SURAT PERNYATAAN PENGHASILAN

Yang bertandatangan di bawah ini :

Nama :
Tempat/tgl lahir :
Pekerjaan :
No. KTP/Passport :
Alamat :

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa sampai saat surat pernyataan ini

ditandatangani, saya menyatakan bahwa jumlah gaji/upah pokok saya adalah sebesar
Rp. ……………………..….(………………………) per bulan.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya tanpa paksaan dari pihak
manapun dan apabila di kemudian hari penyataan saya ini tidak benar, saya bersedia
mengembalikan seluruh subsidi yang saya terima.

................................,........................................

Mengetahui:
Pimpinan di Instansi tempat bekerja, Yang membuat pernyataan,

Materai

secukupnya

(Nama lengkap dan jabatan) (Nama lengkap)

 SURAT PERNYATAAN PENGHASILAN

Yang bertandatangan di bawah ini :

Nama Pemohon :
Tempat/tgl lahir :
Pekerjaan :
No. KTP :
Alamat :

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa sampai saat surat pernyataan ini

ditandatangani, saya menyatakan bahwa jumlah pendapatan bersih atau upah rata-rata
per bulan adalah sebesar Rp. ……………….….(………………….…).

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya tanpa paksaan dari pihak
manapun dan apabila di kemudian hari penyataan saya ini tidak benar, saya bersedia
mengembalikan seluruh subsidi yang saya terima.

................................,........................................

Mengetahui:
Kepala Desa/Lurah, Yang membuat pernyataan,

Materai
secukupnya

(Nama lengkap dan jabatan) (Nama lengkap)

 SURAT PERNYATAAN TIDAK MEMILIKI RUMAH

Yang bertandatangan di bawah

ini : Nama :
Tempat/tgl lahir :
Pekerjaan :
No. KTP :
Alamat :

menyatakan bahwa sampai dengan surat pernyataan ini dibuat tidak memiliki hak
kepemilikan atas rumah.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya tanpa paksaan dari pihak
manapun dan apabila di kemudian hari penyataan saya ini tidak benar, saya bersedia
mengembalikan seluruh subsidi yang saya terima.

Mengetahui:
Pimpinan Instansi Tempat Bekerja/ Yang membuat pernyataan,
Kepala Desa/Lurah,
Materai
secukupnya

(Nama lengkap dan jabatan) (Nama lengkap)

 SURAT PERNYATAAN PEMOHON KPR SEJAHTERA SYARIAH

Yang bertandatangan di bawah ini :

1. Nama :
Tempat/Tgl lahir :
Pekerjaan :
No. KTP/NIK :
Alamat :

Selaku Pemohon

2. Nama :
Tempat/Tgl lahir :
Pekerjaan :
No. KTP/NIK :
Alamat :
Selaku suami/istri* pemohon.

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

1. Saya (pemohon) memiliki gaji/upah pokok/penghasilan bersih/upah rata-rata per
bulan sebesar Rp …………
2. Saya dan (suami/istri*) belum pernah menerima subsidi kepemilikan rumah.
3. Saya (pemohon) membeli Rumah Sejahtera Syariah Tapak/Satuan Rumah
Sejahtera Syariah Susun dengan harga Rp.……………………..… (………………)
dari …………………………..
4. Saya dan (suami/istri*) akan menggunakan Rumah Sejahtera Syariah
Tapak/Satuan Rumah Sejahtera Syariah Susun sebagai tempat tinggal saya
dan/atau keluarga dalam kurun waktu paling lambat 1 (satu) tahun setelah serah
terima rumah.
5. Saya dan (suami/istri*) tidak akan menyewakan/mengontrakkan, memperjual-
belikan atau memindahtangankan dengan bentuk perbuatan hukum apapun,
kecuali :
a. Penghunian telah melampaui 5 (lima) tahun untuk rumah tapak;
b. Penghunian telah melampaui 20 (dua puluh) tahun untuk satuan rumah
sejahtera susun;
c. Pindah tempat tinggal sesuai ketentuan peraturan perundang-undangan;
atau
d. Meninggal dunia (pewarisan); atau
e. Untuk kepentingan Bank Pelaksana dalam rangka penyelesaian kredit
atau pembiayaan bermasalah.
 6. Bahwa semua dokumen persyaratan yang disampaikan kepada Bank Pelaksana
untuk memperoleh subsidi adalah benar dan dapat dipertanggungjawabkan
keabsahannya.
7. Apabila di kemudian hari pernyataan saya ini tidak benar dan/atau tidak saya
penuhi, saya bersedia mengembalikan seluruh subsidi yang telah saya terima
dari Pemerintah dan bersedia dikenakan sanksi sesuai dengan ketentuan
peraturan perundang-undangan.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya tanpa paksaan dari
pihak manapun.

……………….,……………………....

Yang Menyetujui, Yang Membuat Pernyataan,

Materai 6000

(Nama Suami/Istri) (Nama Pemohon)

*) Coret Yang tidak perlu

 SURAT PERNYATAAN PENYERAHAN DATA

Saya, yang bertandatangan di bawah ini :

Nama :
Tempat/Tgl lahir :
Pekerjaan :
NIK :
Alamat Domisili :
Alamat Sesuai KTP :
Alamat e-mail :
Selaku Pemohon.

Nama :
Tempat/Tgl lahir :
Pekerjaan :
NIK :
Alamat Domisili :
Selaku suami/istri pemohon.
Bersama ini,

Menyatakan telah mengetahui, memahami dan menyanggupi untuk memenuhi seluruh

ketentuan dan persyaratan Pusat Pengelolaan Dana Pembiayaan Perumahan (PPDPP)
untuk mendapatkan fasilitas Pembiayaan Pemilikan Rumah (KPR) Sejahtera Syariah.

Menyampaikan semua data pribadi (KTP, NPWP, Pas Photo) untuk mendapatkan
fasilitas KPR Sejahtera Syariah dan semua data lainnya yang diperlukan oleh PPDPP
melalui BNI Syariah, serta menjamin bahwa semua data yang saya sampaikan tersebut
adalah benar dan dapat dipertanggungjawabkan keabsahannya.

Memberikan kuasa kepada PPDPP dan BNI Syariah untuk mengakses semua data
pribadi saya yang terkait data FLPP yang ada di Bank BNI Syariah.

Apabila dikemudian hari pernyataan saya ini tidak benar dan/atau tidak saya penuhi,
saya bersedia mengembalikan seluruh subsidi yang telah saya terima dari Pemerintah
dan bersedia dikenakan sanksi sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-
undangan.

Memberikan persetujuan kepada BNI Syariah untuk memberikan semua data pribadi
saya yang terdapat di BNI Syariah kepada PPDPP.
Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya tanpa paksaan dari
pihak manapun.

……………….,……………………....

Yang Menyetujui, Yang Membuat Pernyataan,

Materai 6000

(Nama Suami/Istri) (Nama Pemohon)

(Halaman Belakang Surat Pernyataan)

SYARAT DAN KETENTUAN PPDPP

1. Memiliki penghasilan sesuai ketentuan yang berlaku;
2. Tidak memiliki rumah;
3. Tidak pernah menerima subsidi perumahan;
4. Harga jual rumah sesuai ketentuan yang berlaku;
5. Wajib menggunakan rumah sejahtera tapak atau satuan rumah sejahtera susun
sebagai tempat tinggal dalam kurun waktu paling lambat 1 tahun setelah serah
terima rumah;
6. Tidak akan menyewakan atau mengontrakkan, memperjualbelikan atau
memindahtangankan dengan bentuk perbuatan hukum apapun, sesuai ketentuan
yang berlaku;
7. Jika melanggar ketentuan sebagaimana nomor 6 (enam) di atas akan dikenakan
sanksi sesuai dengan ketentuan perundang-undangan yang berlaku.
8. Tidak akan membongkar total dan/atau membangun rumah baru, kecuali dalam
kondisi force majeur;
9. Wajib memasang plat rumah KPR Bersubsidi di dinding bagian depan rumah, dekat
dengan pintu masuk rumah Penerima Bantuan;
10. Wajib memperbaharui data alamat KTP sesuai dengan alamat agunan selambat-
lambatnya 6 bulan setelah penandatanganan Berita Acara Serah Terima (BAST)
rumah, dan melaporkan kepada PPDPP melalui Bank Pelaksana selambat-
lambatnya 1 bulan setelah data alamat KTP selesai diperbaharui;
11. Wajib melaporkan perubahan nomor unit rumah yang disebabkan oleh ketentuan
administratif setempat;
12. Wajib melaporkan semua perubahan data pribadi kepada PPDPP melalui Bank
Pelaksana;
13. Wajib melaporkan rencana pindah tempat tinggal dan/atau tindakan apapun yang
menyebabkan rumah tersebut tidak dihuni oleh Penerima Bantuan;
14. Wajib melaporkan rencana pelunasan dipercepat kepada PPDPP melalui Bank
Pelaksana;
15. Wajib memfasilitasi pelaksanaan pemantauan oleh Petugas PPDPP.
 SURAT PERMOHONAN UNTUK MENDAPATKAN
PEMBIAYAAN KPR SEJAHTERA SYARIAH

