NANDA NIC NOC

ANSIETAS

Diagnosa Keperawatan Tujuan dan Intervensi

Kriteria Hasil

Ansietas NOC NIC

Definsi : Perasaan tidak
nyaman atau kekawatiran
yang Samar disertai respon
autonom (sumber sering kali
tidak spesifik atau tidak
diketahui oleh individu);
perasaan takut yang
disebabkan oleh antisipasi
terhadap bahaya. Hal ini
merupakan isyarat
kewaspadaan yang
memperingatkan individu
akan adanya bahaya dan
kemampuan individu untuk
bertindak menghadapi
ancaman.
Batasan Karakteristik
Perilaku :
Penurunan produktivitas
Gerakan yang ireleven
Gelisah
Melihat sepintas
Insomnia
Kontak mata yang buruk
Mengekspresikan
kekawatiran karena
perubahan dalam peristiwa
hidup
Agitasi
Mengintai
Tampak waspada
Affektif :
Gelisah, Distres
Kesedihan yang mendalam
Ketakutan
Anxiety self-control Anxiety Reduction (penurunan
Anxiety level kecemasan)
Coping Gunakan pendekatan yang menena
Nyatakan dengan jelas harapan terh
Kriteria Hasil : pelaku pasien
Klien mampu Jelaskan semua prosedur dan apa y
mengidentifikasi dan dirasakan selama prosedur
mengungkapkan Pahami prespektif pasien terhadap
gejala cemas. stres
Mengidentifikasi, Temani pasien untuk memberikan k
mengungkapkan dan dan mengurangi takut
menunjukkan tehnik Dorong keluarga untuk menemani
untuk mengontol Lakukan back / neck rub
cemas. Dengarkan dengan penuh perhatian
Vital sign dalam Identifikasi tingkat kecemasan
batas normal. Bantu pasien mengenal situasi yang
Postur tubuh, menimbulkan kecemasan
ekspresi wajah, Dorong pasien untuk mengungkapk
bahasa tubuh dan perasaan, ketakutan, persepsi
tingkat aktivfitas
Instruksikan pasien menggunakan t
menunjukkan relaksasi
berkurangnya
Berikan obat untuk mengurangi kec
kecemasan.
 Perasaan tidak adekuat
Berfokus pada diri sendiri
Peningkatan kewaspadaan
Iritabihtas
Gugup senang beniebihan
Rasa nyeri yang
meningkatkan
ketidakberdayaan
Peningkatan rasa ketidak
berdayaan yang persisten
Bingung, Menyesal
Ragu/tidak percaya diri
Khawatir
Fisiologis :
Wajah tegang, Tremor
tangan
Peningkatan keringat
Peningkatan ketegangan
Gemetar, Tremor
Suara bergetar
Simpatik :
Anoreksia
Eksitasi kardiovaskular
Diare, Mulut kering
Wajah merah
Jantung berdebar-debar
Peningkatan tekanan darah
Peningkatan denyut nadi
Peningkatan reflek
Peningkatan frekwensi
pernapasan
Pupil melebar
Kesulitan bernapas
Vasokontriksi superfisial
Lemah, Kedutan pada otot
Parasimpatik :
Nyeri abdomen
Penurunan tekanan darah
Penurunan denyut nadi
Diare, Mual, Vertigo
Letih, Ganguan tidur
Kesemutan pada ekstremitas
Sering berkemih
 Anyang-anyangan
Dorongan cegera berkemih
Kognitif :
Menyadari gejala fisiologis
Bloking fikiran, Konfusi
Penurunan lapang persepsi
KesuIitan berkonsentrasi
Penurunan kemampuan
belajar
Penurunan kemampuan
untuk memecahkan masalah
Ketakutan terhadap
konsekwensi yang tidak
spesifik
Lupa, Gangguan perhatian
Khawatir, Melamun
Cenderung menyalahkan
orang lain.

Faktor Yang Berhubungan

:
Perubahan dalam (status
ekonomi, lingkungan,status
kesehatan, pola interaksi,
fungsi peran, status peran)
Pemajanan toksin
Terkait keluarga
Herediter
Infeksi/kontaminan
interpersonal
Diagnosa Keperawatan/ Rencana keperawatan
Masalah Kolaborasi Tujuan dan Intervensi
Kriteria Hasil
 Bersihan Jalan Nafas tidak NOC:
efektif berhubungan dengan: v Respiratory status : Pastikan kebutuhan oral
- Infeksi, disfungsi Ventilation suctioning.
neuromuskular, v Respiratory status : Berikan O2 l/mnt, metode
hiperplasia dinding Airway patency Anjurkan pasien untuk istirahat
bronkus, alergi jalan v Aspiration Control dalam
nafas, asma, trauma Setelah dilakukan Posisikan pasien
- Obstruksi jalan nafas tindakan memaksimalkan ven
: spasme jalan nafas, keperawatan selama Lakukan fisioterapi
sekresi tertahan, ..pasien perlu
banyaknya mukus, menunjukkan Keluarkan sekret de
adanya jalan nafas keefektifan jalan atau suction
buatan, sekresi nafas dibuktikan Auskultasi suara n
bronkus, adanya dengan kriteria hasil adanya suara tambah
eksudat di alveolus, : Berikan bronkodilat
adanya benda asing v -
di jalan nafas. Mendemonstrasikan - .
DS: batuk efektif dan -
- Dispneu suara nafas yang Monitor status hemo
bersih, tidak ada Berikan pelembab u
DO:
sianosis dan dyspneu basah NaCl Lembab
- Penurunan suara
(mampu Berikan antibiotik :
nafas
- Orthopneu mengeluarkan .
- Cyanosis sputum, bernafas .
- Kelainan suara nafas dengan mudah, tidak Atur intake untu
(rales, wheezing) ada pursed lips) mengoptimalkan
- Kesulitan berbicara v Menunjukkan keseimbangan.
- Batuk, tidak efekotif jalan nafas yang Monitor respirasi
atau tidak ada paten (klien tidak O2
- Produksi sputum merasa tercekik, Pertahankan hidr
- Gelisah irama nafas, adekuat untuk men
- Perubahan frekuensi frekuensi pernafasan sekret
dan irama nafas dalam rentang Jelaskan pada pa
normal, tidak ada keluarga tentang p
suara nafas peralatan : O2,
abnormal) Inhalasi.
v Mampu
mengidentifikasikan
dan mencegah faktor
yang penyebab.
v Saturasi O2 dalam
batas normal
v Foto thorak dalam
batas normal
 Diagnosa Rencana keperawatan
Keperawatan/ Tujuan dan Intervensi
Masalah Kriteria Hasil
Kolaborasi
Pola Nafas tidak NOC: NIC:
efektif berhubungan v Respiratory Posisikan pasien
dengan : status : Ventilation untuk
- Hiperventilas v Respiratory memaksimalkan
i status : Airway ventilasi
- Penurunan patency Pasang mayo bila
energi/kelela v Vital sign Status perlu
han Lakukan fisioterapi
- Perusakan/pe Setelah dilakukan dada jika perlu
lemahan tindakan Keluarkan sekret
muskulo- keperawatan dengan batuk atau
skeletal selama suction
- Kelelahan ..pasien Auskultasi suara
otot menunjukkan nafas, catat adanya
pernafasan keefektifan pola suara tambahan
- Hipoventilasi nafas, dibuktikan Berikan
sindrom dengan kriteria bronkodilator :
- Nyeri hasil: -..
- Kecemasan v .
- Disfungsi Mendemonstrasik Berikan pelembab
Neuromuskul an batuk efektif udara Kassa basah
er dan suara nafas NaCl Lembab
- Obesitas yang bersih, tidak Atur intake untuk
- Injuri tulang ada sianosis dan cairan
belakang dyspneu (mampu mengoptimalkan
mengeluarkan keseimbangan.
DS: sputum, mampu Monitor respirasi
- Dyspnea bernafas dg dan status O2
- Nafas pendek mudah, tidakada v Bersihkan mulut, hidung dan
DO: pursed lips) secret trakea
- Penurunan v Menunjukkan v Pertahankan jalan nafas yang
tekanan jalan nafas yang paten
inspirasi/eksp paten (klien tidak v Observasi adanya tanda tanda
irasi merasa tercekik, hipoventilasi
- Penurunan irama nafas, v Monitor adanya kecemasan
pertukaran frekuensi pasien terhadap oksigenasi
udara per pernafasan dalam v Monitor vital sign
menit rentang normal, v Informasikan pada pasien dan
- Menggunaka tidak ada suara keluarga tentang tehnik relaksasi
n otot nafas abnormal) untuk memperbaiki pola nafas.
pernafasan v Tanda Tanda v Ajarkan bagaimana batuk
tambahan vital dalam efektif
 - Orthopnea rentang normal v Monitor pola nafas
- Pernafasan (tekanan darah,
pursed-lip nadi, pernafasan)
- Tahap
ekspirasi
berlangsung
sangat lama
- Penurunan
kapasitas
vital
- Respirasi: <
11 24 x
/mnt

