SURAT PERNYATAAN PENYERAHAN DATA

Saya, yang bertanda-tangan di bawah ini :

Nama :
Tempat/tgllahir :
Pekerjaan :
NIK :
AlamatDomisili :
AlamatSesuaiKTP :
NomorTelepon/HP :
Alamatemail :
Selaku Pemohon.

Nama :
Tempat/tgllahir :
Pekerjaan :
NIK :
AlamatDomisili :
Selaku suami/istri pemohon.

Bersama ini;
Menyatakan telah mengetahui, memahami dan menyanggupi untuk memenuhi seluruh ketentuan dan
persyaratan Pusat Pengelolaan Dana Pembiayaan Perumahan (PPDPP) untuk mendapatkan fasilitas KPR
Sejahtera.
Menyampaikan semua data pribadi (KTP, NPWP, Pas Photo) untuk mendapatkan fasilitas KPR Sejahtera dan
semua data lainnya yang diperlukan oleh PPDPP melalui Bank BTN, serta menjamin bahwa semua data yang
saya sampaikan tersebut adalah benar dan dapat dipertanggungjawabkan keabsahannya.
Memberikan kuasa kepada PPDPP untuk mengakses semua data pribadi saya yang terkait data FLPP yang ada
di Bank BTN.
Apabila dikemudian hari pernyataan saya ini tidak benar dan/atau tidak saya penuhi, saya bersedia
mengembalikan seluruh subsidi yang telah saya terima dari Pemerintah dan bersedia dikenakan sanksi sesuai
dengan ketentuan peraturan perundang-undangan.
Memberikan persetujuan kepada Bank BTN untuk memberikan semua data pribadi saya yang terdapat di Bank
BTN kepada PPDPP.
Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya tanpa paksaan dari pihak manapun.
………………, …. ……… 2020
Yang Menyetujui,
Yang Membuat Pernyataan,

Materai 6000

(Nama Suami/Istri)
(Nama Pemohon)
 (MBR Berpenghasilan tetap)
SURAT PERNYATAAN PENGHASILAN

Yang bertandatangan di bawah ini:

Nama :………………………………………………………………………………………..
Tempat/tgllahir :………………………………………………………………………………………..
Pekerjaan :………………………………………………………………………………………..
No.KTP/Passport :………………………………………………………………………………………..
Alamat :………………………………………………………………………………………..

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa sampai saat surat pernyataan ini ditandatangani, saya menyatakan
bahwa jumlah gaji/upah pokok saya adalah sebesarRp.......................(.........................) perbulan.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya tanpa paksaan dari pihak manapun dan apabila di
kemudian hari pernyataan saya ini tidak benar, saya bersedia mengembalikan seluruh subsidi yang saya
terima.

................................,...........................2020

Mengetahui:
Pimpinan di Instansitempatbekerja, Yang membuatpernyataan,

Materai
secukupnya

(Nama lengkapdanjabatan)* (Nama lengkap)

*diberikan cap perusahaan/instansi

 (MBR Berpenghasilan tidak tetap)
SURAT PERNYATAAN PENGHASILAN

Yang bertandatangan di bawah ini:

Nama :………………………………………………………………………………………..
Tempat/tgllahir :………………………………………………………………………………………..
Pekerjaan :………………………………………………………………………………………..
No.KTP/Passport :………………………………………………………………………………………..
Alamat :………………………………………………………………………………………..

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa sampai saat surat pernyataan ini ditandatangani, saya menyatakan
bahwa jumlah pendapatan bersih atau upah rata-rata per bulan adalah sebesar Rp. ………….....
(………………...).

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya tanpa paksaan dari pihak manapun dan apabila di
kemudian hari pernyataan saya ini tidak benar, saya bersedia mengembalikan seluruh subsidi yang saya terima.

