PANDUAN ASUHAN KEPERAWATAN (PAK)

7. KONKA HIPERTROFI
1 Pengertian (Definisi) Konka Hipertrofi adalah membesarnya kelenjar limfa hidung yang
seharusnya berperan dalam melawan infeksi hingga menangkap
partikel asing.
2 Assesmen a. Riwayat Psikososial
Keperawatan Intra personal : perasaan yang dirasakan klien
Inter personal : hubungan dengan orang lain
Pola fungsi kesehatan
Pola persepsi dan tatalaksana hidup sehat (untuk mengurangi
flue biasanya klien mengkonsumsi obat tanpa memperhatikan
efek samping)
b. Pola Nutrisi an Metabolisme (biasanya nafsu makan klien
berkurang karena terjadi gangguan pada hidung)
c. Pola istirahat dan tidur (selama inditasi klien merasa tidak
dapat istirahat kaarena klien sering flue)
d. Pemeriksaan fisik
Data fokus hidung : rhinuskopi (mukosa merah dan mengkak)
Data subyektif
Hidung terasa tersumbat , susah bernafas, keluhan gangguan
penciuman, merasa banyak lendir, keluar darah, klien merasa
lesu, tidak nafsu makan, meras pusing
Data obyektif
Demam, drainage ada : serous mukppurulen ,purulen, polip
mungkin timbul dan biasanya terjadi bilateral pada hidung dan
sinus yang mengalami radang, pucat, edema keluar dari hidung
atau mukosa sinus, kemerahan dan oedema membran mukosa,
3 Diagnosa a. Bersihan jalan nafas tidak efektif (D.0001)
Keperawatan b. Nyeri akut (D. 0077)
c. Risiko perdarahan (D.0012)
4 Kriteria Evaluasi a. Bersihan jalan nafas tidak efektif (D.0001)
Ekspektasi : Bersihan jalan nafas meningkat
Kriteria hasil :
□ Batuk efektif meningkat
□ Produksi sputum menurun
□ Weezing menurun
□ Dipsneu menurun
□ Gelisah menurun
□ Frekuensi nafas membaik
□ Pola nafas membaik
b. Nyeri akut (D. 0077)

KOMKEP RSUD TG.PURA Page 16

 Ekspektasi : Tingkat nyeri menurun
Kriteria hasil :
□ Keluhan nyeri menurun

□ Meringis menurun
□ Gelisah menurun
□ Kesulitan tidur menurun
□ Perasaan takut mengalami cidera berulang menurun
□ Ketegangan otot menurun
□ Pola nafas membaik
□ Tekanan darah membaik
□ Pola tidur membaik
□ Nafsu makan membaik
c. Risiko Perdarahan (D.0012)
Ekspektasi : perdarahan menurun
Kriteria Hasil :
□ Kelembapan membran mukosa meningkat
□ Kelembapan kulit meningkat
□ Koknitif meningkat
□ Hemoptisis menurun
□ Hematomesis menurun
□ Hematuria menurun
□ Pendarahan anus menurun
□ Distensi abdomen menurun
□ Hemoglobin meningkat
□ Hematokrit membaik
□ Tekan darah membaik
□ Denyut nadi apikal membaik
□ Suhu tubuh membaik
5 Intervensi a. Bersihan jalan nafas tidak efektif (D.0001)
Keperawatan Manajemen Jalan Napas (I.01011)
Tindakan :
1. Observasi
o Monitor pola nafas (frekuensi, kedalaman, usaha nafas)
o Monitor bunyi nafas tambahan (gurgling, mengi,
wheezing, ronchi kering)
o Monitor sputum (jumlah, warna, aroma)
2. Terapeutik
o Pertahankan kepatenan jalan nafas dengan head- tilt dan
chin-lift serta jowtrust jika curiga trauma servikal
o Posisikan semi fowler atau fowler
o Berikan minum hanagat
o Lakukan fisioterapi dada

KOMKEP RSUD TG.PURA Page 17

 o Lakukan penghisapan lendir kurang dari 15 detik
o Lakukan hiperoksigenasi sebelum penghisapan
endotracheal
o Keluarkan sumbatan benda padat dengan forsep McGill
o Berikan oksigenasi

3. Edukasi
o Anjurkan asupan cairan 2000 ml/hari jika tidak ada
kontra indikasi
o Ajarkan batuk efektif
Kolaborasi pemberian bronkodilator ekspektoran, mukolitik
jika perlu
b. Nyeri Akut (D. 0077)
Managemen nyeri (I. 08238)
Tindakan :
1. Observasi
o Identifikasi lokasi, karakteristik, durasi, frekuensi,
kualitas, intensitas nyeri
o Identifikasi skala nyeri
o Identifikasi respon non verbal
o Identifikasi faktor yang memperberat dan memperingan
nyeri
2. Terapeutik
o Berikan teknik nonfamakologis untuk mengurangi nyeri
o Kontrol lingkungan yang memperberat rasa nyeri
o Fasilitasi istirahat dan tidur
3. Edukasi
o Jelaskan penyebab, periode, dan pemicu nyeri
o Ajarkan teknik nonfarmakologis untuk mengurangi
nyeri
o Anjurkan memonitor nyeri secara mandiri
o Anjurkan menggunakan analgetik yang tepat
4. Kolaborasi
o Kolaborasi pemberian analgetik
c. Risiko perdarahan (D.0012)
Pencegahan Perdarahan (I.02040)
Tindakan :
1. Observasi
o Identifikasi penyebab perdarahan
o Periksa adnya darah pada muntah, sputum, feses, urin,
pengeluaran NGT, dan drainase luka, jika perlu
o Periksa ukuran dan karakteristik hematoma jika ada
o Monitor terjadinya perdarahan (sifat dan jumlah)
o Monitor nilai hemoglobin dan hematokrit sebelum dan
sesudah kehilangan darah
o Monitor tekanan darah dan parameter hemodinamik

KOMKEP RSUD TG.PURA Page 18

 (tekanan vena sentral dan tekanan arteri pulmonal)
o Monitor intake dan output cairan
o Monitor koagulasi darah protrombin time (PT) parsial
tromboplatin time (PTT), fibrinogen, degradasi fibrin,
dan jumlah trombosit) jika ada.
o Monitor delivery oksigen jaringan (misal PaO2, SaO2,
hemoglobin dan curah jantung ).
o Monitor tanda dan gejala perdarahan masiv.
2. Terapeutik
o Istirahatkan area yang mengalami perdarahan.

o Berikan kompres dingin, jika perlu

o Lakukan penekanan atau balut tekan, jika perlu
o Tinggikan ekstremitas yang mengalami perdarahan
o Pertahankan akses IV.
3. Edukasi
o Jelaskan tanda-tanda perdarahan
o Anjurkan melapor jika menemukan tanda-tanda
perdarahan
o Anjurkan membatasi aktivitas.
4. Kolaborasi
o Kolaborasi pemberian cairan, jika perlu
o Kolaborasi pemberian tranfusi darah , jika perlu
6 Informasi dan a. Anjurkan asupan cairan 2000 ml/hari jika tidak ada kontra
Edukasi indikasi
b. Ajarkan batuk efektif
c. Jelaskan penyebab, periode, dan pemicu nyeri
d. Ajarkan teknik nonfarmakologis untuk mengurangi nyeri
e. Anjurkan memonitor nyeri secara mandiri
f. Anjurkan menggunakan analgetik yang tepat
g. Ajarkan cara menghitung respirasi dengan mengamati naik
turunya dada saat bernafas
h. Jelaskan tanda-tanda perdarahan
i. Anjurkan melapor jika menemukan tanda-tanda perdarahan
j. Anjurkan membatasi aktivitas.
7 Evaluasi Mengevaluasi respon subyektif dan obyektif setelah dilaksanakan
intervensi dan dibandingkan dengan Standar luaran Keperawatan
Indonesia serta analisis terhadap perkembangan diagnosis
keperawatan yang telah ditetapkan.
8 Penelaah Kritis Komite Keperawatan
9 Unit Pengolah Bidang Keperawatan
10 Kepustakaan a. Aprisunadi. 2018. Standart Intervensi Keperawatan Indonesia.
Dewan pengurus pusat, persatuan perawat Nasional Indonesia.
Jakarta
b. Aprisunadi. 2018. Standart Diagnosa Keperawatan Indonesia.
Dewan pengurus pusat, persatuan perawat Nasional Indonesia.
Jakarta
c. Aprisunadi. 2018. Standart Luaran Keperawatan Indonesia.

KOMKEP RSUD TG.PURA Page 19

 Dewan pengurus pusat, persatuan perawat Nasional Indonesia.
Jakarta .
d. Soetjopto D, Dharmabakti E, Utama R. 2006. Fungtional
Endoscopic Sinus Surgery Di Indonesia Pada Panel Ahli THT
Indonesia. Jakarta : Yan Medik- Depkes.
e. Mansjoer, A dkk. 2007. Kapita Selekta Kedokteran, Jilid I
edisi 3. Jakarta : Media Aesculapius.

PANDUAN ASUHAN KEPERAWATAN (PAK)

8. TONSILITIS
1 Pengertian (Definisi) Tonsilitis diartikan sebagai peradangan pada tonsil palatina yang
ditandai dengan peradangan tonsil, sakit tenggorok, gangguan
menelan, dan pembesaran ringan kelenjar limfe di leher
2. Assesmen a. Pernapasan
keperawatan Kesulitan bernapas, batuk
Ukuran besarnya tonsil dinyatakan dengan :
1. T0 : bila sudah dioperasi
2. T1 : ukuran yang normal ada
3. T2 : Pembesaran tonsil tidak sampai garis tengah
4. T3 : pembesaran mencapai garis tengah
5. T4 : pembesaran melewati garis tengah
b. Nutrisi
Sakit tenggorokan, nyeri telan, nafsu makan menurun, menolak
makanan
c. Aktivitas/istirahat
Kelemahan pada otot, nyeri pada otot, malaise
3. Diagnosa a. Hipertermi (D.0130)
Keperawatan b. Nyeri akut (D.0077)
c. Risiko defisit nutrisi (D.0032)
4. Kriteria Evaluasi a. Hipertermi (D.0130)
Ekspektasi : termoregulasi membaik
Kriteria Hasil :
□ Suhu tubuh membaik
□ Suhu kulit membaik
b. Nyeri akut (D.0077)
Ekspektasi : tingkat nyeri menurun
Kriteria Hasil :
□ Keluhan nyeri menurun
□ Meringis menurun
□ Gelisah menurun

KOMKEP RSUD TG.PURA Page 20

 □ Kesulitan tidur menurun
□ Pola nafas membaik
□ Tekanan darah membaik
□ Pola tidur membaik
□ Nafsu makan membaik
c. Risiko defisit nutrisi (D.0032)
Ekspektasi : status nutrisi membaik
Kriteria Hasil :
□ Nafsu makan membaik
□ Bising usus membaik
□ Frekuensi makan membaik

□ Pengetahuan tentang pilihan makanan yang sehat

Kekuatan otot menelan meningkatverbalisasi keinginan
untuk meningkatkan nutrisi meningkat
□ Pengetahuan tentang minuman yang sehat
5. Intervensi a. Hipertermi (D.0130)
Keperawatan Manajemen hipertermi (I.15506)
Tindakan :
1. Observasi
o Identifikasi penyebab hipertermia
o Monitor suhu tubuh
o Monitor komplikasi akibat hipertermia
2. Terapeutik
o Longgarkan atau lepaskan pakaian
o Berikan cairan oral
o Lakukan pendinginan eksternal (misal kompres dingin
pada dahi, leher, dada, abdomen, aksila)
3. Edukasi
o Ajurkan tirah baring
4. Kolaborasi
o Kolaborasi pemberian cairan dan elektrolit, jika perlu
b. Nyeri akut (D.0077)
Manajemen nyeri (1. 08238)
Tindakan :
1. Observasi
o Identifikasi lokasi, karakteristik, durasi, frekuensi,
kualitas, intensitas nyeri
o Identifikasi skala nyeri
o Identifikasi respon nyeri secara non verbal
o Identifikasi faktor yang memperberat dan memperingan
nyeri
o Monitor efek samping penggunaan analgetik
2. Terapeutik
o Berikan teknik nonfarmakologis untuk mengurangi rasa
nyeri (aromaterapi, hipnosis, kompres hangat atau

KOMKEP RSUD TG.PURA Page 21

 dingin, terapi bermain)
o Fasilitasi istirahat dan tidur
3. Edukasi
o Jelaskan penyebab, periode, dan pemicu nyeri
o Jelaskan strategi meredakan nyeri
o Anjurkan menggunakan analgetik secara tepat
o Ajarkan teknik nonfarmakologi untuk mengurangi rasa
nyeri
4. Kolaborasi
o Kolaborasi pemberian anlgetik, jika perlu
c. Risiko defisit nutrisi (D0032)
Status nutrisi (L.03030)
Tindakan :
1. Observasi
o Identifikasi status nutrisi

o Identifikasi makanan disukai

o Identifikasi kebutuhan kalori dan jenis nutrien Monitor
asupan makanan
o Monitor berat badan
2. Terapeutik
o Lakukan oral hygiene sebelum makan, jika perlu
o Sajikan makanan secara menarik dan suhu yang sesuai
o Berikan makanan tinggi kalori dan tinggi protein
o Berikan suplemen makanan, jika perlu
3. Edukasi
o Ajarkan diet yang diprogramkan
4. Kolaborasi
o Kolaborasi pemberian medikasi sebelum makan (misal
pereda nyeri, antiemetik), jika perlu
o Kolaborasi dengan ahli gizi untuk menentukan jumlah
kalori dan jenis nutrien yang dibutuhkan, jika perlu
6. Informasi dan a. Hindari makanan yang bersifat iritatif
Edukasi b. Obat diminum teratur dan sampai habis
c. Kontrol secara teratur
d. Kemungkinan untuk tindakan operasi bila terapi
medikamentosa tidak berhasil
7. Evaluasi Mengevaluasi respon subyektif dan obyektif setelah dilaksanakan
intervensi dan dibandingkan dengan Standar luaran Keperawatan
Indonesia serta analisis terhadap perkembangan diagnosis
keperawatan yang telah ditetapkan.
8. Penelaah Kritis Komite Keperawatan
9. Unit Pengolah Bidang Keperawatan
10. Kepustakaan a. Aprisunadi. 2018. Standart Intervensi Keperawatan Indonesia.
Dewan pengurus pusat, persatuan perawat Nasional Indonesia.
Jakarta
b. Aprisunadi. 2018. Standart Diagnosa Keperawatan
Indonesia. Dewan pengurus pusat, persatuan perawat Nasional

KOMKEP RSUD TG.PURA Page 22

 Indonesia. Jakarta
c. Aprisunadi. 2018. Standart Luaran Keperawatan Indonesia.
Dewan pengurus pusat, persatuan perawat Nasional Indonesia.
Jakarta

PANDUAN ASUHAN KEPERAWATAN (PAK)

10. SINUSITIS
1 Pengertian (Definisi) Sinusitis merupakan suatu proses peradangan pada selaput lendir
sinus parsial pada hidung yang dapat menyebabkan pembentukan
cairan atau kerusakan tulang di bawahnya
2 Assesmen a. Nyeri
keperawatan b. Pusing
c. Gangguan rasa nyaman
d. Gangguan pola tidur
e. Hidung tersumbat
3 Diagnosa a. Nyeri Kronis (D.0078)
Keperawatan b. Gangguan Rasa Nyaman (D.0074)

KOMKEP RSUD TG.PURA Page 23

 c. Risiko Infeksi (D.0142)
d. Keletihan (D.0057)
4 Kriteria Evaluasi a. Nyeri Kronis (D.0078)
Ekspektasi : menurun
Kriteria Hasil :
□ Keluhan nyeri menurun
□ Meringis menurun
□ Gelisah menurun
□ Kesulitan tidur menurun
□ Mual menurun
□ Muntah menurun
□ Tanda-tanda vital membaik
□ Nafsu Makan membaik
□ Pola tidur mambaik
b. Gangguan rasa nyaman (D.0074)
Ekspektasi : meningkat
Kriteria Hasil :
□ Keluhan tidak nyaman menurun
□ Keluhan sulit tidur menurun
□ Pola tidur membaik
c. Risiko Infeksi (D.0142)
Ekspektasi : menurun
Kriteria Hasil :
□ Kebersihan tangan meningkat
□ Demam menurun
□ Kemerahan menurun
□ Nyeri menurun
□ Bengkak menurun

d. Keletihan (D.0057)
Ekspektasi : menurun
Kriteria Hasil :
□ Kemampuan melakukan aktivitas rutin meningkat
□ Gangguan konsentrasi menurun
□ Sakit kepala menurun
□ Frekuensi nafas menurun
□ Selera makan membaik
□ Pola nafas membaik
□ Pola istirahat membaik
5 Intervensi a. Nyeri Kronis (D.0078)
Keperawatan Manajemen nyeri (I.08238)

KOMKEP RSUD TG.PURA Page 24

 Tindakan :
1. Observasi
o Identifikasi lokasi, karakteristik, durasi, frekuensi,
kwalitas, intensitas nyeri
o Identifikasi skala nyeri
o Identifikasi respon nyeri non verbal
o Identifikasi faktor yang memperberat dan memperingan
nyeri
o Identifikasi pengetahuan dan keyakinan tentang nyeri
o Monitor keberhasilan therapi komplementer yang sudah
di berikan
o Monior efek samping penggunaan analgetik
2. Threpeutik
o Berikan teknik non farmakologis untuk mengurangi rasa
nyeri (kompres hangat/ dingin, musik , berdzikir,
mengucap istighfar)
o Kontrol lingkungan yang memperberat rasa nyeri (suhu
ruangan, pencahayaan, kebisingan)
o Fasilitasi istirahat dan tidur
o Pertimbangankan jenis dan sumber nyeri dalam
pemilihan strategi meredakan nyeri
3. Edukasi
o Jelaskan penyebab periode dan pemicu nyeri
o Jelaskan strategi meredakan nyeri
o Anjurkan monitor nyeri secara mandiri
o Ajarkan teknik nonfarmakologis untuk mengurangi rasa
nyeri
4. Kolaborasi
o Kolaborasi pemberian analgetik jika perlu
b. Gangguan Rasa Nyaman (D.0074)
Terapi Relaksasi (I.09326)
Tindakan :
1. Observasi
o Identifikasi penurunan tingkat energi, ketidak
o mampuan berkonsentrasi atau gejala lain yang
mengganggu kemampuan kognitif.

o Identifikasi teknik relaksasi yang pernah efektif di

gunakan
o Identifikasi kesediaan, kemampuan, dan penggunaan
teknik sebelumnya
o Periksa Tanda-tanda vital sebelum dan sesudah latihan
Monitor respon terhadap therapi relaksasi
2. Therapetik
o Ciptakan lingkungan yang tenang dan tanpa gangguan
dengan pencahayaan dan suhu ruang nyaman, jika
memungkinkan

KOMKEP RSUD TG.PURA Page 25

 o Berikan informasi tertulis tentang persiapan dan prosedur
teknik relaksasi
o Gunakan pakaian longgar
o Gunakan nada suara lembut dengan irama lambat dan
berirama
o Gunakan relaksasi sebagai strategi penunjang dengan
analgetik atau tindakan medis lain, jika sesuai
3. Edukasi
o Jelaskan tujuan, manfaat , batasan dan jenis relaksasi
yang tersedia (misal : musik , meditasi, nafas dalam)
o Jelaskan secara rinci intervensi relaksasi yang di pilih
o Anjurkan pengambilan posisi nyaman
o Anjurkan Rileks dan merasakan sensasi relaksasi
o Anjurkan sering mengulangi atau melatih teknik yang di
pilih
c. Resiko infeksi (D.0142)
Pencegahan Infeksi (I.14539)
Tindakan :
1. Observasi
o Monitor tanda dan gejala infeksi lokal dan sitemik
o Therepeutik
o Cuci tangan sebelum dan sesudah kontak dengan pasien
dan lingkungan
o Pertahankan ntehnik aseptik pada pasien beresiko
2. Edukasi
o Jelaskan tanda dan gejala infeksi
o Ajarkan cara mencuci tangan dnegan benar
o Ajarkan cara memeriksa kondisi luka operasi
o Anjurkan meningkatkan asupan nutrisi dan cairan
d. Keletihan (D.0054)
Menejemen Energi (I.05178)
Tindakan :
1. Observasi
o Identifikasi gangguan fungsi tubuh yang mengakibatkan
kelelahan
o Monitor kelelahan fisik dan emosional
o Monitor pola dan jam tidur
o Monitor lokasi dan ketidaknyamanan selama melakukan
aktivitas

2. Therapeutik
o Sediakan lingkungan yang nyaman dan rendah stimulus
(misal : cahaya, suara, kunjungan)
o Lakukan latihan rentang gerak pasif dan atau aktif
o Berikan aktivitas distraksi yang menenangkan
o Fasilitasi duduk di sisi tempat tidur, jika tidak dapat
berpindah atau berjalan

KOMKEP RSUD TG.PURA Page 26

 3. Edukasi
o Anjurkan tirah baring
o Anjurkan melakukan aktivitas secara bertahap
o Anjurkan menghubungi perawat jika tanda dan gejala
kelelahan tidak berkurang
o Ajarkan strategi koping untuk mengurangi kelelahan
4. Kolaborasi
o Kolaborasi dengan ahli gizi tentang cara meningkatkan
asupan makan
6 Informasi dan a. Edukasi Manejemen nyeri ( relaxasi dan destraksi )
Edukasi b. Edukasi menejemen nyeri syariah ( berdzikir dan beristigfar
c. Edukasi cuci tangan
d. Edukasi tentang irigasi nasal
7 Evaluasi Mengevaluasi respon subyektif dan obyektif setelah dilaksanakan
intervensi dan dibandingkan dengan Standar luaran Keperawatan
Indonesia serta analisis terhadap perkembangan diagnosis
keperawatan yang telah ditetapkan.
8 Penelaah Kritis Komite Keperawatan
9 Unit Pengolah Bidang Keperawatan
10 Kepustakaan a. Aprisunadi. 2018. Standart Intervensi Keperwatan Indonesia.
Dewan Pengurus Pusat, Persatuan Perawat Nasional Indonesia.
Jakarta
b. Aprisunadi. 2018. Standart Diagnosa Keperwatan Indonesia.
Dewan Pengurus Pusat, Persatuan Perawat Nasional
Indonesia. Jakarta
c. Aprisunadi. 2018. Standart Luaran Keperawatan
Indonesia. Dewan Pengurus Pusat, Persatuan Perawat Nasional
Indonesia.

KOMKEP RSUD TG.PURA Page 27

 PANDUAN ASUHAN KEPERAWATAN (PAK)

13. KATARAK
1 Pengertian (Definisi) Katarak adalah setiap keadaan kekeruhan pada lensa yang dapat
terjadi akibat hidrasi (penambahan cairan) lensa, denaturasi protein
lensa atau akibat keduanya
2 Assesmen a. Penurunan tajam penglihatan, penglihatan tidak jelas
keperawatan b. Persepsi terhadap penglihatan ( berkabut, silau atau
penglihatan doble)
c. Managemen nyeri akut post operasi
3 Diagnosa a. Gangguang persepsi sensori (D.0085)
Keperawatan b. Resiko cidera ( D.0136)
c. Resiko tinggi infeksi ( D.0142)
d. Nyeri Akut (D. 0077)
e. Gangguan mobilitas fisik ( D.0054)
4 Kriteria Evaluasi a. Gangguan persepsi sensori (L.09083)
Ekspektasi : membaik
Kriteria hasil :
□ Verbalisasi melihat bayangan menurun
□ Verbalisasi merasakan sesuatu melalui indra perabaan
menurun
□ Distorsi sensori menurun
b. Resiko cidera (L. 14136)
Ekspektasi : Menurun
Kriteria hasil :
□ Toleransi aktivitas meningkat
□ Kejadian cidera menurun
c. Resiko Infeksi (L. 14137)
Ekspektasi : Menurun
Kriteria hasil :
□ Kebersihan tangan dan badan meningkat

KOMKEP RSUD TG.PURA Page 28

 □ Tanda gejala infeksi ( demam, kemerahan, nyeri, bengkak)
menurun
□ Produksi secret menurun
d. Nyeri akut (L.08066 )
Ekspektasi : Menurun
Kriteria hasil :
□ Keluhan nyeri menurun
□ Gelisah , meringis dan kesakitan menurun
e. Mobilitas fisik (L.05042)
Ekspektasi : Meningkat
Kriteria hasil :
□ Gerakan terbatas menurun
□ Kelemahan fisik menurun

5 Intervensi a. Gangguan persepsi sensori (D.0085)

Keperawatan Minimalisasi rangsangan (I.08241)
Tindakan :
1. Observasi
o Periksa status sensori dan tingkat kenyamanan
2. Terapeutik
o Diskusikan tingkat toleransi terhadap beban sensori
(missal cahaya terlalu terang)
o Batasi stimulus lingkungan (Misal cahaya)
o Kombinasi prosedur atau tindakan dalam satu waktu
sesuai kebutuhan
3. Edukasi
o Ajarkan cara meminimalisasi stimulus (misal mengatur
pencahayaan ruangan)
4. Kolaborasi
o Kolaborasi pemberian obat yang mempengaruhi
persepsi stimulus
b. Resiko cidera ( D.0136)
Mengidentifikasi dan menurunkan resiko mengalami
bahaya atau kerusakan fisik ( I.14537)
Tindakan :
1. Observasi
o Identifikasi area lingkungan yang berpotensi
menyebabkan cidera
2. Terapeutik
o Sediakan pencahayaan yang memadai
o Tingkatkan frekwensi observasi dan pengawasan
pasien, sesuai kebutuhan edukasi.
3. Edukasi
o Jelaskan alasan intervensi pencegahan jatuh ke pasien
dan keluarga
o Anjurkan berganti posisi secara perlahan dan duduk
selama beberapa menit sebelum berdiri

KOMKEP RSUD TG.PURA Page 29

 c. Resiko tinggi infeksi ( D.0142)
Mengidentifikasi dan menurunkan resiko terserang
organisme patogenik ( I.14539 )
Tindakan :
1. Observasi
o Monitor tanda dan gejala infeksi local dan sistemik
2. Terapeutik
o Cuci tangan sebelum dan sesudah kontak dengan pasien
dan lingkungan pasien
o Pertahankan teknik aseptic pada pasien beresiko tinggi
3. Edukasi
o Jelaskan tanda dan gejala infeksi
o Ajarkan cara mencuci tangan dengan benar
o Ajarkan cara memeriksa kondisi luka atau luka
operasi

4. Kolaborasi
o Kolaborasi pemberian imunisasi jika perlu
d. Nyeri Akut (D. 0077)
Mengumpukan dan menganalisis data nyeri (I.08242)
Tindakan :
1. Observasi
o Identifikasi factor pencetus dan pereda nyeri
o Monitor kwalitas nyeri
o Monitor lokasi dan penyebaran nyeri
o Monitor intensitas nyeri dengan menggunakan skala
o Monitor durasi dan frekwensi nyeri
2. Terapeutik
o Atur interval waktu pemantauan sesuai dengan kondisi
pasien
o Dokumentasikan hasil pemantauan
3. Edukasi
o Jelaskan tujuan dan prosedur pemantauan
o Informasikan hasil pemantauan jika perlu
e. Gangguan mobilitas fisik (D.0054)
Managemen Lingkungan (I. 14514)
Tindakan :
1. Observasi
o Identifikasi keamanan dan kenyamanan lingkungan
2. Terapeutik
o Atur posisi furniture dengan rapi dan terjangkau
o Sediakan ruang berjalan yang cukup dan aman
o Sediakan tempat tidur dan lingkungan yang bersih dan
nyaman
o Hindari paparan langsung dengan cahaya matahari atau
cahaya yang tidak perlu
3. Edukasi

KOMKEP RSUD TG.PURA Page 30

 4. Jelaskan cara membuat lingkungan rumah yang aman
5. Ajarkan pasien dan keluarga/ pengunjung tentang upaya
pencegahan infeksi
6 Informasi dan a. Ajarkan cara meminimalisasi stimulus (misal mengatur
Edukasi pencahayaan ruangan)
b. Kolaborasi dalam prosedur tindakan
c. Jelaskan tanda dan gejala infeksi.
d. Ajarkan cara cuci tangan dengan benar
e. Ajarkan cara memeriksa kondisi luka operasi (perhatikan tanda
merah, bengkak, nyeri)
f. Jelaskan cara membuat lingkunngan rumah yang aman
g. Ajarkan pasien dan keluarga tentang upaya pencegahan infeksi
7 Evaluasi Mengevaluasi respon subyektif dan obyektif setelah dilaksanakan
intervensi dan dibandingkan dengan Standar luaran Keperawatan
Indonesia serta analisis terhadap perkembangan diagnosis
keperawatan yang telah ditetapkan.
8 Penelaah Kritis Komite Keperawatan
9 Unit Pengolah Bidang Keperawatan

10 Kepustakaan a. PPNI (2018). Standar luaran keperawatan Indonesia : Definisi

dan criteria hasil keperawatan , edisi 1. Jakarta : DPP PPNI
b. PPNI (2018). Standar Interfensi keperawatan Indonesia :
Definisi dan tindakan keperawatan , edisi 1. Jakarta : DPP
PPNI
c. PPNI (2016). Standar Diagnosis keperawatan Indonesia :
Definisi dan indikator diagnostic keperawatan, edisi 1. Jakarta
: DPP PPNI
d. Ilyas S. Ilmu Penyakit Mata Jakarta : Balai Penerbit
Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia 1997.

KOMKEP RSUD TG.PURA Page 31

 PANDUAN ASUHAN KEPERAWATAN (PAK)

1 Definisi
2 Asesmen
Keperawatan
3 Diagnosis
Keperawatan
4 Kriteria Evaluasi
5 Intervensi
Keperawatan
6 Informasi dan
Edukasi
7 Evaluasi
8 Penelaah Kritis Komite Keperawatan
9 Unit Pengolah Bidang Keperawatan
10 Kepustakaan a. Riasmini, Ni Made (dkk), 2017. Panduan Asuhan
Keperawatan, Jakarta: Universitas Indonesia (UI-Press).
b. Tim Pokja SDKI DPP PPNI, 2017. Standar Diagnosis

KOMKEP RSUD TG.PURA Page 32

 Keperawatan Indonesia: Definisi dan Indikator Diagnostik,
Edisi 1, Jakarta Selatan: DPP PPNI.
c. Tim Pokja SIKI DPP PPNI, 2018. Standar Intervensi
Keperawatan Indonesia: Definisi dan Tindakan Keperawatan,
Edisi l, Jakarta Selatan: DPP PPNI.
d. Tim Pokja SLKI DPP PPNI, 2019. Standar Luaran
Keperawatan Indonesia: Definisi dan Kriteria Hasil
Keperawatan, Edisi l, Jakarta Selatan: DPP PPNI.
e. Nursalam. (2001). Proses dan Dokumentasi Keperawatan:
Konsep dan Praktik, Jakarta : Salemba Medika

PANDUAN ASUHAN KEPERAWATAN (PAK)

1 Definisi
2 Asesmen
Keperawatan
3 Diagnosis
Keperawatan
4 Kriteria Evaluasi
5 Intervensi

KOMKEP RSUD TG.PURA Page 33

 Keperawatan
6 Informasi dan
Edukasi
7 Evaluasi
8 Penelaah Kritis Komite Keperawatan
9 Unit Pengolah Bidang Keperawatan
10 Kepustakaan a. Riasmini, Ni Made (dkk), 2017. Panduan Asuhan
Keperawatan, Jakarta: Universitas Indonesia (UI-Press).
b. Tim Pokja SDKI DPP PPNI, 2017. Standar Diagnosis
Keperawatan Indonesia: Definisi dan Indikator Diagnostik,
Edisi 1, Jakarta Selatan: DPP PPNI.
c. Tim Pokja SIKI DPP PPNI, 2018. Standar Intervensi
Keperawatan Indonesia: Definisi dan Tindakan Keperawatan,
Edisi l, Jakarta Selatan: DPP PPNI.
d. Tim Pokja SLKI DPP PPNI, 2019. Standar Luaran
Keperawatan Indonesia: Definisi dan Kriteria Hasil
Keperawatan, Edisi l, Jakarta Selatan: DPP PPNI.
e. Nursalam. (2001). Proses dan Dokumentasi Keperawatan:
Konsep dan Praktik, Jakarta : Salemba Medika

KOMKEP RSUD TG.PURA Page 34

 PANDUAN ASUHAN KEPERAWATAN (PAK)

1 Definisi
2 Asesmen
Keperawatan
3 Diagnosis
Keperawatan
4 Kriteria Evaluasi
5 Intervensi
Keperawatan
6 Informasi dan
Edukasi
7 Evaluasi
8 Penelaah Kritis Komite Keperawatan
9 Unit Pengolah Bidang Keperawatan
10 Kepustakaan a. Riasmini, Ni Made (dkk), 2017. Panduan Asuhan
Keperawatan, Jakarta: Universitas Indonesia (UI-Press).
b. Tim Pokja SDKI DPP PPNI, 2017. Standar Diagnosis
Keperawatan Indonesia: Definisi dan Indikator Diagnostik,
Edisi 1, Jakarta Selatan: DPP PPNI.
c. Tim Pokja SIKI DPP PPNI, 2018. Standar Intervensi
Keperawatan Indonesia: Definisi dan Tindakan Keperawatan,
Edisi l, Jakarta Selatan: DPP PPNI.
d. Tim Pokja SLKI DPP PPNI, 2019. Standar Luaran
Keperawatan Indonesia: Definisi dan Kriteria Hasil
Keperawatan, Edisi l, Jakarta Selatan: DPP PPNI.
e. Nursalam. (2001). Proses dan Dokumentasi Keperawatan:
Konsep dan Praktik, Jakarta : Salemba Medika

KOMKEP RSUD TG.PURA Page 35

KOMKEP RSUD TG.PURA Page 36