Kepada Yth:
Direktur Utama
Pusat Pengelolaan Dana Pembiayaan Perumahan
Kementerian Pekerjaan Umum dan Perumahan Rakyat
Di Jakarta Selatan

Perihal : Surat Permohonan untuk mendapatkan fasilitas Pembiayaan KPR Sejahtera

Syariah Program FLPP melalui BNI Syariah

Dengan hormat,

Saya, yang bertanda-tangan di bawah ini :

Nama :
NIK :
Alamat Sesuai KTP :
Alamat Domisili :
Status Domisili : Sewa / Kontrak / Bebas Sewa / Asrama / Rumah Keluarga /
Rumah kerabat / Rumah Dinas
Pekerjaan :
Nomor Telepon :
Alamat e-mail :

Dengan ini menyampaikan permohonan kepada Pusat Pengelolaan Dana Pembiayaan

Perumahan (PPDPP) Kementerian PUPR untuk mendapatkan fasilitas KPR Sejahtera
Syariah Program FLPP melalui BNI Syariah.

Sehubungan dengan surat permohonan saya ini, bersama ini saya sampaikan semua
data dan surat pernyataan dalam bentuk digital yang diperlukan untuk mendapatkan
fasilitas sebagaimana yang dimaksud kepada PPDPP melalui BNI Syariah.

Hormat saya,

Nama Jelas
 SURAT PERMOHONAN SUBSIDI BANTUAN UANG MUKA

Kepada Yth:

Kepala Satuan Kerja Direktorat Jenderal Pembiayaan Perumahan

Kementerian Pekerjaan Umum dan Perumahan Rakyat Jalan Raden
Patah 1 No. 1 Lantai 2 Wing 3
Kebayoran Baru, Jakarta Selatan 12110

Perihal : Permohonan Subsidi Bantuan Uang Muka

Saya yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : .............................................
Tempat/Tgl Lahir : .............................................
Pekerjaan : .............................................
No. KTP : .............................................
Alamat : .............................................

mengajukan permohonan subsidi bantuan uang muka untuk pembelian Rumah

Sejahtera Syariah Tapak dengan keterangan sebagai berikut:

Nama Pengembang : .............................................

Alamat Rumah Yang : .............................................
Dibeli Harga Jual Rumah : .............................................
Besaran Uang Muka Bank : .............................................
Pelaksana : .............................................

Sebagai pertimbangan, bersama ini kami lampirkan dokumen fotokopi surat pengakuan
kekurangan bayar uang muka pembelian rumah sejahtera tapak yang disetujui oleh
............................................................. *)

Demikian kami sampaikan, atas perhatiannya kami ucapkan terima kasih.

......................., ..............................

(.......................................)
*) diisi dengan nama direktur atau yang mewakili pengembang
 SURAT PENGAKUAN KEKURANGAN BAYAR UANG MUKA

Saya yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : .............................................
Tempat/Tgl Lahir : .............................................
Pekerjaan : .............................................
No. KTP : .............................................
Alamat : .............................................

Dengan ini menyatakan bahwa saya telah melakukan pembayaran uang muka sebesar
Rp. .......................................... (...............................................) dan masih memiliki
kekurangan bayar uang muka sebesar Rp. ..........................................
(...............................................) pembelian rumah sejahtera syariah tapak kepada:

Nama : (selaku wakil dari pengembang)

Alamat Rumah Yang Dibeli : .............................................
Harga Jual Rumah : .............................................
Besaran Uang Muka : .............................................
Bank Pelaksana : .............................................

Jika permohonan subsidi bantuan uang muka perumahan saya tidak disetujui, maka
saya bersedia untuk membayar kekurangan uang muka pembelian Rumah Sejahtera
Syariah Tapak menggunakan dana sendiri.

Demikian kami sampaikan, atas perhatiannya kami ucapkan terima kasih.

......................., ..............................
Menyetujui Pemohon
(Jabatan Yang Mewakili Pengembang)
Ttd dan cap perusahaan
Materai
Rp 6.000

(.......................................................) (.......................................................)
 SURAT PERNYATAAN DAN PERSETUJUAN
CALON NASABAH KPR SEJAHTERA SYARIAH DAN
SUBSIDI BANTUAN UANG MUKA

Yang bertandatangan di bawah ini:

Nama : .....................................................
Tempat / Tanggal Lahir : .....................................................
No. KTP : .....................................................
Alamat : .....................................................
Nomor Rekening : .....................................................
BNI Syariah Cabang : .....................................................

Dengan ini menyatakan bahwa :

1. Saya saat ini sedang mengajukan permohonan Subsidi Bantuan Uang Muka (SBUM)
kepada Kementerian Pekerjaan Umum dan Perumahan Rakyat (KemenPUPR)
melalui PT Bank BNI Syariah berkedudukan dan berkantor pusat di Jakarta Selatan,
selanjutnya disebut “Bank”, untuk pemenuhan uang muka Pembiayaan Pemilikan
Rumah (KPR) Bersubsidi.
2. Sehubungan dengan hal tersebut di atas dan apabila permohonan SBUM saya
disetujui, dengan ini Saya :
a. Memberikan persetujuan dan kuasa kepada Bank untuk melakukan pemblokiran
dan pemindahbukuan dana SBUM sebesar* Rp. ................ (.................Rupiah)
yang telah dicairkan/dikreditkan ke rekening sebagaimana tersebut di atas.
b. Memberikan persetujuan kepada Bank untuk memberikan data dan informasi
mengenai Saya sebagai nasabah dan rekening simpanan Saya kepada
KemenPUPR dan/atau instansi terkait lainnya sesuai ketentuan yang berlaku.
c. Apabila jumlah dana SBUM yang diterima lebih kecil dari jumlah uang muka yang
harus Saya bayar, maka Saya bersedia untuk melunasi kekurangan uang muka
tersebut kepada Developer (Perusahaan Pengembang).
d. Mengerti dan memahami bahwa keputusan pemberian fasilitas SBUM yang Saya
ajukan sepenuhnya merupakan kewenangan KemenPUPR, dan dengan ini Saya
membebaskan Bank dari segala tuntutan hukum dikemudian hari.
e. Mengerti dan memahami serta bertanggung jawab terhadap pelunasan
kekurangan pembayaran uang muka pembelian rumah tapak apabila permohonan
SBUM Saya tidak disetujui oleh KemenPUPR.
Demikian Surat Pernyataan dan Persetujuan ini dibuat dengan sebenarnya-benarnya
dan tanpa ada paksaan atau tekanan dari pihak manapun, serta agar dapat
dipergunakan sebagaimana mestinya.

......................., ..............................

Yang Membuat Pernyataan dan Persetujuan,

Materai
Rp 6.000

(.......................................................)

*diisi sesuai dengan Keputusan Menteri Pekerjaan Umum dan Perumahan Rakyat yang berlaku.
 SURAT PERINTAH MEMBAYAR (STANDING INSTRUCTION)
CALON NASABAH KPR SEJAHTERA SYARIAH
DAN SUBSIDI BANTUAN UANG MUKA

Yang bertandatangan di bawah ini:

Nama : ...............................................................
Tempat / Tanggal Lahir : ...............................................................
No. KTP : ................................................................
Alamat : ...............................................................
Nomor Rekening : ...............................................................
BNI Syariah Cabang : ...............................................................