.............................,........................2020

Mengetahui:
KepalaDesa/Lurah, Yang membuatpernyataan,

Materai
secukupnya

(Nama lengkapdanjabatan)* (Nama lengkap)

*diberikan cap perusahaan/instansi
 SURAT PERNYATAAN TIDAK MEMILIKI RUMAH

Yang bertandatangan di bawah ini:

Nama :………………………………………………………………………………………..
Tempat/tgllahir :………………………………………………………………………………………..
Pekerjaan :………………………………………………………………………………………..
No. KTP :………………………………………………………………………………………..
Alamat :………………………………………………………………………………………..

menyatakan bahwa sampai dengan surat pernyataan ini dibuat tidak memiliki hak kepemilikan atas rumah.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya tanpa paksaan dari pihak manapun dan apabila di
kemudian hari pernyataan saya ini tidak benar, saya bersedia mengembalikan seluruh subsidi yang saya
terima.

Mengetahui:
KepalaDesa/Lurah/PimpinanPerusahaan/Instansi Yang membuatpernyataan,

Materai
secukupnya

(Nama lengkapdanjabatan)* (Nama lengkap)

*diberikan cap perusahaan/instansi/Kepala Desa/Lurah

 SURAT PERNYATAAN PEMOHON KPR BERSUBSIDI

Yang Bertandatangan di bawah ini:

1. Nama :
Tempat/TglLahir :
Pekerjaan :
Nomor KTP/NIK :
Alamat :
Selaku pemohon
2. Nama :
Tempat/TglLahir :
Pekerjaan :
Nomor KTP/NIK :
Alamat :
Selaku suami/istri* pemohon
Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa:
1. Saya (pemohon) memiliki gaji/upah pokok/penghasilan bersih/upah rata-rata perbulan sebesar Rp…………
2. Saya dan (suami/istri*) belum pernah menerima subsidi kepemilikanrumah.
3. Saya (pemohon) membeli Rumah Sejahtera/Rumah Sejahtera Syariah Tapak/Satuan Rumah
Sejahtera/Rumah Sejahtera Syariah Susun dengan harga Rp ……………. (…………………) dari PT. Baruna
Jaya Property / CV. Baruna.
4. Saya dan (suami/istri*) akan menggunakan Rumah Sejahtera/Rumah Sejahtera Syariah Tapak/Satuan
Rumah Sejahtera/Rumah Sejahtera Syariah Susun sebagai tempat tinggal saya dan/atau keluarga dalam
kurun waktu paling lambat 1 (satu) tahun setelah serah terimarumah.
5. Saya dan (suami/istri*) tidak akan menyewakan/mengontrakkan, memperjual-belikan atau
memindahtangankan dengan bentuk perbuatan hukum apapun,kecuali:
a. Penghunian telah melampaui 5 (lima) tahun untuk rumahtapak;
b. Penghunian telah melampaui 20 (dua puluh) tahun untuk satuan rumah sejahterssusun;
c. Pindah tempat tinggal sesuai ketentuan peraturan perundang-undangan;atau
d. Meninggal dunia (pewarisan);atau
e. Untuk kepentingan Bank Pelaksana dalam rangka penyelesaian kredit atau pembiayaanbermasalah.
6. Bahwa semua dokumen persyaratan yang disampaikan kepada Bank Pelaksana untuk memperoleh subsidi
adalah benar dan dapat dipertanggungjawabkankeabsahannya.
7. Apabila dikemudian hari pernyataan saya ini tidak benar dan/atau tidak saya penuhi, saya bersedia
mengembalikan seluruh subsidi yang telah saya terima dari Pemerintah dan bersedia dikenakan sanksi
sesuai dengan ketentuan peraturanperundang-undangan.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya tanpa paksaan dari pihak manapun.

…………………,…………………..2020

YangMenyetujui, Yang MembuatPernyataan,

Materai 6000

(NamaSuami/Istri) (NamaPemohon)
 BERITA ACARA SERAH TERIMA
RUMAH UMUM TAPAK

Nomor : ...........................

