LAMPIRAN 5

D. SURAT PERNYATAAN PENGHASILAN TETAP

SURAT PERNYATAAN PENGHASILAN

Yang bertandatangan di bawah ini:

Nama :
Tempat/tgl lahir :
Pekerjaan :
No. KTP/Passport :
Alamat :

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa sampai saat surat pernyataan ini ditandatangani, saya
menyatakan bahwa jumlah gaji/upah pokok saya adalah sebesar Rp. .....(.....) per bulan.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya tanpa paksaan dari pihak manapun dan
apabila di kemudian hari pernyataan saya ini tidak benar, saya bersedia mengembalikan seluruh subsidi
yang saya terima.

................................,........................................

Mengetahui:
Pimpinan di Instansi tempat bekerja, Yang membuat pernyataan,

Materai
secukupnya

(Nama lengkap dan jabatan) (Nama lengkap)

 LAMPIRAN 7

F. SURAT PERNYATAAN TIDAK MEMILIKI RUMAH

SURAT PERNYATAAN TIDAK MEMILIKI RUMAH

Yang bertandatangan di bawah ini:

Nama :
Tempat/tgl lahir :
Pekerjaan :
No. KTP :
Alamat :

menyatakan bahwa sampai dengan surat pernyataan ini dibuat tidak memiliki hak kepemilikan atas rumah.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya tanpa paksaan dari pihak manapun dan
apabila di kemudian hari pernyataan saya ini tidak benar, saya bersedia mengembalikan seluruh subsidi
yang saya terima.

Mengetahui:
Pimpinan Instansi Tempat Bekerja/
Kepala Desa/Lurah, Yang membuat pernyataan,

Materai
secukupnya

(Nama lengkap dan jabatan) (Nama lengkap)

 LAMPIRAN 8

SURAT PERNYATAAN PEMOHON KPR BERSUBSIDI

Yang Bertandatangan di bawah ini :

1. Nama :
Tempat/Tgl Lahir :
Pekerjaan :
Nomor KTP/NIK :
Alamat :
Selaku pemohon
2. Nama :
Tempat/Tgl Lahir :
Pekerjaan :
Nomor KTP/NIK :
Alamat :
Selaku suami/istri* pemohon
Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :
Saya (pemohon) memiliki gaji/upah pokok/penghasilan bersih/upah rata-rata per bulan
sebesar Rp …………
Saya dan (suami/istri*) belum pernah menerima subsidi kepemilikan rumah.
Saya (pemohon) membeli Rumah Sejahtera Tapak/Satuan Rumah Sejahtera Susun dengan
harga Rp ……………. (…………………) dari ………….
Saya dan (suami/istri*) akan menggunakan Rumah Sejahtera Tapak/Satuan Rumah
Sejahtera Susun sebagai tempat tinggal saya dan/atau keluarga dalam kurun waktu paling
lambat 1 (satu) tahun setelah serah terima rumah.
Saya dan (suami/istri*) tidak akan menyewakan/mengontrakkan, memperjual-belikan atau
memindahtangankan dengan bentuk perbuatan hukum apapun, kecuali :
a. Penghunian telah melampaui 5 (lima) tahun untuk rumah tapak;
b. Penghunian telah melampaui 20 (dua puluh) tahun untuk satuan rumah sejahters
susun;
c. Pindah tempat tinggal sesuai ketentuan peraturan perundang-undangan; atau
d. Meninggal dunia (pewarisan); atau
e. Untuk kepentingan Bank Pelaksana dalam rangka penyelesaian kredit atau
pembiayaan bermasalah.
Bahwa semua dokumen persyaratan yang disampaikan kepada Bank Pelaksana untuk
memperoleh subsidi adalah benar dan dapat dipertanggungjawabkan keabsahannya.
Apabila dikemudian hari pernyataan saya ini tidak benar dan/atau tidak saya penuhi, saya
bersedia mengembalikan seluruh subsidi yang telah saya terima dari Pemerintah dan
bersedia dikenakan sanksi sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan.
Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya tanpa paksaan dari
pihak manapun.
…………………,…………………..2018

Yang Menyetujui, Yang Membuat Pernyataan,

Materai 6000

(Nama Suami/Istri)
(Nama Pemohon)
 LAMPIRAN 9

SURAT PERNYATAAN PENYERAHAN DATA

Saya, yang bertanda-tangan di bawah ini :

Nama :
Tempat/tgl lahir :
Pekerjaan :
NIK :
Alamat Domisili :
Alamat Sesuai KTP :
Nomor Telepon/HP :
Alamat email :
Selaku Pemohon.

