Lampiran I Perjanjian

Nomor :
Nomor :

RUANG LINGKUP DAN PROSEDUR

PELAYANAN KESEHATAN

I. RUANG LINGKUP
A. Rawat Jalan Tingkat Lanjutan (RJTL)
1. Administrasi pelayanan; meliputi biaya pendaftaran peserta untuk
berobat, penerbitan surat eligilibitas peserta, pembuatan kartu pasien
dan biaya administrasi lain yang terjadi selama proses perawatan atau
pelayanan kesehatan pasien antara lain blangko SEP, blangko resume

medis, protokol terapi, luaran aplikasi INA-CBG, inform consent,

regimen kemoterapi, surat keterangan dokter penanggung jawab, surat

rujukan (termasuk rujuk balik dan rujukan internal), catatan medis,
lembar bukti pelayanan;
2. Pemeriksaan, pengobatan, dan konsultasi medis dasar yang dilakukan
pada Instalasi Gawat Darurat FKRTL yang diatur dalam ketentuan
tersendiri;
3. Pemeriksaan, pengobatan dan konsultasi spesialistik oleh dokter
spesialis atau sub spesialis sesuai dengan indikasi medis;
4. Tindakan medis spesialistik baik bedah maupun non bedah sesuai
dengan indikasi medis;
5. Pelayanan obat dan bahan medis habis pakai;
6. Pelayanan penunjang diagnostik lanjutan sesuai dengan indikasi
medis;
7. Rehabilitasi medis;
8. Pelayanan darah;
9. Pelayanan kedokteran forensik klinik;
 10. Pemulasaran jenazah terbatas hanya bagi pasien meninggal dunia di
Fasilitas Kesehatan berupa pembersihan dan pemandian jenazah dan
tidak termasuk peti mati;
11. Pelayanan KB terbatas pada tubektomi dan vasektomi sesuai ketentuan
perundangan yang berlaku; Pelayanan KB yang dimaksud adalah
pelayanan yang bersifat perorangan. Pelayanan KB tersebut
dikecualikan untuk pelayanan KB yang telah dibiayai pemerintah,
seperti: alat dan obat kontrasepsi; dan Apabila diperlukan, selain
pelayanan kesehatan, peserta juga berhak mendapatkan pelayanan alat
kesehatan tertentu termasuk alat bantu kesehatan (jenis dan besaran
bantuan alat bantu kesehatan sesuai dengan Peraturan Menteri);
12. Apabila diperlukan, selain pelayanan kesehatan, peserta juga berhak
mendapatkan pelayanan alat kesehatan termasuk alat bantu kesehatan
(jenis dan besaran bantuan alat bantu kesehatan sesuai dengan
Peraturan Menteri).

B. Rawat Inap Tingkat Lanjutan (RITL)

1. Pemeriksaan, observasi, diagnosa, pengobatan, perawatan, rehabilitasi
medik pada fasilitas rawat inap (bangsal/ruang rawat inap, dan/atau
ruang perawatan intensif dan/atau ruang rawat inap lainnya);
2. Pelayanan dan tindakan medis spesialistik dan subspesialistik baik
bedah maupun non bedah sesuai dengan indikasi medis;
3. Pelayanan obat dan bahan medis habis pakai;
4. Pelayanan penunjang diagnostik lanjutan sesuai dengan indikasi
medis;
5. Rehabilitasi medik;
6. Pelayanan darah;
7. Pelayanan kedokteran forensik klinik;
8. Pelayanan KB yang bersamaan dengan persalinan atau sesuai dengan
kententuan perundangan yang berlaku; dan
 9. Apabila diperlukan, selain pelayanan kesehatan, peserta juga berhak
mendapatkan pelayanan alat kesehatan tertentu termasuk alat bantu
kesehatan (jenis dan besaran bantuan alat bantu kesehatan sesuai
dengan Peraturan Menteri).

C. Pelayanan Persalinan di FKRTL

1. Tindakan persalinan normal.
2. Tindakan persalinan dengan penyulit per vaginam sesuai indikasi
medis.
3. Tindakan persalinan dengan penyulit perabdominam (sectio caesaria)
sesuai indikasi medis.
4. Pelayanan rawat inap.
5. Persalinan merupakan benefit bagi peserta Program JKN tanpa
pembatasan jumlah kehamilan/persalinan yang dijamin oleh BPJS
Kesehatan.
6. Penjaminan Terhadap Bayi Baru Lahir dapat langsung diberikan
untuk:
a. Bayi yang merupakan anak ke 1, 2 dan 3 Peserta PPU;
b. Bayi yang merupakan anak ke 4 dan seterusnya dari Peserta PPU
yang sudah didaftarkan sejak dalam kandungan;
c. Bayi dari Peserta PBPU dan BP yang sudah didaftarkan sejak dalam
kandungan;
d. Bayi dari Peserta PBI;
e. Bayi dari Peserta Penduduk Yang didaftarkan oleh Pemerintah
Daerah sesuai dengan skema Perjanjian Kerja Sama dengan
Pemerintah Daerah.

D. Pelayanan Gawat Darurat

1. Pelayanan gawat darurat yang dapat dijamin adalah sesuai dengan
kriteria gawat darurat yang berlaku.
 2. Penetapan kondisi kegawatdaruratan Peserta dilakukan oleh dokter
yang bertugas pada instalasi gawat darurat dengan mengacu pada
kriteria gawat darurat yang berlaku.

E. Pelayanan Obat
1. Peserta berhak mendapat pelayanan obat yang dibutuhkan sesuai
dengan indikasi medis.
2. Pelayanan obat dapat diberikan pada pelayanan kesehatan rawat jalan
dan/atau rawat inap baik di Fasilitas Kesehatan tingkat pertama
maupun Fasilitas Kesehatan rujukan tingkat lanjutan.
3. Pelayanan obat bagi peserta JKN berpedoman pada Daftar Obat yang
ditetapkan oleh Menteri yang dituangkan sebagai Formularium
Nasional berikut dengan restriksi, peresepan maksimal dan ketentuan
penerapan Formularium Nasional.
4. Pelayanan Obat di FKRTL:
a. Obat yang termasuk dalam paket INA-CBG:
Penyediaan obat yang termasuk dalam paket INA-CBG dilakukan
oleh Instalasi Farmasi FKRTL atau apotek jejaring FKRTL.
b. Obat yang Obat yang termasuk dalam top up INA-CBG:
Jenis obat yang termasuk dalam top up INA CBG ditetapkan oleh
Menteri.
c. Obat yang dapat ditagihkan di luar paket INA CBG, yaitu: Obat
untuk penyakit kronis di FKRTL; Obat kemoterapi.
5. Obat program pemerintah yang tidak dijamin oleh BPJS Kesehatan
antara lain obat untuk penyakit:
a. HIV dan AIDS
b. Tuberculosis (TB)
c. Malaria
d. Kusta
e. Korban narkotika (rumatan methadon)
6. Penggunaan Obat di Luar Fornas:
 Pada pelaksanaan pelayanan kesehatan, penggunaan obat
disesuaikan dengan standar pengobatan program terkait dan sesuai
dengan ketentuan yang berlaku. Apabila dalam pemberian pelayanan
kesehatan, pasien membutuhkan obat yang belum tercantum di
Fornas, maka Penggunaan obat di luar Fornas di FKRTL hanya
dimungkinkan setelah mendapat rekomendasi dari Ketua Komite
Farmasi dan Terapi (KFT) dengan persetujuan Komite Medik dan
Kepala/Direktur Rumah Sakit, dan tidak dibebankan kepada peserta.

