Lampiran

SURAT PERNYATAAN ARISAN SESE

Pihak Pertama

Saya yang bertanda tangan di bawah ini

Nama : Apsari Ghinan Pawitri

Tempat/tanggal lahir : Garut, 27-11-1998
Alamat : Perum Jaya Asri II BLOK A NO 41, RT/RW 002/017
JAYAWARAS, TAROGONG KIDUL, KABUPATEN
GARUT
No. HP/Whatsapp aktif : 082118767525
No. KTP : 3205056711980002

Merupakan Pemilik sekaligus Pengelola (Owners) dan Anggota (member) Arisan Sese dan
menyetujui Pihak Kedua (member) untuk bergabung di arisan sese berdasarkan persetujuan
pihak kedua dengan melampirkan semua data dengan lengkap dan valid melalui pengisian
Google form yang telah disediakan.

Pihak Kedua

Saya yang bertanda tangan di bawah ini

Nama :
Tempat/tanggal lahir :
Alamat :
No. HP/Whatsapp aktif :
No. KTP :

Merupakan member di arisan sese yang sudah menyetujui dan membaca semua rules serta
peraturan yang telah ditetapkan oleh pihak arisan sese.

Dengan adanya Surat Pernyataan ini, pihak kedua menyatakan bahwa semua yang tercatat
disini benar adanya dan sesuai dengan data yang dibuktikan dengan lampiran fotocopy KK,
KTP, dan google form. Selanjutnya, Pihak Kedua dan Pihak Pertama menyepakati hal-hal
berikut ini:

1. Pihak kedua bersedia mengikuti

a. ARISAN GET………... kloter….. per……… sebesar …………. selama ………… kali.
b. ARISAN GET………... kloter….. per……… sebesar …………. selama ………… kali.
c. ARISAN GET………... kloter….. per……… sebesar …………. selama ………… kali.
d. ARISAN GET………... kloter….. per……… sebesar …………. selama ………… kali.
e. ARISAN GET………... kloter….. per……… sebesar …………. selama ………… kali.
f. ARISAN GET………... kloter….. per……… sebesar …………. selama ………… kali
g. ARISAN GET………... kloter….. per……… sebesar …………. selama ………… kali
h. ARISAN GET………... kloter….. per……… sebesar …………. selama ………… kali

.........................
(Paraf Member)
i. ARISAN GET………... kloter….. per……… sebesar …………. selama ………… kali
j. ARISAN GET………... kloter….. per……… sebesar …………. selama ………… kali
k. ARISAN GET………... kloter….. per……… sebesar …………. selama ………… kali
l. ARISAN GET………... kloter….. per……… sebesar …………. selama ………… kali
m. ARISAN GET………... kloter….. per……… sebesar …………. selama ………… kali
n. ARISAN GET………... kloter….. per……… sebesar …………. selama ………… kali
o. ARISAN GET………... kloter….. per……… sebesar …………. selama ………… kali
p. ARISAN GET………... kloter….. per……… sebesar …………. selama ………… kali
q. ARISAN GET………... kloter….. per……… sebesar …………. selama ………… kali
r. ARISAN GET………... kloter….. per……… sebesar …………. selama ………… kali
s. ARISAN GET………... kloter….. per……… sebesar …………. selama ………… kali
t. ARISAN GET………... kloter….. per……… sebesar …………. selama ………… kali

