhan Makkassar), selanjutnya disebut:

(terbilang : ________________________________________________________________________)
Materai
Materai
6000
10000
SRI RAHAYU MUCHLIZA MUSVITA SARI
Diketahui Oleh,

3. Nama : ANDI ADE IRMAYANTI Kelamin : PEREMPUAN
Tempat/Tgl.Lahir : POLEWALI / 12-09-1999 NIK : 7315055209870003
Alamat : JL. ANDI TONRO IV NO.10 Telepon : 081340615277
Nama : Kelamin :
13/05/2023 08.41.01
Sebagai korban kecelakaan lalu lintas yang terjadi MAKASSAR, 21 Juli 2022 (LP/37/VII/2022/Polres
Pelabuhan Makkassar), selanjutnya disebut:

(terbilang : ________________________________________________________________________)
Materai
Materai
6000
10000
SRI RAHAYU ANDI ADE IRMAYANTI
Diketahui Oleh,
Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : LIANG GIT HOA JANNE Kelamin : PEREMPUAN
Tempat/Tgl.Lahir : MAKASSAR/ 22-07-1959 NIK : 7371056207590003
Alamat : JL. DIPONEGORO LR 229 NO.8 Telepon : 085207070858
Nama : Kelamin :
Sebagai korban kecelakaan lalu lintas yang terjadi MAKASSAR, 03 AGUSTUS 2022
(LP/906./VIII/2022/Polres), selanjutnya disebut:
Nama : SRI RAHAYU NIK : 7371056510670002
13/05/2023 08.41.01

Akibat kecelakaan tersebut, Pihak Pertama menjalani perawatan/pengobatan di Rumah Sakit Akademis
(terbilang : ________________________________________________________________________)
Materai
Materai
6000
10000
SRI RAHAYU LIANG GIT HOA JANNE
Diketahui Oleh,

5. Nama : MARIANUS CHALVINO SYUKUR Kelamin : LAKI-LAKI
Tempat/Tgl.Lahir : KAKOR / 06-07-2022 NIK : 5319080607020001
Alamat : JL. BTN MANGGARUPI BLOK 1/7 Telepon : 081244252574
Nama : Kelamin :
(LP/906./VIII/2022/Polrestabes Makkassar), selanjutnya disebut:

13/05/2023 08.41.01
(terbilang : ________________________________________________________________________)
Materai
Materai
6000
10000
SRI RAHAYU MARIANUS CHALVINO SYUKUR
Diketahui Oleh,

Nama : MADIA Kelamin : LAKI-LAKI
Tempat/Tgl.Lahir : MAKASSAR / 25-01-1983 NIK : 7371072501830007
Alamat : JL. KANDEA 3 POROS KANAL, MAKASSAR Telepon : 082195898392
Nama : Kelamin :
(LP/1191/VIII/2022/Polrestabes Makkassar), selanjutnya disebut:

Akibat kecelakaan tersebut, Pihak Pertama menjalani perawatan/pengobatan di Rumah Sakit Akademis Jaury
Jusuf Putera dari tanggal _____________________________________ s/d ______________________
(terbilang : ________________________________________________________________________)
Pihak Pertama memberikan kuasa kepada Pihak Kedua untuk mengurus dan menerima santunan
13/05/2023 08.41.01
Materai
Materai
6000
10000
SRI RAHAYU MADIA
Diketahui Oleh,

Nama : SYAMSUL ALAM Kelamin : LAKI-LAKI
Tempat/Tgl.Lahir : LAPPA / 29-10-1980 NIK : 7306072910810001
Alamat : JL. BTN GRIYA 77 BLOK D/2 Telepon : 085263761152
Nama : Kelamin :
Sebagai korban kecelakaan lalu lintas yang terjadi MAKASSAR, 20 SEPTEMBER 2022
(LP/1471/IX/2022/Polrestabes Makkassar), selanjutnya disebut:

(terbilang : ________________________________________________________________________)
Materai
Materai
6000
10000
SRI RAHAYU SYAMSUL ALAM

13/05/2023 08.41.01
Diketahui Oleh,

Nama : HAIKAL Kelamin : LAKI-LAKI
Tempat/Tgl.Lahir : LAPPA / 29-10-1980 NIK : 7371082404080004
Alamat : JL. PANNAMPU, MAKASSAR Telepon : 0895606090304
Adalah Kerabat (Sepupu)

Nama : ANIRA PUTRI Kelamin : PEREMPUAN
Tempat/Tgl.Lahir : MAKASSAR/09-01-2001 NIK : 7371084901010001
Alamat : SABUTUNG TIMUR LR.02, MAKASSAR Telepon : 0895606090304
(LP/1391/IX/2022/Polrestabes Makkassar), selanjutnya disebut:

(terbilang : ________________________________________________________________________)
Materai
Materai
6000
10000
SRI RAHAYU ANIRA PUTRI
Diketahui Oleh,
13/05/2023 08.41.01

Nama : RAHMAWATI Kelamin : PEREMPUAN
Alamat : JL. BARUKANG UTARA LR.11 Telepon : 082153989495
Adalah…………
Nama : Kelamin :
Alamat : Telepon :
(LP/173/IX/2022/Polres Pelabuhan Makassar ), selanjutnya disebut:

(terbilang : ________________________________________________________________________)
Materai
Materai
6000
10000
SRI RAHAYU RAHMAWATI
Diketahui Oleh,

Nama : WINDASARI Kelamin : PEREMPUAN
13/05/2023 08.41.01

Alamat : JL. BARUKANG UTARA LR.11/14 Telepon : 085298259986
Adalah………….
Nama : Kelamin :
Alamat : Telepon :
(LP/173/IX/2022/Polres Pelabuhan Makkassar), selanjutnya disebut:

(terbilang : ________________________________________________________________________)
Materai
Materai
6000
10000
SRI RAHAYU WINDASARI
Diketahui Oleh,

Nama : ASHAR AMANULLAH Kelamin : LAKI-LAKI
Alamat : LINGK.BANAWA Telepon : 082279799414
Adalah………….
Nama : Kelamin :
13/05/2023 08.41.01
Alamat : Telepon :
Sebagai korban kecelakaan lalu lintas yang terjadi MAKASSAR, 04 OKTOBER 2022
(LP/180/X/2022/Polres Pelabuhan Makkassar), selanjutnya disebut:

(terbilang : ________________________________________________________________________)
Materai
Materai
6000
10000
SRI RAHAYU ASHAR AMANULLAH
Diketahui Oleh,

Nama : AGNES YONAS Kelamin : PEREMPUAN
Tempat/Tgl.Lahir : KENDARI / 28-09-1960 NIK : 7371056809600003
Alamat : JLN. TIMOR NO.62 Telepon : 082187081098
Adalah………….
Nama : Kelamin :
Alamat : Telepon :
(LP/185/X/2022/Polres Pelabuhan Makkassar), selanjutnya disebut:
13/05/2023 08.41.01

(terbilang : ________________________________________________________________________)
Materai
Materai
6000
10000
SRI RAHAYU AGNES YONAS
Diketahui Oleh,

Nama : SYARIFUDDIN Kelamin : LAKI-LAKI
Alamat : JLN. MACCINI RAYA LR. GAJAH MADA/4 Telepon : 085340321350
Adalah………….
Nama : Kelamin :
Alamat : Telepon :
(LP/1239./X/2022/Polrestabes Makkassar), selanjutnya disebut:

13/05/2023 08.41.01

(terbilang : ________________________________________________________________________)
Materai
Materai
6000
10000
SRI RAHAYU AGNES YONAS
Diketahui Oleh,

SURAT KUASA JASA RAHARJA - For Merge

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

SURAT KUASA JASA RAHARJA - For Merge

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

13/05/2023 08.40.

SURAT PERNYATAAN & PEMBERIAN KUASA KEPADA RUMAH SAKIT

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Adalah orang tua / suami / istri / duda / janda / anak dari :

Pihak Kedua, Pihak Pertama,

SRI RAHAYU Drs. S A P R I

SURAT PERNYATAAN & PEMBERIAN KUASA KEPADA RUMAH SAKIT

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Adalah orang tua / suami / istri / duda / janda / anak dari :

Pihak Kedua, Pihak Pertama,

SRI RAHAYU Drs. S A P R I

SURAT PERNYATAAN & PEMBERIAN KUASA KEPADA RUMAH SAKIT

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Adalah orang tua / suami / istri / duda / janda / anak dari :

Pihak Kedua, Pihak Pertama,

SRI RAHAYU MUNADI

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Adalah orang tua / suami / istri / duda / janda / anak dari :

Pihak Kedua, Pihak Pertama,

SRI RAHAYU SYAMSUL ALAM

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Adalah orang tua / suami / istri / duda / janda / anak dari :

- Biaya Perawatan/Pengobatan Rp. __________________ Rp. ___________________

Pihak Kedua, Pihak Pertama,

SRI RAHAYU HERIKUS WANTO

SURAT PERNYATAAN & PEMBERIAN KUASA KEPADA RUMAH SAKIT

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Adalah orang tua / suami / istri / duda / janda / anak dari :

Pihak Kedua, Pihak Pertama,

SRI RAHAYU NOVRIATI LIMBONG SARATU’

SURAT PERNYATAAN & PEMBERIAN KUASA KEPADA RUMAH SAKIT

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Adalah orang tua / suami / istri / duda / janda / anak dari :

Pihak Kedua, Pihak Pertama,

SRI RAHAYU SITI JUMRIAH

SURAT PERNYATAAN & PEMBERIAN KUASA KEPADA RUMAH SAKIT

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Adalah orang tua / suami / istri / duda / janda / anak dari :

dengan ini para pihak, menyatakan dengan sebenarnya bahwa :

Pihak Kedua, Pihak Pertama,

SRI RAHAYU HJ. NURASIAH, HM

SURAT PERNYATAAN & PEMBERIAN KUASA KEPADA RUMAH SAKIT

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Adalah orang tua / suami / istri / duda / janda / anak dari :

dengan ini para pihak, menyatakan dengan sebenarnya bahwa :

Pihak Kedua, Pihak Pertama,

SRI RAHAYU TAHIRA

SURAT PERNYATAAN & PEMBERIAN KUASA KEPADA RUMAH SAKIT

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Adalah orang tua / suami / istri / duda / janda / anak dari :

dengan ini para pihak, menyatakan dengan sebenarnya bahwa :

Pihak Kedua, Pihak Pertama,

SRI RAHAYU SYARIFUDDIN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Adalah orang tua / suami / istri / duda / janda / anak dari :

dengan ini para pihak, menyatakan dengan sebenarnya bahwa :

Pihak Kedua, Pihak Pertama,

SRI RAHAYU SYARIFUDDIN

SURAT PERNYATAAN & PEMBERIAN KUASA KEPADA RUMAH SAKIT

Yang bertanda tangan di bawah ini :

dengan ini para pihak, menyatakan dengan sebenarnya bahwa :

Pihak Kedua, Pihak Pertama,

SRI RAHAYU SUDARMIN

- Biaya Perawatan/Pengobatan Rp. Rp. _