F. Pelayanan Alat Kesehatan

1. Pelayanan Alat Kesehatan dapat diberikan pada pelayanan kesehatan
rawat jalan dan/atau rawat inap baik di FKTP maupun FKRTL.
2. Jenis dan plafon harga alat kesehatan sesuai dengan Kompendium Alat
Kesehatan yang ditetapkan oleh Menteri.
3. Pelayanan alat kesehatan yang dapat ditagihkan di luar paket INA CBG
(Alat Bantu Kesehatan) terdiri dari:
a. Kacamata
b. Alat bantu dengar (hearing aid)
c. Prothesa alat gerak (kaki dan/atau tangan tiruan)
d. Prothesa gigi/gigi palsu
e. Korset Tulang Belakang (Corset)
f. Penyangga leher (collar neck/cervical collar/neck brace)
g. Alat bantu gerak berupa kruk penyangga tubuh
4. Alat kesehatan dan Alat Bantu Kesehatan diberikan kepada peserta
JKN sesuai dengan indikasi medis.
5. Penyediaan alat bantu kesehatan dapat dilakukan oleh FKRTL atau
Apotek atau Optik yang bekerja sama dengan BPJS Kesehatan.
6. Khusus untuk kacamata disediakan oleh Optik yang bekerja sama
dengan BPJS Kesehatan.
7. Plafon harga yang ditetapkan oleh Menteri Kesehatan untuk alat bantu
kesehatan merupakan harga maksimal yang ditanggung oleh BPJS
 Kesehatan apabila harga alat bantu kesehatan melebihi plafon harga
yang ditetapkan oleh Menteri Kesehatan maka biaya tersebut
ditanggung oleh peserta dan dibayarkan langsung ke fasilitas pemberi
pelayanan.
8. Apabila atas indikasi medis FKRTL meresepkan alat kesehatan di luar
Kompendium alat kesehatan yang berlaku maka dapat digunakan alat
kesehatan lain berdasarkan persetujuan Komite Medik dan
kepala/direktur rumah sakit.
9. Pengadaan alat kesehatan dilakukan oleh FKRTL atau jejaringnya
dengan mutu sesuai kebutuhan medis.
10. Ketentuan pelayanan alat bantu kesehatan yang dibayar diluar INA-
CBG sebagai berikut:
a. Kacamata
1) Ukuran kacamata yang dijamin oleh BPJS Kesehatan adalah:
Untuk lensa spheris, minimal 0,5 Dioptri
Untuk lensa silindris minimal 0,25 Dioptri
2) Kacamata dapat diberikan paling cepat 2 (dua) tahun sekali.
3) Apabila sebelum 2 tahun diperlukan penggantian kacamata oleh
sebab apapun (perubahan ukuran, hilang, rusak dan sebab lain)
maka tidak dapat dijamin oleh BPJS Kesehatan.
b. Alat bantu dengar (hearing aid)
1) Pelayanan alat bantu dengar (hearing aid) diberikan atas
rekomendasi dari dokter spesialis THT serta merupakan bagian dari
pemeriksaan dan penanganan yang diberikan oleh FKRTL yang
bekerja sama.
2) Alat bantu dengar dapat diberikan paling cepat 5 (lima) tahun sekali
per telinga, atas indikasi medis.
3) Apabila sebelum 5 tahun diperlukan penggantian alat bantu dengar
(hearing aid) oleh sebab apapun (perubahan ukuran, hilang, rusak
dan sebab lain) maka BPJS Kesehatan tidak menjamin.
c. Prothesa alat gerak (kaki dan/atau tangan tiruan)
1) Pelayanan Prothesa alat gerak (kaki dan/atau tangan tiruan)
merupakan bagian dari pemeriksaan dan penanganan yang
diberikan pada FKRTL yang bekerja sama.
2) Prothesa alat gerak dapat diberikan paling cepat 5 (lima) tahun
sekali atas indikasi medis untuk bagian tubuh yang sama.
3) Apabila sebelum 5 tahun diperlukan penggantian prothesa alat
gerak oleh sebab apapun maka maka BPJS Kesehatan tidak
menjamin.
d. Prothesa gigi/gigi palsu
1) Pelayanan prothesa gigi diberikan atas rekomendasi dokter gigi
pada FKTP atau dokter gigi pada FKRTL yang bekerja sama.
2) Prothesa gigi/gigi palsu dapat diberikan paling cepat 2 (dua) tahun
sekali atas indikasi medis untuk gigi yang sama.
3) Apabila sebelum 2 tahun diperlukan penggantian prothesa gigi oleh
sebab apapun maka BPJS Kesehatan tidak menjamin.
e. Korset Tulang Belakang (Corset)
1) Pelayanan Korset Tulang Belakang (Corset) merupakan bagian dari
pemeriksaan dan penanganan yang diberikan pada FKRTL yang
bekerja sama.
2) Korset Tulang Belakang (Corset) dapat diberikan Diberikan paling
cepat 2 (dua) tahun sekali atas indikasi medis.
3) Apabila sebelum 2 tahun diperlukan penggantian Korset Tulang
Belakang (Corset) oleh sebab apapun maka BPJS Kesehatan tidak
menjamin.
f. Penyangga leher (collar neck/cervical collar/neck brace)
1) Pelayanan Penyangga leher (collar neck/cervical collar/neck brace)
merupakan bagian dari pemeriksaan dan penanganan yang
diberikan pada FKRTL yang bekerja sama.
 2) Penyangga leher (collar neck/cervical collar/neck brace) diberikan
sebagai penyangga kepala dan leher karena trauma pada leher dan
kepala.
3) Penyangga leher (collar neck/cervical collar/neck brace) dapat
diberikan paling cepat 2 (dua) tahun sekali atas indikasi medis.
4) Apabila sebelum 2 tahun diperlukan penggantian collar neck oleh
sebab apapun maka BPJS Kesehatan tidak menjamin.
h. Alat bantu gerak berupa kruk penyangga tubuh
1) Pelayanan Alat bantu gerak berupa kruk penyangga tubuh
merupakan bagian dari pemeriksaan dan penanganan yang
diberikan pada FKRTL yang bekerja sama.
2) Alat bantu gerak berupa kruk penyangga tubuh dapat diberikan
paling cepat 5 (lima) tahun sekali untuk bagian tubuh yang sama.
3) Apabila sebelum 5 tahun diperlukan penggantian kruk oleh sebab
apapun maka BPJS Kesehatan tidak menjamin.
11. Jenis Alat Bantu kesehatan yang dibayar diluar INA-CBGs yang
termasuk di dalam ruang lingkup Perjanjian ini yang disediakan oleh
FKRTL adalah :
a. ......................
b. ......................
c. ......................
d. ......................
e. ......................
f. ......................
g. ......................

G. Pelayanan Rujukan Parsial

1. Rujukan parsial adalah pengiriman pasien atau spesimen ke FKRTL
lain dalam rangka menegakkan diagnosis atau pemberian terapi, yang
merupakan satu rangkaian perawatan pasien pada FKRTL perujuk.
2. Rujukan parsial dapat berupa:
 a. Pengiriman pasien untuk dilakukan pemeriksaan penunjang atau
tindakan; atau
b. Pengiriman spesimen untuk pemeriksaan penunjang.
3. Biaya rujukan parsial menjadi tanggung jawab FKRTL perujuk. FKRTL
penerima rujukan tidak dapat menagihkan secara terpisah kepada
BPJS Kesehatan, pasien tidak boleh dibebani urun biaya.

H. Pelayanan Ambulan
1. Pelayanan Ambulan merupakan pelayanan transportasi pasien rujukan
dengan kondisi tertentu antar Fasilitas Kesehatan disertai dengan
upaya atau kegiatan menjaga kestabilan kondisi pasien untuk
kepentingan keselamatan pasien.
2. Yang dimaksud dengan kondisi tertentu adalah:
a. Kondisi pasien sesuai indikasi medis berdasarkan rekomendasi
medis dari dokter yang merawat.
b. Kondisi kelas perawatan sesuai hak peserta penuh. Ketentuan
pelayanan peserta dalam kondisi kelas perawatan sesuai hak peserta
penuh mengacu pada ketentuan perundangan yang berlaku.
c. Pasien rujuk balik rawat inap yang masih memerlukan pelayanan
rawat inap di fasilitas kesehatan tujuan.
Contoh: Pasien kanker rawat inap dengan terapi paliatif di RS Kelas
A dirujuk balik ke RS di bawahnya untuk mendapatkan rawat inap
paliatif (bukan rawat jalan).
3. Pelayanan Ambulan hanya dijamin bila rujukan dilakukan oleh
Fasilitas Kesehatan yang bekerja sama dengan BPJS Kesehatan atau
pada kasus gawat darurat dari Fasilitas Kesehatan yang tidak bekerja
sama dengan BPJS Kesehatan ke Fasilitas Kesehatan yang bekerja
sama dengan BPJS Kesehatan dengan tujuan penyelamatan nyawa
pasien.
 4. Penjaminan pelayanan ambulan diberikan pada pelayanan ambulan
darat dan air bagi pasien dengan kondisi tertentu antar fasilitas
kesehatan.
5. Pelayanan Ambulan hanya dijamin bila digunakan untuk:
a. merujuk Peserta dari dan menuju Fasilitas Kesehatan yang
bekerjasama dengan BPJS Kesehatan sesuai indikasi medis; atau
b. melakukan evakuasi pasien kasus gawat darurat yang sudah teratasi
keadaan kegawatdaruratannya dari Fasilitas Kesehatan yang tidak
bekerja ke Fasilitas Kesehatan yang bekerja sama dengan BPJS
Kesehatan.
6. Tarif penggantian biaya pelayanan Ambulan sesuai dengan standar
biaya ambulans yang ditetapkan oleh Pemerintah Daerah. Dalam hal
belum terdapat tarif dasar ambulan yang ditetapkan oleh Pemerintah
Daerah, tarif ditetapkan dengan mengacu pada standar biaya yang
berlaku pada daerah dengan karakteristik geografis yang setara pada
satu wilayah.
7. Ruang lingkup Perjanjian ini meliputi penyelenggaraan pelayanan
ambulan oleh FKRTL. Ambulan yang digunakan oleh FKRTL yaitu
(milik sendiri/milik Pemda/milik Dinas Kesehatan ............./ Yayasan
penyedia ambulan yaitu .................).

I. Pelayanan Continuous Ambulatory Peritoneal Dialysis (CAPD)

Pelayanan CAPD merupakan benefit pelayanan dengan standar tarif

sebagai berikut:
1. Standar Tarif untuk pemasangan pertama CAPD sesuai dengan tarif
INA-CBG.
2. Tarif Penggunaan consumables dan jasa pada pelayanan CAPD serta
Tarif Penggunaan Transfer set pada pelayanan CAPD sesuai standar
tarif yang ditetapkan oleh Menteri.
 3. FKRTL menyediakan dan mendistribusikan Consumable Set dan
transfer set kepada pasien.

J. Pelayanan Kesehatan yang tidak dijamin.

1. Pelayanan atau hal-hal lain yang tidak termasuk jaminan yang

ditanggung oleh BPJS Kesehatan adalah sebagai berikut:
a. pelayanan kesehatan yang dilakukan tanpa melalui prosedur
sebagaimana diatur dalam peraturan yang berlaku;
b. pelayanan kesehatan yang dilakukan di Fasilitas Kesehatan yang
tidak bekerja sama dengan BPJS Kesehatan, kecuali dalam keadaan
darurat;
c. pelayanan kesehatan yang dijamin oleh program jaminan kecelakaan
kerja terhadap penyakit atau cedera akibat kecelakaan kerja atau
hubungan kerja;
d. pelayanan kesehatan yang dijamin oleh program jaminan kecelakaan
lalu lintas yang bersifat wajib sampai nilai yang ditanggung oleh
program jaminan kecelakaan lalu lintas;
e. pelayanan kesehatan yang dilakukan di luar negeri;
f. pelayanan kesehatan untuk tujuan estetik;
g. pelayanan untuk mengatasi infertilitas;
h. pelayanan meratakan gigi (ortodonsi);
i. gangguan kesehatan/penyakit akibat ketergantungan obat dan/atau
alkohol;
j. gangguan kesehatan akibat sengaja menyakiti diri sendiri, atau
akibat melakukan hobi yang membahayakan diri sendiri;
k. pengobatan komplementer, alternatif dan tradisional, yang belum
dinyatakan efektif berdasarkan penilaian teknologi kesehatan (health
technology assessment);
l. pengobatan dan tindakan medis yang dikategorikan sebagai
percobaan (eksperimen);
m. alat dan obat kontrasepsi, kosmetik, makanan bayi, dan susu;
n. perbekalan kesehatan rumah tangga berupa alat, bahan, atau
campuran bahan untuk pemeliharaan dan perawatankesehatan
untuk manusia, pengendali kutu hewan peliharaan, rumah tangga
dan tempat-tempat umum;
o. pelayanan kesehatan akibat bencana pada masa tanggap darurat,
kejadian luar biasa/wabah;
p. pelayanan kesehatan pada kejadian tak diharapkan yang dapat
dicegah [preventable aduerse events); dan
q. Pelayanan kesehatan tertentu dan dukungan kesehatan untuk
kegiatan operasional Kemhan, TNI, dan Polri sebagaimana dimaksud
pada Peraturan Presiden Nomor 107 Tahun 2013 tentang Pelayanan
Kesehatan Tertentu Berkaitan Dengan Kegiatan Operasional
Kementerian Pertahanan, Tentara Nasional Indonesia, Dan
Kepolisian Negara Republik Indonesia:
1) Pelayanan kesehatan promotif dan preventif;
2) Pelayanan pemeriksaan kesehatan berkala anggota TNI dan PNS
Kementerian Pertahanan;
3) Pelayanan pemeriksaan kesehatan calon peserta rehabilitasi
terpadu penyandang cacat personel Kementerian Pertahanan dan
TNI;
4) Pelayanan kesehatan rehabilitasi kecacatan personel Kementerian
Pertahanan dan TNI;
5) Pelayanan pemeriksaan kesehatan calon PNS Kementerian
Pertahanan; dan
6) Pelayanan pemeriksaan kesehatan pendidikan pengembangan PNS
Kementerian Pertahanan;
7) Pemberian dukungan kesehatan latihan TNI;
8) Pemberian dukungan kesehatan operasi TNI;
9) Pemeriksaan kesehatan anggota TNI;
10) Pelayanan kesehatan akibat kegiatan latihan dan operasi TNI; dan
 11) Kegiatan promotif, preventif, dan rehabilitatif kesehatan.
r. pelayanan lainnya yang tidak ada hubungan dengan Manfaat Jaminan
Kesehatan yang diberikan.
2. Masa tanggap darurat, kejadian luar biasa/wabah ditetapkan oleh
pejabat yang berwenang.
3. Gangguan kesehatan akibat sengaja menyakiti diri sendiri, atau akibat
melakukan hobi yang membahayakan diri sendiri sebagaimana
dimaksud pada angka 1 huruf j, pengobatan dan tindakan medis yang
dikategorikan sebagai percobaan (eksperimen) sebagaimana dimaksud
pada angka 1 huruf l, dan kejadian tak diharapkan yang dapat dicegah
(preventable adverse events) sebagaimana dimaksud pada angka 1 huruf
p ditetapkan oleh Menteri.

II. PROSEDUR PELAYANAN KESEHATAN

A. Rawat Jalan Tingkat Lanjutan (RJTL)
1. Pelayanan RJTL merupakan kelanjutan dari pelayanan Rawat Jalan
Tingkat Pertama (RJTP), berdasarkan surat rujukan dari Fasilitas
Kesehatan Tingkat Pertama.
2. Peserta datang ke FKRTL yang bekerjasama dengan BPJS Kesehatan
dan mengikuti prosedur umum pelayanan kesehatan dengan membawa
surat rujukan dari FKTP.
3. FKRTL memberikan pelayanan kesehatan sesuai indikasi medis.
4. Peserta dirujuk ke FKRTL lain dengan prosedur:
a. Peserta diberi surat rujukan/konsul eksternal yang dilampiri salinan
SEP yang telah diterbitkan.
b. Peserta membawa surat rujukan tersebut untuk mendapat
pelayanan di FKRTL penerima rujukan.
c. Apabila rujukan pasien merupakan rujukan parsial, biaya atas
rujukan parsial sudah termasuk dalam paket INA-CBG pada FKRTL
perujuk dan tidak dapat ditagihkan kepada peserta.
 5. Setelah mendapatkan pelayanan, peserta menandatangani bukti
pelayanan pada lembar bukti pelayanan yang disediakan oleh masing-
masing FKRTL.
6. FKRTL wajib melakukan pencatatan pelayanan dan tindakan yang
telah dilakukan ke dalam Aplikasi Sistem Informasi Manajemen yang
telah disediakan BPJS Kesehatan
7. Dalam keadaan Gawat Darurat (Emergency) peserta dapat memperoleh
pelayanan di Unit Gawat Darurat (UGD) FKRTL yang bekerja sama
maupun tidak bekerja sama dengan BPJS Kesehatan dan tanpa surat
rujukan dari FKTP.
B. Rawat Inap Tingkat Lanjutan (RITL)
1. Peserta melakukan pendaftaran ke FKRTL dan mengikuti prosedur
umum pelayanan kesehatan serta membawa surat perintah rawat
inap dari poli atau unit gawat darurat sesuai ketentuan program JKN
yang berlaku.
2. Peserta menyatakan akan mengunakan hak sebagai peserta JKN-KIS.
3. Bila pasien berkeinginan menjadi peserta JKN dapat diberi
kesempatan untuk melakukan pendaftaran dan pembayaran iuran
peserta JKN.
4. Peserta harus melengkapi syarat administrasi penerbitan SEP dalam
waktu 3 x 24 jam hari kerja setelah masuk rawat inap atau sebelum
pulang/meninggal/dirujuk apabila dirawat kurang dari 3 x 24 jam,
dan kartu dalam status aktif.
5. Jika peserta tidak dapat melengkapi syarat sebagaimana dimaksud di
atas maka peserta dinyatakan sebagai pasien umum.
6. FKRTL memberikan pelayanan kesehatan sesuai dengan indikasi
medis.
7. Fasilitas Kesehatan/dokter yang merawat berkewajiban memberi
surat rujukan balik kepada dokter di faskes yang merujuk disertai
jawaban dan tindak lanjut yang harus dilakukan jika secara medis
Peserta sudah dapat dilayani di Faskes yang merujuk.
 8. Setelah mendapatkan pelayanan, peserta menandatangani bukti
pelayanan pada lembar bukti pelayanan yang disediakan oleh masing-
masing FKRTL.
9. Setelah perawatan pasien selesai, pasien dapat kembali untuk
melakukan kontrol ulang maksimal sebanyak 2 (dua) kali kunjungan
kemudian pasien pasien dirujuk kembali ke FKTP terdaftar.
10. FKRTL wajib melakukan pencatatan pelayanan dan tindakan yang
telah dilakukan ke dalam Aplikasi Sistem Informasi Manajemen yang
telah disediakan BPJS Kesehatan

C. Pelayanan Persalinan di FKRTL

1. Pemberian jaminan persalinan sebagaimana pemberian jaminan
perawatan tingkat lanjutan.
2. Prosedur pelayanan sesuai dengan ketentuan pelayanan di FKRTL.
3. Penjaminan bayi baru lahir dari persalinan spontan dengan kondisi
sehat termasuk dalam satu episode dengan pelayanan ibunya.
4. Penjaminan Bayi Baru Lahir dari proses persalinan Sectio Caesaria
atau bayi baru lahir dengan kondisi yang memerlukan perawatan
tersendiri mengikuti prosedur sebagai berikut:
a. Membawa identitas kepesertaan Program JKN-KIS milik ibu dari si
bayi;
b. Peserta melakukan pendaftaran ke ke Kantor Cabang dengan
memperlihatkan identitas peserta berupa surat keterangan lahir
dan identitas ibu dari peserta dan persyaratan lainnya sesuai
ketentuan masing-masing jenis kepesertaan.
c. Setelah peserta mendapatkan nomor identitas JKN-KIS bayi,
kemudian melengkapi syarat administrasi penerbitan SEP di FKRTL
dalam waktu 3 x 24 jam hari kerja setelah masuk rawat inap atau
sebelum pulang/meninggal/dirujuk apabila dirawat kurang dari 3 x
24 jam, dan kartu dalam status aktif.
 d. FKRTL memberikan pelayanan kesehatan sesuai indikasi medis.
e. Setelah mendapatkan pelayanan, peserta menandatangani bukti
pelayanan pada lembar bukti pelayanan yang disediakan oleh
masing-masing FKRTL.
f. FKRTL wajib melakukan pencatatan pelayanan dan tindakan yang
telah dilakukan ke dalam Aplikasi Sistem Informasi Manajemen
yang telah disediakan BPJS Kesehatan

D. Pelayanan Darah
a. Pelayanan darah dapat dilakukan sesuai indikasi medis.
b. Prosedur pelayanan darah yang dilakukan FKRTL mengikuti
ketentuan pelayanan darah yang diatur oleh FKRTL dan jejaringnya
yang melayani darah, biaya sudah termasuk dalam komponen paket
INA-CBG.

E. Pelayanan Alat Kesehatan

1. Prosedur Alat Kesehatan yang masuk dalam paket INA-CBG:
Prosedur dilakukan sesuai dengan prosedur pelayanan RJTL atau
RITL.
2. Prosedur Alat Kesehatan yang dapat ditagihkan di luar paket INA-
CBG:
a. Peserta mendapatkan pelayanan medis dan/atau tindakan medis
di FKRTL yang bekerja sama dengan BPJS Kesehatan sesuai
dengan prosedur pelayanan rujukan tingkat lanjutan;
b. Peserta mengurus legalisasi alat kesehatan ke Petugas BPJS
Center atau Kantor Cabang BPJS Kesehatan atau BPJS Kesehatan
KLOK Kota/Kabupaten dengan membawa lembar salinan SEP dan
resep alat kesehatan.
c. Peserta mengambil alat kesehatan di FKRTL (Apotek atau Optik)
dengan menyerahkan lembar salinan SEP dan resep alat
kesehatan yang telah dilegalisasi oleh Petugas BPJS Kesehatan.
 d. Petugas FKRTL melakukan verifikasi resep dan bukti pendukung
lain, kemudian menyerahkan alat kesehatan kepada Peserta.
e. Peserta menandatangani bukti pelayanan.

F. Pelayanan Gawat Darurat

1. Peserta datang ke FKTP atau FKRTL yang bekerja sama dengan BPJS
Kesehatan mengikuti prosedur pelayanan kesehatan tingkat pertama
dan prosedur pelayanan kesehatan rujukan tingkat lanjutan tanpa
surat rujukan dari FKTP.
2. Fasilitas Kesehatan melakukan pemeriksaan, perawatan, pemberian
tindakan, termasuk obat dan Bahan Medis Habis Pakai (BMHP) sesuai
dengan indikasi medis.
3. Setelah mendapatkan pelayanan, peserta menandatangani bukti
pelayanan pada lembar bukti pelayanan yang disediakan oleh masing-
masing fasilitas kesehatan.
4. Fasilitas kesehatan wajib melakukan pencatatan pelayanan dan
tindakan yang telah dilakukan ke dalam Aplikasi Sistem Informasi
Manajemen yang telah disediakan BPJS Kesehatan

G. Pelayanan Rujuk Balik

1. Peserta mendapatkan pelayanan di FKRTL dengan mengikuti
prosedur di FKRTL.
2. Dokter Spesialis/Sub Spesialis melakukan pemeriksaan kepada
peserta sesuai kebutuhan indikasi medis;
3. Apabila peserta didiagnosa penyakit kronis maka peserta
mendapatkan pelayanan kesehatan secara rutin di FKRTL hingga
diperoleh kondisi terkontrol/stabil sesuai dengan kriteria kondisi
terkontrol/stabil oleh organisasi profesi terkait.
4. Setelah peserta ditetapkan dalam kondisi terkontrol/stabil, maka
dokter Spesialis/Sub Spesialis memberikan SRB (Surat Rujuk Balik)
 kepada Fasilitas Kesehatan Tingkat Pertama dimana peserta yang
bersangkutan terdaftar.
Catatan : Pemberian obat rujuk balik sesuai daftar obat rujuk balik
yang ditetapkan.

H. Pelayanan Ambulan
1. Peserta datang ke FKRTL mengikuti prosedur pelayanan kesehatan
rujukan tingkat lanjutan.
2. Dalam kondisi gawat darurat, peserta datang ke fasilitas kesehatan
rujukan tingkat lanjutan baik yang bekerja sama maupun yang tidak
bekerjasama sesuai prosedur umum pelayanan kesehatan.
3. Fasilitas Kesehatan memberikan pelayanan kesehatan berdasarkan
indikasi medis, dan peserta berhak mendapatkan pelayanan
ambulan untuk rujukan antar fasilitas kesehatan berdasarkan
penetapan indikasi medis dari dokter atau tenaga kesehatan yang
merawat.
4. Peserta dirujuk antar fasilitas kesehatan dengan ambulan yang
berasal dari fasilitas kesehatan perujuk atau penerima rujukan atau
fasilitas kesehatan yang memiliki fasilitas pelayanan ambulan.
5. Setelah mendapatkan pelayanan, peserta menandatangani bukti
pelayanan pada lembar bukti pelayanan yang disediakan oleh
masing-masing fasilitas kesehatan.
6. Fasilitas kesehatan wajib melakukan pencatatan pelayanan dan
tindakan yang telah dilakukan ke dalam Aplikasi Sistem Informasi
Manajemen yang telah disediakan BPJS Kesehatan.

BPJS KESEHATAN FKRTL

BPJS KESEHATAN CABANG DIREKTUR RUMAH SAKIT
.......................................... .........................................
........................................... ...........................................
Senior Manager/Manager Direktur
 Lampiran II A Perjanjian
Nomor :
Nomor :

TATA CARA PENGAJUAN DAN PEMBAYARAN KLAIM

PELAYANAN KESEHATAN RUJUKAN TINGKAT LANJUTAN *)
*)Digunakan untuk FKRTL yang belum melaksanakan Vedika

1. Pengajuan klaim pelayanan kesehatan rujukan tingkat lanjutan kepada

BPJS Kesehatan yaitu Kantor Cabang/Kantor Layanan Operasional
Kabupaten/Kota dilakukan oleh setiap FKRTL secara kolektif setiap bulan,
atas pelayanan yang sudah diberikan kepada peserta Program JKN.
2. Tarif yang digunakan oleh FKRTL sesuai dengan kelas Rumah Sakit yang
berlaku dan Regionalisasi Tarif sesuai kesepakatan dengan Asosiasi
Fasilitas Kesehatan.
3. Kelengkapan berkas penagihan klaim pelayanan kesehatan rujukan tingkat
lanjutan (termasuk pelayanan gawat darurat dan pelayanan persalinan):
a. Kelengkapan administrasi umum yang terdiri atas:
1) formulir pengajuan klaim (FPK) rangkap 3 (tiga) yang ditandatangani
oleh Pimpinan FKRTL atau pejabat lain;
2) softcopy luaran aplikasi BPJS Kesehatan;
3) kuitansi asli bermaterai cukup;
4) Surat Pernyataan Tanggung Jawab Mutlak bermaterai cukup yang
ditandatangani oleh Pimpinan FKTP atau Pejabat lainnya.
b. Kelengkapan khusus yang terdiri atas:
1) Bukti pendukung pelayanan; dan
2) Kelengkapan lain yang dipersyaratkan oleh masing-masing tagihan
klaim.
4. Surat Elijibilitas Peserta (SEP), yang telah ditandatangani oleh peserta atau
penanggungjawab peserta menjadi bukti pelayanan telah diberikan.
5. Kelengkapan khusus penagihan klaim:
a. Rawat Jalan Tingkat Lanjutan (RJTL)
1) Lembar Register Klaim masing-masing Peserta yang berisi informasi
tentang keabsahan Peserta, diagnosa, dan pelayanan Special CBG
apabila diberikan; dan
2) Rekapitulasi Pelayanan.
b. Rawat Inap Tingkat Lanjutan (RITL)
Terdiri atas bukti pendukung yang meliputi informasi tentang Peserta,
diagnose dan pelayanan Special CBG apabila diberikan.
c. Pelayanan Obat untuk Penyakit Kronis dan Obat Kemoterapi
1) Bukti pendukung yang meliputi informasi tentang keabsahan Peserta,
diagnosa, dan hasil pemeriksaan penunjang diagnostik sesuai dengan
restriksi obat;
2) Resep Obat dan protokol terapi untuk obat Kemoterapi; dan
3) Data tagihan pelayanan dalam bentuk softcopy sesuai aplikasi Apotek
dari BPJS Kesehatan.
d. Pelayanan Alat Bantu Kesehatan
1) Bukti pendukung yang meliputi informasi tentang keabsahan Peserta,
dan diagnosa;
2) Pengajuan klaim pelayanan kacamata dilengkapi dengan: Resep
kacamata; dan Tanda bukti penerimaan kacamata.
3) Pengajuan klaim pelayanan alat bantu dengar dilengkapi dengan:
Resep alat bantu dengar; Hasil pemeriksaan audiometri; dan Tanda
bukti penerimaan alat bantu dengar.
4) Pengajuan klaim pelayanan protesa alat gerak dilengkapi dengan:
Resep protesa alat gerak; dan Tanda bukti protesa alat gerak.
5) Pengajuan klaim pelayanan protesa Gigi dilengkapi dengan: Resep
protesa gigi; dan Tanda bukti penerimaan protesa Gigi.
6) Pengajuan klaim Korset Tulang Belakang dilengkapi dengan: Resep
korset tulang belakang; dan Tanda bukti penerimaan korset tulang
belakang.
 7) Pengajuan klaim pelayanan Collar Neck dilengkapi dengan: Resep
collar neck; dan Tanda bukti penerimaan collar neck.
8) Pengajuan klaim pelayanan Kruk dilengkapi dengan: Resep Kruk; dan
Tanda bukti penerimaan Kruk.
e. Pelayanan Ambulan
1) Bukti pendukung yang meliputi informasi tentang keabsahan Peserta
dan diagnosa;
2) Surat keterangan medis dari dokter yang merawat yang menerangkan
kondisi medis pasien pada saat akan dirujuk;
3) Bukti pelayanan ambulans yang memuat informasi tentang:
- identitas pasien;
- waktu pelayanan (hari, tanggal, jam berangkat dari Fasilitas
Kesehatan perujuk dan jam tiba di Fasilitas Kesehatan tujuan);
- Fasilitas Kesehatan perujuk;
- Fasilitas Kesehatan tujuan rujukan;
- Tanda terima fasilitas kesehatan penerima rujukan; dan
- Bukti lain adalah bukti pembayaran jika ambulans menggunakan
kapal penyebrangan atau Kapal Ferry atau Kapal Roro.
f. Pelayanan CAPD
1) Bukti pendukung yang meliputi informasi tentang keabsahan Peserta
dan diagnosa; dan
2) Berkas pendukung masing-masing pasien yang terdiri dar resep
permintaan CAPD dari dokter yang merawat
6. Penagihan alat bantu kesehatan diluar paket INA-CBG yang penyediaanya
dilakukan oleh FKRTL dilakukan secara kolektif oleh FKRTL, serta tidak
dilakukan melalui klaim perorangan dari peserta ke BPJS Kesehatan.
7. Tagihan klaim FKRTL menjadi sah setelah mendapat persetujuan dan
ditandatangani Direktur/Kepala dan Petugas Verifikator BPJS Kesehatan.
8. FKRTL mengirimkan secara resmi tagihan klaim dalam bentuk softcopy dan
hardcopy.
 9. Pembiayaan ambulan dilakukan dengan cara fee for service atas setiap
pelayanan ambulan yang telah diberikan oleh FKRTL. Klaim pelayanan
ambulan ditagihkan secara kolektif setiap bulan oleh FKRTL.
10. Plafon harga yang ditetapkan oleh Menteri Kesehatan untuk alat bantu
kesehatan diluar paket INA-CBG merupakan harga maksimal yang
ditanggung oleh BPJS Kesehatan apabila harga alat bantu kesehatan
melebihi plafon harga yang ditetapkan oleh Menteri Kesehatan maka biaya
tersebut ditanggung oleh peserta dan dibayarkan langsung ke fasilitas
pemberi pelayanan.
11. Pembayaran Tagihan:
a. BPJS Kesehatan wajib membayar FKRTL atas pelayanan kesehatan yang
diberikan kepada peserta paling lambat 15 (lima belas) hari kerja sejak
dokumen klaim diterima lengkap dan benar di Kantor Cabang BPJS
Kesehatan.
b. BPJS Kesehatan wajib membayar ganti rugi kepada FKRTL sebesar 1%
(satu persen) dari jumlah yang harus dibayarkan untuk setiap 1 (satu)
bulan keterlambatan.
c. Batas waktu maksimal pengajuan klaim dari FKRTL adalah 2 (dua) tahun
setelah pelayanan diberikan. Tagihan yang diajukan lebih dari (dua)
tahun sejak berakhirnya Bulan Pelayanan dan/atau berakhirnya
Perjanjian ini berhak untuk ditolak proses pembayarannya oleh BPJS
Kesehatan.
d. BPJS Kesehatan tidak bertanggung jawab untuk membayar tagihan yang
timbul karena FKRTL memberikan fasilitas dan/atau pelayanan
kesehatan di luar yang menjadi hak Peserta.
e. Apabila di kemudian hari ditemukan kelebihan atau kekurangan
pembayaran maka PARA PIHAK wajib mengembalikan kelebihan atau
membayar kekurangan yang dituangkan di dalam berita acara.
f. Biaya transfer antar bank menjadi tanggungan FKRTL.
g. Nomor Rekening yang akan digunakan untuk pembayaran tagihan klaim
biaya pelayanan kesehatan kepada FKRTL adalah sebagai berikut:
 NAMA PADA REKENING :
NOMOR REKENING :
BANK :
CABANG :
12. Pelaksaaan INA-CBG
a. Klaim pelayanan tingkat lanjutan dilakukan dengan sistem INA-CBG.
Untuk dapat mengoperasikan software INA-CBG maka FKRTL harus
mempunyai nomor registrasi. Nomor registrasi diperoleh dari Kementerian
Kesehatan RI sesuai ketentuan yang berlaku. Kewajiban untuk memiliki
nomor registrasi dilakukan sebelum penandatanganan perjanjian kerja
sama dan menjadi bagian dari persyaratan kerja sama;
b. Untuk memenuhi kesesuaian INA-CBG, dokter berkewajiban melakukan
penegakan diagnosis dan prosedur yang tepat dan jelas.
c. Koder melakukan koding terhadap diagnosa dan prosedur sesuai kaidah
International Code Diseases Ten (ICD-10) dan International Code Diseases
Nine (ICD-9) Clinical Modification (CM) dan regulasi yang berlaku.
d. Dalam hal tertentu coder dapat membantu proses penulisan diagnosis
sesuai ICD-10 dan ICD-9 CM. Dokter penanggung jawab harus
menuliskan nama dengan jelas serta menandatangani berkas
pemeriksaan (resume medik);
e. Pada kasus-kasus dengan diagnosis yang kompleks dengan severity level
3 menurut kode INA-CBG harus mendapatkan pengesahan dari Komite
Medik;
f. Pasien yang masuk ke instalasi rawat inap sebagai kelanjutan dari proses
perawatan di instalasi rawat jalan atau instalasi gawat darurat hanya
diklaim menggunakan 1 (satu) kode INA-CBG dengan jenis pelayanan
rawat inap;
g. Pasien yang datang pada dua atau lebih instalasi rawat jalan dengan dua
atau lebih diagnosis akan tetapi diagnosis tersebut merupakan diagnosis
 sekunder dari diagnosis utamanya maka diklaimkan menggunakan 1
(satu) kode INA-CBG;
h. FKRTL melakukan pelayanan dengan efisien dan efektif agar biaya
pelayanan seimbang dengan tarif INA-CBG.
13. BPJS Kesehatan menerima berkas klaim dari Fasilitas Kesehatan secara
lengkap.
14. Apabila terdapat kekurangan kelengkapan berkas klaim maka BPJS
Kesehatan mengembalikan Klaim ke Fasilitas Kesehatan untuk dilengkapi
dengan melampirkan Berita Acara Pengembalian Klaim.
15. Klaim yang dikembalikan dapat diajukan kembali oleh pada pengajuan
klaim di bulan berikutnya.
16. Dalam hal kepentingan pemeriksaan, fasilitas kesehatan menyampaikan
bukti pelayanan selain yang tercantum dalam ketentuan-ketentuan tersebut
diatas kepada BPJS Kesehatan.
17. Konfirmasi Klaim dapat dilakukan kepada FKRTL dan Peserta, yang
dilakukan apabila pada saat verifikasi administrasi atau verifikasi pelayanan
ditemukan ketidaksesuaian
a. Konfirmasi kepada FKRTL
Dilakukan dengan meminta bukti-bukti pendukung/penunjang, diagnosa
utama maupun sekunder dan prosedur yang ada di dalam resume medis
pasien, serta konfirmasi terkait koding yang tidak sesuai dengan kaidah
koding sesuai dengan ketentuan yang berlaku.
1) Konfirmasi dilakukan secara tertulis dengan menggunakan lembar
konfirmasi
2) Apabila dari hasil konfirmasi kepada FKRTL masih terdapat
keraguan/belum ada kesepahaman dengan FKRTL maka dilakukan
penundaan (pending) terhadap klaim tersebut dan dilaporkan sesuai
dengan prosedur penanganan klaim bermasalah. Pada klaim dimaksud
diberi status pending, dilakukan pencatatan dan berkas klaim
dikembalikan kepada FKRTL dengan surat bukti pengembalian.
b. Konfirmasi kepada Peserta
 Konfirmasi kepada peserta dilakukan untuk mendapat informasi terkait
pelayanan yang telah diperoleh peserta.

Lampiran II B Perjanjian
Nomor :
Nomor :

TATA CARA PENGAJUAN DAN PEMBAYARAN KLAIM

PELAYANAN KESEHATAN RUJUKAN TINGKAT LANJUTAN **)
**)Digunakan untuk FKRTL yang telah melaksanakan Vedika

1. Pengajuan klaim pelayanan kesehatan rujukan tingkat lanjutan kepada

BPJS Kesehatan yaitu Kantor Cabang/Kantor Layanan Operasional
Kabupaten/Kota dilakukan oleh setiap FKRTL secara kolektif setiap bulan,
atas pelayanan yang sudah diberikan kepada peserta Program JKN.
2. Tarif yang digunakan oleh FKRTL sesuai dengan kelas Rumah Sakit yang
berlaku dan Regionalisasi Tarif sesuai kesepakatan dengan Asosiasi
Fasilitas Kesehatan.
3. Verifikasi klaim di kantor (Vedika) adalah proses verifikasi terhadap
berkas/dokumen klaim yang diajukan oleh rumah sakit dimana proses
verifikasi tersebut dilakukan di Kantor Cabang/Kantor Layanan Operasional
BPJS Kesehatan.
4. Ruang lingkup Vedika adalah sebagai berikut:
a. Verifikasi klaim, yang terdiri dari verifikasi administrasi dan verifikasi
pelayanan sesuai ketentuan yang berlaku.
b. Audit klaim, yang terdiri dari audit klaim insiden, audit klaim berkala
serta audit klaim menyeluruh.
1) Audit Klaim Berkala, adalah audit yang dilakukan secara rutin pada
seluruh Rumah Sakit terhadap sampling klaim dalam jangka waktu 3
(tiga) bulanan. Audit dilakukan oleh Verifikator BPJS Kesehatan
 dengan pengambilan sampling Klaim berdasarkan hasil analisis dari
data Utilization Review, antara lain yaitu:

- Klaim yang masuk dalam kelompok Unit Cost tinggi

- Klaim yang masuk dalam kelompok Jumlah Kasus tinggi
- Klaim dengan Biaya tinggi
2) Audit Klaim Insiden, merupakan Audit Klaim yang dilakukan pada
Klaim yang terindikasi memiliki potensi inefisiensi/Fraud yang
menjadi temuan pada proses Verifikasi Administrasi maupun
Verifikasi Pelayanan. Audit Klaim Insiden dilakukan secara sewaktu-
waktu.
3) Audit Klaim Menyeluruh, adalah Audit yang dilakukan pada seluruh
Klaim di sebuah Rumah Sakit. Audit Klaim Menyeluruh dilakukan di
Rumah Sakit yang memiliki temuan potensi inefisiensi/Fraud dari
hasil Audit Klaim berkala (dua kali temuan dalam periode waktu satu
tahun) atau Audit Klaim Insiden tiga kali temuan dalam periode waktu
satu tahun).

5. Persyaratan dan penetapan FKRTL yang melaksanakan Vedika dilakukan

sesuai ketentuan yang berlaku. FKRTL wajib memahami teknis operasional
pelaksanaan Vedika, kaidah-kaidah yang digunakan, prosedur serta
mekanisme pelaksanaan Vedika.
6. Pengajuan klaim oleh FKRTL:
a. FKRTL mengajukan klaim secara kolektif ke Kantor Cabang/Kantor
Layanan Operasional Kab/Kota BPJS Kesehatan setiap bulannya dengan
minimal pengajuan adalah 75% dari rata-rata pengajuan klaim penuh
bulan sebelumnya.
b. Pengajuan klaim FKRTL dilengkapi dengan Surat Pernyataan Tanggung
Jawab Mutlak yang ditandatangani oleh Direktur/pejabat yang ditunjuk.
 c. Verifikator melakukan perhitungan terhadap jumlah berkas klaim yang
diajukan dengan disaksikan oleh pihak FKRTL.
d. Verifikator membuat Berita Acara Penerimaan Klaim/surat serah terima
klaim dan ditanda tangani oleh BPJS Kesehatan dan FKRTL.
e. Verifikator melakukan pencatatan penerimaan klaim pada buku
penerimaan klaim/register klaim.
7. Kelengkapan berkas penagihan klaim pelayanan kesehatan rujukan tingkat
lanjutan (termasuk pelayanan gawat darurat dan pelayanan persalinan):
a. Kelengkapan administrasi umum yang terdiri atas:
1) formulir pengajuan klaim (FPK) rangkap 3 (tiga) yang ditandatangani
oleh Pimpinan FKRTL atau pejabat lain;
2) softcopy luaran aplikasi BPJS Kesehatan;
3) kuitansi asli bermaterai cukup; Surat Pernyataan Tanggung Jawab
4) Mutlak bermaterai cukup yang ditandatangani oleh Pimpinan FKTP
atau Pejabat lainnya.
b. Kelengkapan khusus yang terdiri atas:
1) Bukti pendukung pelayanan; dan
2) Kelengkapan lain yang dipersyaratkan oleh masing-masing tagihan
klaim.
8. Surat Elijibilitas Peserta (SEP), yang telah ditandatangani oleh peserta atau
penanggungjawab peserta menjadi bukti pelayanan telah diberikan.
9. Kelengkapan khusus penagihan klaim:
c. Rawat Jalan Tingkat Lanjutan (RJTL)
1) Lembar Register Klaim masing-masing Peserta yang berisi informasi
tentang keabsahan Peserta, diagnosa, dan pelayanan Special CBG
apabila diberikan; dan
2) Rekapitulasi Pelayanan.
b. Rawat Inap Tingkat Lanjutan (RITL)
Terdiri atas bukti pendukung yang meliputi informasi tentang Peserta,
diagnose dan pelayanan Special CBG apabila diberikan.
c. Pelayanan Obat untuk Penyakit Kronis dan Obat Kemoterapi
 1) Bukti pendukung yang meliputi informasi tentang keabsahan Peserta,
diagnosa, dan hasil pemeriksaan penunjang diagnostik sesuai dengan
restriksi obat;
2) Resep Obat dan protokol terapi untuk obat Kemoterapi; dan
3) Data tagihan pelayanan dalam bentuk softcopy sesuai aplikasi Apotek
dari BPJS Kesehatan.
d. Pelayanan Alat Bantu Kesehatan
1) Bukti pendukung yang meliputi informasi tentang keabsahan Peserta,
dan diagnosa;
2) Pengajuan klaim pelayanan kacamata dilengkapi dengan: Resep
kacamata; dan Tanda bukti penerimaan kacamata.
3) Pengajuan klaim pelayanan alat bantu dengar dilengkapi dengan:
Resep alat bantu dengar; Hasil pemeriksaan audiometri; dan Tanda
bukti penerimaan alat bantu dengar.
4) Pengajuan klaim pelayanan protesa alat gerak dilengkapi dengan:
Resep protesa alat gerak; dan Tanda bukti protesa alat gerak.
5) Pengajuan klaim pelayanan protesa Gigi dilengkapi dengan: Resep
protesa gigi; dan Tanda bukti penerimaan protesa Gigi.
6) Pengajuan klaim Korset Tulang Belakang dilengkapi dengan: Resep
korset tulang belakang; dan Tanda bukti penerimaan korset tulang
belakang.
7) Pengajuan klaim pelayanan Collar Neck dilengkapi dengan: Resep
collar neck; dan Tanda bukti penerimaan collar neck.
8) Pengajuan klaim pelayanan Kruk dilengkapi dengan: Resep Kruk; dan
Tanda bukti penerimaan Kruk.
e. Pelayanan Ambulan
1) Bukti pendukung yang meliputi informasi tentang keabsahan Peserta
dan diagnosa;
2) Surat keterangan medis dari dokter yang merawat yang menerangkan
kondisi medis pasien pada saat akan dirujuk;
3) Bukti pelayanan ambulans yang memuat informasi tentang:
 - identitas pasien;
- waktu pelayanan (hari, tanggal, jam berangkat dari Fasilitas
Kesehatan perujuk dan jam tiba di Fasilitas Kesehatan tujuan);
- Fasilitas Kesehatan perujuk;
- Fasilitas Kesehatan tujuan rujukan;
- Tanda terima fasilitas kesehatan penerima rujukan; dan
- Bukti lain adalah bukti pembayaran jika ambulans menggunakan
kapal penyebrangan atau Kapal Ferry atau Kapal Roro.
f. Pelayanan CAPD
1) Bukti pendukung yang meliputi informasi tentang keabsahan Peserta
dan diagnosa; dan
2) Berkas pendukung masing-masing pasien yang terdiri dar resep
permintaan CAPD dari dokter yang merawat
10. Penagihan alat bantu kesehatan diluar paket INA-CBG yang penyediaanya
dilakukan oleh FKRTL dilakukan secara kolektif oleh FKRTL, serta tidak
dilakukan melalui klaim perorangan dari peserta ke BPJS Kesehatan.
11. Tagihan klaim FKRTL menjadi sah setelah mendapat persetujuan dan
ditandatangani Direktur/Kepala dan Petugas Verifikator BPJS Kesehatan.
12. FKRTL mengirimkan secara resmi tagihan klaim dalam bentuk softcopy dan
hardcopy.
13. Pembiayaan ambulan dilakukan dengan cara fee for service atas setiap
pelayanan ambulan yang telah diberikan oleh FKRTL. Klaim pelayanan
ambulan ditagihkan secara kolektif setiap bulan oleh FKRTL.
14. Plafon harga yang ditetapkan oleh Menteri Kesehatan untuk alat bantu
kesehatan diluar paket INA-CBG merupakan harga maksimal yang
ditanggung oleh BPJS Kesehatan apabila harga alat bantu kesehatan
melebihi plafon harga yang ditetapkan oleh Menteri Kesehatan maka biaya
tersebut ditanggung oleh peserta dan dibayarkan langsung ke fasilitas
pemberi pelayanan.
15. Pembayaran Tagihan:
a. Kelengkapan dokumen pembayaran klaim:
1) Berkas pendukung lengkap (SEP dan bukti pelayanan)
2) Lembar Formulir Persetujuan Klaim (FPK) yang telah disetujui dan
ditanda tangani oleh manajemen FKRTL.
3) Kuitansi asli bermaterai cukup
b. FKRTL dan BPJS Kesehatan menandatangani Berita Acara/surat serah
terima klaim.
c. Verifikator melakukan pencatatan penerimaan klaim dan monitoring
terhadap waktu pembayaran klaim tersebut agar tidak melewati waktu
pembayaran.
d. Waktu pembayaran adalah paling lambat 15 (lima belas) hari kerja sejak
dokumen pembayaran klaim diterima lengkap di Kantor
Cabang/Kantor Layanan Operasional Kabupaten/Kota.
e. BPJS Kesehatan wajib membayar FKRTL atas pelayanan kesehatan yang
diberikan kepada peserta paling lambat 15 (lima belas) hari kerja sejak
dokumen klaim diterima lengkap dan benar di Kantor Cabang BPJS
Kesehatan.
h. BPJS Kesehatan wajib membayar ganti rugi kepada FKRTL sebesar 1%
(satu persen) dari jumlah yang harus dibayarkan untuk setiap 1 (satu)
bulan keterlambatan.
i. Batas waktu maksimal pengajuan klaim dari FKRTL adalah 2 (dua) tahun
setelah pelayanan diberikan. Tagihan yang diajukan lebih dari (dua)
tahun sejak berakhirnya Bulan Pelayanan dan/atau berakhirnya
Perjanjian ini berhak untuk ditolak proses pembayarannya oleh BPJS
Kesehatan.
j. BPJS Kesehatan tidak bertanggung jawab untuk membayar tagihan yang
timbul karena FKRTL memberikan fasilitas dan/atau pelayanan
kesehatan di luar yang menjadi hak Peserta.
 k. Apabila di kemudian hari ditemukan kelebihan atau kekurangan
pembayaran maka PARA PIHAK wajib mengembalikan kelebihan atau
membayar kekurangan yang dituangkan di dalam berita acara.
l. Biaya transfer antar bank menjadi tanggungan FKRTL.

m. Nomor Rekening yang akan digunakan untuk pembayaran tagihan klaim

biaya pelayanan kesehatan kepada FKRTL adalah sebagai berikut:
NAMA PADA REKENING :
NOMOR REKENING :
BANK :
CABANG :
16. Pelaksaaan INA-CBG
a. Klaim pelayanan tingkat lanjutan dilakukan dengan sistem INA-CBG.
Untuk dapat mengoperasikan software INA-CBG maka FKRTL harus
mempunyai nomor registrasi. Nomor registrasi diperoleh dari Kementerian
Kesehatan RI sesuai ketentuan yang berlaku. Kewajiban untuk memiliki
nomor registrasi dilakukan sebelum penandatanganan perjanjian kerja
sama dan menjadi bagian dari persyaratan kerja sama;
b. Untuk memenuhi kesesuaian INA-CBGs, dokter berkewajiban melakukan
penegakan diagnosis dan prosedur yang tepat dan jelas.
c. Koder melakukan koding terhadap diagnosa dan prosedur sesuai kaidah
International Code Diseases Ten (ICD-10) dan International Code Diseases
Nine (ICD-9) Clinical Modification (CM) dan regulasi yang berlaku.
d. Dalam hal tertentu coder dapat membantu proses penulisan diagnosis
sesuai ICD-10 dan ICD-9 CM. Dokter penanggung jawab harus
menuliskan nama dengan jelas serta menandatangani berkas
pemeriksaan (resume medik);
 e. Pada kasus-kasus dengan diagnosis yang kompleks dengan severity level
3 menurut kode INA-CBGs harus mendapatkan pengesahan dari Komite
Medik;
f. Pasien yang masuk ke instalasi rawat inap sebagai kelanjutan dari proses
perawatan di instalasi rawat jalan atau instalasi gawat darurat hanya
diklaim menggunakan 1 (satu) kode INA-CBG dengan jenis pelayanan
rawat inap;
g. Pasien yang datang pada dua atau lebih instalasi rawat jalan dengan dua
atau lebih diagnosis akan tetapi diagnosis tersebut merupakan diagnosis
sekunder dari diagnosis utamanya maka diklaimkan menggunakan 1
(satu) kode INA-CBG;
h. FKRTL melakukan pelayanan dengan efisien dan efektif agar biaya
pelayanan seimbang dengan tarif INA-CBG.
17. BPJS Kesehatan menerima berkas klaim dari Fasilitas Kesehatan secara
lengkap.
18. Apabila terdapat kekurangan kelengkapan berkas klaim maka BPJS
Kesehatan mengembalikan Klaim ke Fasilitas Kesehatan untuk dilengkapi
dengan melampirkan Berita Acara Pengembalian Klaim.
19. Klaim yang dikembalikan dapat diajukan kembali oleh pada pengajuan
klaim di bulan berikutnya.
20. Dalam hal kepentingan pemeriksaan, fasilitas kesehatan menyampaikan
bukti pelayanan selain yang tercantum dalam ketentuan-ketentuan tersebut
diatas kepada BPJS Kesehatan.
21. Konfirmasi Klaim dapat dilakukan kepada FKRTL dan Peserta, yang
dilakukan apabila pada saat verifikasi administrasi atau verifikasi pelayanan
ditemukan ketidaksesuaian
a. Konfirmasi kepada FKRTL
Dilakukan dengan meminta bukti-bukti pendukung/penunjang, diagnosa
utama maupun sekunder dan prosedur yang ada di dalam resume medis
pasien, serta konfirmasi terkait koding yang tidak sesuai dengan kaidah
koding sesuai dengan ketentuan yang berlaku.
 3) Konfirmasi dilakukan secara tertulis dengan menggunakan lembar
konfirmasi
4) Apabila dari hasil konfirmasi kepada FKRTL masih terdapat
keraguan/belum ada kesepahaman dengan FKRTL maka dilakukan
penundaan (pending) terhadap klaim tersebut dan dilaporkan sesuai
dengan prosedur penanganan klaim bermasalah. Pada klaim dimaksud
diberi status pending, dilakukan pencatatan dan berkas klaim
dikembalikan kepada FKRTL dengan surat bukti pengembalian.

b. Konfirmasi kepada Peserta

Konfirmasi kepada peserta dilakukan untuk mendapat informasi terkait
pelayanan yang telah diperoleh peserta.

BPJS KESEHATAN FKRTL

BPJS KESEHATAN CABANG DIREKTUR RUMAH SAKIT
.......................................... .........................................

........................................... ...........................................
Senior Manager/Manager Direktur
 Lampiran III Perjanjian
Nomor :
Nomor :

KESEPAKATAN REGIONALISASI TARIF DENGAN PERSI PROVINSI

 Lampiran IV Perjanjian
Nomor :
Nomor :
FORMAT SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB MUTLAK
PENGAJUAN KLAIM BIAYA PELAYANAN KESEHATAN

KOP SURAT FASILITAS KESEHATAN (1)

SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB MUTLAK
PENGAJUAN KLAIM BIAYA PELAYANAN KESEHATAN
NOMOR : (2)

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : (3)
NIP/NRP/Nomor : (4)
Pegawai
Jabatan : (5)

Dengan ini menyatakan dan bertanggung jawab secara penuh atas hal-hal
sebagai berikut:

1. Dokumen-dokumen yang dipersyaratkan dalam rangka pengajuan klaim

pelayanan kesehatan peserta JKN dengan lengkap dan benar, dan siap
diaudit sewaktu-waktu.

2. Apabila dikemudian hari terbukti pernyataan ini tidak benar dan

menimbulkan kerugian negara, kami bersedia mengembalikan kerugian
tersebut dan dilakukan proses sesuai ketentuan hukum yang berlaku.

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya.

...................................., ........................... (6)

Yang bertanda tangan

................................................................ (7)
NIP/NRP/Nomor Pegawai (8)

Keterangan:
(1) Diisi dengan logo/kop surat Fasilitas Kesehatan.
(2) Diisi dengan nomor Surat Pernyataan Tanggung Jawab Mutlak.
(3) Diisi nama pejabat berwenang penanda tangan Surat Pernyataan Tanggung Jawab Mutlak.
(4) Diisi dengan NIP/NRP atau Nomor Pegawai.
(5) Diisi dengan nama jabatan penanda tangan Surat Pernyataan Tanggung Jawab Mutlak.
(6) Diisi dengan tempat dan tanggal.
(7) Diisi sama dengan nomor (3).
(8) Diisi sama dengan nomor (4).
 Lampiran V Perjanjian
Nomor :
Nomor :

SALINAN PENETAPAN KELAS RUMAH SAKIT

(yang masih berlaku saat ditandatanganinya PKS)
 Lampiran VI Perjanjian
Nomor :
Nomor :

TARIF PELAYANAN AMBULAN