Kantor Pusat :

PT Asuransi Jasindo Syariah

Jl. Pintu Besar Utara No. 4
Pinangsia, Taman Sari
Jakarta Barat 11110
Telp. (021) 6907454

LAPORAN KERUGIAN

Polis No. ...............................................................

Segera setelah terjadinya kerugian, formulir ini, setelah diisi lengkap hendaklah dikirimkan
kepada PT Asuransi Jasindo Syariah.

PERTANYAAN JAWABAN
1. Nama
Umur
Alamat
2. Tanggal dan Jam terjadinya
kerugian
3. Dimana terjadinya kerugian ?
(di Rumah Sakit, Rumah, atau
dll)
4. Penyebab kerugian (nama
penyakit)
5. Apakah yang mengalami
kerugian diasuransikan pada
perusahaan asuransi lain ?
6. Kronologis Kejadian (diceritakan
ringkas)

7. Apakah ada hal-hal lain yang

akan diberitahukan ?
8. Tanggal pembayaran Premi

Dengan ini saya beritahukan, bahwa keterangan di atas sesuai dengan kebenarannya dan
rela, jika ternyata ini tidak benar atau dusta atau saya tidak menyebut sesuai yang dapat
mempengaruhi kerugian, hilanglah hak saya untuk menerima ganti kerugian dan dengan
ini saya memberi kuasa kepada Dokter yang mengobati untuk memberikan keterangan
yang diharapkan.

Tanda tangan Peserta/Ahli waris

(...................................................)

KANTOR CABANG : KC Jakarta

KANTOR PERWAKILAN : Aceh; Medan; Palembang; Bandung; Semarang; Surabaya; Banjarmasin; Balikpapan;
Makasar
 FORMULIR KLAIM 01
(MENINGGAL DUNIA DI RUMAH)

Untuk diisi oleh pengaju klaim

(harap menggunakan huruf cetak)
DATA PESERTA (Almarhum / -ah)

Nama Lengkap : ......................................................................................................

Nomor Polis/Sertifikat : ......................................................................................................
Tempat dan tanggal lahir : ......................................................................................................
Pekerjaan terakhir : ......................................................................................................
Alamat terakhir : ......................................................................................................
Kodepos....................................Telepon.........................................
Faksimili.........................................................................................

KRONOLOGI KEJADIAN
Tempat dan tanggal meninggal : ......................................................................................................
Sebab kematian : ......................................................................................................

PERNYATAAN
Saya yang bertandatangan dibawah ini mengajukan klaim atas pertanggungan tersebut kepada PT
Asuransi Jasindo Syariah dan menyetujui bahwa pernyataan tertulis dan laporan – laporan dari semua
Dokter yang memeriksa atau merawat Peserta dan segala surat yang dibutuhkan untuk klaim
merupakan dan dianggap sebagai bahan bukti Meninggal Dunia. Selanjutnya saya juga menyetujui
bahwa pemberian formulir ini oleh perusahaan tidak merupakan atau dianggap persetujuan
Perusahaan atas klaim tersebut dan juga tidak merupakan pengelakan dari Hak atau Kewajiban.

Tanggal Penandatangan : ...................................................

( Pihak Ahli Waris )

 FORMULIR KLAIM 02
(MENINGGAL DUNIA DI RUMAH SAKIT)

Untuk diisi oleh pengaju klaim

(harap menggunakan huruf cetak)
DATA PESERTA (Almarhum / -ah)

Nama Lengkap : ......................................................................................................

Nomor Polis/Sertifikat : ......................................................................................................
Tempat dan tanggal lahir : ......................................................................................................
Pekerjaan terakhir : ......................................................................................................
Alamat terakhir : ......................................................................................................
Kodepos....................................Telepon.........................................
Faksimili.........................................................................................

KRONOLOGI KEJADIAN
Tempat dan tanggal meninggal : ......................................................................................................
Sebab kematian : ......................................................................................................

PERNYATAAN
Saya yang bertandatangan dibawah ini mengajukan klaim atas pertanggungan tersebut kepada PT
Asuransi Jasindo Syariah dan menyetujui bahwa pernyataan tertulis dan laporan – laporan dari semua
Dokter yang memeriksa atau merawat Peserta dan segala surat yang dibutuhkan untuk klaim
merupakan dan dianggap sebagai bahan bukti Meninggal Dunia. Selanjutnya saya juga menyetujui
bahwa pemberian formulir ini oleh perusahaan tidak merupakan atau dianggap persetujuan
Perusahaan atas klaim tersebut dan juga tidak merupakan pengelakan dari Hak atau Kewajiban.

Tanggal Penandatangan : ...................................................

( Pihak Ahli Waris )