Dengan ini menerangkan terlebih dahulu hal hal sebagai berikut :

1. Bahwa Saya saat ini sedang mengajukan permohonan Pembiayaan KPR Sejahtera
Syariah pada PT Bank BNI Syariah, berkedudukan dan berkantor pusat di Jakarta
Selatan (selanjutnya disebut “Bank”) dan permohonan Subsidi Bantuan Uang Muka
(SBUM) kepada Kementerian Pekerjaan Umum dan Perumahan Rakyat
(KemenPUPR) melalui Bank.
2. Bahwa SBUM sebagaimana disebut di atas merupakan fasilitas uang muka dari
KemenPUPR untuk pemenuhan uang muka KPR Sejahtera Syariah yaitu
pembiayaan pemilikan rumah tapak.

Berkaitan dengan keterangan di atas dan apabila permohonan SBUM Saya disetujui,
maka dengan Surat Perintah Membayar ini memberikan perintah kepada Bank untuk
mendebet rekening Saya sebagaimana tersebut di atas :
Sebagai uang muka sebesar *Rp. ..............................,- (…….……………....... Rupiah)
guna dibayarkan / disetorkan / dipindahbukukan kepada Perusahaan Pengembang
(Developer) sebagai berikut :
Nama Perusahaan Pengembang : .........................................................................
Nomor Rekening Pengembang : .........................................................................
Demikian Surat Perintah Membayar ini dibuat dengan sebenarnya benarnya dan tanpa
ada paksaan atau tekanan dari pihak manapun dan agar dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.

......................., ..............................

Materai 6000

( )

*diisi sesuai dengan Keputusan Menteri Pekerjaan Umum dan Perumahan Rakyat yang berlaku.

SURAT KEPUTUSAN PEMBIAYAAN

Jakarta, ……………………

Nomor : .............
Hal : Surat Keputusan
Pembiayaan Lampiran : .............

Kepada Yth.
.............
Alamat .................
..............................

Assalamu'alaikum Wr.Wb.

Surat Permohonan Saudara tanggal ..............................

Menunjuk surat saudara tersebut di atas, perihal permohonan Pembiayaan Murabahah

dengan ini kami sampaikan bahwa permohonan Pembiayaan Murabahah Saudara
dapat disetujui dengan syarat-syarat dan ketentuan-ketentuan sebagai berikut :
1. Jenis Pembiayaan : KPR Sejahtera Syariah Tapak akad Murabahah
2. Keperluan : Pembelian 1 (satu) unit tanah & bangunan dengan luas
tanah ……. m2 dan luas bangunan ……… m2 berlokasi
di Perumahan ……… No. …….. RT ……… RW ……..
Kelurahan …….…. Kecamatan ……... Kota …………..
Kab. Propinsi…….… dengan bukti kepemilikan SHM No.
……. Tanggal …atas nama ……… dan IMB No……….
………
3. Maksimum Pembiayaan : Rp. ……………………….….. (……………………………. ).
Harga Perolehan Rp. ……….,-
Uang Muka Rp. ……….,-
Harga Beli Bank Rp. .………,-
Keuntungan Bank Rp. ……….,-
Harga Jual Bank Rp. ……….,-
4. Jangka Waktu ......... (………) bulan sejak penandatanganan Akad
: Murabahah.
5. Bentuk/Sifat : Angsuran, dengan jumlah angsuran perbulannya
sebesar Rp.……………......… ( …………….…………. ).
6. Jaminan dan Pengikatan : a. Surat Kuasa Memblokir dan Mendebet seluruh
 rekening atas nama ………………..yang ada di PT.
Bank BNI Syariah Kantor Cabang…………… yang
akan dikreditkan ke rekening Pembiayaan.
b. 1 (satu) unit tanah & bangunan dengan luas
tanah …… m2 dan luas bangunan…….. m2 berlokasi
di Perumahan……………………… No………
RT………RW.........Kelurahan…….
Kecamatan………………Kota .. Kab. Propinsi
dengan bukti kepemilikan SHM No. .. tanggal
………….
atas nama ……………………………yang akan
dibalik nama menjadi ………………dan IMB No
……… Terhadap Jaminan akan diikat HT I
Rp.…………… (……………).
7. Asuransi : a. Terhadap Nasabah telah ditutup asuransi jiwa
dengan biaya pertanggungan sebesar Rp. …………..
Biaya premi sepenuhnya menjadi beban Bank
b. Terhadap Bangunan akan ditutup asuransi
kebakaran dengan nilai pertanggungan Rp. ……….
Biaya premi sepenuhnya menjadi beban Bank
8. Persyaratan realisasi : a. Telah Menandatangani Akad Pembiayaan
Murabahah.
b. Uang muka telah disetorkan ke rekening nasabah di
BNI Syariah sebesar Rp. …………….. ( …………… )
atau bukti kuitansi uang muka telah diserahkan ke
pihak Bank.
c. Sertifikat tanah telah diterima atau diserahkan
kepada pihak Bank.
d. Biaya-biaya terkait pemberian pembiayaan ini telah
dicadangkan seluruhnya termasuk biaya pengikatan
atau notaris, pajak, premi asuransi dan lain-lain.
e. Setelah Saudara menandatangani Akad Pembiayaan
Murabahah.
f. Uang muka telah dipenuhi/dibayar lunas berupa bukti
transfer yang disertai dengan adanya pernyataan
lunas dari Pihak Developer/Penjual diserahkan ke
PT. Bank BNI Syariah ……..…….. atau tersedianya
dana di rek tabungan an Saudara di BNI Syariah
untuk pembayaran uang muka.
g. Pihak Developer/Penjual telah menyerahkan
dokumen-dokumen berupa asli sertifikat pecahan
dan Asli IMB Pecahan atau Copy Induk Legalisir atas
 unit rumah yang dibiayai kepada BNI Syariah atau
Notaris/PPAT yang ditunjuk oleh Pihak Bank untuk
dilakukan proses AJB, balik nama dan pengikatan
Hak tanggungan.
h. Telah ada akseptasi penutupan asuransi jiwa dan
asuransi kerugian dari perusahaan asuransi rekanan
dengan syarat Banker’s Clause.
i. Sertifikat telah diverifikasi keabsahannya ke BPN
oleh BNI Syariah Jakarta Timur atau Notaris yang
ditunjuk oleh Pihak Bank dan apabila sertifikat oleh
BPN dinyatakan bermasalah maka realisasi
pembiayaan ini dibatalkan.
j. Pajak Bumi dan Bangunan (PBB) sampai dengan
jual beli harus sudah terbayarkan secara lunas.
k. Saudara telah menandatangani Surat Pernyataan
yang berisi pernyataan bahwa telah mengetahui dan
memahami skema Pembiayaan KPR Sejahtera
Syariah dengan akad Murabahah, mengetahui dan
memahami kewajiban nasabah untuk akad
Murabahah adalah sisa hutang dari keseluruhan
harga jual sampai jatuh tempo, mengetahui dan
memahami bahwa bank tidak berkewajiban
memberikan diskon atas sisa hutang dari nilai harga
jual dan apabila Saudara lalai/tidak memenuhi
kewajiban seperti tertera di atas, maka saya bersedia
untuk diproses sesuai dengan ketentuan
hukum/undang-undang yang berlaku.
l. Saudara telah menandatangani Surat Kuasa
Pendebetan dan pemblokiran rekening tabungan
Saudara sebesar 1 (satu) kali angsuran + saldo
minimal + biaya pengelolaan rekening tabungan dan
rekening pembiayaan yang sekaligus sebagai
rekening afiliasi sampai dengan pembiayaan lunas.
m. Saudara telah menandatangani Surat Pernyataan
yang berisi pernyataan : bersedia menambah
kekurangan biaya apabila dana yang telah
dicadangkan ternyata tidak cukup untuk membayar
biaya-biaya terkait proses AJB, balik nama sertifikat,
pengikatan, biaya notaris, dll.
n. Pihak penjual/pemilik awal wajib telah
mengosongkan rumah sebelum realisasi
pembiayaan, dengan menyerahkan Surat pernyataan
materai/notariil yang ditandatangani oleh Saudara
 dan pihak penjual/pemilik awal kepada petugas BNI
Syariah ........................... .
o. Saudara telah menandatangani Surat Kuasa Jual.
p. Setelah adanya covernote dari Notaris rekanan BNI
Syariah ……....….. yang menyatakan bahwa
Sertifikat tidak bermasalah, dapat dilakukan jual beli
dan selanjutnya dapat dibalik nama an. Saudara
serta Sertifikat dapat diikat sempurna Hak
Tanggungan I sebesar Rp. …...…….. atau minimal
AJB & SKMHT/APHT telah ditandatangani dan
apabila prosesnya telah selesai akan diserahkan ke
BNI Syariah …………...
q. Berdasarkan wakalah yang diberikan kepada
Saudara, Realisasi pembiayaan akan dilakukan
secara sekaligus ke rekening tabungan Saudara di
BNI Syariah ………… untuk selanjutnya dibayarkan
secara sekaligus ke rekening Penjual.
9. Biaya Administrasi dan : Rp. 0,- (nol rupiah )
Pengelolaan Rp. 2.500,-( dua ribu lima ratus rupiah), per-bulan, diluar
Pembiayaan biaya kelolaan rekening Tabungan dan ATM Rp. 5.000,-
10. Kualifikasi Barang : 1 (satu) unit tanah & bangunan dengan luas tanah …….
m2 dan luas bangunan ……… m2 berlokasi di
Perumahan ………. No .. RT …… RW ……
Kelurahan ……… Kecamatan ……. Kota ……..
Kab. Propinsi ………. dengan bukti kepemilikan SHM
No. …… tanggal ………. atas nama …………
11. Syarat-syarat lain : a. Didudukkan dalam Akad Pembiayaan
Murabahah Angsuran.
b. Biaya-biaya yang timbul sebagai akibat pembiayaan
ini menjadi beban nasabah.
c. Saldo rekening tabungan afiliasi pembiayaan
Saudara akan diblokir sebesar 1 (satu) kali angsuran
Rp. ……… yang merupakan saldo mengendap yang
dipersyaratkan oleh bank termasuk saldo minimum
rekening tabungan, biaya pengelolaan rekening
tabungan dan rekening pembiayaan setiap bulannya
sampai dengan pembiayaan selesai.
d. Pembayaran Angsuran harus dilakukan tepat waktu
paling lambat tanggal ….. setiap bulannya.
e. Aktivitas keuangan Saudara disalurkan melalui
rekening tabungan yang ada di BNI Syariah.
 f. Lain-lain cf. Ketentuan yang berlaku di BNI Syariah.
g. Lain-lain cf. Ketentuan yang berlaku di BNI Syariah
h. Pembayaran angsuran harus dibayar paling lambat
tanggal …… setiap bulannya. Bilamana tanggal
……. bertepatan dengan hari libur, maka
pembayaran angsuran dimajukan pada hari kerja
sebelumnya.
i. Setiap informasi Pemohon antara lain data
Pemohon, pengurus dan pemilik, fasilitas
penyediaan dana, agunan, penjamin, dan keuangan
Nasabah akan dilaporkan BANK kepada Bank
Indonesia atau Otoritas Jasa Keuangan atau
instansi berwenang lainnya dalam Sistem Layanan
Informasi Keuangan (SLIK) atau melalui bentuk
penyampaian lainnya yang diwajibkan dalam
ketentuan yang berlaku.
Syarat-syarat selengkapnya mengenai Pembiayaan Murabahah ini baru mempunyai
kekuatan mengikat setelah didudukan dalam Akad Pembiayaan Murabahah.
Apabila dikemudian hari dari Surat Keputusan ini ternyata terdapat kekeliruan dan atau
kekurangan, maka akan dilakukan perubahan dan pembetulan sebagaimana mestinya.
Sebagai tanda persetujuan Saudara, mohon copy surat ini ditandatangani oleh yang
berwenang dan segera dikembalikan kepada kami selambat-lambatnya 10 (sepuluh) hari
kerja sejak tanggal surat ini.
Disamping itu, perlu kami beritahukan bahwa dalam rangka Good Corporate
Governance (GCG) di BNI Syariah diharapkan kerjasama Saudara untuk tidak
memberikan sesuatu berupa apapun kepada pegawai kami terkait langsung maupun
tidak langsung dengan pemberian fasilitas pembiayaan oleh BNI Syariah, baik sebelum
maupun sesudah penerimaan fasilitas pembiayaan.
Demikian atas perhatian dan kerjasamanya kami ucapkan terima kasih.
Wassalamu’alaikum Wr.wb.