Nama :
Tempat/tgl lahir :
Pekerjaan :
NIK :
Alamat Domisili :
Selaku suami/istri pemohon.
Bersama ini;

Menyatakan telah mengetahui, memahami dan menyanggupi untuk memenuhi seluruh

ketentuan dan persyaratan Pusat Pengelolaan Dana Pembiayaan Perumahan (PPDPP)
untuk mendapatkan fasilitas KPR Sejahtera.
Menyampaikan semua data pribadi (KTP, NPWP, Pas Photo) untuk mendapatkan fasilitas
KPR Sejahtera dan semua data lainnya yang diperlukan oleh PPDPP melalui Bank BNI,
serta menjamin bahwa semua data yang saya sampaikan tersebut adalah benar dan dapat
dipertanggungjawabkan keabsahannya.
Memberikan kuasa kepada PPDPP untuk mengakses semua data pribadi saya yang terkait
data FLPP yang ada di Bank BNI.
Apabila dikemudian hari pernyataan saya ini tidak benar dan/atau tidak saya penuhi, saya
bersedia mengembalikan seluruh subsidi yang telah saya terima dari Pemerintah dan
bersedia dikenakan sanksi sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan.
Memberikan persetujuan kepada Bank BNI untuk memberikan semua data pribadi saya
yang terdapat di Bank BNI kepada PPDPP.
Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya tanpa paksaan dari
pihak manapun.
………………, …. ……… 2018
Yang Menyetujui, Yang Membuat Pernyataan,

Materai 6000

(Nama Suami/Istri) (Nama Pemohon)

 LAMPIRAN 9

(Halaman Belakang Surat Pernyataan)

SYARAT DAN KETENTUAN PPDPP
1. Memiliki penghasilan sesuai ketentuan yang berlaku;
2. Tidak memiliki rumah;
3. Tidak pernah menerima subsidi perumahan;
4. Harga jual rumah sesuai ketentuan yang berlaku;
5. Wajib menggunakan rumah sejahtera tapak atau satuan rumah sejahtera susun
sebagai tempat tinggal dalam kurun waktu paling lambat 1 tahun setelah serah
terima rumah;
6. Tidak akan menyewakan atau mengontrakkan, memperjualbelikan atau
memindahtangankan dengan bentuk perbuatan hukum apapun, sesuai ketentuan
yang berlaku;
7. Jika melanggar ketentuan sebagaimana nomor 6 (enam) di atas akan dikenakan
sanksi sesuai dengan ketentuan perundang-undangan yang berlaku.
8. Tidak akan membongkar total dan/atau membangun rumah baru, kecuali dalam
kondisi force majeur;
9. Wajib memasang plat rumah KPR Bersubsidi di dinding bagian depan rumah, dekat
dengan pintu masuk rumah Penerima Bantuan;
10. Wajib memperbaharui data alamat KTP sesuai dengan alamat agunan selambat-
lambatnya 6 bulan setelah penandatanganan Berita Acara Serah Terima (BAST)
rumah, dan melaporkan kepada PPDPP melalui Bank Pelaksana selambat-
lambatnya 1 bulan setelah data alamat KTP selesai diperbaharui;
11. Wajib melaporkan perubahan nomor unit rumah yang disebabkan oleh ketentuan
administratif setempat;
12. Wajib melaporkan semua perubahan data pribadi kepada PPDPP melalui Bank
Pelaksana;
13. Wajib melaporkan rencana pindah tempat tinggal dan/atau tindakan apapun yang
menyebabkan rumah tersebut tidak dihuni oleh Penerima Bantuan;
14. Wajib melaporkan rencana pelunasan dipercepat kepada PPDPP melalui Bank
Pelaksana;
15. Wajib memfasilitasi pelaksanaan pemantauan oleh Petugas PPDPP.
 LAMPIRAN 10

SURAT PERMOHONAN UNTUK MENDAPATKAN KPR SEJAHTERA

Kepada Yth,
Direktur Utama
Pusat Pengelolaan Dana Pembiayaan Perumahan
Kementerian Pekerjaan Umum dan Perumahan Rakyat
Di Jakarta Selatan