Berdasarkan PPJB/AJB”) …………… No. ………………… Tanggal : …………………….. telah dilakukan serah
terima pada tanggal, …………………….. dari : PT. ............................................. selanjutnya disebut “Pihak
Pertama” kepada pembeli :
1. Nama :
2. NIK :
3. Alamat :
4. No.Telp/HP :
selanjutnya disebut “Pihak Kedua”

Atas 1 (satu) unit Rumah Umum Tapak pada lokasi sebagai berikut :
1. Nama Perumahan : Griya Lebo Permai
2. No Rumah : A3
3. Lauas Tanah dan Lantai Rumah : 105 / 36M2
4. Alamat :
5. Kota/Kabupaten/Provinsi : Parigi Moutong / Sulawesi Tengah
selanjutnya disebut “Objek SerahTerima”
Objek Serah Terima dengan kondisi laik fungsi dan dilengkapi dengan :
1. Jarngan air besih sudahberfungsi;
2. Jaringan listrik sudahberfungsi;
3. Jalan lingkungan sudah selesai danberfungsi;
4. Saluran / drainase lingkungan sudah selesai danberfungsi;
5. Saluran air limbah / air kotor rumah tangga sudah selesai dab berfungsi;dan
6. Sarana pewadahan sampai individual dan tempat pembuangan sampahsementara.
Demikian berita acara serah terima ini ditandatangani oleh kedua belah pihak dan dapat dipertanggungjawabkan.

PIHAKPERTAMA/KUASA*), PIHAK KEDUA

Tanda tangan &namalengkap* Tanda tangan & namalengkap

 SURAT PERNYATAAN PRASARANA,
SARANA & UTILITAS PERUMAHAN

Yang bertandatangan di bawah ini:

1. Nama :
Tempat/tgllahir :
Pekerjaan :
No.KTP/NIK :
Alamat :

Selaku calon debitur.

2. Nama :
Tempat/tgllahir :
Pekerjaan :
No.KTP/NIK :
Alamat :
Selaku suami/istri pemohon.
*)

Menyatakan hal-hal sebagai berikut:

1. Saya telah mempertimbangkan dengan baik dan tanpa paksaan dari pihak manapun sebelum
memutuskan untuk membeli 1 (satu) unit Rumah Sejahtera Tapak/Satuan Rumah Sejahtera Susun *) dari
pengembang/developer PT. Baruna Jaya Property
2. Saya telah mengetahui dan bersedia menerima kondisi Rumah Sejahtera Tapak/Satuan Rumah
Sejahtera Susun*) beserta dengan kondisi Prasarana, Sarana dan Utilitas (PSU) dengan rincian sebagai
berikut:
2.1. Telah ada bukti pembayaran biaya penyambungan listrik dari PLN.
2.2. Telah tersedia sumber air yangberfungsi.
2.3. Badan jalan telah dilakukan pengerasan;
2.4. Saluran/drainase lingkungan telah tergali.
3. Saya tidak akan mengkaitkan kondisi Prasarana, Sarana dan Utilitas (PSU) dengan kewajiban
pembayaran angsuran KPR BTNBersubsidi.*)

Demikiansuratpernyataaninisayabuatdengansebenar-benarnyatanpapaksaandaripihakmanapun.

................................,.................2020

Menyetujui, Yang membuatpernyataan,

Materai
secukupnya

(NamaSuami/Istri*) (Nama Pemohon)

*) Pilih salah satu

 SURAT PERNYATAAN DEBITUR KPR BTN BERSUBSIDI

Yang bertandatangan di bawah ini:

Nama :………………………………………………………………………………………..
Tempat/tgllahir :………………………………………………………………………………………..
Pekerjaan :………………………………………………………………………………………..
No.KTP/NIK :………………………………………………………………………………………..
Alamat :………………………………………………………………………………………..

Selaku pemohon, menyatakan dengan sesungguhnya bahwa:

1. Saya (pemohon) telah memahami ketentuan penghunian rumah sejahtera sebagaimana dimaksud di dalam
Peraturan Menteri Pekerjaan Umum Dan PerumahanRakyat.
2. Saya (pemohon) menyatakan bahwa:
- berpenghasilan tidak melebihi ketentuan batas penghasilan kelompok sasaran KPRSejahtera;
- saya dan istri/suami *) tidak memilikirumah;
- saya dan istri/suami *) tidak pernah menerima subsidi kepemilikanrumah.
- menggunakan sendiri dan menghuni rumah sejahtera tapak atau satuan rumah sejahtera susun sebagai
tempat tinggal dalam jangka waktu paling lambat 1 (satu) tahun setelah serah terimarumah.
- tidak akan menyewakan dan/atau mengalihkan kepemilikan rumah sejahtera tapak atau satuan rumah
sejahtera susun dengan bentuk perbuatan hukum apapun, kecuali sesuai dengan ketentuan Peraturan
Menteri Pekerjaan Umum Dan PerumahanRakyat.
3. Bahwa semua dokumen persyaratan yang disampaikan kepada Bank BTN untuk memperoleh KPR BTN
Bersubsidi adalah benar dan dapat dipertanggungjawabkankeabsahannya.
4. Apabila di kemudian hari pernyataan saya ini tidak benar dan/atau tidak saya penuhi, saya bersedia dan
memberikan kuasa kepada Bank BTN untuk menghentikan fasilitas KPR BTN Bersubsidi dan/atau merubah
menjadi KPR Non-Subsidi, setelah Bank BTN menerima surat permintaan penghentian KPR BTN Bersubsidi
dari pihak yangberwenang.
5. Saya (pemohon) bersedia untuk menanggung segala yang meliputi biaya asuransi, biaya pengikatan
agunan, dan biaya lainnya yang timbul atas penghentian KPRSejahtera.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya tanpa paksaan dari pihak manapun.

Menyetujui, ................................,..........................2020
Yang membuat pernyataan,

Materai
secukupnya

(Nama Suami/Istri*)) (Nama Pemohon)

Mengetahui,
*) coret salah satu PT BANK TABUNGAN NEGARA (Persero) Tbk
Kantor Cabang Palu

HANDOKO PRASETYO
 SURAT KUASA

yang bertanda tangan di bawa ini :

I. Nama :
Tempat/TglLahir :
Pekerjaan :
No.KTP/NIK :
Alamat :
yang dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama sendiri.Selanjutnya disebut : PEMBERI KUASA
II. PT BANK TABUNGAN NEGARA (Persero) Tbk, Berkedudukan di JI. Gaja Mada No.1 Jakarta pusat yang dalam
ini di wakili oleh HANDOKO PRASETYO selaku PLT. BRANCH MANAGER di PT. BANK TABUNGAN NEGARA
(Persero) Kantor Cabang Palu Selanjutnya disebut : PENERIMA KUASA.

Dengan ini PEMBERI KUASA memberi kuasa kepada PENERIMA KUASA untuk melakukan pendebetan pada Nomor
Rekening TabunganPEMBERIKUASA...........................................atasbiayaasuransi,biayapengikatanagunan,danbiaya
lainnya yang timbul atas penghentian KPR Bersubsidi yang disebabkan oleh dokumen pernyataan yang saya buat tidak
benar dan/atau tidak saya penuhi dalam proses pengajuan KPR Bersubsidi pada Bank BTN.

Kuasa ini diberikan dengan hak substitusi, tidak dapat dicabut kembali dan tidak berakhir karena sebab-sebab yang
tercantum dalam pasal 1813 Kitab Undang-Undang Hukum Perdata atau karena sebab apapun juga.

Penerima Kuasa Pemberi Kuasa

PT BANK TABUNGAN NEGARA (Persero) Tbk
Kantor Cabang Palu
Materai
6000

(HANDOKO PRASETYO) Nama Pemohon

 SURAT PERMOHONAN SUBSIDI BANTUAN UANG MUKA (SBUM)

Kepada Yth:
Kepala Satuan Kerja Direktorat Jenderal Pembiayaan Perumahan
Kementerian Pekerjaan Umum dan Perumahan Rakyat
Jalan Raden Patah 1 No 1 Lantai 2 Wing 3.
Kebayoran Baru, Jakarta Selatan 12110

Perihal : Permohonan Subsidi Bantuan Uang Muka (SBUM)

Saya yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama :………………………………………….……………………………………
Tempat/tgllahir :………………………………………….……………………………………
Pekerjaan :………………………………………….……………………………………
No. KTP :………………………………………….……………………………………
Alamat :………………………………………….……………………………………

mengajukan permohonan Subsidi Bantuan Uang Muka untuk pembelian rumah sejahtera tapak dengan
keterangan sebagai berikut:
NamaPengembang : PT. Baruna Jaya Property
Alamat RumahYang Dibeli :
Harga Jual Rumah : Rp.156.000.000
Besa ran Uang Muka : Rp. 7.300.000
BankPelaksana : Bank BTN

Sebagai pertimbangan, bersama ini kami lampirkan dokumen fotokopi surat pengakuan kekurangan bayar uang
muka pembelian rumah sejahtera tapak yang disetujui oleh PT. Baruna Jaya Property
…………………………*)

Dengan surat permohonan ini saya menyatakan telah memahami dan tunduk pada ketentuan Pemerintah yang
mengatur Subsidi Bantuan Uang Muka (SBUM). Apabila dikemudian hari saya tidak dapat menjalankan
ketentuan Pemerintah tersebut di atas yang mengakibatkan Pemerintah mencabut semua kemudahan dan
subsidi terkait kemudahan dalam perolehan rumah, saya bersedia mengembalikan semua kemudahan dan
subsidi yang telah saya terimatersebut.

Demikian kami sampaikan, atas perhatiannya kami ucapkan terima kasih.

..............., .....................2020

(…………………………)
*) diisi dengan nama direktur atau yang mewakili pengemban dan nama perusahaan/pengembang
 SURAT PENGAKUAN KEKURANGAN BAYAR UANG MUKA

Saya yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama :………………………………………….……………………………………
Tempat/tgllahir :………………………………………….……………………………………
Pekerjaan :………………………………………….……………………………………
No. KTP :………………………………………….……………………………………
Alamat :………………………………………….……………………………………

Dengan ini menyatakan bahwa saya telah melakukan pembayaran uang muka sebesar Rp. ………………………
(..…………………………………………..) dan masih memiliki kekurangan bayar uang muka sebesar Rp.4.000.000
(empat juta rupiah) untuk pembelian rumah sejahtera tapak kepada:
Nama : I NYOMAN TRI SUTRISNO
Alamat Rumah Yang Dibeli :
Harga Jual Rumah : Rp. 156.000.000
Besaran Uang Muka : Rp. 7.300.000
Bank Pelaksana : Bank BTN Kantor Cabang Palu

Demikian kami sampaikan, atas perhatiannya kami ucapkan terimakasih.

..............., .....................2020

Menyetujui
(Jabatan yang mewakili pengembang) Pemohon

Materai
Rp 6.000

I NYOMAN TRI SUTRISNO (…………………………)

*) diisi dengan nama direktur atau yang mewakili pengemban dan nama perusahaan/pengembang
 STANDING INSTRUCTION
(Perintah Pemindahbukuan)

Sehubungan dengan permohonan dana Subsidi Bantuan Uang Muka kepada Kepala Satuan Kerja
Direktorat Jenderal Pembiayaan Perumahan Kementerian Pekerjaan Umum dan Perumahan Rakyat, maka saya
yang bertandatangan dibawah ini :

Nama :………………………………………….…………………………………….
Tempat/tgllahir :………………………………………….…………………………………….
Pekerjaan :………………………………………….…………………………………….
No. KTP :………………………………………….…………………………………….
Alamat :………………………………………….…………………………………….

Dengan ini memberikan kuasa kepada PT. Bank Tabungan Negara (Persero) Tbk. Kantor Cabang Palu
untuk melakukan pemindahbukuan pencairan dana Subsidi Bantuan Uang Muka (SBUM) senilai Rp 4.000.000,-
(Empat Juta Rupiah) untuk digunakan sebagai pengurang pokok kredit atau pembayaran kekurangan uang muka
pembelian rumah sejahtera*), kepada :

Nama Pengembang : PT. Baruna Jaya Propert

Rekening :
RekeningAtasNama :
BTN :(KC/KCP/KANKASPalu.....................................*)

Demikian Standing Instruction ini dibuat tanpa adanya paksaan dari pihak manapun.Akibat apapun yang
mungkin timbul dari pelaksanaan penyaluran dana oleh PT. Bank Tabungan Negara (Persero) Tbk, berdasarkan
Standing Instruction ini adalah sepenuhnya menjadi tanggung jawab kami.

…….., …………………….….. 2020

Menyetujui
PT. Bank Tabungan Negara(Persero)Tbk. Yang Membuat StandingInstruction
Kantor Cabang Palu

MATERAI
Rp. 6000,-

HANDOKOPRASETYO (Nama Debitur)

*)pilih salah satu.
 SURAT PERNYATAAN PENYELESAIAN
PRASARANA, SARANA & UTILITAS PERUMAHAN

Yang bertandatangan di bawah ini:

Nama :
No.KTP. :
Alamat Kantor/Telp : BTN
Jabatan : Direktur Utama yang mewakili PT. Baruna Jaya Property
selaku pengembang pada proyek perumahan …………………………………

Menyatakan hal-hal sebagai berikut:

1. Bahwa rumah sejahtera yang dijual oleh PT. Baruna Jaya Property dan diserah terimakan kepada debitur
Bank BTN pada saat akad kredit adalah dalam kondisi siap huni dan telah memenuhi persyaratan teknis
keselamatan, keamanan dan kehandalan bangunan sesuai dengan ketentuan Pemerintah yang berlaku.
2. Bahwa pada saat surat pernyataan ini ditandatangani, PT. Baruna Jaya Property telah menyerahkan bukti
pembayaran biaya penyambungan listrik dari PLN dan jalan lingkungan telah dilakukan perkerasan badan
jalan danberfungsi.
3. Bahwa PT. Baruna Jaya Property bersedia menyelesaikan jalan lingkungan paling lambat 3 (tiga) bulan
sejak perjanjian kredit/akad pembiayaan KPRBersubsidi
4. Bahwa PT. Baruna Jaya Property bersedia menyediakan dana jaminan kepada Bank BTN berupa dana
yang ditahan (dana retensi) dengan rincian sebagaiberikut:
4.1 Dana yang ditahan untuk setiap debitur/unit rumah, berjumlah paling sedikit 2 (dua) kali nilai jalan
lingkungan yang belumterselesaikan.
4.2 Nilai jalan lingkungan adalah berdasarkan penilaian ( appraisal) BankBTN.
4.3 Dana yang ditahan diambil dari hasil setiap pencairan KPR Bersubsidi untuk setiap debitur/unit rumah
yang jalan lingkungan yang belumterselesaikan.
5. Dalam hal PT. Baruna Jaya Property tidak dapat menyelesaikan kewajiban sebagaimana dimaksud butir 3
di atas, maka bersedia dan menyetujui dana jaminan sebagaimana dimaksud butir 4 di atas digunakan
oleh Bank BTN untuk memastikan kewajiban penyelesaian jalan lingkungan dengan sesuai dengan
ketentuan Pemerintah yangberlaku.

Surat pernyataan ini adalah bagian yang tidak terpisahkan dari Perjanjian Kerjasama (PKS) dengan Bank BTN
Kantor Cabang Palu tentang Penyediaan Dukungan KPR BTN Bersubsidi Nomor
……………………………………………………………………. tanggal …………………………………..

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya tanpa paksaan dari pihak manapun dan apabila di
kemudian hari pernyataan ini tidak benar, maka bersedia menerima konsekuensi sesuai dengan ketentuan
Pemerintah dan Perundang-undangan yang berlaku.
........................,............................2020
Yang membuat pernyataan,

Materai
secukupnya

I NYOMAN TRI
SUTRISNO
*) nama dan jabatan ditulis lengkap dan disertai cap basah perusahaan Direktur
 SURAT PERMOHONAN UNTUK MENDAPATKAN KPR SEJAHTERA

Kepada Yth,
Direktur Utama
Pusat Pengelolaan Dana Pembiayaan Perumahan
Kementerian Pekerjaan Umum dan Perumahan Rakyat Di
Jakarta Selatan

Perihal : Surat Permohonan untuk mendapatkan fasilitas KPR Sejahtera FLPP melalui Bank BTN

Dengan hormat,

Saya, yang bertanda-tangan di bawah ini :

Nama :
NIK :
AlamatSesuaiKTP :

AlamatDomisili :

StatusDomisili : Sewa/Kontrak/ Bebas Sewa/Asrama/Rumah Keluarga/Rumah Kerabat/Rumah Dinas

Pekerjaan :
NomorTelepon :
AlamatEmail :

Dengan ini menyampaikan permohonan kepada Pusat Pengelolaan Dana Pembiayaan Perumahan (PPDPP)
Kementerian PUPR untuk mendapatkan fasilitas KPR Sejahtera FLPP melalui Bank BTN.
Sehubungan dengan surat permohonan saya ini, bersama ini saya sampaikan semua data dan surat pernyataan
dalam bentuk digital yang diperlukan untuk mendapatkan fasilitas sebagaimana yang dimaksud kepada PPDPP
melalui Bank BTN.

Hormat saya,

Nama Jelas
LAMPIRAN21 (Pemohon FLPP)

PERSYARATAN KELOMPOK SASARAN

Kelompok Sasaran
No. Persyaratan Kawin
Suami Istri Lajang
1 Kartu Tanda Penduduk (KTP)
2 Kartu Keluarga (KK)
3 Akta Nikah
4 Tidak memiliki rumah *
5 Belum pernah menerima subsidi perolehan rumah berupa
pemilikan rumah dari Pemerintah *
6 Nomor Pokok Wajib Pajak (NPWP) **
7 SPT Tahunan PPh Orang Pribadi sesuai peraturan
perundang-undangan ***
8 Penghasilan tidak melebihi batas penghasilan yang
ditentukan **

Catatan :
* dikecualikan untuk PNS/TNI/POLRI yang pindah domisili karena kepentingan dinas dan berlaku hanya
sekali.
** berstatus kawin hanya dipersyaratkansuami/istri.
*** dikecualikan untuk penghasilan dibawah PTKP.
 SURAT PERNYATAAN KESEDIAAN DEBITUR/NASABAH

Saya, yang bertanda-tangan di bawah ini :

Nama :
Tempat/tgllahir :
Pekerjaan :
NIK :
AlamatDomisili :
AlamatSesuaiKTP :
NomorTelepon/HP :
Alamatemail :
Selaku Pemohon
Nama :
Tempat/tgllahir :
Pekerjaan :
NIK :
AlamatDomisili :
Selaku suami/istri pemohon.
Bersama ini;
1. Menyatakan telah mengetahui, memahami dan menyanggupi untuk memenuhi seluruh ketentuan dan
persyaratan Pusat Pengelolaan Dana Pembiayaan Perumahan (PPDPP) untuk mendapatkan fasilitas
KPRSejahtera.
2. Bersedia melakukan aktivasi ulang QR Code sesuai tatacara yang ditentukan Pusat Pengelolaan Dana
Pembiayaan Perumahan (PPDPP) pada rumah sejahtera /rumah sejahtera syariah setiap tahun hingga
tahun ke 5 (lima) sejakakad.
3. BersediamemindahkandomisilidalamKTPke alamatagunanpalinglambat1(satutahun)sejakakad.
4. Bersedia menyampaikan semua data pribadi (KTP dan NPWP) untuk mendapatkan fasilitas KPR
Sejahtera dan semua data lainnya yang diperlukan oleh PPDPP melalui Bank Pelaksana, serta
menjamin bahwa semua data yang saya sampaikan tersebut adalah benar dan dapat
dipertanggungjawabkan keabsahannya.
5. Memberikan kuasa kepada PPDPP untuk mengakses semua data pribadi saya yang terkait data FLPP
yang ada di BankPelaksana.
6. Memberikan persetujuan kepada Bank Pelaksana untuk memberikan semua data pribadi saya yang
terdapat di Bank Pelaksana kepadaPPDPP.
Apabila dikemudian hari pernyataan saya ini tidak benar dan/atau tidak saya penuhi, saya bersedia
mengembalikan seluruh subsidi yang telah saya terima dari Pemerintah dan bersedia dikenakan sanksi
sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan.
Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya tanpa paksaan dari pihak manapun.

………………, ……………… 2020

YangMenyetujui, Yang Membuat Pernyataan,

Materai 6000

(NamaSuami/Istri) (Nama Pemohon)

(Halaman Belakang Surat Pernyataan) SYARAT DAN KETENTUAN PPDPP
1. Memiliki penghasilan sesuai ketentuan yangberlaku;
2. Tidak memilikirumah;
3. Tidak pernah menerima subsidiperumahan;
4. Harga jual rumah sesuai ketentuan yangberlaku;
5. Wajib menggunakan rumah sejahtera/rumah sejahtera syariah tapak atau satuan rumah
sejahtera/rumah sejahtera syariah susun sebagai tempat tinggal dalam kurun waktu paling lambat
1 tahun setelah serah terima rumah;
6. Tidak akan menyewakan atau mengontrakkan, memperjualbelikan atau memindahtangankan
dengan bentuk perbuatan hukum apapun, sesuai ketentuan yangberlaku;
7. Jika melanggar ketentuan sebagaimana nomor 6 (enam) di atas akan dikenakan sanksi sesuai
dengan ketentuan perundang-undangan yangberlaku.
8. Tidak akan membongkar total dan/atau membangun rumah baru, kecuali dalam kondisi force
majeur;
9. Wajib memasang plat rumah KPR Bersubsidi di dinding bagian depan rumah, dekat dengan pintu
masuk rumah PenerimaBantuan;
10. Wajib memperbaharui data alamat KTP sesuai dengan alamat agunan selambat-lambatnya 6
bulan setelah penandatanganan Berita Acara Serah Terima (BAST) rumah, dan melaporkan
kepada PPDPP melalui Bank Pelaksana selambat-lambatnya 1 bulan setelah data alamat KTP
selesaidiperbaharui;
11. Wajib melaporkan perubahan nomor unit rumah yang disebabkan oleh ketentuan administratif
setempat;
12. Wajib melaporkan semua perubahan data pribadi kepada PPDPP melalui BankPelaksana;
13. Wajib melaporkan rencana pindah tempat tinggal dan/atau tindakan apapun yang menyebabkan
rumah tersebut tidak dihuni oleh PenerimaBantuan;
14. Wajib melaporkan rencana pelunasan dipercepat kepada PPDPP melalui BankPelaksana;
15. Wajib memfasilitasi pelaksanaan pemantauan oleh PetugasPPDPP.