PT. BANK BNI SYARIAH

KANTOR CABANG SYARIAH ……………

( ..………………….. )
…………………..
 BERITA ACARA SERAH TERIMA
RUMAH SEJAHTERA SYARIAH
TAPAK /
SATUAN RUMAH SEJAHTERA SYARIAH SUSUN
Nomor : ...........................
Pada tanggal, ............................
telah dilakukan serah terima dari :
PT/CV/Nama*) ..............., (selanjutnya disebut ”Pihak Pertama”);

Kepada :
1. Nama : .............
2. Alamat : .............
3. No. Telp/HP : .............
(selanjutnya disebut “Pihak Kedua”)
Berdasarkan PPJB/AJB*).......... No. ............. Tanggal :

Atas 1 (satu) unit Rumah Sejahtera Syariah Tapak/Satuan Rumah Sejahtera Syariah
Susun*) pada lokasi sebagai berikut :
1. Nama Perumahan / Tower : ………..
2. Lantai / No. Unit : ………..
3. Luas Lantai Bersih (Netto) : ………..
4. Luas Bangunan : ………..
5. Alamat : ………..
6. Kota/Kabupaten/Propinsi : ………..
(selanjutnya disebut “Objek Serah Terima”)

Adapun serah terima atas Objek Serah Terima dilakukan dengan syarat dan ketentuan
sebagai berikut :
1. .........................
2. .........................
3. .........................

PIHAK PERTAMA /KUASA*), PIHAK

KEDUA, PT/CV/Nama*)......................

------------------------------------- -------------------------------------
Tanda tangan & nama lengkap Tanda tangan & nama lengkap

*) Pilih salah satu

 REKAPITULASI KELOMPOK SASARAN
No. KTP
Jenis Gaji Pokok / Nama No.
Nama Pekerjaan No. KTP NPWP Nama Tanggal Harga
No. Kelamin Penghasilan Pasangan Rekening
Pemohon Pemohon Pemohon Pemohon Pasangan SKP Rumah
(L/P) Rata-rata *) (Suami/Istri) Pemohon
(Suami/Istri)

Pekerjaan :
1. PNS
2. TNI/POLRI
3. Swasta
4. Wiraswasta
5. Lainnya

Margin
Nilai Angsuran Nilai Nama Nama Alamat Kota/Kabupaten Kode Pos Luas Luas
Jangka
Pemby Waktu
Pemby KPR FLPP Pengembang Perumahan Agunan Agunan Agunan Tanah Bangunan
KPR

…………………………………………………
PT. BANK .……………………………………

Nama : ………………………………………
Jabatan : ………………………………………

Kop Surat Bank pelaksana

Nomor :
Lampiran :
Kepada Yth:*)

Direktur Utama Pusat Pengelolaan Dana Pembiayaan Perumahan

Kementerian Pekerjaan Umum dan Perumahan Rakyat
…………………………………………..
…………………………………………..

Perihal : Permintaan Pembayaran Dana Fasilitas Likuiditas Pembiayaan Perumahan

KPR Sejahtera Syariah Tahun ……

Bersama ini kami mengajukan permintaan pembayaran Fasilitas Likuiditas Pembiayaan

Pemilikan Rumah KPR Sejahtera Syariah untuk periode penerbitan/penandatanganan
Akad Pembiayaan Pemilikan Rumah dari pemohon sejak tanggal................. sampai
dengan ................, dengan rincian sebagai berikut:

1. Jumlah dana Fasilitas Likuiditas Pembiayaan Perumahan KPR Sejahtera Syariah

yang diminta, dengan rincian sebagai berikut:
Total KPR MBR Total KPR MBR
Berpenghasilan Berpenghasilan Total Dana
No Jenis KPR Sejahtera Syariah Tetap dan Tidak Tidak Tetap FLPP
Tetap Formal Informal
(Unit) (Rp) (Unit) (Rp) (Unit) (Rp)
1 KPR Sejahtera Syariah Tapak
2 KPR Sejahtera Syariah Susun
Total - - - - - -
2. Lampiran terdiri dari:
a. Surat Pernyataan Verifikasi;
b. Daftar Rekapitulasi Nasabah KPR Sejahtera Syariah;
c. Surat Tanda Terima Uang;
d. Jadwal Angsuran;
e. Persyaratan lain (jika ada).

