No. : /MJ/2018 No.

:
No. Pendaftaran Lampiran III JUKLAK Bersama Kapolri Direksi PT. (Persero) AK Jasa Raharja dan
Dirjen. PUOD NOMOR POL.: JUKLAK/09/VI 1994. NOMOR : JUKLAK/01/JR/VI/
/MJ/2018
No. Pendaftaran
Tanda Tangan Petugas 1994. NOMOR : 973 / 1818 / POUD Tgl. 1 Juni 1994 tentang SAMSAT
KEPOLISIAN NEGARA REPUBLIK INDONESIA Tanda Tangan Petugas
Nama : _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
Dokumen yang diserahkan :
1. KTP/Id Lain 8. STCK Nama : _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
2. STNK 9. Form A/B/C Dokumen yang diserahkan :
3. BPKB 10. SKUm 1. KTP/Id Lain 8. STCK
4. Faktur 11. NPWP 2. STNK 9. Form A/B/C
5. Kwitansi 12. NIK 3. BPKB 10. SKUm
6. PIUD 13. KK 4. Faktur 11. NPWP
7. Bkt. Lunas Premi Asuransi JR (KBU) 5. Kwitansi 12. NIK
6. PIUD 13. KK
7. Bkt. Lunas Premi Asuransi JR (KBU)

a
POLDA METRO JAYA
FORMULIR PERMOHONAN STNK / STCK
DIISI OLEH PEMOHON :
I. JENIS b
1. Jenis Surat 1. STCK 2. STNK BP 3. STNK RHS 4. STNK
b
2. Jenis Permohonan
1. Baru 4. Tukar Nama 4.6. Eks. Dinas Pemerintah
2. Perpanjang 4.1. Jual Beli 4.7. Eks. Taxi
3. Mutasi Daerah 4.2. Hibah/Warisan 5. Rubah Fisik
3.1. Ke Luar Daerah 4.3. Eks. CC/CD/Bdn Inti 5.1. Rubah Bentuk
3.2. Dari Luar Daerah 4.4. Eks. Badan Penyalur 5.2. Rubah Mesin
3.3. Salam Satu Samsat 4.5. Eks. Dum ABRI 5.3. Rubah Warna
II. NOMOR POLISI
3. Nomor Polisi Baru d 0101 aa
4. Nomor Polisi Lama d 0101 aa
b
III. IDENTIFIKASI PEMILIK
1. Pribadi Indonesia 6. Lembaga Kedutaan Asing 11. Perusahaan Negara
5. Status Pemilik Kendaraan
(CC/CD)
Bermotor 2. Pribadi Asing 12. Perusahaan Daerah
7. Dinas Pemerintah / Lembaga
3. Swasta Nasional 13. Yayasan
Dinas Departemental
4. Swasta Asing 14. ABRI
8. Instansi Pemerintah / Lembaga
5. Swasta Join Venture Asing Non Departemental
9. Pemerintah Daerah Tingkat I
10. Pemerintah Daerah Tingkat II
a

NOMOR 6 S/D 9 HANYA DIISI BILA KENDARAAN BERMOTOR MILIK PRIBADI

6. Nama Lengkap Pemilik
(Bila memiliki gelar supaya
disebutkan untuk wanita
yang
bersuami sebutkan nama
suami)
7. Kebangsaan Pemilik
8. Khusus untuk bangsa Asing
a. Negara Asal
b. Tanggal dan Nomor
Paspor
c. Tanggal dan Nomor KIMS
7. Alamat Pemilik
a

NOMOR 10 S/D 12 DIISI BILA KENDARAAN BERMOTOR BUKAN MILIK PRIBADI

10. Nama Badan Hukum /
Resmi
11. Alamat Badan Hukum /
Resmi
12. a. Tanggal dan Nomor Akte
Pendirian
b. Nama Pemegang / yang
dikuasakan
c. Alamat Pemegang / yang
dikuasakan
13. NPWP
14. Pemilik Ke
IV. IDENTIFIKASI KENDARAAN
Mobil Penumpang / Mini Bus
15. Jenis / Model
b
16. Fungsi
1. Perorangan 6. Ambulans
 2. Dinas / Pemerintah 7. Mobil Jenazah
3. Umum 8. Pemadam Kebakaran
4. Sosial 9. Kendaraan Khusus
5. BUMN / Swasta 10. Kendaraan Promosi
17. Bahan Bakar 1. Bensin 2. Solar 3. Gas 4. Listrik 5. Bensol
18. Negara Asal Pembuatan
Kendaraan
19. Merk / Type
Honda / Freed E.AT
20. Tahun Pembuatan
21. Tahun Perakitan
22. Isi Silinder / CC / HP
1234 cc
23. Nomor Rangka / NIK
123456
24. Nomor Mesin
987654
25. Type Mesin 1. Piston 2. Diesel 3. Rotary 4. Turbo 5. Twin 6. Lain-lain
Cam
26. Warna Kendaraan
Putih
27. Kemudi
28. Jumlah Sumbu / As
29. Jumlah Ban / Roda
30. Warna Dasar TNKB
31. Jumlah Pintu
32. Jumlah Penumpang
33. Nomor BPKB
123456789
34. Nomor Register BPKB
35. Cara Impor
36. Tanggal Impor
37. Nomor Surat
38. Pelabuhan
39. Nomor PIUD / Invoerpas
40. Nomor A / B / C
41 No. Faktur
a

NOMOR 46 S/D 47 HANYA DIISI UNTUK STCK

42. No. Sertifikat Uji Type
43. No. Sertifikat Reg. Uji Tipe
44. No. Buku Uji Berkala
45. No. Tanda Bukti Uji Berkala
a

NOMOR 46 S/D 47 HANYA DIISI UNTUK STCK

46. No. D.O.
47. ATPM/Dealer/Show
Room/Toko/dll yang
menerbitkan

......................................, ............................... 20 ....

(................................................................................)
a

DIISI OLEH PETUGAS

1. Diblokir Ya / Tidak Disetujui/Tidak Disetuji untuk
2. Hasil Cek Fisik Selesai / Tidak Diberikan
3. Kategori Mobil Mewah Ya / Tidak STNK/STCK
4. Kategori yang dilarang Ya / Tidak
......................................, ..............................
20 ....

(...............................................................................
Penyerahan kembali :
1. KTP/Id Lain 8. STCK
2. STNK 9. Form A/B/C
3. BPKB 10. SKUm
4. Faktur 11. NPWP
5. Kwitansi 12. NIK
6. PIUD 13. KK
7. Bkt. Lunas Premi Asuransi JR (KBU)
........................................ 20 .....
Penerima

( ........................... )