Kriteria Hasil (NOC) dan Intervensi Keperawatan (NIC)

No Diagnosa NOC NIC

1 Bersihan NOC: NIC
jalan nafas
 Respiratory status : Ventilation 1. Pastikankebutuhan oral / tracheal suctioning.
tidak
 Respiratory status : Airway patency 2. Berikan O2 ……l/mnt, metode………
efektif
 Aspiration Control 3. Anjurkanpasienuntukistirahatdannapasdalam
berhubung
Setelah dilakukan tindakan Keperawatan selama … pasien 4. Posisikanpasienuntukmemaksimalkanventilasi
an dengan
menunjukkan keefektifan jalan nafas dibuktikan dengan 5. Lakukanfisioterapi dada jikaperlu
spasme
kriteria hasil: 6. Keluarkansekretdenganbatukatau suction
jalan nafas
7. Auskultasisuaranafas, catatadanyasuaratambahan
1. Mendemonstrasikan batuk efektif dan suara nafas yang
8. Berikanbronkodilator :
bersih, tidak ada sianosis dan dyspneu (mampu
- ………………………
mengeluarkan sputum, bernafas dengan mudah, tidak ada
- ……………………….
pursed lips) indikator nilai 5
9. Monitor status hemodinamik
2. Menunjukkan jalan nafas yang paten (klien tidak merasa
10. BerikanpelembabudaraKassabasahNaClLembab
tercekik, irama nafas, frekuensi pernafasan dalam rentang
11. Berikanantibiotik :
normal, tidak ada suara nafas abnormal) indikator nilai 5
…………………….
3. Mampu mengidentifikasikan dan mencegah faktor yang
penyebab indikator nilai 5 12. Atur intake untukcairanmengoptimalkankeseimbangan.
4. Saturasi O2 dalambatas normal indikator nilai 5 13. Monitor respirasidan status O2
5. Fotothorakdalambatas normal indikator nilai 5 14. Pertahankan hidrasi yang adekuat untuk mengencerkan
 sekret
15. Jelaskanpadapasiendankeluargatentangpenggunaanperal
atan : O2, Suction, Inhalasi.
2 Nyeri b/d - Kontrol nyeri
Pain Management
Agen
injuri fisik Setelah dilakukan Askep selama ...... jam nyeri 1. Monitor KU dan vital sign
(luka berkurang dengan 2. Lakukan pengkajian nyeri secara komprehensif

bakar) Kriteria Hasil : termasuk lokasi, karakteristik, durasi, frekuensi, kualitas

v Mampu mengontrol nyeri (tahu penyebab nyeri, mampu dan faktor presipitasi

menggunakan tehnik nonfarmakologi untuk mengurangi 3. Observasi reaksi nonverbal dari ketidaknyamanan
nyeri, mencari bantuan) indikator nilai 5 4. Gunakan teknik komunikasi terapeutik untuk

v Melaporkan bahwa nyeri berkurang dengan menggunakan mengetahui pengalaman nyeri pasien

manajemen nyeri indikator nilai 5 5. Kontrol lingkungan yang dapat mempengaruhi nyeri

v Mampu mengenali nyeri (skala, intensitas, frekuensi dan tanda seperti suhu ruangan, pencahayaan dan kebisingan

nyeri) indikator nilai 5 6. Kurangi faktor presipitasi nyeri

v Menyatakan rasa nyaman setelah nyeri berkurang indikator 7. Pilih dan lakukan penanganan nyeri (farmakologi, non
nilai 5 farmakologi)

v Tanda vital dalam rentang normal indikator nilai 5 8. Ajarkan tentang teknik non farmakologi
9. Lakukan perawatan luka bakar
10. Cek riwayat alergi
11. Berikan analgetik untuk mengurangi nyeri
 12. Berikan analgesik tepat waktu terutama saat nyeri hebat
13. Evaluasi keefektifan kontrol nyeri
14. Tingkatkan istirahat
15. Kolaborasikan dengan dokter jika ada keluhan dan
tindakan nyeri tidak berhasil.
3. Kekuranga Fluid Balance Fluid management
n Volume 1. Pertahankan catatan intake dan output yang akurat
Cairan Setelah dilakukan askep selama .... jam cairan adekuat 2. Monitor status hidrasi ( kelembaban membran mukosa,
berhubung dengan nadi adekuat, tekanan darah ortostatik ), jika diperlukan
an Kriteria Hasil : 3. Monitor vital sign
dengan keg
v Mempertahankan urine output sesuai dengan usia dan BB, BJ 4. Monitor masukan makanan / cairan dan hitung intake
agalan urine normal, HT normal indikator nilai 5 kalori harian
mekanisme
v Tekanan darah, nadi, suhu tubuh dalam batas normal indikator 5. Kolaborasikan pemberian cairan IV
regulasi nilai 5 6. Monitor status nutrisi
(pengaturav Tidak ada tanda tanda dehidrasi, Elastisitas turgor kulit baik, 7. Dorong masukan oral
n) membran mukosa lembab, tidak ada rasa haus yang 8. Berikan penggantian nasogatrik sesuai output
berlebihan indikator nilai 5 9. Dorong keluarga untuk membantu pasien makan
10. Tawarkan snack ( jus buah, buah segar )
11. Kolaborasi dokter jika tanda cairan berlebih muncul
meburuk
12. Atur kemungkinan tranfusi
 13. Persiapan untuk tranfusi
4 Kerusakan - Integritas Kulit PENGAWASAN KULIT
integritas Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama......jam 1. Inspeksi kondisi luka operasi
kulit b/d integritas jaringan: kulit danmukosa normal dengan 2. Observasi ekstremitas untuk warna, panas, keringat,
mekanik indikator: nadi, tekstur, edema, dan luka
(luka 1. temperatur jaringan dalam rentang yang diharapkan 3. Inspeksi kulit dan membran mukosa untuk kemerahan,
bakar) indikator nilai 5 panas, drainase
2. elastisitas dalam rentang yang diharapkan indikator 4. Monitor kulit pada area kemerahan
nilai 5 5. Monitor penyebab tekanan
3. hidrasi dalam rentang yang diharapkan indikator nilai 5 6. Monitor adanya infeksi
4. pigmentasi dalam rentang yang diharapkan indikator 7. Monitor kulit adanya rashes dan abrasi
nilai 5 8. Monitor warna kulit
5. warna dalam rentang yang diharapkan indikator nilai 5 9. Monitor temperatur kulit
6. tektur dalam rentang yang diharapkan indikator nilai 5 10. Catat perubahan kulit dan membran mukosa
7. bebas dari lesi indikator nilai 5 11. Monitor kulit di area kemerahan
8. kulit utuh indikator nilai 5 MANAJEMEN TEKANAN
1. Tempatkan pasien pada terapeutic bed
2. Elevasi ekstremitas yang terluka
3. Monitor status nutrisi pasien
4. Monitor sumber tekanan
5. Monitor mobilitas dan aktivitas pasien
 6. Mobilisasi pasien minimal setiap 2 jam sekali
7. Back rup
8. Ajarkan pasien untuk menggunakan pakaian yang
longgar
5 Resiko - Risk Control Infection Control (Kontrol infeksi)
Infeksi Setelah dilakukan askep selama 3x24 jam tidak terjadi 1. Monitor Ku dan Vital sign
- infeksi dengan 2. Bersihkanlingkungansetelahdipakaipasienlain
Kriteria Hasil : 3. Pertahankanteknikisolasi
1. Klien bebas dari tanda dan gejala infeksi 4. Batasipengunjung bila perlu
2. Menunjukkan kemampuan untuk mencegah timbulnya 5. Instruksikan pada pengunjung untuk mencuci tangan
infeksi saat berkunjung dan setelah berkunjung meninggalkan
3. Jumlah leukosit dalam batas normal pasien
4. Menunjukkan perilaku hidup sehat 6. Gunakan sabun antimikrobia untuk cuci tangan
7. Cuci tangan setiap sebelum dan sesudah tindakan
keperawtan
8. Gunakan baju, sarung tangan sebagai alat pelindung
9. Pertahankan lingkungan aseptik selama pemasangan alat
10. Ganti letak IV perifer dan line central dan dressing
sesuai dengan petunjuk umum
11. Tingktkan intake nutrisi
12. Berikan terapi antibiotik bila perlu
Infection Protection (proteksi terhadap infeksi)
1. Monitor tanda dan gejala infeksi sistemik dan lokal
2. Monitor hitung granulosit, WBC
3. Monitor kerentanan terhadap infeksi
4. Saring pengunjung terhadap penyakit menular
5. Partahankan teknik aspesis pada pasien yang beresiko
6. Pertahankan teknik isolasi k/p
7. Berikan perawatan kulit pada area luka bakar
8. Inspeksi kulit dan membran mukosa terhadap
kemerahan, panas, drainase
9. Ispeksi kondisi luka bakar
10. Dorong masukkan nutrisi yang cukup
11. Dorong masukan cairan
12. Dorong istirahat
13. Instruksikan pasien untuk minum antibiotik sesuai resep
14. Ajarkan pasien dan keluarga tanda dan gejala infeksi
15. Ajarkan cara menghindari infeksi
16. Laporkan kecurigaan infeksi
17. Laporkan kultur positif
7 Gangguan NOC : NIC :
mobilitas
- Joint Movement : Active Exercise therapy : ambulation
fisik
- Mobility Level
berhubung 1. Monitoring vital sign Sebelum / sesudah latihan dan
- Self care : ADLs
an dengan lihat respon pasien saat latihan
- Transfer performance
ketidaknya 2. Konsultasikan dengan terapi fisik tentang rencana
Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama….gangguan
manan ambulasi sesuai dengan kebutuhan
mobilitas fisik teratasi dengan kriteria hasil :
3. Bantu klien untuk menggunakan tongkat saat berjalan
- Klien meningkat dalam aktivitas fisik dan cegah terhadap cedera
- Mengerti tujuan dari peningkatan mobilitas 4. Ajarkan pasien atau tenaga kesehatan lain tentang teknik
- Memverbalisasikanperasaandalammeningkatkankekuatanda ambulasi
nkemampuanberpindah 5. Kaji kemampuan pasien dalam mobilisasi
- Memperagakanpenggunaanalat Bantu untukmobilisasi 6. Latih pasien dalam pemenuhan kebutuhan ADLs secara
(walker). mandiri sesuai kemampuan
7. Dampingi dan Bantu pasien saat mobilisasi dan bantu
penuhi kebutuhan ADLs pasien.
8. Berikan alat Bantu jika klien memerlukan.
9. Ajarkan pasien bagaimana merubah posisi dan berikan
bantuan jika diperlukan