Demikian kami sampaikan, atas perhatiannya kami ucapkan terima kasih.

PT Bank ……………

(…………………………)

Tembusan Kepada Yth:**)

1. Sekretaris Jenderal Kementerian Pekerjaan Umum dan Perumahan Rakyat;
2. Direktur Jenderal Pembiayaan Perumahan.
 Kop Surat Bank Pelaksana

Nomor :
Lampiran :

Kepada Yth:
Kepala Satuan Kerja ……
Kementerian Pekerjaan Umum dan Perumahan Rakyat
…………………………………………..

Perihal : Permintaan Pembayaran Subsidi Bantuang Uang Muka Perumahan Bulan ……

Bersama ini kami mengajukan permintaan pembayaran subsidi bantuan uang muka
perumahan untuk periode penerbitan/penandatanganan Akad Pembiayaan Pemilikan
Rumah KPR Sejahtera Syariah Tapak dari pemohon sejak tanggal.........sampai dengan
........., dengan rincian sebagai berikut:
1. Jumlah subsidi pembiayaan perumahan:
Total KPR Total SBUM
No Jenis KPR Sejahtera Syariah Diminta
(Unit) (Rp) (Unit) (Rp)
1 KPR Sejahtera Syariah Tapak
2 KPR Sejahtera Syariah SSM Tapak
Total - - - -

2. Lampiran terdiri dari:

a. Surat Pernyataan Verifikasi;
b. Daftar Rekapitulasi Kelompok Sasaran SBUM; dan
c. Persyaratan lain jika ada.

Demikian kami sampaikan, atas perhatiannya kami ucapkan terima kasih.

PT Bank ……………

(…………………………)
Tembusan Kepada Yth:
1. Sekretaris Jenderal Kementerian Pekerjaan Umum dan Perumahan Rakyat;
2. Direktur Jenderal Pembiayaan Perumahan.
 KOP BANK
SURAT PERNYATAAN VERIFIKASI

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : ................................................................................
Jabatan : ................................................................................
Alamat Kantor : ................................................................................
No. Telp/Fax : ................................................................................
Email : ................................................................................

MENYATAKAN

1. Telah melaksanakan verifikasi KPR Sejahtera Syariah yang diterbitkan dari tanggal
.................... sampai dengan tanggal ................ sebanyak ............. pemohon.
2. Verifikasi dilakukan dengan pengecekan terhadap kelengkapan dokumen pemohon
untuk memastikan ketepatan sasaran dan pemenuhan ketentuan KPR Sejahtera
Syariah.
3. Dokumen administrasi yang diverifikasi meliputi:
a. Identitas pemohon KPR Sejahtera Syariah;
b. Surat keterangan penghasilan yang sah/slip gaji;
c. Surat keterangan tidak memiliki rumah dari kepala desa/lurah setempat/instansi
tempat bekerja atau surat keterangan sewa;
d. Fotocopy Nomor Pokok Wajib Pajak (NPWP);
e. Surat Pemberitahuan (SPT) Tahunan Orang Pribadi;
f. Surat Pernyataan Penghasilan;
g. Surat Pernyataan pemohon KPR Sejahtera Syariah.
4. Pemberian KPR Sejahtera Syariah dimaksud telah melalui prosedur sebagai berikut:
a. Pemeriksaan kelengkapan data administrasi.
b. Wawancara terhadap pemohon.
c. Pemeriksaan fisik bangunan rumah.
5. Berdasarkan hal-hal tersebut pada angka 1 sampai dengan angka 4, maka pemohon
sebagaimana dimaksud telah memenuhi syarat dan ketentuan sebagai kelompok
sasaran KPR Sejahtera Syariah dan layak untuk diberikan dana FLPP/ SBUM / SSM
Perumahan*).
Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya tanpa paksaan dari
pihak manapun.

...........,.............................
Yang membuat pernyataan

Materai Pejabat Bank

Penerbit
secukupnya Pembiayaan

-----------------------------------
Tanda tangan & nama lengkap

Keterangan: *) Coret yang tidak perlu

 DAFTAR REKAPITULASI NASABAH KPR SEJAHTERA SYARIAH

Jenis GAJI POKOK/ NO KTP KOTA/

NAMA PEKERJAAN NO KTP NPWP PENGHASILAN NAMA PASANGAN PASANGAN NO REKENING TANGGAL HARGA NILAI MARGIN ANGSURAN NILAI NAMA NAMA ALAMAT KABUPATEN KODE POS LUAS LUAS
NO PEMOHON PEMOHON Kelamin PEMOHON PEMOHON RATA- (SUAMI/ISTRI) (SUAMI/ISTRI) PEMOHON AKAD RUMAH KPR KPR TENOR KPR FLPP PENGEMBANG PERUMAHAN AGUNAN AGUNAN AGUNAN TANAH BANGUNAN
(L/P) RATA *)

Pekerjaan : ....................................,
1. PNS .............................................
2. TNI / POLRI PT. Bank ...............................................
3. SWASTA
4. WIRASWASTA
5. LAINNYA

Nama ........................
Jabatan .............................
Ket:
*) untuk masyarakat berpenghasilan tetap adalah gaji/upah pokok pemohon per bulan dan untuk masyarakat berpenghasilan tidak tetap adalah hasil usaha rata-rata per
bulan atau
 DAFTAR REKAPITULASI NASABAH SBUM

Nama No. KTP Kode

Nama Pekerjaan Jenis Kelamin No. KTP NPWP Gaji Pokok/ No. Rekening Tanggal Harga Uang Subsidi Nilai Margin Ansuran Nilai Nama Nama Alamat Kota Kabupaten Luas Luas
No Pasangan Pasangan Tenor Pos
Pemohon Pemohon (L/P) Pemohon Pemohon Penghasilan Rata2 Pemohon Akad Rumah Muka Uang Muka PPR PPR PPR Subsidi Pengembang Perumahan Agunan Agunan Tanah Bangunan
(Suami/Istri) (Suami/Istri) Agunan
 Kop Surat Bank Pelaksana

TANDA TERIMA UANG

No. ……………………

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : .................................
Jabatan : .................................
Nama Bank : .................................

Dengan ini menerangkan bahwa kami telah menerima pembayaran dana FLPP/Subsidi
Margin Perumahan/SBUM*) dari Satuan Kerja/PPDPP sebagai berikut :

No. Cek Tanggal Nama Bank Jumlah (Rp) Dasar Pencairan

................. ............. ................ .................... Surat permohonan

pembayaran dana
FLPP/Subsidi
Margin
Perumahan/SBUM

No:………..
Tanggal:………..

Demikian surat Tanda Terima Uang ini dibuat dengan sebenar-benarnya dan dapat
dipertanggung jawabkan dikemudian hari.

............,............................
PT.Bank ..............
Materai
Dan Stempel ttd

(.................................………………)
Lampiran Tanda Terima Uang Nomor.................., tanggal ...................................

Kop Surat Bank Pelaksana

Tanggal : ....................

Jadwal Angsuran Pembayaran Dana Program FLPP KPR Sejahtera Syariah

1. Nomor dan Tanggal Tanda Terima Uang : .................

2. Nomor Rekening : .................
3. Jumlah Dana Program FLPP : Rp.............
4. Tarif (Basil/Nisbah/Bonus) : .................
5. Jangka Waktu : ................. Bulan

Estimasi
Outstanding Angsuran Sisa
No Bulan Pembayaran
Pokok Pokok Pokok
Basil/Nisbah/Bonus
(1) (2) (3) (4) (5) (6) =(3)-(4)
1
2
3
dst
Keterangan :
1. Jangka waktu = jangka waktu KPR Sejahtera Syariah paling lama yang diberikan kepada
nasabah.
2. Outstanding Pokok = Outstanding pokok pada awal bulan.
3. Jumlah angsuran pokok = porsi dana FLPP dari kewajiban angsuran pokok yang harus
dibayar nasabah.
4. Pembayaran tarif (basil/nisbah/bonus) = formula tarif disesuaikan dengan formula margin KPR
Sejahtera yang dibebankan Bank pelaksana kepada nasabah.
5. Nisbah/bonus = untuk Bank pelaksana yang menggunakan prinsip Syariah, sesuai dengan
ketentuan Perbankan Syariah.
6. Sisa Pokok = Outstanding pokok awal bulan – angsuran pokok bulan berjalan = outstanding
pokok pada akhir bulan.