Diagnosa Rencana keperawatan

Keperawatan/ Tujuan dan Intervensi
Masalah Kriteria Hasil
Kolaborasi
Gangguan NOC: NIC :
Pertukaran gas v Respiratory
Posisikan pasien
Berhubungan dengan Status : Gas untuk
: exchange memaksimalkan
k v Keseimbangan ventilasi
e asam Basa, Pasang mayo bila
t Elektrolit perlu
i v Respiratory Lakukan fisioterapi
d Status : ventilation dada jika perlu
a v Vital Sign Status Keluarkan sekret
k Setelah dilakukan dengan batuk atau
s tindakan suction
e keperawatan Auskultasi suara
i selama . nafas, catat adanya
m Gangguan suara tambahan
b pertukaran pasien Berikan
a teratasi dengan bronkodilator ;
n kriteria hasi: -.
g v -.
a Mendemonstrasik Barikan pelembab
n an peningkatan udara
ventilasi dan Atur intake untuk
p oksigenasi yang cairan
e adekuat mengoptimalkan
r v Memelihara keseimbangan.
f kebersihan paru Monitor respirasi
 u paru dan bebas dan status O2
s dari tanda tanda Catat pergerakan
i distress pernafasan dada,amati
v kesimetrisan,
v Mendemonstrasik penggunaan otot
e an batuk efektif tambahan, retraksi
n dan suara nafas otot
t yang bersih, tidak supraclavicular dan
i ada sianosis dan intercostal
l dyspneu (mampu Monitor suara
a mengeluarkan nafas, seperti
s sputum, mampu dengkur
i bernafas dengan Monitor pola nafas
p mudah, tidak ada : bradipena,
e pursed lips) takipenia,
r v Tanda tanda kussmaul,
u vital dalam hiperventilasi,
b rentang normal cheyne stokes, biot
a v AGD dalam Auskultasi suara
h batas normal nafas, catat area
a v Status penurunan / tidak
n neurologis dalam adanya ventilasi
batas normal dan suara
m tambahan
e Monitor TTV,
m AGD, elektrolit
b dan ststus mental
r Observasi sianosis
a khususnya
n membran mukosa
Jelaskan pada
k pasien dan
a keluarga tentang
p persiapan tindakan
i dan tujuan
l penggunaan alat
e tambahan (O2,
r Suction, Inhalasi)
- Auskultasi bunyi jantung,
a jumlah, irama dan denyut jantung
l
v
e
o
l
a
 r
DS:
s
a
k
i
t

k
e
p
a
l
a

k
e
t
i
k
a

b
a
n
g
u
n
D
y
s
p
n
o
e
G
a
n
g
g
u
a
n

p
e
 n
g
l
i
h
a
t
a
n
DO:
P
e
n
u
r
u
n
a
n

C
O
2
T
a
k
i
k
a
r
d
i
H
i
p
e
r
k
a
p
n
i
a
K
e
l
 e
t
i
h
a
n
I
r
i
t
a
b
i
l
i
t
a
s
H
y
p
o
x
i
a
k
e
b
i
n
g
u
n
g
a
n
s
i
a
n
o
s
i
s
w
a
 r
n
a

k
u
l
i
t

a
b
n
o
r
m
a
l

(
p
u
c
a
t
,

k
e
h
i
t
a
m
a
n
)
H
i
p
o
k
s
e
m
i
 a
h
i
p
e
r
k
a
r
b
i
a
A
G
D

a
b
n
o
r
m
a
l
p
H

a
r
t
e
r
i

a
b
n
o
r
m
a
l
frekuensi dan
kedalaman nafas
abnormal
 Diagnosa Rencana keperawatan
Keperawatan/ Tujuan dan Intervensi
Masalah Kriteria Hasil
Kolaborasi
Kurang NOC: NIC :
Pengetahuan v Kowlwdge : Kaji tingkat
Berhubungan dengan disease process pengetahuan
: keterbatasan v Kowledge : pasien dan
kognitif, interpretasi health Behavior keluarga
terhadap informasi Setelah dilakukan Jelaskan
yang salah, tindakan patofisiologi dari
kurangnya keinginan keperawatan penyakit dan
untuk mencari selama . pasien bagaimana hal ini
informasi, tidak menunjukkan berhubungan
mengetahui sumber- pengetahuan dengan anatomi
sumber informasi. tentang proses dan fisiologi,
penyakit dengan dengan cara yang
kriteria hasil: tepat.
DS: Menyatakan v Pasien dan Gambarkan tanda
secara verbal adanya keluarga dan gejala yang
masalah menyatakan biasa muncul pada
DO: ketidakakuratan pemahaman penyakit, dengan
mengikuti instruksi, tentang penyakit, cara yang tepat
perilaku tidak sesuai kondisi, prognosis Gambarkan proses
dan program penyakit, dengan
pengobatan cara yang tepat
v Pasien dan Identifikasi
keluarga mampu kemungkinan
melaksanakan penyebab, dengan
prosedur yang cara yang tepat
dijelaskan secara Sediakan informasi
benar pada pasien
tentang kondisi,
 v Pasien dan dengan cara yang
keluarga mampu tepat
menjelaskan Sediakan bagi
kembali apa yang keluarga informasi
dijelaskan tentang kemajuan
perawat/tim pasien dengan cara
kesehatan lainnya yang tepat
Diskusikan pilihan
terapi atau
penanganan
Dukung pasien
untuk
mengeksplorasi
atau mendapatkan
second opinion
dengan cara yang
tepat atau
diindikasikan
Eksplorasi
kemungkinan
sumber atau
dukungan, dengan
cara yang tepat

Rencana keperawatan
Diagnosa Tujuan dan Intervensi
Keperawatan/ Kriteria Hasil
Masalah
Kolaborasi
Risiko Aspirasi NOC : NIC:
DO: v Respiratory v Monitor tingkat kesadaran,
- Peningkatan Status : reflek batuk dan kemampuan
tekanan Ventilation menelan
dalam v Aspiration v Monitor status paru
lambung control v Pelihara jalan nafas
- elevasi tubuh v Swallowing v Lakukan suction jika
bagian atas Status diperlukan
- penurunan Setelah dilakukan v Cek nasogastrik sebelum
tingkat tindakan makan
kesadaran keperawatan v Hindari makan kalau residu
- peningkatan selama. pasien masih banyak
 residu tidak mengalami v Potong makanan kecil kecil
lambung aspirasi dengan v Haluskan obat
- menurunnya kriteria: sebelumpemberian
fungsi v Klien dapat v Naikkan kepala 30-45 derajat
sfingter bernafas dengan setelah makan
esofagus mudah, tidak
- gangguan irama, frekuensi
menelan pernafasan normal
- NGT v Pasien mampu
- Penekanan menelan,
reflek batuk mengunyah tanpa
dan terjadi aspirasi,
gangguan dan
reflek mampumelakukan
- Penurunan oral hygiene
motilitas v Jalan nafas
gastrointestin paten, mudah
al bernafas, tidak
merasa tercekik
dan tidak ada
suara nafas
abnormal

Diagnosa Rencana keperawatan

Keperawatan/ Tujuan dan Intervensi
Masalah Kriteria Hasil
Kolaborasi
Hipertermia NOC: NIC :
Berhubungan dengan Thermoregulasi Monitor suhu sesering mungkin
: Monitor warna dan suhu kulit
- penyakit/ Setelah dilakukan Monitor tekanan darah, nadi
trauma tindakan dan RR
- peningkatan keperawatan Monitor penurunan tingkat
metabolisme selama..pa kesadaran
- aktivitas sien menunjukkan Monitor WBC, Hb, dan Hct
yang berlebih : Monitor intake dan output
- dehidrasi Suhu tubuh dalam Berikan anti piretik:
batas normal Kelola
DO/DS: dengan kreiteria Antibiotik:.
kenai hasil: .
kan v Suhu 36 37C Selimuti pasien
suhu v Nadi dan RR Berikan cairan intravena
tubuh dalam rentang
diatas Kompres pasien pada lipat paha
normal dan aksila
rentan v Tidak ada Tingkatkan sirkulasi udara
g perubahan warna
 norm kulit dan tidak ada Tingkatkan intake cairan dan
al pusing, merasa nutrisi
seran nyaman Monitor TD, nadi, suhu, dan
gan RR
atau Catat adanya fluktuasi tekanan
konvu darah
lsi Monitor hidrasi seperti turgor
(kejan kulit, kelembaban membran
g) mukosa)
kulit
kemer
ahan
perta
mbah
an RR
takika
rdi
Kulit
teraba
panas
/
hanga
t

Diagnosa Rencana keperawatan

Keperawatan/ Tujuan dan Intervensi
Masalah Kriteria Hasil
Kolaborasi
 Ketidakseimbanga NOC: Kaji adanya alergi makanan
n nutrisi kurang Nutritional status: Kolaborasi dengan ahli gizi
dari kebutuhan Adequacy of untuk menentukan jumlah kalori
tubuh nutrient dan nutrisi yang dibutuhkan
Berhubungan dengan Nutritional Status pasien
: : food and Fluid Yakinkan diet yang dimakan
Ketidakmampuan Intake mengandung tinggi serat untuk
untuk memasukkan Weight Control mencegah konstipasi
atau mencerna Setelah dilakukan Ajarkan pasien bagaimana
nutrisi oleh karena tindakan membuat catatan makanan harian.
faktor biologis, keperawatan Monitor adanya penurunan BB
psikologis atau selama.nutrisi dan gula darah
ekonomi. kurang teratasi Monitor lingkungan selama
DS: dengan indikator: makan
- Nyeri v Albumin serum Jadwalkan pengobatan dan
abdomen v Pre albumin tindakan tidak selama jam makan
- Muntah serum Monitor turgor kulit
- Kejang perut v Hematokrit Monitor kekeringan, rambut
- Rasa penuh v Hemoglobin kusam, total protein, Hb dan
tiba-tiba v Total iron kadar Ht
setelah binding capacity Monitor mual dan muntah
makan
v Jumlah limfosit Monitor pucat, kemerahan, dan
DO: kekeringan jaringan konjungtiva
- Diare
Monitor intake nuntrisi
- Rontok
Informasikan pada klien dan
rambut yang
keluarga tentang manfaat nutrisi
berlebih
Kolaborasi dengan dokter
- Kurang nafsu
tentang kebutuhan suplemen
makan
makanan seperti NGT/ TPN
- Bising usus
sehingga intake cairan yang
berlebih
adekuat dapat dipertahankan.
- Konjungtiva
pucat Atur posisi semi fowler atau
- Denyut nadi fowler tinggi selama makan
lemah Kelola pemberan anti
emetik:.....
Anjurkan banyak minum
Pertahankan terapi IV line
Catat adanya edema, hiperemik,
hipertonik papila lidah dan cavitas
oval

Diagnosa Rencana keperawatan

Keperawatan/ Tujuan dan Intervensi
Masalah Kriteria Hasil
Kolaborasi
 Defisit Volume NOC: NIC :
v Fluid balance Pertahankan
Cairan
v Hydration catatan intake
Berhubungan v Nutritional dan output
dengan: Status : Food and yang akurat
- Kehilangan Fluid Intake Monitor
volume Setelah dilakukan status hidrasi
cairan secara tindakan ( kelembaban
aktif keperawatan membran
- Kegagalan selama.. defisit mukosa, nadi
mekanisme volume cairan adekuat,
pengaturan teratasi dengan tekanan darah
kriteria hasil: ortostatik ),
DS : v jika
- Haus Mempertahankan diperlukan
DO: urine output sesuai Monitor hasil
- Penurunan dengan usia dan lab yang
turgor BB, BJ urine sesuai dengan
kulit/lidah normal, retensi cairan
- Membran v Tekanan darah, (BUN , Hmt ,
mukosa/kulit nadi, suhu tubuh osmolalitas
kering dalam batas urin,
- Peningkatan normal albumin, total
protein )
denyut nadi, v Tidak ada tanda
penurunan Monitor vital
tanda dehidrasi,
tekanan sign setiap
Elastisitas turgor
darah, 15menit 1
kulit baik,
penurunan jam
membran mukosa
volume/tekan Kolaborasi
lembab, tidak ada
an nadi pemberian
rasa haus yang
- Pengisian cairan IV
berlebihan
vena Monitor
v Orientasi
menurun status nutrisi
terhadap waktu
- Perubahan Berikan
dan tempat baik
status mental cairan oral
v Jumlah dan
- Konsentrasi Berikan
irama pernapasan
urine penggantian
dalam batas
meningkat nasogatrik
normal
- Temperatur sesuai output
v Elektrolit, Hb, (50
tubuh
Hmt dalam batas 100cc/jam)
meningkat
normal Dorong
- Kehilangan
v pH urin dalam keluarga
berat badan
batas normal untuk
secara tiba-
tiba v Intake oral dan membantu
intravena adekuat pasien makan
- Penurunan
 urine output Kolaborasi
- HMT dokter jika
meningkat tanda cairan
- Kelemahan berlebih
muncul
meburuk
Atur
kemungkinan
tranfusi
Persiapan
untuk tranfusi
Pasang
kateter jika
perlu
Monitor
intake dan
urin output
setiap 8 jam

Diagnosa Rencana keperawatan

Keperawatan/ Tujuan dan Intervensi
Masalah Kriteria Hasil
Kolaborasi
Kelebihan Volume NOC : NIC :
Cairan v Electrolit and Pertahankan
Berhubungan dengan acid base balance catatan intake
: v Fluid balance dan output
- Mekanisme v Hydration yang akurat
pengaturan Setelah dilakukan Pasang urin
melemah tindakan kateter jika
- Asupan keperawatan diperlukan
cairan selama . Monitor hasil
berlebihan Kelebihan volume lab yang
DO/DS : cairan teratasi sesuai dengan
- Berat badan dengan kriteria: retensi cairan
meningkat v Terbebas dari (BUN , Hmt ,
pada waktu edema, efusi, osmolalitas
yang singkat anaskara urin )
- Asupan v Bunyi nafas Monitor vital
berlebihan bersih, tidak ada sign
dibanding dyspneu/ortopneu Monitor
output indikasi
v Terbebas dari
- Distensi vena retensi /
distensi vena
jugularis kelebihan
jugularis,
- Perubahan cairan
v Memelihara
 pada pola tekanan vena (cracles, CVP
nafas, sentral, tekanan , edema,
dyspnoe/sesa kapiler paru, distensi vena
k nafas, output jantung dan leher, asites)
orthopnoe, vital sign DBN Kaji lokasi
suara nafas v Terbebas dari dan luas
abnormal kelelahan, edema
(Rales atau kecemasan atau Monitor
crakles), , bingung masukan
pleural makanan /
effusion cairan
- Oliguria, Monitor
azotemia status nutrisi
- Perubahan Berikan
status mental, diuretik
kegelisahan, sesuai
kecemasan interuksi
Kolaborasi
pemberian
obat:
....................................
Monitor berat
badan
Monitor
elektrolit
Monitor
tanda dan
gejala dari
odema

Diagnosa Rencana keperawatan

Keperawatan/ Tujuan dan Intervensi
Masalah Kriteria Hasil
Kolaborasi
 Risiko infeksi NOC : NIC :
v Immune Status Pertahankan
Faktor-faktor risiko : v Knowledge : teknik aseptif
- Prosedur Infection control Batasi
Infasif v Risk control pengunjung
- Kerusakan Setelah dilakukan bila perlu
jaringan dan tindakan Cuci tangan
peningkatan keperawatan setiap
paparan selama pasien sebelum dan
lingkungan tidak mengalami sesudah
- Malnutrisi infeksi dengan tindakan
- Peningkatan kriteria hasil: keperawatan
paparan v Klien bebas dari Gunakan
lingkungan tanda dan gejala baju, sarung
patogen infeksi tangan
- Imonusupresi v Menunjukkan sebagai alat
- Tidak kemampuan untuk pelindung
adekuat mencegah Ganti letak
pertahanan timbulnya infeksi IV perifer
sekunder dan dressing
v Jumlah leukosit
(penurunan sesuai dengan
dalam batas
Hb, petunjuk
normal
Leukopenia, umum
v Menunjukkan
penekanan Gunakan
perilaku hidup
respon kateter
sehat
inflamasi) intermiten
v Status imun, untuk
- Penyakit
gastrointestinal,
kronik menurunkan
genitourinaria
- Imunosupresi infeksi
dalam batas
- Malnutrisi kandung
normal
- Pertahan primer kencing
tidak adekuat Tingkatkan
(kerusakan kulit, intake nutrisi
trauma jaringan, Berikan
gangguan peristaltik) terapi
antibiotik:.....
......................
......
Monitor
tanda dan
gejala infeksi
sistemik dan
lokal
Pertahankan
teknik isolasi
k/p
 Inspeksi kulit
dan membran
mukosa
terhadap
kemerahan,
panas,
drainase
Monitor
adanya luka
Dorong
masukan
cairan
Dorong
istirahat
Ajarkan
pasien dan
keluarga
tanda dan
gejala infeksi
Kaji suhu
badan pada
pasien
neutropenia
setiap 4 jam

Diagnosa Keperawatan/ Rencana keperawatan

Masalah Kolaborasi Tujuan dan Intervensi
Kriteria Hasil
Intoleransi aktivitas NOC : NIC :
Berhubungan dengan : v Self Care : ADLs v Observasi adanya pembatasan
Tirah Baring atau imobilisasi v Toleransi aktivitas klien dalam melakukan aktivitas
Kelemahan v Konservasi eneergi v Kaji adanya faktor yang
menyeluruh Setelah dilakukan menyebabkan kelelahan
Ketidakseim tindakan v Monitor nutrisi dan sumber
bangan keperawatan selama energi yang adekuat
antara suplei . Pasien v Monitor pasien akan adanya
oksigen bertoleransi terhadap kelelahan fisik dan emosi secara
dengan aktivitas dengan berlebihan
kebutuhan Kriteria Hasil : v Monitor respon kardivaskuler
v Berpartisipasi terhadap aktivitas (takikardi,
 Gaya hidup yang dalam aktivitas fisik disritmia, sesak nafas, diaporesis,
tanpa disertai pucat, perubahan hemodinamik)
dipertahankan. peningkatan tekanan v Monitor pola tidur dan lamanya
DS: darah, nadi dan RR tidur/istirahat pasien
Melaporkan v Mampu v Kolaborasikan dengan Tenaga
secara verbal melakukan aktivitas Rehabilitasi Medik dalam
adanya sehari hari (ADLs) merencanakan progran terapi yang
kelelahan secara mandiri tepat.
atau v Keseimbangan v Bantu klien untuk
kelemahan. aktivitas dan istirahat mengidentifikasi aktivitas yang
Adanya mampu dilakukan
dyspneu atau v Bantu untuk memilih aktivitas
ketidaknyam konsisten yang sesuai dengan
anan saat kemampuan fisik, psikologi dan
beraktivitas. sosial
DO : v Bantu untuk mengidentifikasi dan
mendapatkan sumber yang
Respon diperlukan untuk aktivitas yang
abnormal diinginkan
dari tekanan v Bantu untuk mendpatkan alat
darah atau bantuan aktivitas seperti kursi roda,
nadi krek
terhadap v Bantu untuk mengidentifikasi
aktifitas aktivitas yang disukai
Perubahan v Bantu klien untuk membuat
ECG : jadwal latihan diwaktu luang
aritmia, v Bantu pasien/keluarga untuk
iskemia mengidentifikasi kekurangan dalam
beraktivitas
v Sediakan penguatan positif bagi
yang aktif beraktivitas
v Bantu pasien untuk
mengembangkan motivasi diri dan
penguatan
v Monitor respon fisik, emosi,
sosial dan spiritual

Diagnosa Rencana keperawatan

Keperawatan/ Tujuan dan Intervensi
Masalah Kriteria Hasil
Kolaborasi
 Kerusakan NOC : NIC : Pressure
integritas kulit Tissue Integrity : Management
berhubungan dengan Skin and Mucous Anjurkan pasien untuk
: Membranes menggunakan pakaian yang
Eksternal Wound Healing : longgar
: primer dan Hindari kerutan pada
sekunder tempat tidur
Setelah dilakukan Jaga kebersihan kulit agar
tindakan tetap bersih dan kering
keperawatan Mobilisasi pasien (ubah
selama.. posisi pasien) setiap dua jam
kerusakan sekali
integritas kulit Monitor kulit akan adanya
pasien teratasi kemerahan
- Hipertermia dengan kriteria Oleskan lotion atau
atau hasil: minyak/baby oil pada derah
hipotermia v Integritas kulit yang tertekan
- Substansi yang baik bisa Monitor aktivitas dan
kimia dipertahankan mobilisasi pasien
- Kelembaban (sensasi, Monitor status nutrisi
- Faktor elastisitas, pasien
mekanik temperatur, Memandikan pasien
(misalnya : hidrasi, dengan sabun dan air hangat
alat yang pigmentasi) Kaji lingkungan dan
dapat v Tidak ada peralatan yang
menimbulkan luka/lesi pada menyebabkan tekanan
luka, kulit
tekanan, Observasi luka : lokasi,
v Perfusi jaringan dimensi, kedalaman luka,
restraint) baik
- Immobilitas karakteristik,warna cairan,
v Menunjukkan granulasi, jaringan nekrotik,
fisik pemahaman dalam
- Radiasi tanda-tanda infeksi lokal,
proses perbaikan formasi traktus
- Usia yang kulit dan
ekstrim Ajarkan pada keluarga
mencegah tentang luka dan perawatan
- Kelembaban terjadinya sedera
kulit luka
berulang Kolaburasi ahli gizi
- Obat-obatan
v Mampu pemberian diae TKTP,
Internal : melindungi kulit
- Perubahan vitamin
dan Cegah kontaminasi feses
status mempertahankan
metabolik dan urin
kelembaban kulit
- Tonjolan Lakukan tehnik perawatan
dan perawatan
tulang luka dengan steril
alami
- Defisit Berikan posisi yang
v Menunjukkan
imunologi mengurangi tekanan pada
terjadinya proses
- Berhubungan luka
penyembuhan luka
 dengan
dengan
perkembanga
n
- Perubahan
sensasi
- Perubahan
status nutrisi
(obesitas,
kekurusan)
- Perubahan
status cairan
- Perubahan
pigmentasi
- Perubahan
sirkulasi
- Perubahan
turgor
(elastisitas
kulit)

DO:
- Gangguan
pada bagian
tubuh
- Kerusakan
lapisa kulit
(dermis)
- Gangguan
permukaan
kulit
(epidermis)

Diagnosa Rencana keperawatan

Keperawatan/ Tujuan dan Intervensi
Masalah Kriteria Hasil
Kolaborasi
 Kecemasan NOC : NIC :
berhubungan dengan - Kontrol Anxiety Reduction (penurunan
Faktor keturunan, kecemasan kecemasan)
Krisis situasional, - Koping Gunakan
Stress, perubahan Setelah dilakukan pendekatan yang
status kesehatan, asuhan selama menenangkan
ancaman kematian, klien Nyatakan dengan
perubahan konsep kecemasan teratasi jelas harapan
diri, kurang dgn kriteria hasil: terhadap pelaku
pengetahuan dan v Klien mampu pasien
hospitalisasi mengidentifikasi Jelaskan semua
dan prosedur dan apa
DO/DS: mengungkapkan yang dirasakan
- Insomnia gejala cemas selama prosedur
- Kontak mata v Temani pasien
kurang Mengidentifikasi, untuk memberikan
- Kurang mengungkapkan keamanan dan
istirahat dan menunjukkan mengurangi takut
- Berfokus tehnik untuk Berikan informasi
pada diri mengontol cemas faktual mengenai
sendiri v Vital sign diagnosis, tindakan
- Iritabilitas dalam batas prognosis
- Takut normal Libatkan keluarga
- Nyeri perut v Postur tubuh, untuk
- Penurunan ekspresi wajah, mendampingi klien
TD dan bahasa tubuh dan Instruksikan pada
denyut nadi tingkat aktivitas pasien untuk
- Diare, mual, menunjukkan menggunakan
kelelahan berkurangnya tehnik relaksasi
- Gangguan kecemasan Dengarkan dengan
tidur penuh perhatian
- Gemetar Identifikasi tingkat
- Anoreksia, kecemasan
mulut kering Bantu pasien
- Peningkatan mengenal situasi
TD, denyut yang menimbulkan
nadi, RR kecemasan
- Kesulitan Dorong pasien
bernafas untuk
- Bingung mengungkapkan
- Bloking perasaan,
dalam ketakutan, persepsi
pembicaraan Kelola pemberian
- Sulit obat anti
berkonsentra cemas:........
si
 Diagnosa Rencana keperawatan
Keperawatan/ Tujuan dan Intervensi
Masalah Kolaborasi Kriteria Hasil
Takut berhubungan NOC :Anxiety NIC:
dengan efek terhadap control Coping Enhancement
gaya hidup, kebutuhan Fear control Jelaskan pada pasien tentang
injeksi secara mandiri, Setelah proses penyakit
komplikasi DM, dilakukan Jelaskan semua tes dan
ditandai dengan tindakan pengobatan pada pasien dan
DS : Peningkatan keperawatan keluarga
ketegangan,panik, selama......takut Sediakan reninforcement positif
penurunan kepercayaan klien teratasi ketika pasien melakukan perilaku
diri, cemas dengan kriteria untuk mengurangi takut
DO : hasil : Sediakan perawatan yang
Penurunan - Memilik berkesinambungan
produktivitas, i Kurangi stimulasi lingkungan
kemampuan belajar, informa yang dapat menyebabkan
kemampuan si untuk misinterprestasi
menyelesaikan mengura Dorong mengungkapkan secara
masalah, ngi takut verbal perasaan, persepsi dan rasa
mengidentifikasi obyek - Menggu takutnya
ketakutan, peningkatan nakan Perkenalkan dengan orang yang
kewaspadaan, tehnik mengalami penyakit yang sama
anoreksia, mulut relaksasi
Dorong klien untuk
kering, diare, mual, - Memper mempraktekan tehnik relaksasi
pucat, muntah, tahanka
perubahan tanda-tanda n
vital hubunga
n sosial
dan
fungsi
peran
 -
Mengontrol
respon takut

Diagnosa Rencana keperawatan

Keperawatan/ Tujuan dan Intervensi
Masalah Kriteria Hasil
Kolaborasi
Penurunan curah NOC : NIC :
jantung b/d Car v Evaluasi adanya nyeri dada
gangguan irama dia v Catat adanya disritmia jantung
jantung, stroke c v Catat adanya tanda dan gejala
volume, pre load dan Pu penurunan cardiac putput
afterload, mp v Monitor status pernafasan yang
kontraktilitas effe menandakan gagal jantung
jantung. ctiv v Monitor balance cairan
ene v Monitor respon pasien terhadap
DO/DS: ss efek pengobatan antiaritmia
- Aritmia, Cir
v Atur periode latihan dan
takikardia, cul istirahat untuk menghindari
bradikardia atio kelelahan
- Palpitasi, n
v Monitor toleransi aktivitas
oedem Stat
pasien
- Kelelahan us
v Monitor adanya dyspneu,
- Peningkatan/ Vit
fatigue, tekipneu dan ortopneu
penurunan al
Sig v Anjurkan untuk menurunkan
JVP
n stress
- Distensi vena
jugularis Stat Monitor TD, nadi, suhu, dan RR
- Kulit dingin us Monitor VS saat pasien
dan lembab Tis berbaring, duduk, atau berdiri
- Penurunan sue Auskultasi TD pada kedua
denyut nadi per lengan dan bandingkan
perifer fusi Monitor TD, nadi, RR, sebelum,
- Oliguria, on: selama, dan setelah aktivitas
kaplari refill peri Monitor jumlah, bunyi dan
 lambat fer irama jantung
- Nafas Setelah dilakukan Monitor frekuensi dan irama
pendek/ asuhan pernapasan
sesak nafas selamapen Monitor pola pernapasan
- Perubahan urunan kardiak abnormal
warna kulit output klien Monitor suhu, warna, dan
- Batuk, bunyi teratasi dengan kelembaban kulit
jantung kriteria hasil: Monitor sianosis perifer
S3/S4 v Tanda Vital Monitor adanya cushing triad
- Kecemasan dalam rentang (tekanan nadi yang melebar,
normal (Tekanan bradikardi, peningkatan sistolik)
darah, Nadi, Identifikasi penyebab dari
respirasi) perubahan vital sign
v Dapat Jelaskan pada pasien tujuan dari
mentoleransi pemberian oksigen
aktivitas, tidak ada Sediakan informasi untuk
kelelahan mengurangi stress
v Tidak ada Kelola pemberian obat anti
edema paru, aritmia, inotropik, nitrogliserin
perifer, dan tidak dan vasodilator untuk
ada asites mempertahankan kontraktilitas
v Tidak ada jantung
penurunan Kelola pemberian antikoagulan
kesadaran untuk mencegah trombus perifer
v AGD dalam Minimalkan stress lingkungan
batas normal
v Tidak ada
distensi vena leher
v Warna kulit
normal

Diagnosa Rencana keperawatan

Keperawatan/ Tujuan dan Intervensi
Masalah Kriteria Hasil
Kolaborasi
Perfusi jaringan NOC : NIC :
kardiopulmonal v Cardiac pump v Monitor nyeri dada (durasi,
tidak efektif b/d Effectiveness intensitas dan faktor-faktor
gangguan afinitas v Circulation presipitasi)
Hb oksigen, status v Observasi perubahan ECG
penurunan v Tissue v Auskultasi suara jantung dan
konsentrasi Hb, Prefusion : paru
Hipervolemia, cardiac, periferal v Monitor irama dan jumlah
Hipoventilasi, v Vital Sign denyut jantung
gangguan transport Statusl v Monitor angka PT, PTT dan
O2, gangguan aliran
 arteri dan vena Setelah dilakukan AT
asuhan v Monitor elektrolit (potassium
DS: selamaketi dan magnesium)
- Nyeri dada dakefektifan v Monitor status cairan
- Sesak nafas perfusi jaringan v Evaluasi oedem perifer dan
DO kardiopulmonal denyut nadi
- AGD teratasi dengan v Monitor peningkatan kelelahan
abnormal kriteria hasil: dan kecemasan
- Aritmia v Tekanan systole v Instruksikan pada pasien untuk
- Bronko dan diastole dalam tidak mengejan selama BAB
spasme rentang yang v Jelaskan pembatasan intake
- Kapilare diharapkan kafein, sodium, kolesterol dan
refill > 3 dtk v CVP dalam lemak
- Retraksi dada batas normal v Kelola pemberian obat-obat:
- Penggunaan otot- v Nadi perifer analgesik, anti koagulan,
otot tambahan kuat dan simetris nitrogliserin, vasodilator dan
v Tidak ada diuretik.
oedem perifer dan v Tingkatkan istirahat (batasi
asites pengunjung, kontrol stimulasi
v Denyut jantung, lingkungan)
AGD, ejeksi fraksi
dalam batas
normal
v Bunyi jantung
abnormal tidak
ada
v Nyeri dada
tidak ada
v Kelelahan yang
ekstrim tidak ada
v Tidak ada
ortostatikhipertens
i

Diagnosa Rencana keperawatan

Keperawatan/ Tujuan dan Intervensi
Masalah Kriteria Hasil
Kolaborasi
 Perfusi jaringan NOC : NIC :
cerebral tidak v Circulation v Monitor TTV
efektif b/d gangguan status v Monitor AGD, ukuran pupil,
afinitas Hb oksigen, v Neurologic ketajaman, kesimetrisan dan
penurunan status reaksi
konsentrasi Hb, v Tissue v Monitor adanya diplopia,
Hipervolemia, Prefusion : pandangan kabur, nyeri kepala
Hipoventilasi, cerebral v Monitor level kebingungan dan
gangguan transport Setelah dilakukan orientasi
O2, gangguan aliran asuhan v Monitor tonus otot pergerakan
arteri dan vena selamaketi v Monitor tekanan intrkranial dan
dakefektifan respon nerologis
DO perfusi jaringan v Catat perubahan pasien dalam
- Gangguan cerebral teratasi merespon stimulus
status mental dengan kriteria v Monitor status cairan
- Perubahan hasil: v Pertahankan parameter
perilaku v Tekanan systole hemodinamik
- Perubahan dan diastole dalam
respon v Tinggikan kepala 0-45o
rentang yang tergantung pada konsisi pasien
motorik diharapkan dan order medis
- Perubahan v Tidak ada
reaksi pupil ortostatikhipertens
- Kesulitan i
menelan v Komunikasi
- Kelemahan jelas
atau paralisis
v Menunjukkan
ekstrermitas
konsentrasi dan
- Abnormalitas orientasi
bicara
v Pupil seimbang
dan reaktif
v Bebas dari
aktivitas kejang
v Tidak
mengalami nyeri
kepala

Diagnosa Rencana keperawatan

Keperawatan/ Tujuan dan Intervensi
Masalah Kriteria Hasil
Kolaborasi
 Perfusi jaringan NOC : NIC :
gastrointestinal v Bowl v Monitor TTV
tidak efektif b/d Elimination v Monitor elektrolit
gangguan afinitas v Circulation v Monitor irama jantung
Hb oksigen, status v Catat intake dan output secara
penurunan v Electrolite and akurat
konsentrasi Hb, Acid Base v Kaji tanda-tanda gangguan
Hipervolemia, Balance keseimbangan cairan dan
Hipoventilasi, v Fluid Balance elektrolit (membran mukosa
gangguan transport v Hidration kering, sianosis, jaundice)
O2, gangguan aliran v Tissue v Kelola pemberian suplemen
arteri dan vena perfusion elektrolit sesuai order
:abdominal organs v Kolaborasi dengan ahli gizi
DS: Setelah dilakukan jumlah kalori dan jumlah zat gizi
- Nyeri asuhan yang dibutuhkan
- perut selamaketi v Pasang NGT jika perlu
- Mual dakefektifan v Monitor output gaster
DO perfusi jaringan
- Distensi gastrointestinal
abdominal teratasi dengan
- Bising usus kriteria hasil:
turun/ tidak v Jumlah, warna,
ada konsistensi dan
bau feses dalam
batas normal
v Tidak ada nyeri
perut
v Bising usus
normal
v Tekanan systole
dan diastole dalam
rentang normal
v Distensi vena
leher tidak ada
v Gangguan
mental, orientasi
pengetahuan dan
kekuatan otot
normal
v Na, K, Cl, Ca,
Mg dan Biknat
dalam batas
normal
v Tidak ada bunyi
nafas tambahan
 v Intake output
seimbang
v Tidak ada
oedem perifer dan
asites
v Tdak ada rasa
haus yang
abnormal
v Membran
mukosa lembab
v Hematokrit
dalam batas
normal

Diagnosa Rencana keperawatan

Keperawatan/ Tujuan dan Intervensi
Masalah Kriteria Hasil
Kolaborasi
Perfusi jaringan NOC : NIC :
renal tidak efektif v Circulation v Observasi status hidrasi
b/d gangguan status (kelembaban membran mukosa,
afinitas Hb oksigen, v Electrolite and TD ortostatik, dan keadekuatan
penurunan Acid Base dinding nadi)
konsentrasi Hb, Balance v Monitor HMT, Ureum,
Hipervolemia, v Fluid Balance albumin, total protein, serum
Hipoventilasi, v Hidration osmolalitas dan urin
gangguan transport v Tissue v Observasi tanda-tanda cairan
O2, gangguan aliran Prefusion : renal berlebih/ retensi (CVP menigkat,
arteri dan vena v Urinari oedem, distensi vena leher dan
elimination asites)
DO Setelah dilakukan v Pertahankan intake dan output
- Penigkatan asuhan secara akurat
rasio ureum selamaketi v Monitor TTV
kreatinin dakefektifan Pasien Hemodialisis:
- Hematuria perfusi jaringan v Observasi terhadap dehidrasi,
- Oliguria/ renal teratasi kram otot dan aktivitas kejang
anuria dengan kriteria v Observasi reaksi tranfusi
- Warna kulit hasil: v Monitor TD
pucat
v Tekanan systole v Monitor BUN, Creat, HMT dan
- Pulsasi arterial dan diastole dalam elektrolit
tidak teraba batas normal v Timbang BB sebelum dan
v Tidak ada sesudah prosedur
gangguan mental, v Kaji status mental
 orientasi kognitif v Monitor CT
dan kekuatan otot Pasien Peritoneal Dialisis:
v Na, K, Cl, Ca, v Kaji temperatur, TD, denyut
Mg, BUN, Creat perifer, RR dan BB
dan Biknat dalam v Kaji BUN, Creat pH, HMT,
batas normal elektrolit selama prosedur
v Tidak ada v Monitor adanya respiratory
distensi vena leher distress
v Tidak ada bunyi v Monitor banyaknya dan
paru tambahan penampakan cairan
v Intake output v Monitor tanda-tanda infeksi
seimbang
v Tidak ada
oedem perifer dan
asites
v Tdak ada rasa
haus yang
abnormal
v Membran
mukosa lembab
v Hematokrit dbn
v Warna dan bau
urin dalam batas
normal

Diagnosa Rencana keperawatan

Keperawatan/ Tujuan dan Intervensi
Masalah Kriteria Hasil
Kolaborasi
 Defisit perawatan NOC : NIC :
diri v Self care : Self Care assistane : ADLs
Berhubungan dengan Activity of Daily Monitor kemempuan klien
: penurunan atau Living (ADLs) untuk perawatan diri yang
kurangnya motivasi, Setelah dilakukan mandiri.
hambatan tindakan Monitor kebutuhan klien untuk
lingkungan, keperawatan alat-alat bantu untuk kebersihan
kerusakan selama . Defisit diri, berpakaian, berhias, toileting
muskuloskeletal, perawatan diri dan makan.
kerusakan teratas dengan Sediakan bantuan sampai klien
neuromuskular, kriteria hasil: mampu secara utuh untuk
nyeri, kerusakan v Klien terbebas melakukan self-care.
persepsi/ kognitif, dari bau badan Dorong klien untuk melakukan
kecemasan, v Menyatakan aktivitas sehari-hari yang normal
kelemahan dan kenyamanan sesuai kemampuan yang dimiliki.
kelelahan. terhadap Dorong untuk melakukan
kemampuan untuk secara mandiri, tapi beri bantuan
DO : melakukan ADLs ketika klien tidak mampu
ketidakmampuan v Dapat melakukannya.
untuk mandi, melakukan ADLS Ajarkan klien/ keluarga untuk
ketidakmampuan dengan bantuan mendorong kemandirian, untuk
untuk berpakaian, memberikan bantuan hanya jika
ketidakmampuan pasien tidak mampu untuk
untuk makan, melakukannya.
ketidakmampuan Berikan aktivitas rutin sehari-
untuk toileting hari sesuai kemampuan.
Pertimbangkan usia klien jika
mendorong pelaksanaan aktivitas
sehari-hari.

Diagnosa Rencana keperawatan

Keperawatan/ Tujuan dan Intervensi
Masalah Kriteria Hasil
Kolaborasi
Risiko gangguan NOC : NIC : Pressure Management
integritas kulit - Tissue Anjurkan pasien untuk
Integrity : menggunakan pakaian yang
Faktor-faktor risiko: Skin and longgar
Eksternal : Mucous Hindari kerutan padaa tempat
- Hipertermia Membrane tidur
atau s Jaga kebersihan kulit agar tetap
hipotermia - Status bersih dan kering
Nutrisi
 - Substansi - Tissue Mobilisasi pasien (ubah posisi
kimia Perfusion: pasien) setiap dua jam sekali
- Kelembaban perifer Monitor kulit akan adanya
udara - Dialiysis kemerahan
- Faktor Access Oleskan lotion atau
mekanik Integrity minyak/baby oil pada derah yang
(misalnya : tertekan
alat yang Setelah dilakukan Monitor aktivitas dan mobilisasi
dapat tindakan pasien
menimbulkan keperawatan Monitor status nutrisi pasien
luka, selama. Memandikan pasien dengan
tekanan, Gangguan sabun dan air hangat
restraint) integritas kulit Gunakan pengkajian risiko
- Immobilitas tidak terjadi untuk memonitor faktor risiko
fisik dengan kriteria pasien (Braden Scale, Skala
- Radiasi hasil: Norton)
- Usia yang v Integritas kulit Inspeksi kulit terutama pada
ekstrim yang baik bisa tulang-tulang yang menonjol dan
- Kelembaban dipertahankan titik-titik tekanan ketika merubah
kulit v Melaporkan posisi pasien.
- Obat-obatan adanya gangguan Jaga kebersihan alat tenun
- Ekskresi dan sensasi atau nyeri
sekresi Kolaborasi dengan ahli gizi
pada daerah kulit
untuk pemberian tinggi protein,
Internal : yang mengalami
mineral dan vitamin
- Perubahan gangguan
Monitor serum albumin dan
status v Menunjukkan
metabolik transferin
pemahaman dalam
- Tulang proses perbaikan
menonjol kulit dan
- Defisit mencegah
imunologi terjadinya sedera
- Berhubungan berulang
dengan v Mampu
dengan melindungi kulit
perkembanga dan
n mempertahankan
- Perubahan kelembaban kulit
sensasi dan perawatan
- Perubahan alami
status nutrisi v Status nutrisi
(obesitas, adekuat
kekurusan) v Sensasi dan
- Perubahan warna kulit
pigmentasi normal
- Perubahan
sirkulasi
 - Perubahan
turgor
(elastisitas
kulit)
- Psikogenik

Diagnosa Rencana keperawatan

Keperawatan/ Tujuan dan Intervensi
Masalah Kriteria
Kolaborasi Hasil
Ketidakseimbanga NOC : NIC :
n nutrisi lebih dari v Weight Management
kebutuhan tubuh Nutritional v Diskusikan bersama pasien
Berhubungan dengan Status : food mengenai hubungan antara intake
: and Fluid makanan, latihan, peningkatan BB
Intake yang Intake dan penurunan BB
berlebihan terhadap v v Diskusikan bersama pasien
kebutuhan Nutritional mengani kondisi medis yang
metabolisme tubuh Status : dapat mempengaruhi BB
nutrient v Diskusikan bersama pasien
DS : Intake mengenai kebiasaan, gaya hidup
- Laporan v Weight dan factor herediter yang dapat
adanya control mempengaruhi BB
sedikit Setelah v Diskusikan bersama pasien
aktivitas atau dilakukan mengenai risiko yang
tidak ada tindakan berhubungan dengan BB berlebih
aktivitas keperawatan dan penurunan BB
DO: selama . v Dorong pasien untuk merubah
- Lipatan kulit Ketidak kebiasaan makan
tricep > 25 seimbangan v Perkirakan BB badan ideal
mm untuk nutrisi lebih pasien
wanita dan > teratasi
15 mm untuk dengan Nutrition Management
pria kriteria hasil: Kaji adanya alergi makanan
- BB 20 % di v Mengerti Kolaborasi dengan ahli gizi
atas ideal factor yang untuk menentukan jumlah kalori
untuk tinggi meningkatka dan nutrisi yang dibutuhkan
dan kerangka n berat pasien.
tubuh ideal badan Anjurkan pasien untuk
- Makan v meningkatkan intake Fe
dengan Mengidentfif Anjurkan pasien untuk
respon ikasi tingkah meningkatkan protein dan vitamin
eksternal laku dibawah C
(misalnya : kontrol klien
Berikan substansi gula
situasi sosial,
 sepanjang v Yakinkan diet yang dimakan
hari) Memodifikas mengandung tinggi serat untuk
- Dilaporkan i diet dalam mencegah konstipasi
atau waktu yang Berikan makanan yang terpilih
diobservasi lama untuk ( sudah dikonsultasikan dengan
adanya mengontrol ahli gizi)
disfungsi berat badan Ajarkan pasien bagaimana
pola makan v Penurunan membuat catatan makanan harian.
(misal : berat badan Monitor jumlah nutrisi dan
memasangka 1-2 kandungan kalori
n makanan pounds/mgg Berikan informasi tentang
dengan v kebutuhan nutrisi
aktivitas Menggunaka Kaji kemampuan pasien untuk
yang lain) n energy mendapatkan nutrisi yang
- Konsentrasi untuk dibutuhkan
intake aktivitas
makanan sehari hari Weight reduction Assistance
pada
v Fasilitasi keinginan pasien
menjelang
untuk menurunkan BB
malam
v Perkirakan bersama pasien
mengenai penurunan BB
v Tentukan tujuan penurunan BB
v Beri pujian/reward saat pasien
berhasil mencapai tujuan
v Ajarkan pemilihan makanan

Diagnosa Rencana keperawatan

Keperawatan/ Tujuan dan Intervensi
Masalah Kriteria Hasil
Kolaborasi
Nyeri akut NOC : NIC :
berhubungan v Pain Level, Lakukan pengkajian nyeri
dengan: v pain control, secara komprehensif termasuk
Agen injuri (biologi, v comfort level lokasi, karakteristik, durasi,
kimia, fisik, Setelah dilakukan frekuensi, kualitas dan faktor
psikologis), tinfakan presipitasi
kerusakan jaringan keperawatan Observasi reaksi nonverbal dari
selama . Pasien ketidaknyamanan
DS: tidak mengalami Bantu pasien dan keluarga
- Laporan nyeri, dengan untuk mencari dan menemukan
secara verbal kriteria hasil: dukungan
DO: Ma Kontrol lingkungan yang dapat
- Posisi untuk mp mempengaruhi nyeri seperti suhu
menahan u ruangan, pencahayaan dan
 nyeri me kebisingan
- Tingkah laku ngo Kurangi faktor presipitasi nyeri
berhati-hati ntr Kaji tipe dan sumber nyeri
- Gangguan ol untuk menentukan intervensi
tidur (mata nye Ajarkan tentang teknik non
sayu, tampak ri farmakologi: napas dala,
capek, sulit (tah relaksasi, distraksi, kompres
atau gerakan u hangat/ dingin
kacau, pen Berikan analgetik untuk
menyeringai) yeb mengurangi nyeri: ...
- Terfokus ab Tingkatkan istirahat
pada diri nye Berikan informasi tentang nyeri
sendiri ri, seperti penyebab nyeri, berapa
- Fokus ma lama nyeri akan berkurang dan
menyempit mp antisipasi ketidaknyamanan dari
(penurunan u prosedur
persepsi me
Monitor vital sign sebelum dan
waktu, ngg sesudah pemberian analgesik
kerusakan una pertama kali
proses kan
berpikir, teh
penurunan nik
interaksi non
dengan orang far
dan ma
lingkungan) kol
- Tingkah laku ogi
distraksi, unt
contoh : uk
jalan-jalan, me
menemui ngu
orang lain ran
dan/atau gi
aktivitas, nye
aktivitas ri,
berulang- me
ulang) nca
- Respon ri
autonom ban
(seperti tua
diaphoresis, n)
perubahan Me
tekanan lap
darah, ork
perubahan an
nafas, nadi bah
 dan dilatasi wa
pupil) nye
- Perubahan ri
autonomic ber
dalam tonus kur
otot ang
(mungkin den
dalam gan
rentang dari me
lemah ke ngg
kaku) una
- Tingkah laku kan
ekspresif ma
(contoh : naj
gelisah, em
merintih, en
menangis, nye
waspada, ri
iritabel, nafas Ma
panjang/berk mp
eluh kesah) u
- Perubahan me
dalam nafsu nge
makan dan nali
minum nye
ri
(sk
ala,
inte
nsit
as,
fre
kue
nsi
dan
tan
da
nye
ri)
Me
nya
tak
an
ras
a
nya
 ma
n
sete
lah
nye
ri
ber
kur
ang
Tan
da
vita
l
dal
am
rent
ang
nor
mal
Tid
ak
me
nga
lam
i
gan
ggu
an
tidu
r

Diagnosa Rencana keperawatan

Keperawatan/ Tujuan dan Intervensi
Masalah Kriteria Hasil
Kolaborasi
 Nyeri Kronis NOC: NIC :
berhubungan dengan v Comfort level Pain Manajemen
ketidakmampuan v Pain control - Monitor kepuasan pasien
fisik-psikososial v Pain level terhadap manajemen nyeri
kronis (metastase Setelah dilakukan - Tingkatkan istirahat dan
kanker, injuri tindakan tidur yang adekuat
neurologis, artritis) keperawatan - Kelola anti analgetik
selama . nyeri ...........
DS: kronis pasien - Jelaskan pada pasien
- Kelelahan berkurang dengan penyebab nyeri
- Takut untuk kriteria hasil: - Lakukan tehnik
injuri ulang v Tidak ada nonfarmakologis
DO: gangguan tidur (relaksasi, masase
- Atropi otot v Tidak ada punggung)
- Gangguan gangguan
aktifitas konsentrasi
- Anoreksia v Tidak ada
- Perubahan gangguan
pola tidur hubungan
- Respon interpersonal
simpatis v Tidak ada
(suhu dingin, ekspresi menahan
perubahan nyeri dan
posisi tubuh , ungkapan secara
hipersensitif, verbal
perubahan
v Tidak ada
berat badan)
tegangan otot

Diagnosa Rencana keperawatan

Keperawatan/ Tujuan dan Intervensi
Masalah Kriteria Hasil
Kolaborasi
Gangguan NOC : NIC :
mobilitas fisik v Joint Movement Exercise therapy : ambulation
Berhubungan dengan : Active Monitoring vital sign
: v Mobility Level sebelm/sesudah latihan dan lihat
- Gangguan v Self care : respon pasien saat latihan
metabolisme ADLs Konsultasikan dengan terapi
sel v Transfer fisik tentang rencana ambulasi
- Keterlembata performance sesuai dengan kebutuhan
n Setelah dilakukan Bantu klien untuk
perkembanga tindakan menggunakan tongkat saat
n keperawatan berjalan dan cegah terhadap
- Pengobatan selama.ganggua cedera
- Kurang n mobilitas fisik Ajarkan pasien atau tenaga
 support teratasi dengan kesehatan lain tentang teknik
lingkungan kriteria hasil: ambulasi
- Keterbatasan v Klien Kaji kemampuan pasien dalam
ketahan meningkat dalam mobilisasi
kardiovaskul aktivitas fisik Latih pasien dalam pemenuhan
er v Mengerti tujuan kebutuhan ADLs secara mandiri
- Kehilangan dari peningkatan sesuai kemampuan
integritas mobilitas Dampingi dan Bantu pasien
struktur v saat mobilisasi dan bantu penuhi
tulang Memverbalisasika kebutuhan ADLs ps.
- Terapi n perasaan dalam Berikan alat Bantu jika klien
pembatasan meningkatkan memerlukan.
gerak kekuatan dan Ajarkan pasien bagaimana
- Kurang kemampuan merubah posisi dan berikan
pengetahuan berpindah bantuan jika diperlukan
tentang v Memperagakan
kegunaan penggunaan alat
pergerakan Bantu untuk
fisik mobilisasi
- Indeks massa (walker)
tubuh diatas
75 tahun
percentil
sesuai
dengan usia
- Kerusakan
persepsi
sensori
- Tidak
nyaman,
nyeri
- Kerusakan
muskuloskele
tal dan
neuromuskul
er
- Intoleransi
aktivitas/pen
urunan
kekuatan dan
stamina
- Depresi
mood atau
cemas
- Kerusakan
kognitif
 - Penurunan
kekuatan
otot, kontrol
dan atau
masa
- Keengganan
untuk
memulai
gerak
- Gaya hidup
yang
menetap,
tidak
digunakan,
deconditionin
g
- Malnutrisi
selektif atau
umum
DO:
- Penurunan
waktu reaksi
- Kesulitan
merubah
posisi
- Perubahan
gerakan
(penurunan
untuk
berjalan,
kecepatan,
kesulitan
memulai
langkah
pendek)
- Keterbatasan
motorik kasar
dan halus
- Keterbatasan
ROM
- Gerakan disertai
nafas pendek atau
tremor
- Ketidak
stabilan
posisi selama
 melakukan
ADL
- Gerakan
sangat lambat
dan tidak
terkoordinasi