Perihal : Surat Permohonan untuk mendapatkan fasilitas KPR Sejahtera FLPP melalui Bank
Bank Negara Indonesia

Dengan hormat,

Saya, yang bertanda-tangan di bawah ini :

Nama :
NIK :
Alamat Sesuai KTP :

Alamat Domisili :

Status Domisili : Sewa/Kontrak/ Bebas Sewa/Asrama/Rumah Keluarga/Rumah

Kerabat/Rumah Dinas
Pekerjaan :
Nomor Telepon :
Alamat Email :

Dengan ini menyampaikan permohonan kepada Pusat Pengelolaan Dana Pembiayaan

Perumahan (PPDPP) Kementerian PUPR untuk mendapatkan fasilitas KPR Sejahtera FLPP
melalui Bank Negara Indonesia.
Sehubungan dengan surat permohonan saya ini, bersama ini saya sampaikan semua data
dan surat pernyataan dalam bentuk digital yang diperlukan untuk mendapatkan fasilitas
sebagaimana yang dimaksud kepada PPDPP melalui Bank Bank Negara Indonesia.

Hormat saya,

Nama Jelas
 LAMPIRAN 11

SURAT PERMOHONAN SUBSIDI BANTUAN UANG MUKA

Kepada Yth:

Kepala Satuan Kerja Direktorat Jenderal Pembiayaan Perumahan

Kementerian Pekerjaan Umum dan Perumahan Rakyat
Jalan Raden Patah 1 No. 1 Lantai 2 Wing 3
Kebayoran Baru, Jakarta Selatan 12110

Perihal : Permohonan Subsidi Bantuan Uang Muka

Saya yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : .............................................
Tempat/Tgl Lahir : .............................................
Pekerjaan : .............................................
No. KTP : .............................................
Alamat : .............................................

mengajukan permohonan subsidi bantuan uang muka untuk pembelian rumah sejahtera tapak
dengan keterangan sebagai berikut:

Nama Pengembang : .............................................

Alamat Rumah Yang Dibeli : .............................................
Harga Jual Rumah : .............................................
Besaran Uang Muka : .............................................
Bank Pelaksana : .............................................

Sebagai pertimbangan, bersama ini kami lampirkan dokumen fotokopi surat pengakuan
kekurangan bayar uang muka pembelian rumah sejahtera tapak yang disetujui oleh
............................................................. *)

Demikian kami sampaikan, atas perhatiannya kami ucapkan terima kasih.

......................., ..............................

(.......................................)
*) diisi dengan nama direktur atau yang mewakili pengembang
 LAMPIRAN 12

SURAT PENGAKUAN KEKURANGAN BAYAR UANG MUKA

Saya yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : .............................................
Tempat/Tgl Lahir : .............................................
Pekerjaan : .............................................
No. KTP : .............................................
Alamat : .............................................

Dengan ini menyatakan bahwa saya telah melakukan pembayaran uang muka sebesar
Rp. .......................................... (...............................................) dan masih memiliki kekurangan
bayar uang muka sebesar Rp. ............................... (.................................................) untuk
pembelian rumah sejahtera tapak kepada:

Nama : (selaku wakil dari pengembang)

Alamat Rumah Yang Dibeli : .............................................
Harga Jual Rumah : .............................................
Besaran Uang Muka : .............................................
Bank Pelaksana : .............................................

Jika permohonan subsidi bantuan uang muka perumahan saya tidak disetujui, maka saya
bersedia untuk membayar kekurangan uang muka pembelian rumah sejahtera tapak
menggunakan dana sendiri.

Demikian kami sampaikan, atas perhatiannya kami ucapkan terima kasih.

......................., ..............................

Menyetujui Pemohon
(Jabatan yang mewakili pengembang)
Materai
Rp 6.000
Ttd dan cap perusahaan

(.......................................) (.......................................)
 LAMPIRAN 13
SURAT PERNYATAAN DAN PERSETUJUAN
CALON DEBITUR SUBSIDI BANTUAN UANG MUKA KPR BRSUBSIDI

Yang bertandatangan di bawah ini :

Nama : …………………………………………………..
Tempat / TanggalLahir : …………………………………………………..
No. KTP : …………………………………………………..
Alamat : …………………………………………………..
Nomor Rekening : …………………………………………………..
BNI Cabang : .....................................................................