………….,…..………………
PT. Bank …………

Nama……..
Jabatan…….
 LEMBAR HASIL
PENGUJIAN KPR
SEJAHTERA SYARIAH
FASILITAS LIKUIDITAS PEMBIAYAAN PERUMAHAN
TAHUN 20..
Nomor ...

1. Nama Bank : ...............................

2. Permohonan Pembayaran Dana FLPP : ...............................
a. Nomor/Tanggal : ...............................
b. Jumlah nasabah/rumah : ...............Orang/unit (..........
……………….) dalam huruf
c. Nilai KPR : Rp. ...............................
(..........……………….) dalam huruf
d. Dana FLPP yang dimohon : Rp. ...............................
(..........……………….) dalam huruf
3. Hasil Pengujian :
a. Jumlah pemohon yang memenuhi syarat sebagai kelompok sasaran, belum
pernah menerima subsidi perumahan dari Pemerintah dan layak dibiayai dengan
KPR Sejahtera Syariah (rincian terlampir) :
1) Jumlah nasabah/rumah : ...............Orang/unit (..........
……………….) dalam huruf
2) Nilai KPR : Rp. ...............................
(..........……………….) dalam huruf
3) Dana FLPP yang dapat dibayar : Rp. ...............................
(..........……………….) dalam huruf
b. Tidak memenuhi syarat :
1) Jumlah nasabah/rumah : ...............Orang/unit (..........
……………….) dalam huruf
2) Nilai KPR : Rp. ...............................
(..........……………….) dalam huruf
3) Dana FLPP yang tidak dapat dibayar : Rp. ...............................
(..........……………….) dalam huruf
Demikian kami sampaikan, atas perhatiannya diucapkan terima kasih.

……………,……………………….

Pusat Pengelolaan Dana Pembiayaan Perumahan

(Pejabat yang berwenang),

………………………….
 LEMBAR HASIL PENGUJIAN
SUBSIDI BANTUAN UANG MUKA PERUMAHAN
BULAN …. TAHUN ....
Nomor ...

1. Nama Bank : ...............................

2. Pembayaran biaya SBUM : ...............................
a. Nomor/Tanggal : ...............................
b. Jumlah nasabah/rumah : ...Orang/unit (..........……………….) dalam huruf
c. Nilai Subsidi : Rp. ............. (..........……………….) dalam huruf
3. Hasil Pengujian :
a. Jumlah pemohon yang memenuhi syarat sebagai kelompok sasaran, belum
pernah menerima subsidi perumahan dari Pemerintah dan layak diberikan SBUM
(rincian terlampir) :
1) Jumlah nasabah/rumah : ...Orang/unit (..........……………….) dalam huruf
2) Nilai Subsidi : Rp. ............. (..........……………….) dalam huruf
b. Tidak memenuhi syarat :
1) Jumlah nasabah/rumah : ...Orang/unit (..........……………….) dalam huruf
2) Nilai Subsidi : Rp. ............. (..........……………….) dalam huruf

Demikian kami sampaikan, atas perhatiannya diucapkan terima kasih.

……………,……………………….

Satuan Kerja ….
(Pejabat yang berwenang),

………………………….
 REKAP DATA NASABAH PERMOHONAN PRA PENGUJIAN ATAU PENGUJIAN DINI
DARI CABANG KE UNIT PENGELOLA PEMBIAYAAN KONSUMTIF

Data Cabang : ...............................

Tanggal Kirim : ...............................

Diisi Cabang*
No Nama Nasabah No Aplikasi No KTP NPWP Nilai KPR Nilai FLPP No SKP Tanggal Terbit SKP
(Rp) (Rp)
1
2
3
dst
 Diisi Cabang*
Total Nilai KPR
Total Keputusan (AKPRoved)

Total Nilai

(Rp) (Rp)

*) Sesuai Data EFO

…………….., …………………….

Nama …………………………….
Jabatan ………………………….
 REKAP DATA NASABAH HASIL PERMOHONAN PRA PENGUJIAN ATAU PENGUJIAN DINI
DARI UNIT PENGELOLA PEMBIAYAAN KONSUMTIF KE CABANG
Data Cabang : ...............................
Diisi Unit Pengelola Pembiayaan Konsumtif
No Nama No. No. NPWP* Nilai Nilai No. Tanggal Disetujui/ Tanggal Alasan Keterangan
Nasabah* Aplikasi* KTP* KPR FLPP SKP* Terbit Ditolak ** Terima Jika **
(Rp)* (Rp)* SKP* Keputusan ** Ditolak **
1
2
3
dst
Tanggal Kirim Ke Cabang : ...............................

*) Sesuai Data Dari Cabang

**) Sesuai Data Dari PPDPP KemenPUPR

Resume Total Nasabah Yang Disetujui PPDPP KemenPUPR

Diisi Unit Pengelola Pembiayaan Konsumtif
Total Nasabah FLPP Total Nilai KPR (Rp) Total Nilai KPR (Rp)

…………….., …………………….
Nama …………………………….
Jabatan ………………………….
 REKAP DATA NASABAH PERMINTAAN PEMBAYARAN DANA FLPP CABANG
KE UNIT PENGELOLA PEMBIAYAAN KONSUMTIF

Data Cabang : ...............................

Tanggal Kirim : ...............................

Diisi Cabang*
Nilai KPR Nilai FLPP Nilai SBUM Tanggal Terbit
No. Nama Nasabah No Aplikasi No KTP NPWP No Akad
(Rp) (Rp) (Rp) Akad
1
2
3
dst

Diisi Cabang*
Total Cetak Akad Total Nilai KPR Total Nilai FLPP Total Nilai SBUM
(Rp) (Rp) (Rp)

*) Sesuai Data EFO

…………….., …………………….

Nama …………………………….
Jabatan ………………………….
 REKAP DATA NASABAH HASIL PERMINTAAN PEMBAYARAN DANA FLPP UNIT PENGELOLA PEMBIAYAAN KONSUMTIF

Data Cabang : ...............................

Tanggal Kirim Ke Cabang : ...............................
Diisi Unit Pengelola Pembiayaan Konsumer
Nilai Nilai Nilai Tanggal Disetujui / Tanggal Alasan Keterangan**
Nama No No No
No. NPWP* KPR FLPP SBUM Terbit Ditolak** Terima Jika
Nasabah* Aplikasi* KTP* SKP*
(Rp)* (Rp)* (Rp)* SKP* Keputusan** Ditolak**
1
2
3
dst
*) Sesuai Data Dari Cabang
**) Sesuai Data Dari PPDPP KemenPUPR

Resume Total Nasabah Yang Disetujui PPDPP KemenPUPR

Diisi Unit Pengelola Pembiayaan Konsumer
Total Nasabah FLPP Total Nilai KPR (Rp) Total Nilai FLPP (Rp)

Diisi Unit Pengelola Pembiayaan Konsumer

Total Nasabah SBUM Nilai SBUM (Rp)

…………….., …………………….

