SURAT PERNYATAAN

Pada hari ____________ tanggal _____________ bulan ___________ tahun Dua Ribu
Dua Puluh ( ___/___/2020);

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama :

NIK :

T.T.L :

Agama :

Kwarganegaraan :

Alamat KTP :

Alamat Sekarang :

Dengan ini mengaku dengan sadar dan sehat baik jasmani dan rohani untuk
mengikatkan diri baik secara perdata dan/atau pidana pada seluruh isi
pernyataan yang saya buat, yang butir-butirnya adalah sebagai berikut :

A. Tentang Persetujuan
1. Bahwa ketika surat pernyataan ini dibuat, saya telah mendapat
persetujuan dari suami/istri sah dan diakui baik secara hukum
negara Republik Indonesia dan Agama, yang identitasnya adalah
sebagai berikut :
 Nama :
 NIK :
 T.T.L :
 Agama :
 Kwarganegaraan :
 Alamat KTP :
 Alamat Sekarang :
 2. Bahwa yang memberikan persetujuan saya, mengaku dan
bersumpah baik secara ketentuan hukum dan agama untuk
menjadi penanggung atau orang yang bertanggung jawab
apabila saya ingkar atau tidak memenuhi seluruh dan/atau
sebagian dari isi pernyataan ini;
3. Bahwa saya dan penanggung (pemberi persetujuan) bertindak
bersama-sama untuk memberikan jaminan seluruh harta bendanya
baik yang dalam bentuk benda bergerak ataupun tidak bergerak,
demi memenuhi seluruh konsekuensi yang timbul apabila
melanggar isi pernyataan yang sudah dibuat;

B. Tentang Arisan
1. Bahwa saya benar telah mengikuti Arisan Online Citra yang dimiliki
oleh ownernya yang bernama Citra Silvana Ramadhani, S.KG;
2. Bahwa perikatan yang saya buat antara saya dengan Citra Silvana
Ramadhani adalah sebuah perjanjian yang sah sebagaimana
telah sesuai dengan ketentuan 1320 KUHPerdata, baik itu perjanjian
tertulis maupun tidak tertulis;
3. Bahwa seluruh mekanisme/sistem dan aturan yang dibuat oleh
Owner Arisan Online ini baik sebelum dan/atau sesudah surat
pernyataan ini dibuat dapat berlaku surut dan mengikat pada
seluruh perjanjian dan pernyataan yang saya buat ini;
4. Bahwa seluruh ketentuan hukum perdata ini dapat
dikesampingkan dan bersedia diproses secara pidana apabila
saya diduga kuat menggunakan cara-cara tipu muslihat atau cara
–cara yang dilarang oleh undang-undang sebagaimana
ketentuan Pasal 372 dan 378 KUHPidana dan/ atau ketentuan
Peraturan Perundang Undangan lainnya;

C. Tentang Kloter/Get
1. Bahwa saya telah mengikuti Kloter/Get pada Arisan Online milik
Citra Silvana Ramadhani, S.KG, antara lain :
 Kloter/Get Nomor :
 Kloter/Get Nomor :
 Kloter/Get Nomor :
 Kloter/Get Nomor :
 Kloter/Get Nomor :
 2. Bahwa oleh karena saya mengikuti Arisan Online milik Citra Silvana
Ramadhani, S.KG maka saya bersedia untuk dimasukkan pada
grup whatsapp yang sudah disediakan oleh owner arisan;
3. Bahwa seluruh pembicaraan baik dalam voice note dan/atau chat
dapat dijadikan bukti-bukti yang sah baik hukum acara perdata
maupun hukum acara pidana;
4. Bahwa saya berkewajiban membayar seluruh biaya dan cicilan
arisan yang sudah jatuh tempo tepat waktu sesuai aturan yang
telah dibuat pemilik arisan online;
5. Bahwa apabila jadwal arisan online dengan nomor kloter/get
tertentu jatuh pada nama saya, namun masih terdapat
tunggakkan pada nomor kloter/get yang lain maka kewajiban
saya untuk mendahulukan membayar cicilan-cicilan yang sudah
jatuh tempo, maka baru setelahnya hak saya dapat diserahkan/
saya terima;
6. Bahwa saya siap dengan kebijakan khusus dari owner/pemilik
arisan untuk memberlakukan mekanisme “potget” atau dapat
diartikan sebagai potong get;
7. Bahwa saya bersedia dilakukan pending transfer oleh
owner/pemilik arisan apabila dikemudian hari ditemukan :
 Owner mengalami batas transfer;
 Ditemukan dugaan permasalahan-permasalahan keuangan
lainnya dari pihak ketiga;
8. Bahwa saya bersedia jika melakukan keterlambatan pembayaran
cicilan diluar batas kewajaran untuk segera dilakukan :
 Gugatan secara perdata dan/atau pidana;
 Penagihan oleh Pihak Ketiga;
 Penagihan melalui social media;
 Pemberlakuan denda;
 Offslot / Pemutusan sepihak;
 Atau saya mengalihkan kloter/get saya kepada pihak lain
dengan tanpa membebankan pengembalian hak saya oleh
pemilik arisan.

D. Pernyataan Tambahan
1. Meskipun kata-kata dan kalimat-kalimat pada pernyataan ini
ditulis/diketik oleh orang lain, namun secara esensi sama sekali
tidak hilang atau mengurangi konsekuensi hukum atas pernyataan
 yang saya buat secara sadar serta cakap hukum dalam
meratifikasi/menandatanganinya.

2. Bahwa uang yang saya terima dari arisan online ini merupakan
hasil komulatif dari uang member-member arisan, sehingga dapat
diasosiasikan telah menerima uang titipan. Sehingga jika kemudian
hari saya tidak lagi mengembalikannya sebahagian atau
seluruhnya sesuai dengan tanggal-tanggal yang sudah ditentukan,
maka tindakan saya tersebut dapat dikatagorikan sebagai tindak
pidana penggelapan.

Demikan pernyataan ini saya buat tanpa adanya paksaan dan tekanan
dari pihak manapun, sekaligus telah mendapat persetujuan dari
suami/isteri/keluarga yang cakap hukum sebagai
penjamin/penanggung.

Yang Membuat Pernyataan,

(nama member)

Yang Memberi Persetujuan,

(nama suami/isteri/keluarga)