PT.

JASA RAHARJA (Persero)

Perwakilan Watampone

SURAT PERNYATAAN DAN PEMBERIAN KUASA KEPADA RUMAH SAKIT

Yang bertanda di bawah ini:

1. Nama : .................................................................................................... Laki-laki / Perempuan
Tempat/tgl lahir : ...................................................................... NIK: ........................................................
Alamat : ........................................................................................................................................
...............................................................Tlp/Ponsel:.......................................................
Adalah orang tua / suami / istri / duda / janda / anak dari :
(hanya diisi jika korban belum dewasa atau meninggal dunia atau tidak dapat membuat pernyataan)
Nama : .................................................................................................... Laki-laki / Perempuan
Tempat/tgl lahir : ...................................................................... NIK: ........................................................
Alamat : ........................................................................................................................................
................................................................Tlp/Ponsel:......................................................
Sebagai korban kecelakaan lalu lintas yang terjadi di Jalan Bellalao, Ds Soga, Kec Marioriwawo, Kab
Soppeng pada tanggal 15 Agustus 2019 selanjutnya disebut sebagai Pihak Pertama dan Pemberi Kuasa.
2. Nama : Kasnaini, SKM NIK: 7312035210820003
Jabatan : Bendahara RSUD La Temmamala
Mewakili : Rumah Sakit Umum Daerah La Temmamala Kab.Soppeng
Selanjutnya disebut sebagai Pihak Kedua dan Penerima Kuasa.
dengan ini Para Pihak, menyatakan dengan sebenarnya bahwa:
1. Akibat kecelakaan Pihak Pertama di rawat di Rumah Sakit La Temmamala, Kab Soppeng dari
tanggal ................. s.d .............. dengan total biaya perawatan/pengobatan sebesar Rp……………………
(………...………………………….. …………………………………….……………........................................)
sesuai dengan lembar faktur/invoice/nota perincian biaya yang terlampir bersama surat ini.
2. Pihak Pertama memberikan kuasa kepada Pihak Kedua untuk mengurus dan menerima santunan penggantian
biaya Pihak Pertama sebagaimana tersebut di atas kepada PT Jasa Raharja (Persero) sesuai ketentuan yang
berlaku.
Demikian surat pernyataan dan kuasa ini dibuat dengan sebenarnya, tanpa ada paksaan dari pihak manapun dan
untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Pihak Kedua Pihak Pertama

Materai
6000

(Kasnaini, SKM) (..............................................................)

Diketahui oleh
Pejabat/Petugas PT Jasa Raharja (Persero)

(Aldino Salam)

Ketentuan:
 surat ini harus dilampiri dengan fotokopi bukti identitas diri Pihak Pertama serta dokumen kependudukan
lainnya jika surat ini tidak ditandatangani oleh korban sendiri.
 Nilai nominal biaya rawatan harus diisi sebelum korban menandatangani surat ini