SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB MUTLAK

PENGAJUAN KLAIM BIAYA PELAYANAN KESEHATAN

NOMOR : 15B/TAG/RSCM-BPJS/03/2018

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : dr Acholder, TP Sirait, Sp.OG, M.Kes

NIP/NRP/Nomor :
Pegawai
Jabatan : Direktur RS Charis Medika

Dengan ini menyatakan dan bertanggung jawab secara penuh atas hal-hal sebagai
berikut:

1. Dokumen-dokumen yang dipersyaratkan dalam rangka pengajuan klaim pelayanan

kesehatan peserta JKN-KIS dengan lengkap dan benar, dan siap diaudit sewaktu-
waktu.

2. Apabila dikemudian hari terbukti pernyataan ini tidak benar dan menimbulkan
kerugian negara, kami bersedia mengembalikan kerugian tersebut dan dilakukan
proses sesuai ketentuan hukum yang berlaku.

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya.

Batam, 04 Mei 2018

Yang bertanda tangan

dr Acholder, TP Sirait, Sp.OG, M.Kes

Direktur
 SURAT PERNYATAAN PEMERIKSAAN KLAIM
OLEH TIM PENCEGAHAN KECURANGAN (FRAUD) RUMAH SAKIT
Nomor : 15C/TAG/RSCM-BPJS/03/2018

Yang bertandatangan di bawah ini :

Nama : dr M Indrawan Fauzy Ritonga

Jabatan : Ketua Tim Pencegahan Kecurangan (Fraud) RS
Nama RS : Charis Medika

Dengan ini menyatakan bahwa:

1. Menjamin kebenaran bahwa klaim pelayanan kesehatan peserta JKN-KIS bulan pelayanan
Fenruari Tahun 2018 yang diajukan ke BPJS Kesehatan Cabang Batam telah mendapat
pemeriksaan dari Tim Pencegahan Kecurangan (Fraud) RS Charis Medika yang dibentuk
berdasarkan SK Nomor pabila dikemudian hari ditemukan adanya klaim yang tidak sesuai
dan terindikasi potensi kecurangan, maka kami bersedia melakukan klarifikasi dan
konfirmasi serta membantu menyelesaikan permasalahan tersebut dan memastikan hal
serupa tidak terulang kembali.

Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenar-benarnya dan tanpa ada paksaan/tekanan
dari Pihak manapun.

……………, ……………
Ketua Tim Pencegahan Kecurangan RS…..

(…………………………………………….)
 Lampiran IX Perjanjian
Nomor :
Nomor :
BERITA ACARA HASIL VERIFIKASI KLAIM
BULAN PELAYANAN……….

Pada hari ini ……………….. bulan ……………… tahun .......... setelah pihak BPJS
Kesehatan KCU/KC/KLOK ...... melakukan proses verifikasi untuk tagihan klaim yang diberikan
oleh pihak Rumah Sakit ………………………. pada bulan pelayanan ……………….. 2017, telah
diperoleh hasil verifikasi sebagai berikut:

Status Rawat Jalan Rawat Inap Jumlah

No
Verifikasi Kasus Biaya Kasus Biaya Kasus Biaya
1 Layak
Tidak
2
Layak
3 Pending

*)Adapun rinciannya terlampir

dan untuk selanjutnya, kasus tagihan LAYAK sebanyak …… kasus dengan jumlah biaya
sebesar Rp. …………………. (Terbilang: …………………………………………….) akan
dibayarkan sesuai dengan ketentuan yang berlaku. Sedangkan untuk klaim TIDAK LAYAK
sebanyak …………… kasus dengan jumlah biaya sebesar Rp …………………… (Terbilang :
…………………………………………….) tidak dapat dibayarkan karena tidak sesuai dengan
syarat dan ketentuan yang berlaku dan untuk PENDING (Klaim Dispute) sebanyak ….. kasus
dengan jumlah biaya sebesar Rp………………. (Terbilang:……………………………..) belum
dapat kami bayarkan karena belum sesuai dengan kaidah dan ketentuan yang berlaku (berita
acara dan detail rekapan terlampir).
Demikian berita acara ini kami buat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya, atas
perhatian dan kerjasamanya kami ucapkan terima kasih.

………………., ……………. 2017

Pihak Pertama, Pihak Kedua,

Ka Bidang PMR Cabang ..........., Rumah Sakit………………………………

(...........................) (………………………………………………….)
NPP : ...... NIP/ NRP : ……………………………….
 Lampiran X Perjanjian
Nomor :
Nomor :

BERITA ACARA PENGEMBALIAN BERKAS KLAIM

Berdasarkan Surat Pengajuan Klaim RS……Nomor…………….tanggal……………………maka

pada hari ini……………..tanggal……………..bulan………….tahun dua ribu………………..kami yang
bertanda tangan di bawah ini :
1. Nama :
Jabatan : Verifikator 1
2. Nama :
Jabatan : Verifikator 2
Telah melakukan pemeriksaan, pengujian dan penilaian secara langsung terhadap berkas pelayanan
program Jaminan Kesehatan Nasional yang diselenggarakan oleh Badan Penyelenggara Jaminan Sosial
(BPJS) Kesehatan untuk bulan pelayanan……..yang dilaksanakan oleh RS……….dan dengan
memperhatikan (*menyesuaikan kondisi daerah masing-masing):
a. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 28 Tahun 2014 Tentang Pedoman
Pelaksaan Jaminan Kesehatan Nasional
b. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 27 Tahun 2014 Tentang Petunjuk Teknis
Sistem Indonesian Case Base Groups (INA- CBGs)
c. Pedoman dan Kaidah Koding ICD 10 untuk Diagnosa dan ICD 9 CM untuk Prosedur
d. Surat Edaran Menteri Kesehatan Republik Indonesia (SE HK Menkes) 03.03 Tahun 2015 dan Tahun
2016
e. Hasil Kesepakatan Dewan Pertimbangan Medik (DPM)
Untuk itu menyatakan belum dapat dibayarkan karena terdapat ketidaksesuaian dengan pedoman serta
regulasi yang berlaku yaitu :

No Alasan Ketidak sesuaian Status* Jenis Pelayanan Jumlah Kasus Keterangan

Demikian berita acara ini kami buat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya, atas perhatian
dan kerjasamanya kami ucapkan terima kasih.
Yang Menyatakan:

1. ……………………………….( nama jelas) …………………tanda tangan

2. ……………………………….( nama jelas) …………………tanda tangan

Mengetahui,
Ka. Bidang PMR Cabang ...........,

(……………………………………………)

Catatan :
Status Pending: Berkas yang tidak sesuai tersebut diperbaiki sesuai dengan kaidah dan regulasi yang
sesuai dan dapat diajukan kembali pada bulan pelayanan selanjutnya selambat-lambatnya 2 (dua) tahun
masa kadaluarsa klaim.
Status Tidak Layak: Berkas klaim tidak dapat dibayarkan BPJS Kesehatan
 Lampiran XI Perjanjian
Nomor :
Nomor :

TARIF PELAYANAN AMBULAN

 Lampiran XII Perjanjian
Nomor :
Nomor :

PANDUAN MANUAL VERIFIKASI KODING