PEMERINTAH KABUPATEN LANGKAT

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH TANJUNG PURA

Jl.Khairil Anwar No.9 Telp 061-8960093 Fax (061) 8960093 e-mail: rsud.tanjungpura@yahoo.co.id
TANJUNG PURA

SURAT PERNYATAAN

1. Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : ...............................................................................................
Umur : ...............................................................................................
Alamat (Sesuai KTP) : ...............................................................................................
Alamat Rumah : ......................................... No.TLP/HP : ...............................

Sebagai Penanggung jawab pasien :

Nama : ...............................................................................................
Umur : ...............................................................................................
Ruang Perawatan : ...............................................................................................

2. Dengan ini menyatakan bersedia :

a. Membayar biaya perawatan dengan menggunakan sistem pembayaran *) :
...............................................................................................................................................
1) Bila memilih menggunakan sistem pembayaran BPJS sanggup mematuhi :
 melakukan pendaftaran dan atau pembayaran iuran peserta JKN dan selanjutnya menunjukan
nomor identitas peserta JKN selambat-lambatnya 3 hari Jam kerja sejak yang bersangkutan
dirawat atau sebelum pasien pulang ( Bila pasien dirawat kurang dari 3 hari ).
 Jika sampai waktu yang telah ditentukan pasien tidak dapat menunjukan nomor identitas peserta
JKN maka pasien dinyatakan sebagai pasien umum. ( Sesuai Permenkes RI Nomor.28 Th. 2014
Tentang Pedoman Pelaksanaan Program Jaminan Kesehatan Nasional Hal. 19 Point 10 ).

2) Bila memilih menggunakan sistem pembayaran Jaminan lainnya sanggup untuk Segera
menyelesaikan Surat Jaminan 1 x 24 jam apabila ada jaminan Perusahaan
b. Tidak menyimpan barang-barang berharga diruang perawatan
c. Mematuhi tata-tertib UPT RSUD Tanjung Pura

3. Demikian surat pernyataan ini saya tanda-tangani dengan sejujurnya dan tanpa ada paksaan. Apabila saya tidak
menepati pernyataan tersebut saya bersedia untuk dituntut sesuai dengan ketentuan hukum yang berlaku.

*) Mohon diisi dengan pilihan :

 BPJS
 Asuransi lainnya ( Sebutkan )

Tanjung Pura, ……………….

Saksi / Petugas Yang bertanda tangan

( .......................................... ) ( .............................................. )

Rev.I/IX/2018/RM-4.e.2