Nama …………………………….
Jabatan ………………………….
FORM PELUNASAN DIPERCEPAT
DAFTAR REKAPITULASI NASABAH PELUNASAN DIPERCEPAT
MARGIN TANGGAL PELIMPAHAN
TANGGAL TANGGAL TANGGAL PELUNASAN NILAI FLPP SAAT NILAI OUTSTANDING ALASAN
NO NAMA NASABAH NO. REK NIK NILAI PPR NILAI FLPP TENOR YANG KE REK DANA
AKAD PENCAIRAN NASABAH KE BANK PELUNASAN PADA SAAT PELUNASAN PELUNASAN
DIBAYAR SAAT KELOLAAN
PELUNASAN
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
 PERHITUNGAN
PENGEMBALIAN POKOK DANA FLPP DAN PEMBAYARAN BAGI HASIL

Rumus Anuitas Pengembalian Pokok KPR Sejahtera Syariah

Pokok KPR Sejahtera Syariah = PPMT (Margin/Ujrah KPR Sejahtera Syariah/12,

Periode, Tenor [bulan], Nilai KPR Sejahtera Syariah,
0, 0)

Pokok Dana FLPP = 75% x Pokok KPR Sejahtera Syariah

Tarif KPR Sejahtera = IPMT (Margin/Ujrah KPR Sejahtera Syariah/12,

Periode, Tenor [bulan], Nilai KPR Sejahtera Syariah,
0, 0)

Bagi Hasil FLPP = 75% x (Bagi Hasil FLPP/Margin/Ujrah KPR

Sejahtera Syariah) x Margin/Ujrah KPR Sejahtera
Syariah
= 75% x (0,5%/5%) x Margin/Ujrah KPR Sejahtera
Syariah

Harga Rumah KPR Sejahtera Syariah 105.000.000

Uang Muka 5.000.000

Nilai KPR Sejahtera Syariah 100.000.000

Margin/Ujrah KPR Sejahtera Syariah 5,00%

Porsi Dana FLPP 75,00%

Nilai FLPP 75.000.000
Bagi Hasil FLPP 0,50%
Tenor (bulan) 120
Bulan Sisa Pokok Angsuran Margin Pokok Outstanding Sisa Pokok Margin Pokok Outstanding
Ke- PPR Sejahtera PPR Sejahtera PPR Sejahtera PPR Sejahtera PPR Sejahtera FLPP FLPP FLPP Dana FLPP
1 100,000,000 1,060,655 416,667 643,988 99,356,012 75,000,000 31,250 482,991 74,517,009
2 99,356,012 1,060,655 413,983 646,672 98,709,340 74,517,009 31,049 485,004 74,032,005
3 98,709,340 1,060,655 411,289 649,366 98,059,974 74,032,005 30,847 487,025 73,544,980
4 98,059,974 1,060,655 408,583 652,072 97,407,902 73,544,980 30,644 489,054 73,055,926
5 97,407,902 1,060,655 405,866 654,789 96,753,113 73,055,926 30,440 491,092 72,564,835
6 96,753,113 1,060,655 403,138 657,517 96,095,595 72,564,835 30,235 493,138 72,071,697
7 96,095,595 1,060,655 400,398 660,257 95,435,339 72,071,697 30,030 495,193 71,576,504
8 95,435,339 1,060,655 397,647 663,008 94,772,331 71,576,504 29,824 497,256 71,079,248
9 94,772,331 1,060,655 394,885 665,770 94,106,560 71,079,248 29,616 499,328 70,579,920
10 94,106,560 1,060,655 392,111 668,544 93,438,016 70,579,920 29,408 501,408 70,078,512
11 93,438,016 1,060,655 389,325 671,330 92,766,686 70,078,512 29,199 503,498 69,575,014
12 92,766,686 1,060,655 386,528 674,127 92,092,558 69,575,014 28,990 505,595 69,069,419

109 12,389,748 1,060,655 51,624 1,009,031 11,380,717 9,292,311 3,872 756,773 8,535,538
110 11,380,717 1,060,655 47,420 1,013,235 10,367,482 8,535,538 3,556 759,927 7,775,611
111 10,367,482 1,060,655 43,198 1,017,457 9,350,024 7,775,611 3,240 763,093 7,012,518
112 9,350,024 1,060,655 38,958 1,021,697 8,328,328 7,012,518 2,922 766,273 6,246,246
113 8,328,328 1,060,655 34,701 1,025,954 7,302,374 6,246,246 2,603 769,465 5,476,780
114 7,302,374 1,060,655 30,427 1,030,229 6,272,145 5,476,780 2,282 772,671 4,704,109
115 6,272,145 1,060,655 26,134 1,034,521 5,237,624 4,704,109 1,960 775,891 3,928,218
116 5,237,624 1,060,655 21,823 1,038,832 4,198,792 3,928,218 1,637 779,124 3,149,094
117 4,198,792 1,060,655 17,495 1,043,160 3,155,632 3,149,094 1,312 782,370 2,366,724
118 3,155,632 1,060,655 13,148 1,047,507 2,108,125 2,366,724 986 785,630 1,581,094
119 2,108,125 1,060,655 8,784 1,051,871 1,056,254 1,581,094 659 788,903 792,191
120 1,056,254 1,060,655 4,401 1,056,254 0 792,191 330 792,191 -
JUMLAH 127,278,618 27,278,618 100,000,000 2,045,896 75,000,000
 SIMULASI PERHITUNGAN MANFAAT DANA FLPP

Total KPR Sejahtera Syariah Rp. 120.000.000

Jangka Waktu Manfaat 15 bulan (asumsi bulan ke-15 KPR
Sejahtera Syariah dihentikan)

Bulan ke- Margin KPR Sejahtera Margin Komersial Selisih Bayar

0
1 500,000 1,325,000 825,000
2 498,129 1,322,647 824,518
3 496,251 1,320,268 824,017
4 494,365 1,317,863 823,499
5 492,471 1,315,432 822,961
6 490,569 1,312,973 822,405
7 488,659 1,310,488 821,829
8 486,741 1,307,975 821,234
9 484,815 1,305,434 820,619
10 482,881 1,302,865 819,984
11 480,939 1,300,268 819,329
12 478,989 1,297,642 818,653
13 477,031 1,294,987 817,956
14 475,064 1,292,303 817,239
15 473,090 1,289,589 816,499
Total Manfaat Dana FLPP 12,315,742
 LAPORAN BULANAN PENYALURAN DANA FLPP TAHUN ……..

Bulan : …………………..
Unit Nilai FLPP
Realisasi KPR Sejahtera Syariah sampai dengan
bulan berjalan

Rencana dan Realisasi Penerbitan KPR Sejahtera Syariah

Jumlah
Unit Nilai FLPP
A. Rencana Penerbitan KPR Sejahtera Syariah a)
KPR Sejahtera Syariah Tapak
KPR Sejahtera Syariah Susun
B. Realisasi KPR Sejahtera Syariah b)
KPR Sejahtera Syariah Tapak
KPR Sejahtera Syariah Susun

Pengembalian Pokok Dana FLPP dan Pembayaran Bagi Hasil KPR Sejahtera Syariah
Referensi c) Tanggal Jumlah Nilai Saldo Pengembalian Saldo Basil KPR
pencairan Nasabah d) FLPP Dana Pokok Dana Dana Sejahtera
FLPP FLPP FLPP f) FLPP Syariah h)
Bulan Bulan
Lalu e) Ini g)
1 2 3 4 5 6 7 8

Pelunasan Dipercepat / Perubahan Lainnya

No Nama Nasabah Jumlah Dana Perubahan Dana Keterangan Catatan i)
FLPP Sebelum FLPP

Tingkat Kolektibilitas
Dalam
Kurang
Lancar Perhatian Diragukan Macet
Lancar
Khusus
Unit Rp Unit Rp Unit Rp Unit Rp Unit Rp
KPR Sejahtera
Syariah Tapak
KPR Sejahtera
Syariah Susun
JUMLAH

Keterangan :
a) Diisi dengan rencana penerbitan KPR Sejahtera Syariah Tahun Berjalan sesuai PKO
b) Diisi dengan realisasi KPR Sejahtera Syariah sampai dengan bulan pelaporan
c) Diisi dengan kode pencairan sesuai surat pemberitahuan dari PPDPP
d) Diisi dengan jumlah nasabah yang disetujui
e) Diisi dengan saldo dana outstanding FLPP sebelum pengembalian pokok bulan pelaporan
f) Diisi sesuai dengan nilai pengembalian pokok pada bulan pelaporan
g) Diisi dengan saldo Dana FLPP setelah pembayaran pokok
h) Nilai rupiah Tarif KPR Sejahtera Syariah yang dibayarkan ke rekening operasional PPDPP
i) Diisi lahan (m2) untuk renovasi dan diisi nama pemilik baru untuk pemindahtanganan
 LAPORAN PERTANGGUNGJAWABAN PENYALURAN SBUM

1. Tagihan Bulan :
a. Nomor Surat :
b. Jumlah Nasabah :
c. Jumlah Uang : Rp.

Transfer ke Rekening Pemindahbukuan dari Pemindahbukuan dari Rekening

Satker di Bank ………… Rekening Satker ke Rekening Nasabah ke Rekening Pelaku
Nasabah Pembangunan
Jumlah Rp Tanggal Nama Rp Tanggal PT Rp. Tanggal
Nasabah Nasabah
 LAPORAN TRIWULANAN PENYALURAN SBUM

Data Umum :
a. Target Penyaluran SBUM : ……………. Unit
b. Realisasi Triwulan I : ……………. Unit
c. Tagihan Bulan :
1) Nomor surat : ………………...
Rp ……………..
2) Jumlah nasabah : …………………
Rp ……………..
3) Jumlah uang : Rp ……………..

