PT.

KATINGAN INDAH UTAMA

REGION II KOTIM I
Mentaya Estate

Sampit, 08 September 2021

Nomor : /KIU-MTY/IX/2021
Lampiran : 1 (Satu) Berkas
Perihal : Permohonan serta Pernyataan Kebenaran
& Keabsahan Dokumen Izin Praktik Kerja
Tenaga Kesehatan

Kepada Yth.
Bapak Dinas Penanaman Modal dan
PTSP Kabupaten Kotawaringin Timur
Di
SAMPIT

Dengan Hormat,

Yang bertanda tangan dibawah ini,

1. (Untuk Perorangan)
Nama : NS. AHMAD SUHIR, S. KEP
Alamat : Lembang Tumbu Ds. Gunturu Kec. Herlang
Kab. Bulukumba Prov. Sulawesi Selatan
No. Telp/HP : 0823-9340-4983
Jenis Usaha : Unit Pelayanan Kesehatan

2. (Untuk Badan Usaha / Koperasi / Yayasan)

Nama Pemohon : ……………………………………………
Nama Sarana : ……………………………………………
Nama Pemilik : ……………………………………………
Nama Penanggung Jawab : ……………………………………………
Alamat Sarana : ……………………………………………
No. IMB Sarana : ……………………………………………
No. Telp/HP : ……………………………………………
Kecamatan dan Kabupaten: ……………………………………………
Provinsi : ……………………………………………

3.Dengan Menggunakan Sarana : Milik Sendiri / Milik Pihak Lain*

Nama Pemilik Sarana : PT. KATINGAN INDAH UTAMA MENTAYA
ESTATE
(MAKIN GROUP)
Alamat : Ds. Kabuau Kec. Parenggean Kab. Kotim
NPWP :-

Dengan ini bermaksud mengajukan Permohonan Izin Praktek/Kerja Tenaga Kesehatan.

Sehubungan dengan hal tersebut diatas, kami lampirkan berkas – berkas dengan checklist
persyaratan yang sudah ditentukan .
Adapun data terdapat dalam lampiran dokumen Permohonan Izin Praktik/Kerja Tenaga
kesehatan ini adalah Benar dan Sah. Apabila dikemudian hari ditemukan bahwa dokumen
yang telah kami berikan tidak benar, maka kami bersedia dikenankan sanksi sesuai dengan
peraturan dan ketentuan yang berlaku.

Demikian permohonan dan pernyataan ini kami buat dengan sebenar-benarnya, tanpa ada
paksaan dari pihak manapun. Atas perkenan Bapak/Ibu, kami ucapkan terima kasih.

Pemohon,

Ahmad Suhir
Paramedis