Dengan ini menyatakan bahwa :

1. Saya saat ini sedang mengajukan permohonan Subsidi Bantuan Uang Muka (SBUM) kepada
Kementerian Pekerjaan Umum dan Perumahan Rakyat (KemenPUPR) melalui PT Bank Negara
Indonesia (Pesero) Tbk berkedudukan dan berkantor pusat di Jakarta Pusat, selanjutnya disebut
“Bank”, untuk pemenuhan uang muka kredit KPR Bersubsidi.

2. Sehubungan dengan hal tersebut di atas dan apabila permohonan SBUM saya disetujui, dengan ini
Saya :
a. Memberikan persetujuan dan kuasa kepada Bank untuk melakukan pemblokiran dan
pemindahbukuan dana SBUM sebesar* Rp. ................ (.................rupiah) yang telah
dicairkan/dikreditkan ke rekening sebagaimana tersebut di atas.
b. Memberikan persetujuan kepada Bank untuk memberikan data dan informasi mengenai Saya
sebagai nasabah dan rekening simpanan Saya kepada KemenPUPR dan/atau instansi terkait
lainnya sesuai ketentuan yang berlaku.
c. Apabila jumlah dana SBUM yang diterima lebih kecil dari jumlah uang muka yang harus Saya
bayar, maka Saya bersedia untuk melunasi kekurangan uangmuka tersebut kepada developer
(Perusahaan Pengembang).
d. Mengerti dan memahami bahwa keputusan pemberian fasilitas SBUM yang Saya ajukan
sepenuhnya merupakan kewenangan KemenPUPR, dan dengan ini Saya membebaskan Bank
dari segala tuntutan hukum dikemudian hari.
e. Mengerti dan memahami serta bertanggung jawab terhadap pelunasan kekurangan
pembayaran uang muka pembelian rumah tapak apabila permohonan SBUM Saya tidak
disetujui oleh KemenPUPR.

Demikian Surat Pernyataan dan Persetujuan ini dibuat dengan sebenarnya-benarnya dan tanpa ada
paksaan atau tekanan dari pihak manapun, serta agar dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

……………………, …………………….

Yang Membuat Pernyataan dan Persetujuan,

Meterai 6000

(…………………..………..)

*diisi sesuai dengan Keputusan Menteri Pekerjaan Umum dan Perumahan Rakyat yang berlaku.
 LAMPIRAN 14
SURAT PERINTAH MEMBAYAR (STANDING INSTRUCTION)
CALON DEBITUR SUBSIDI BANTUAN UANG MUKA KPR BERSUBSIDI

Yang bertandatangan di bawah ini :

Nama : …………………………………………….……..
Tempat / TanggalLahir : …………………………………………….……..
No. KTP : …………………………………………….……..
Alamat : ………………………………………….………..
Nomor Rekening : ………………………………………………..….
BNI Cabang : ......................................................................

Dengan ini menerangkan terlebih dahulu hal hal sebagai berikut :

1. Bahwa Saya saat ini sedang mengajukan permohonan KPR Bersubsidi pada PT Bank Negara
Indonesia (Persero) Tbk, berkedudukan dan berkantor pusat di Jakarta Pusat (selanjutnya disebut
“Bank”) dan permohonan Subsidi Bantuan Uang Muka (SBUM) kepada Kementerian Pekerjaan
Umum dan Perumahan Rakyat (KemenPUPR) melalui Bank.
2. Bahwa SBUM sebagaimana disebut di atas merupakan fasilitas uang muka dari KemenPUPR untuk
pemenuhan uang muka KPR Bersubsidi yaitu kredit pemilikan rumah tapak.

Berkaitan dengan keterangan di atas dan apabila permohonan SBUM Saya disetujui, maka dengan Surat
Perintah Membayar ini memberikan perintah kepada Bank untuk mendebet rekening Saya sebagaimana
tersebut di atas :

Sebagai uang muka sebesar *Rp. .........,- (........ Rupiah) guna dibayarkan / disetorkan / dipindahbukukan
kepada Perusahaan Pengembang (Developer) sebagai berikut :
Nama Perusahaan Pengembang :…………………………………………………..
Nomor Rekening Pengembang : …………………………………………………..

Demikian Surat Perintah Membayar ini dibuat dengan sebenarnya benarnya dan tanpa ada paksaan atau
tekanan dari pihak manapun dan agar dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

………………, …………………….

Meterai6000

( )

*diisi sesuai dengan Keputusan Menteri Pekerjaan Umum dan Perumahan Rakyat yang berlaku.