Transfer ke Rekening Pemindahbukuan dari Pemindahbukuan dari Rekening

Satker di Bank ………… Rekening Satker ke Rekening Nasabah ke Rekening Pelaku
Nasabah Pembangunan
Jumlah Rp Tanggal Nama Rp Tanggal PT Rp Tanggal
Nasabah Nasabah
 DAFTAR NAMA PEJABAT PENANDATANGAN DOKUMEN TAGIHAN
PEMBAYARAN SUBSIDI BANTUAN UANG MUKA PERUMAHAN
DAN PEJABAT PENANDATANGAN SURAT PERNYATAAN
VERIFIKASI

 Pejabat Penandatangan Surat Permintaan Pembayaran

No Nama Jabatan Tanda Tangan Keterangan
1
2
3
dst

 Pejabat Penandatangan Surat Pernyataan Verifikasi

No Nama Jabatan Tanda Tangan Keterangan
1
2
3
dst
 HASIL VERIFIKASI RUMAH DAN PSURUMAH BERSUBSIDI
1. JARINGAN AIR BERSIH 2. JARINGAN LISTRIK 3. JALAN LINGKUNGAN 4. 5. PLAFON 6. SANITASI
SALURAN/DRAINASE
NAMA NAMA NO. UNIT NAMA SURAT BUKTI SELESAI/BERFUNGSI BELUM SELESAI
NO. PROVINSI NIK KET.
PENGEMBANG PERUMAHAN RUMAH NASABAH PEMBAYARAN BIAYA
ADA/TERPASANG BERFUNGSI ADA/TERPASANG BERFUNGSI SURAT PERNYATAAN SURAT JAMINAN SELESAI BERFUNGSI TERPASANG ADA BERFUNGSI
PENYAMBUNGAN PERKERASAN
SELESAI BERFUNGSI BERSEDIA KEPADA BANK
LISTRIK DARI PLN BADAN JALAN
MENYELESAIKAN PELAKSANA
*
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11) (12) (13) (14) (15) (16) (17) (18) (19) (20) (21) (22) (23)
 KOP PERUSAHAAN PENGEMBANG

SURAT PERNYATAAN KUALITAS BANGUNAN

Saya yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : ………………………………………………………………..
Jabatan : Direktur Utama
NIK : ………………………………………………………………..

Nama Perusahaan : PT/CV *)

NPWP : ………………………………………………………………..
Anggota Asosiasi : ………………………………………………………………..
Alamat Kantor : ………………………………………………………………..
Kota/Kabupaten : ………………………………………………………………..
Alamat Perumahan : ………………………………………………………………..
Kota/Kabupaten :
………………………………………………………………..
Jumlah Unit Rumah : .... unit (produksi tahun …….. dan belum dilakukan akad
kredit), dengan ini menyatakan sesungguhnya:
1. Bahwa apabila terjadi kegagalan bangunan, bertanggungjawab paling lama 10 (sepuluh)
tahun, kecuali bila nasabah melakukan perubahan struktur terhadap rumahnya;
2. Apabila terjadi kerusakan pada fisik bangunan rumah dan kelengkapannya paling lama 100
(seratus) hari sejak Berita Acara Serah Terima (BAST) rumah ditandatangani, bersedia untuk
memperbaiki hingga benar-benar dapat berfungsi dengan baik, paling lama 3 (tiga) bulan
setelah adanya laporan/aduan dari nasabah;
3. Apabila Prasarana, Sarana dan Utilitas Umum belum selesai, bersedia untuk menyediakannya
sesuai dengan peraturan perundang-undangan, selambat-lambatnya 3 (tiga) bulan setelah
akad pembiayaan;
4. Apabila Prasarana, Sarana dan Utilitas Umum mengalami kerusakan, bersedia untuk
memperbaikinya hingga benar-benar dapat berfungsi dengan baik, sampai dengan Prasarana,
Sarana dan Utilitas Umum diserahkan kepada pemerintah daerah sesuai peraturan
perundang-undangan.
Demikian pernyataan ini dibuat dengan sebenar-benarnya dan dapat dipertanggungjawabkan.

Yang Membuat Pernyataan,

Meterai Rp.6.000,00

(…….......................)
Jabatan
*) Coret yang tidak perlu
**) Surat Pernyataan ini dilampiri lMB.
 DAFTAR KONSUMEN

NAMA PROGRES
NO NAMA KONSUMEN SEKTOR BLOK NOMOR
PERUSAHAAN RUMAH (%)

Jakarta, ……….

PT…………………….. (Nama Pengembang)

cap stempel + ttd

 SURAT PERNYATAAN
PEMERIKSAAN KELAIKAN FUNGSI BANGUNAN GEDUNG

Nomor Surat Pernyataan :

Tanggal :

Pada hari ini, ....................... tanggal … bulan ….. tahun …., yang bertanda tangan di bawah ini,
Penyedia jasa Pengawasan/MK/instansi teknis Pembina penyelenggaraan bangunan gedung*
a. Nama penanggung jawab
b. Nama perusahaan/instansi teknis*
telah melaksanakan pemeriksaan kelaikan fungsi bangunan gedung pada
1. Bangunan gedung
a. Fungsi utama :
b. Fungsi tambahan :
c. Jenis bangunan gedung :
d. Nama bangunan gedung :
e. Nomor pendaftaran bangunan gedung :
2. Lokasi bangunan gedung
a. Kampung :
b. Kelurahan/desa :
c. Kecamatan :
d. Kabupaten/kota :
e. Provinsi :
f. Alamat lokasi terletak di :
3. Permohonan
a. Penerbitan Sertifikat Laik Fungsi : Nomor……….tanggal…………
b. Perpanjangan Sertifikat Laik Fungsi
Perpanjangan ke : Nomor……….tanggal…………
Dengan ini menyatakan bahwa
1. Persyaratan Administratif :
2. Persyaratan teknis
a. Fungsi bangunan gedung :
b. Peruntukan :
c. Tata bangunan :
d. Kelaikan fungsi bangunan gedung dinyatakan : Laik fungsi seluruhnya/
: Laik fungsi sebagian*
Sesuai dengan kesimpulan berdasarkan analisis terhadap Daftar Simak Pemeriksaan Kelaikan
Fungsi Bangunan Gedung terlampir.
Surat pernyataan ini berlaku sepanjang tidak ada perubahan yang dilakukan oleh
pemilik/pengguna yang mengubah sistem dan/atau spesifikasi teknis, atau gangguan penyebab
lainnya yang dibuktikan kemudian.
Selanjutnya pemilik/pengguna bangunan gedung dapat mengurus permohonan penerbitan
Sertifikat Laik Fungsi bangunan gedung.
Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan penuh tanggung jawab professional.

…….., ………………
Penyedia Jasa Pengawasan/MK
selaku Penanggung Jawab

Disetujui,
PEMERINTAH PROVINSI/KABUPATEN/KOTA ..........
Dinas (Instansi Teknis Pembina Penyelenggaraan Bangunan Gedung)
 DAFTAR KONSUMEN

NAMA PROGRES
NO NAMA KONSUMEN SEKTOR BLOK NOMOR
PERUSAHAAN RUMAH (%)

Jakarta, …………..

PT…………………….. (Nama Pengembang)

cap stempel + ttd