2. Pihak Kedua bersedia membayar sejumlah nominal sesuai slot yang pilih.
3. Apabila Pihak Kedua terlambat dalam melakukan pembayaran japo, maka Pihak Kedua
bersedia membayar kompensasi keterlambatan dengan besar nominal yang sudah
disepakati antara pihak arisan sese dan member pada saat arisan akan dimulai.
Kompensasi tersebut dihitung perhari dengan kelipatan maksimal 3 hari. Apabila Pihak
Kedua terlambat membayar selama 2x pembayaran dari tanggal jatuh tempo, maka Pihak
Kedua bersedia jika slot Pihak Kedua dilelang dan uang muka yang sudah Pihak Kedua
bayarkan hangus.
4. Pihak Pertama berhak untuk memberikan sanksi berupa mengeluarkan Pihak Kedua yang
belum mendapatkan dana arisan bagian-nya (Kemenangan Arisan) dalam “Arisan Sese”
ini apabila Pihak Kedua melakukan kelalaian berupa keterlambatan pembayaran dana
arisan selama 2 (dua) kali berturut-turut dari tanggal jatuh tempo yang sudah ditentukan
atau diinformasikan oleh Pihak Pertama kepada Pihak kedua;
5. Pihak Kedua yang belum mendapatkan dana arisan bagian-nya (Kemenangan Arisan),
sedangkan Pihak Kedua telah dikeluarkan oleh Pihak Pertama karena alasan pada pasal 6
ayat (2) diatas, maka sejumlah dana arisan yang telah disetor/dibayarkan oleh Pihak
Kedua kepada Pihak Pertama sebelumnya menjadi hangus dan tidak dapat dikembalikan ;
6. Pihak Kedua yang telah mendapatkan dana arisan bagian-nya (Kemenangan Arisan) dan
telah melakukan kelalaian berupa keterlambatan pembayaran dana arisan selama 2 (dua)
kali berturut-turut dari tanggal jatuh tempo yang sudah ditentukan atau diinformasikan
oleh Pihak Pertama kepada Pihak kedua, maka Pihak Pertama dan seluruh Anggota
(Member) lainnya dapat melakukan penagihan secara bersama-sama maupun secara
sendiri-sendiri sampai dengan Anggota (Member) lainnya mendapatkan dana arissn
bagian-nya (Kemenangan Arisan);
7. Apabila Pihak Kedua dan Anggota (Member) lainnya baik yang belum mendapatkan
maupun yang sudah mendapatkan dana arisan bagian-nya (Kemenangan Arisan)
melakukan keterlambatan penyetoran/pembayaran dana arisan karena sebab apapun pada
tanggal jatuh waktu tempo, maka Pihak Kedua dan Anggota (Member) lainnya akan
dikenakan denda, denda mana akan disepakati terlebih dahulu oleh Pihak Pertama dan
Pihak Kedua ;
8. Perhitungan denda keterlambatan tersebut di atas dikenakan dengan ketentuan maksimal
hanya 3 (tiga) hari sejak jatuh tempo keterlambatan pembayaran atau senilai Rp.10.000,-
(sepuluh ribu rupiah) sampai dengan Rp.200.000;- (dua ratus ribu rupiah) per hari
keterlambatan sesuai dengan kesepakatan para Anggota (member-member) lainnya;

.........................
(Paraf Member)
Demikian surat ini dibuat untuk memperkuat perjanjian di Arisan Sese. Dengan surat ini,
Pihak Kedua telah sepakat untuk mengikuti semua peraturan dari pihak OWNER ARISAN
dan Pihak Kedua siap menerima segala sanksi apabila Pihak Kedua melanggar peraturan
yang berlaku. Adapun mengenai proses hukum, Pihak Kedua siap menerima baik sesuai
aturan Negara Republik Indonesia ataupun aturan Arisan Sese dimana Pihak Kedua siap
membayar kompensasi jika terlambat membayar japo atau menerima penyitaan barang milik
Pihak Kedua dengan nominal yang sepadan dengan uang yang digelapkan oleh Pihak Kedua
maka Pihak Pertama dan Pihak Kedua sepakat untuk memilih domisili hukum yang tetap di
Kantor Pengadilan Negeri Garut.

Demikian Surat Pernyataan ini dibuat dan ditandatangani oleh Pihak Pertama dan Pihak
Kedua dalam keadaan sadar, sehat lahir maupun bathin, tanpa adanya tekanan atau pengaruh
dan juga tidak ada paksaan dari pihak manapun dan masing-masing pihak bersaksikan
seorang saksi (ahli waris/keluarga).

Dibuat di __________ , ____________ 20__

OWNER ARISAN SESE ANGGOTA ARISAN SESE
(PIHAK PERTAMA) (PIHAK KEDUA)

Materai 10.000

(APSARI GHINAN PAWITRI) ( _______________________ )

Yang Menandatangani,

SAKSI PIHAK PERTAMA SAKSI PIHAK KEDUA

.........................
( __________________________ ) ( __________________________ )
(Paraf Member)
NIK: NIK: