SURAT PERNYATAAN DEBITUR

SIMULASI KPR BTN BERSUBSIDI SSB

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama :

No. KTP/NIK :

Alamat :
Sebagai pemohon KPR BTN Bersubsidi SSB, menyatakan dengan sesungguhnya telah memahami dan
menyetujui perihal angsuran KPR Bersubsidi SSB sesuai dengan tabel sebagai berikut :

SIMULASI* ANGSURAN KPR BTN SSB

PLAFON KREDIT Rp 145,000,000  

JANGKA WAKTU 240 bulan

SUKU BUNGA (1-10) 5.00% per tahun

SUKU BUNGA (11-20) 13.00% per tahun

ANGSURAN (1-10) Rp 969,600 per bulan

ANGSURAN (11-20) Rp 1,379,800 per bulan

TAHUN KE- ANGSURAN SUKU BUNGA

1 Rp 969,600 5.00%

2 Rp 969,600 5.00%

3 Rp 969,600 5.00%

4 Rp 969,600 5.00%

5 Rp 969,600 5.00%

6 Rp 969,600 5.00%

7 Rp 969,600 5.00%

8 Rp 969,600 5.00%

9 Rp 969,600 5.00%

10 Rp 969,600 5.00%

11 Rp 1,379,800 13.00%

12 Rp 1,379,800 13.00%

13 Rp 1,379,800 13.00%

14 Rp 1,379,800 13.00%

15 Rp 1,379,800 13.00%

16 Rp 1,379,800 13.00%

17 Rp 1,379,800 13.00%

18 Rp 1,379,800 13.00%
 19 Rp 1,379,800 13.00%

20 Rp 1,379,800 13.00%

*) Simulasi ini merupakan acuan bagi debitur untuk mengetahui besaran angsuran KPR. Suku bunga
bersifat tetap (fixed rate) berlaku sejak tanggal akad atau ditandatanganinya perjanjian kredit
sampai dengan tahun ke-10 (sepuluh) usia kredit, dan selanjutnya sejak usia kredit memasuki tahun
ke-11 (sebelas) suku bunga dapat berubah sewaktu-waktu (floating rate) sesuai ketentuan Bank
yang berlaku. Informasi simulasi angsuran KPR dijelaskan.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya tanpa paksaan dari pihak manapun.

Palangka Raya, / /20

Menyetujui, Yang membuat pernyataan,

Materai
6000

   
( Nama Pasangan) ( Nama Pemohon )

SURAT PERNYATAAN PEMOHON KPR SEJAHTERA

Yang bertandatangan di bawah ini :

1. Nama :
Tempat/Tgl Lahir :
Pekerjaan :
No. KTP/NIK :
Alamat :
Selaku pemohon.

2. Nama :
Tempat/Tgl Lahir :
Pekerjaan :
No. KTP/Passport :
Alamat :
)
Selaku suami/istri* pemohon.

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

1. Saya (pemohon ) memiliki gaji/upah pokok/penghasilan bersih/upah rata-rata per bulan

sebesar Rp ( )
)
2. Saya dan (istri/suami* tidak memiliki rumah.
3. Saya dan (istri/suami*) belum pernah menerima subsidi kepemilikan rumah.
4. Saya (pemohon) membeli Rumah Sejahtera Tapak/Susun dengan harga Rp. ,-
( ) dari pengembang PT. GRAHA CIPTA WIKARYA
)
5. Saya dan (istri/suami* akan menggunakan Rumah Sejahtera Tapak/ Susun sebagai tempat
tinggal saya dan/atau keluarga dalam kurun waktu paling lambat 1 ( satu ) tahun setelah
serah terima rumah.
6. Saya dan (istri/suami*) tidak akan menyewakan/mengontrakkan, memperjual-belikan atau
memindah tangankan dengan bentuk perbuatan hukum apapun, kecuali:
a. Penghunian telah melampaui 5 ( lima ) tahun untuk rumah tapak;
 b.Penghunian telah melampaui 20 ( duapuluh ) tahun untuk rumah susun;
c.Pindah tempat tinggal sesuai ketentuan peraturan perundang-undangan; atau
d.Meninggal dunia ( pewarisan ); atau
e.Untuk kepentingan bank pelaksanaan dalam rangka penyelesaian kredit atau
pembiayaan bermasalah.
7. Bahwa semua dokumen persyaratan yang di sampaikan kepada bank pelaksana untuk
memperoleh fasilitas likuiditas pembiayaan perumahan adalah benar dan dapat di
pertanggung jawab kan keabsahan nya.
8. Apabila di kemudian hari pernyataan saya ini tidak benar dan/atau tidak saya penuhi, saya
bersedia mengembalikan kemudahandan /atau bantuan pembiayaan perumahan yang telah
saya terima dari Pemerintah dan bersedia di kenakan sanksi sesuai dengan ketentuan
peraturan perundang-undangan.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya tanpa paksaan dari pihak
manapun.

Palangka Raya, / /20

Menyetujui, Yang membuat pernyataan,

Materai
6000

( ) ( )
*) Pilih salah satu

SURAT PERNYATAAN PENGHASILAN

Yang bertandatangan di bawah ini :

Nama :
Tempat/Tgl Lahir :
Pekerjaan :
No. KTP / NIK :
Alamat :

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa sampai saat surat pernyataan ini di tanda tangani, saya
menyatakan bahwa jumlah gaji/upah pokok saya adalah sebesar Rp.
( ) perbulan.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya tanpapaksaan dari pihak mana pun
dan apabila dikemudian hari pernyataan saya ini tidak benar, saya bersedia mengembalikan
Fasilitas Likuiditas Pembiayaan Perumahan yang sayaterima.

Palangka Raya, / /20

Mengetahui :
Pimpinan, Yang membuat pernyataan,

Materai
6000

( ) ( )
 SURAT PERNYATAAN PENGHASILAN
Yang bertandatangan di bawahini :

Nama Pemohon :
Tempat/Tgl Lahir :
Pekerjaan :
No. KTP :
Alamat :

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa sampai saat surat pernyataan ini ditanda tangani, saya
menyatakan bahwa jumlah pendapatan bersih atau upah rata rataper bulan adalah sebesar
Rp ( ).

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya tanpa paksaan dari pihak manapun
dan apabila dikemudian hari pernyataan saya ini tidak benar, saya bersedia mengembalikan
Fasilitas Likuiditas Pembiayaan Perumahan yang saya terima.

Palangka Raya, / /20

Mengetahui :
Kepala Desa/Lurah, Yang membuat pernyataan

Materai
6000

( ) ( )
 SURAT PERNYATAAN TIDAK/BELUM MEMILIKI RUMAH
Yang bertandatangan di bawah ini :

Nama :
Tempat/Tgl Lahir :
Pekerjaan :
No. KTP :
Alamat :

Menyatakan bahwa sampai dengan surat pernyataan ini di buat tidak atau belum memiliki hak
kepemilikan atas rumah.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya tanpa paksaan dari pihak mana pun
dan apabila di kemudian hari pernyataan saya ini tidak benar, saya bersedia mengembalikan
Fasilitas Likuiditas Pembiayaan Perumahan yang saya terima.

Palangka Raya, / /20

Mengetahui :
Kepala Desa/Lurah, Yang membuat pernyataan

Materai
6000

( ) ( )
 SURAT PERMOHONAN UNTUK MENDAPATKAN KPR SSB

Perihal : Surat Permohonan untuk mendapat kanfasilitas KPR SSB melalui Bank BTN

KepadaYth,
Direktur Jenderal Pembiayaan Satuan Kerja
Direktorat Jenderal Pembiayaan Perumahan
Kementerian Pekerjaan Umum dan Perumahan
Rakyat
Di-
Jakarta Selatan
Dengan hormat,

Saya yang bertandatangan di bawahini :

Nama :
NIK :
Alamat Sesuai KTP :
Alamat Domisili :
Status Domisili : Sewa / Kontrak / Bebas Sewa / Asrama / Rumah Keluarga /
: Rumah Kerabat / Rumah Dinas
Pekerjaan :
Nomor Telepon :
Alamat Email :
Dengan ini menyampaikan permohonan kepada Satuan Kerja (Satker) Direktorat Jenderal
Pembiayaan Perumahan Kementerian PUPR untuk mendapat kanfasilitas KPR SSB melalui Bank
BTN.

Sehubungan dengan surat saya ini, bersama ini saya sampaikan semua data dan surat pernyataan
dalam bentuk digital yang di perlukan untuk mendapat kanfasilitas sebagaimana yang di maksud
kepada Satuan Kerja Direktorat Jenderal Pembiayaan Perumahan Kementerian PUPR melalui Bank
BTN.
Palangka Raya, / /20
Hormat Saya,

( )

SURAT PERNYATAAN
PRASARANA, SARANA & UTILITAS PERUMAHAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

1. Nama :
Tempat/Tgl Lahir :
Pekerjaan :
No. KTP / NIK :
Alamat :
Selaku calon Debitur.

2. Nama :
Tempat/Tgl Lahir :
Pekerjaan :
No. KTP / NIK :
Alamat :

Selaku Suami/Istri*) Pemohon.

Menyatakan hal – hal sebagai berikut :

1. Saya telah mempertimbangkan dengan baik dan tanpa paksaaan dari pihak manapu
sebelum memutuskan untuk membeli 1 (satu) unit Rumah Sejahtera Tapak / Satuan Rumah
Sejahtera Susun *) dari pengembang PT. GRAHA CIPTA WIKARYA.
 2. Saya telah mengetahui dan bersedia menerima kondisi Rumah Sejahtera Tapak / Satuan
Rumah Sejahtera Susun *) beserta dengan kondisi Prasarana, Sarana dan Utilitas (PSU)
dengan rincian sebagai berikut :
2.1. Telah ada bukti pembayaran biaya penyambungan listrik dari PLN.
2.2. Telah tersedia sumber air yang berfungsi.
2.3. Badan jalan telah dilakukan perkerasan.
2.4. Saluran / drainase lingkungan telah selesai dan berfungsi.
3. Saya tidak akan mengaitkan kondisi Rumah Sejahtera Tapak / Satuan Rumah Sejahtera
Susun*) Prasarana, Sarana dan Utilitas (PSU) dengan kewajiban pembayaran angsuran KPR
BTN Bersubsidi.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar – benarnya tanpa paksaan dari pihak
manapun.

Palangka Raya, / /20

Menyetujui, Pemohon,

Meterai
6000

( ) ( )

SURAT PERNYATAAN PENYERAHAN SPT

Yang bertandatangan di bawah ini :

Nama Pemohon :
Tempat/Tgl. Lahir :
Pekerjaan :
No. KTP :
Alamat :

Menyatakan hal-hal sebagai berikut :

1. Bahwa dikarenakan saya memiliki NPWP kurang dari 1 (satu) tahun pada saat pengajuan KPR
Bersubsidi, maka saya belum dapat menyampaikan Surat Pemberitahuan Tahunan (SPT) Pajak
Penghasilan (PPh) Orang Pribadi sebagai salah satu dokumen persyaratan pengajuan KPR
Bersudsidi sebagaimana telah diatur oleh ketentuan Pemerintah.
2. Bahwa saya bersedia menyampaikan dokumen SPT tahun berikutnya setelah akad kredit KPR
Bersubsidi kepada Bank BTN.
3. Bahwa saya bersedia menerima konsekuensi yang diberikan oleh Pemerintah dalam hal saya
terlambat dan/atau tidak menyerahkan dokumen SPT tahun berikutnya setelah akad kredit KPR
Bersubsidi kepada Bank BTN.
Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya tanpa paksaan dari pihak manapun
dan apabila di kemudian hari pernyataan saya ini tidak benar, saya bersedia mengembalikan
seluruh subsidi yang saya terima.

Palangka Raya, / /20

Yang membuat pernyataan,

Meterai
6000

( )

SURAT PERNYATAAN STATUS KEPEMILIKAN RUMAH

Saya/kami yang bertandatangan di bawah ini :
Pemohon Pendamping
Identitas Pemohon Utama
(Isteri/Suami)

Nama

Nomor KTP

Tempat Lahir

Tanggal Lahir

Pekerjaan

Alamat

Nomor Telepon

Dengan ini menyatakan bahwa kami, secara sendiri maupun bersama-sama :

a. Tidak memiliki hak kepemilikan secara hukum atas Rumah Tapak atau Sarusun; atau
b. Hanya memiliki rumah satu-satunya pada alamat tersebut di atas dengan kondisi tidak layak
huni; atau
c. Memiliki tanah dengan alas hak yang sah dan tidak dalam sengketa untuk pembangunan
Rumah Swadaya.

Demikian Surat Pernyataan ini dibuat dengan sebenar-benarnya.

Palangka Raya, / /20

Menyetujui,
Pasangan Pemohon Pemohon,

Meterai
6000

( ) ( )

Mengetahui :
Kepala Desa/Lurah,

( )

SURAT PERNYATAAN MENERIMA KONDISI RUMAH

Sehubungan dengan proses akad kredit KPR-BTN pada perumahan

Tertanggal , maka dengan ini saya selaku debitur :

Nama Pemohon :
Tempat/Tgl. Lahir :
Pekerjaan :
No. KTP :
Alamat :
:
Nomor Telpon/Hp :

Dengan ini saya menyatakan hal-hal sebagai berikut :

1. Telah melihat kondisi rumah dan menerima seutuhnya keadaan rumah yang saya ambil.
2. Perihal permasalahan listrik, sertifikat, IMB dan bentuk fisik bangunan saya telah
mengetahui hal tersebut merupakan tanggung jawab dari pihak developer sehingga tidak
akan menyangkut pautkan hal tersebut terhadap nilai angsuran.
3. Telah memahami dan mengerti perihal ketentuan kredit yang saya ambil.
 Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya dan apabila dikemudian
hari terdapat keterangan yang tidak benar, saya bersedia dituntut di muka pengadilan serta
menerima tindakan hukum yang diambil pemerintah baik secara perdata maupun pidana.

Palangka Raya, / /20

Yang Membuat Pernyataan,

Meterai
6000

( )
 SURAT REKOMENDASI ATASAN

Yang bertandatangan dibawah ini :

Nama :
NIP :
Jabatan :
Instansi/Perusahaan:
Alamat :

Dengan Ini menerangkan bahwa :

Nama :
NIP :
Jabatan :
Instansi/Perusahaan:
Alamat :

Adalah benar bahwa yang bersangkutan adalah pegawai dengan status tetap pada
dan yang bersangkutan selama ini telah
bekerja dengan baik.

Kami tidak berkeberatan pegawai yang namanya tersebut diatas mengajukan pinjaman
kepada PT.BANK TABUNGAN NEGARA (Persero) Tbk, Cabang Palangkaraya.

Palangka Raya, / /20

Pimpinan Instansi,

( )
 SURAT PERNYATAAN REFERENSI

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama :

Jabatan :

Instansi :

Sehubungan dengan pemanfaatan fasilitas Kredit Kepemilikan Rumah ( KPR ) subsidi yang diajukan
karyawan di instansi kami an , maka saya selaku pimpinan
dengan ini menyatakan bahwa:

1. Yang bersangkutan telah memiliki masa kerja lebih dari 3 (tiga) tahun.
2. Yang bersangkutan memiliki reputasi yang baik (tidak pernah terlibat, dengan sengaja atau
tidak sengaja, melakukan tindakan diluar norma atau hukum yang berlaku).

Surat Pernyataan ini saya buat dengan penuh rasa tanggung jawab tanpa paksaan dari
siapapun juga.

Palangka Raya, / /20

Pimpinan Instansi,

Meterai
6000

( )
NIP.
 SURAT KUASA KHUSUS
Yang bertandatangan di bawah ini :
Nama :
Pekerjaan :
Alamat :

Memberi kuasa kepada PT. BANK TABUNGAN NEGARA (Persero) Tbk. Kantor Cabang Palangka
Raya untuk Mengambil dan menerima serta menandatangani lunas penerimaan uang dari :

1. Gaji/Penghasilan sebagai……………………………………..
2. Penerimaan/Penghasilan lainnya yang dianggap perlu oleh Bank.

Surat Kuasa Khusus ini merupakan bagian yang tidak terpisahkan dari :

Perjanjian Kredit Nomor :

Tanggal :

Demikian Surat Pernyataan ini dibuat agar dapat digunakan seperlunya.

Palangka Raya, / /20

Penerima Kuasa,
PT. BANK TABUNGAN NEGARA (Persero)Tbk
Kantor Cabang Palangka Raya Pemberi Kuasa,

Materai
6000

( ) ( )

Menyetujui :

Kepala Dinas/ Kepala Sekolah/

Pejabat yang Berwenang Bedaharawan Pengeluaran

( ) ( )
 SURAT KUASA

Yang bertandatangan di bawahini :

I. Nama :
Tempat/Tgl Lahir :
Pekerjaan :
No. KTP/ NIK :
Alamat :

Yang dalam hal ini bertindak untuk atas nama sendiri. Selanjutnya disebut : PEMBERI KUASA

II. PT. BANK TABUNGAN NEGARA (Persero) Tbk, berkedudukan di Jl. Gajah Mada No.1
Jakarta Pusat yang dalam ini di wakili oleh PRAYOGO DIMAS WIBISONO selaku BCLU
HEAD PT. BANK TABUNGAN NEGARA (Persero) Tbk, Cabang Palangkaraya Selanjutnya
di sebut : PENERIMA KUASA

Dengan ini PEMBERI KUASA memberikan kuasa kepada PENERIMA KUASA untuk melakukan
pendebetan pada Nomor Rekening : atas biaya asuransi,
biaya pengikatan agunan, dan biaya lainnya yang timbul atas penghentian KPR Sejahtera yang
disebabkan oleh dokumen pernyataan yang saya buat tidak benar dan/atau tidak saya penuhi
dalam proses pengajuan KPR Sejahtera pada BANK BTN.

Kuasa ini diberikan dengan hak Substitusi, tidak dapat dicabut kembali dan tidak berakhir karena
sebab-sebab yang tercantum dalam pasal 1813 Kitab Undang-Undang Hukum Perdata atau karena
sebab apapun juga.

Palangka Raya, / /20

Penerima Kuasa,
PT. BANK TABUNGAN NEGARA (Persero)Tbk
Kantor Cabang Palangka Raya Pemberi Kuasa,

Materai
6000

( ) ( )
 STANDING INSTRUCTION
(Perintah Pemindahbukuan)

Sehubungan dengan permohonan dana Subsidi Bantuan Uang Muka kepada Kepala Satuan
Kerja Direktorat Jenderal Pembiayaan Perumahan Kementerian Pekerjaan Umum dan Perumahan
Rakyat, maka saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama Pemohon :
Tempat/Tgl. Lahir :
Pekerjaan :
No. KTP :
Alamat :
:
Dengan ini memberikan kuasa kepada PT. Bank Tabungan Negara (Persero) Tbk. Kantor
Cabang Palangka Raya untuk melakukan pemindahbukuan pencairan dana Subsidi Bantuan Uang
Muka (SBUM) senilai Rp. 4.000.000,- (Empat Juta Rupiah) untuk digunakan sebagai pengurang
pokok kredit atau pembayaran kekurangan uang muka pembelian rumah sejahtera *), kepada :

Nama Pengembang : PT. GRAHA CIPTA WIKARYA

No. Rekening : 00026-01-30-000436-0
Rekening Atas Nama : PT. GRAHA CIPTA WIKARYA
BTN : Kantor Cabang Palangka Raya

Demikian Standing Instruction ini dibuat tanpa adanya paksaan dari pihak manapun. Akibat
apapun yang mungkin timbul dari pelaksanaan penyaluran dana oleh PT. Bank Tabungan Negara
(Persero) Tbk, berdasarkan Standing Instruction ini adalah sepenuhnya menjadi tanggung jawab
saya.

Palangka Raya, / /20

Menyetujui, Yang Membuat Standing Instruction

PT. Bank Tabungan Negara (Persero) Tbk.
Kantor Cabang Palangka Raya
Meterai
6000

( ) ( )
 SURAT PERMOHONAN SUBSIDI BANTUAN UANG MUKA (SBUM)

Kepada Yth :
Kepala Satuan Kerja Direktorat Jenderal Pembiayaan Perumahan
Kementerian Pekerjaan Umum dan Perumahan Rakyat
Jalan Raden Patah 1 No. 1 Lantai 2 Wing 3
Kebayoran Baru, Jakarta Selatan 12110

Perihal : Permohonan Subsidi Bantuan Uang Muka (SBUM)

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama Pemohon :
Tempat/Tgl. Lahir :
Pekerjaan :
No. KTP :
Alamat :

Mengajukan permohonan Subsidi Bantuan Uang Muka untuk pembelian rumah sejahtera tapak
dengan keterangan sebagai berikut :

Nama Pengembang : PT. GRAHA CIPTA WIKARYA

Alamat Rumah yang Dibeli :
Harga Jual Rumah : Rp.
Besaran Uang Muka : Rp.
Bank Pelaksana : Bank BTN Kantor Cabang Palangka Raya

Sebagai pertimbangan, bersama ini kami lampirkan dokumen fotocopy surat pengakuan
kekurangan bayar uang muka pembelian rumah sejahtera tapak yang disetujui oleh Direktur PT.
GRAHA CIPTA WIKARYA.
Dengan surat permohonan ini saya menyatakan telah memahami dan tunduk pada ketentuan
Pemerintah yang mengatur Subsidi Bantuan Uang Muka. Apabila dikemudian hari saya tidak dapat
menjalankan ketentuan Pemerintah tersebut di atas yang mengakibatkan Pemerintah mencabut
semua kemudahan dan subsidi terkait kemudahan dalam perolehan rumah, saya bersedia
mengembalikan semua kemudahan dan subsidi yang telah saya terima tersebut.

Demikian kami sampaikan, atas perhatiannya kami ucapkan terima kasih.

Palangka Raya, / /20
Pemohon,

Metai
6000

( )
 SURAT PENGAKUAN KEKURANGAN BAYAR UANG MUKA

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama Pemohon :
Tempat/Tgl. Lahir :
Pekerjaan :
No. KTP :
Alamat :
:
Dengan ini menyatakan bahwa saya telah melakukan pembayaran uang muka sebesar
Rp. ( )
dan masih memiliki kekurangan bayar uang muka sebesar Rp. 4.000.000,- ( Empat Juta Rupiah )
untuk pembelian rumah sejahtera tapak kepada :

Nama : PT. GRAHA CIPTA WIKARYA

Alamat Rumah Yang Dibeli :
Harga Jual Rumah : Rp.
Besaran Uang Muka : Rp.
Bank Pelaksana : Bank BTN Kantor Cabang Palangka Raya

Jika permohonan subsidi bantuan uang muka perumahan saya tidak disetujui, maka saya bersedia
untuk membayar kekurangan uang muka pembelian rumah sejahtera tapak menggunakan dana
sendiri.

Demikian kami sampaikan, atas perhatiannya kami ucapkan terima kasih.

Palangka Raya, / /20

Menyetujui, Pemohon,

Meterai
6000

TOTO RIPAIF ( )
Direktur,
 SURAT PERNYATAAN PEMBLOKIRAN DANA

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama :
Alamat :

No. Identitas :
No. Rekening Batara :

Menyatakan bahwa Saya bersedia saldo tabungan Batara saya dengan No. Rekening
diblokir sebesar 2 x angsuran sampai dengan kredit saya lunas.

Keputusan Bank BTN mengenai semua perihal yang berkaitan dengan pemblokiran, Bank BTN
berhak melakukan penarikan untuk pembayaran angsuran tanpa pemberitahuan terlebih dulu.

Demikian surat pernyaaan ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Palangka Raya, / /20

Meterai
6000

( )
 SURAT PERNYATAAN PENYERAHAN DATA

Saya yang bertandatangan di bawahini :

Nama :
Tempat/Tgl Lahir :
Pekerjaan :
NIK :
Alamat Domisili :
Alamat Sesuai KTP :
Nomor Telepon/HP :
Alamat email :
Selaku Pemohon.

Nama :
Tempat/Tgl Lahir :
Pekerjaan :
NIK :
Alamat Domisili :
Selaku Suami/Istri Pemohon.

Bersama ini ;
Menyatakan telah mengetahui, memahami dan menyanggupi untuk memenuhi seluruh ketentuan
dan persyaratan Satuan Kerja (Satker) Direktorat Jenderal Pembiayaan Perumahan Kementerian
PUPR untuk mendapatkan fasilitas KPR SSB.

Menyampaikan semua data pribadi (KTP, NPWP, Pas Photo) untuk mendapatkan fasilitas KPR SSB
dan semua data lainnya yang diperlukan oleh Satker melalui Bank BTN, serta menjamin bahwa
semua data yang saya sampaikan tersebut adalah benar dan dapat dipertanggungjawabkan
keabsahannya

Memberikan kuasa kepada Satker untuk mengakses semua data pribadi saya yang terkait data SSB
yang ada di Bank BTN.

Apa bila dikemudian hari pernyataan saya ini tidak benar dan/atau tidak saya penuhi, saya
bersedia mengembalikan seluruh subsidi yang telah saya terima dari Pemerintah dan bersedia
dikenakan sanksi sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan.

Memberikan persetujuan kepada Bank BTN untuk memberikan semua data pribadi saya yang
terdapat di Bank BTN kepada Satker.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya tanpa paksaan dari pihak
manapun.
Palangka Raya, / /20
Yang Menyetujui Yang Membuat Pernyataan

Meterai
6000

( ) ( )
 SURAT PERNYATAAN PENYELESAIAN
PRASARANA, SARANA & UTILITAS PERUMAHAN
Yang bertandatangan di bawah ini :

Nama : TOTO RIPAIF

No. KTP : 6209051312850002
Alamat Kantor / Telp : JL. RTA. MILONO KM 7.5 KOMP. BANGKIRAI PERMAI Ruko No.2
Jabatan : Direktur PT.GRAHA CIPTA WIKARYA
:

Menyatakan hal-hal sebagai berikut :

Bahwa rumah sejahtera yang dijual oleh PT. GRAHA CIPTA WIKARYA

1. dan diserah terimakan kepada debitur Bank BTN pada saat akad kredit adalah dalam kondisi
siap huni dan telah memenuhi persyaratan teknis keselamatan, keamanan dan kehandalan
bangunan sesuai dengan ketentuan Pemerintah yang berlaku.
2. Bahwa pada saat surat pernyataan ini ditandatangani PT.GRAHA CIPTA WIKARYA telah
menyerahkan bukti pembayaran biaya penyambungan listrik dari PLN dan jalan lingkungan
telah dilakukan perkerasan badan jalan dan berfungsi.
3. Bahwa PT. GRAHA CIPTA WIKARYA bersedia menyelesaikan jalan lingkungan paling lambat 4 (
empat ) bulan sejak perjanjian kredit/akad pembiayaan KPR Bersubsidi.
4. Bahwa PT. GRAHA CIPTA WIKARYA bersedia menyediakan dana jaminan kepada Bank BTN
berupa dana yang ditahan (dana retensi) dengan rincian sebagai berikut :
4.1. Dana yang ditahan untuk setiap debitur/unit rumah berjumlah paling sedikit 2 (dua) kali
nilai jalan lingkungan yang belum terselesaikan.
4.2. Nilai jalan lingkungan adalah berdasarkan penlaian (appraisal) Bank BTN.
4.3. Dana yang ditahan diambil dari hasil setiap pencairan KPR Bersubsidi untuk setiap
debitur/unit rumah yang jalan lingkungan belum terselesaikan.
5. Dalam hal PT. GRAHA CIPTA WIKARYA tidak dapat menyelesaikan kewajiban sebagaimana
dimaksud butir 3 diatas, maka bersedia dan menyetujui dana jaminan sebagaimana dimaksud
butir 4 di atas digunkan oleh Bank BTN untuk memastikan kewajiban penyelesaian jalan
lingkungan dengan sesuai dengan ketentuan Pemerintah yang berlaku.

Surat pernyataan ini adalah bagian yang tidak terpisahkan dari Perjanjian Kerjasama (PKS) dengan
Bank BTN Kantor Cabang Palangka Raya tentang Penyediaan Dukungan KPR BTN Bersubsidi
Nomor tanggal

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya tanpa paksaan dari pihak manapun dan
apabila di kemudian hari pernyataan ini tidak benar, maka bersedia menerima konsekuensi sesuai
dengan ketentuan Pemerintah dan Perundang-undangan yang berlaku.

Palangka Raya, / /20

Yang membuat pernyataan,

Meterai
6000

TOTO RIPAIF
Direktur,
 BERITA ACARA SERAH TERIMA
RUMAH SEJAHTERA TAPAK / SATUAN RUMAH SEJAHTERA SUSUN*)

Nomor:

Pada tanggal,
Telah dilakukan serah terima dari :

PT. GRAHA CIPTA WIKARYA

( selanjutnya disebut “PihakPertama” ) ;

Kepada :
1. Nama :
2. Alamat :
3. No. Telp/HP :
( selanjutnya disebut “Pihak Kedua” )
Berdasarkan PPJB/AJB*) No. Tanggal :
Atas 1 ( satu ) unit Rumah Sejahtera Tapak/Susun Rumah Sejahtera Susun*) pada lokasi
sebagai berikut :
1. Nama Perumahan/Tower*) :
2. Lantai / No. Unit :
3. Luas Lantai Bersih ( Netto ) :
4. Alamat :

5. Kota/Kabupaten/Provinsi : Palangka Raya Kalimantan Tengah

( selanjutnya disebut “ Objek Serah Terima” )
Adapun serah terima atas Objek Serah Terima dilakukan dengan syarat dan ketentuan
sebagai berikut :
1. SERTIPIKAT
2. IMB
3. 1 UNIT RUMAH LISTRIK PLN/SUMUR BOR.DLL.

Palangka Raya, / /20

PIHAK PERTAMA/KUASA*),
PT.GRAHA CIPTA WIKARYA PIHAK KEDUA,
Direktur,

TOTO RIPAIF ( )

*) Pilih salah satu