Diagnosa Rencana keperawatan

Keperawatan/ Tujuan dan Intervensi
Masalah Kriteria Hasil
Kolaborasi
Risiko trauma NOC : NIC :
Kn Environmental Management
Faktor-faktor risiko owl safety
Internal: edg Sediakan lingkungan yang aman
Kelemahan, e: untuk pasien
penglihatan Per Identifikasi kebutuhan
menurun, penurunan son keamanan pasien, sesuai dengan
sensasi taktil, al kondisi fisik dan fungsi kognitif
penurunan Saf pasien dan riwayat penyakit
koordinasi otot, ety terdahulu pasien
tangan-mata, Saf Menghindarkan lingkungan
kurangnya edukasi ety yang berbahaya (misalnya
keamanan, Be memindahkan perabotan)
keterbelakangan hav Memasang side rail tempat tidur
mental ior Menyediakan tempat tidur yang
: nyaman dan bersih
Eksternal: Fall
Menempatkan saklar lampu
Lingkungan Pre ditempat yang mudah dijangkau
ven
pasien.
tion
Membatasi pengunjung
Saf
Memberikan penerangan yang
ety
cukup
Be
hav Menganjurkan keluarga untuk
ior menemani pasien.
: Mengontrol lingkungan dari
Fall kebisingan
occ Memindahkan barang-barang
ura yang dapat membahayakan
 nce Berikan penjelasan pada pasien
Saf dan keluarga atau pengunjung
ety adanya perubahan status
Be kesehatan dan penyebab penyakit.
hav
ior
:
Phy
sica
l
Inj
ury
Tis
sue
Inte
grit
y:
Ski
n
and
Mu
cou
s
Me
mb
ran
Setelah dilakukan
tindakan
keperawatan
selama.klien
tidak mengalami
trauma dengan
kriteria hasil:
- pasien
terbebas dari
trauma fisik

Diagnosa Rencana keperawatan

Keperawatan/ Tujuan dan Intervensi
Masalah Kriteria Hasil
Kolaborasi
Risiko Injury NOC : NIC : Environment
Risk Kontrol Management (Manajemen
Faktor-faktor risiko : Immune status lingkungan)
Eksternal Safety Behavior Sediakan lingkungan yang aman
- Fisik (contoh Setelah dilakukan untuk pasien
 : rancangan tindakan Identifikasi kebutuhan
struktur dan keperawatan keamanan pasien, sesuai dengan
arahan selama. Klien kondisi fisik dan fungsi kognitif
masyarakat, tidak mengalami pasien dan riwayat penyakit
bangunan injury dengan terdahulu pasien
dan atau kriterian hasil: Menghindarkan lingkungan
perlengkapan v Klien terbebas yang berbahaya (misalnya
; mode dari cedera memindahkan perabotan)
transpor atau v Klien mampu Memasang side rail tempat tidur
cara menjelaskan Menyediakan tempat tidur yang
perpindahan; cara/metode nyaman dan bersih
Manusia atau untukmencegah Menempatkan saklar lampu
penyedia injury/cedera ditempat yang mudah dijangkau
pelayanan) v Klien mampu pasien.
- Biologikal ( menjelaskan factor Membatasi pengunjung
contoh : risiko dari Memberikan penerangan yang
tingkat lingkungan/perilak cukup
imunisasi u personal Menganjurkan keluarga untuk
dalam v menemani pasien.
masyarakat, Mampumemodifik Mengontrol lingkungan dari
mikroorganis asi gaya hidup kebisingan
me) untukmencegah
- Kimia (obat- Memindahkan barang-barang
injury yang dapat membahayakan
obatan:agen v Menggunakan
farmasi, Berikan penjelasan pada pasien
fasilitas kesehatan dan keluarga atau pengunjung
alkohol, yang ada
kafein, adanya perubahan status
v Mampu kesehatan dan penyebab penyakit.
nikotin, mengenali
bahan perubahan status
pengawet, kesehatan
kosmetik;
nutrien:
vitamin, jenis
makanan;
racun;
polutan)
Internal
- Psikolgik
(orientasi
afektif)
- Mal nutrisi
- Bentuk darah
abnormal,
contoh :
leukositosis/l
eukopenia
 - Perubahan
faktor
pembekuan,
- Trombositop
eni
- Sickle cell
- Thalassemia,
- Penurunan
Hb,
- Imun-
autoimum
tidak
berfungsi.
- Biokimia,
fungsi
regulasi
(contoh :
tidak
berfungsinya
sensoris)
- Disfugsi
gabungan
- Disfungsi
efektor
- Hipoksia
jaringan
- Perkembanga
n usia
(fisiologik,
psikososial)
- Fisik (contoh :
kerusakan kulit/tidak
utuh, berhubungan
dengan mobilitas)

Diagnosa Rencana keperawatan

Keperawatan/ Tujuan dan Intervensi
Masalah Kriteria Hasil
Kolaborasi
 Mual berhubungan NOC: NIC :
dengan: v Comfort level Fluid Management
- Pengobatan: v Hidrasil - Pencatatan intake output
iritasi gaster, v Nutritional secara akurat
distensi Status - Monitor status nutrisi
gaster, obat Setelah dilakukan - Monitor status hidrasi
kemoterapi, tindakan (Kelembaban membran
toksin keperawatan mukosa, vital sign
- Biofisika: selama . mual adekuat)
gangguan pasien teratasi - Anjurkan untuk makan
biokimia dengan kriteria pelan-pelan
(KAD, hasil: - Jelaskan untuk
Uremia), v Melaporkan menggunakan napas dalam
nyeri bebas dari mual untuk menekan reflek
jantung, v Mengidentifikasi mual
tumor intra hal-hal yang - Batasi minum 1 jam
abdominal, mengurangi mual sebelum, 1 jam sesudah dan
penyakit selama makan
v Nutrisi adekuat
oesofagus / - Instruksikan untuk
v Status hidrasi:
pankreas. menghindari bau makanan
hidrasi kulit
- Situasional: yang menyengat
membran mukosa
faktor
baik, tidak ada - Berikan terapi IV kalau
psikologis perlu
rasa haus yang
seperti nyeri,
abnormal, panas, - Kelola pemberian anti
takut, cemas. emetik........
urin output
normal, TD, HCT
DS: normal
- Hipersalivasi
- Penigkatan
reflek
menelan
- Menyatakan
mual / sakit
perut

Diagnosa Rencana keperawatan

Keperawatan/ Tujuan dan Intervensi
Masalah Kriteria Hasil
Kolaborasi
Diare berhubungan NOC: NIC :
dengan v Bowl Diare Management
- psikologis: Elimination - Kelola pemeriksaan kultur
stress dan v Fluid Balance sensitivitas feses
cemas tinggi v Hidration - Evaluasi pengobatan yang
- Situasional: v Electrolit and berefek samping
 efek dari Acid Base gastrointestinal
medikasi, Balance - Evaluasi jenis intake
kontaminasi, Setelah dilakukan makanan
penyalah tindakan - Monitor kulit sekitar
gunaan keperawatan perianal terhadap adanya
laksatif, selama . diare iritasi dan ulserasi
penyalah pasien teratasi - Ajarkan pada keluarga
gunaan dengan kriteria penggunaan obat anti diare
alkohol, hasil: - Instruksikan pada pasien
radiasi, v Tidak ada diare dan keluarga untuk
toksin, v Feses tidak ada mencatat warna, volume,
makanan per darah dan mukus frekuensi dan konsistensi
NGT v Nyeri perut tidak feses
- Fisiologis: ada - Ajarkan pada pasien
proses v Pola BAB tehnik pengurangan stress
infeksi, normal jika perlu
inflamasi, v Elektrolit - Kolaburasi jika tanda dan
iritasi, normal gejala diare menetap
malabsorbsi, - Monitor hasil Lab
v Asam basa
parasit (elektrolit dan leukosit)
normal
- Monitor turgor kulit,
v Hidrasi baik
DS: (membran mukosa
mukosa oral sebagai
- Nyeri perut indikator dehidrasi
lembab, tidak
- Urgensi - Konsultasi dengan ahli
panas, vital sign
- Kejang perut gizi untuk diet yang tepat
normal,
DO: hematokrit dan
- Lebih dari 3 urin output dalam
x BAB batas normaL
perhari
- Bising usus
hiperaktif

Diagnosa Rencana keperawatan

Keperawatan/ Tujuan dan Intervensi
Masalah Kolaborasi Kriteria Hasil
 Konstipasi NOC: NIC :
berhubungan dengan v Bowl Manajemen konstipasi
Fungsi:kelemahan otot Elimination - Identifikasi faktor-faktor
abdominal, Aktivitas v Hidration yang menyebabkan
fisik tidak mencukupi Setelah konstipasi
Perilaku defekasi tidak dilakukan - Monitor tanda-tanda
teratur tindakan ruptur bowel/peritonitis
Perubahan lingkungan keperawatan - Jelaskan penyebab dan
Toileting tidak adekuat: selama . rasionalisasi tindakan pada
posisi defekasi, privasi konstipasi pasien
Psikologis: depresi, pasien teratasi - Konsultasikan dengan
stress emosi, gangguan dengan kriteria dokter tentang
mental hasil: peningkatan dan
Farmakologi: antasid, v Pola BAB penurunan bising usus
antikolinergis, dalam batas - Kolaburasi jika ada tanda
antikonvulsan, normal dan gejala konstipasi yang
antidepresan, kalsium v Feses lunak menetap
karbonat,diuretik, besi, v Cairan dan - Jelaskan pada pasien
overdosis laksatif, serat adekuat manfaat diet (cairan dan
NSAID, opiat, sedatif. v Aktivitas serat) terhadap eliminasi
Mekanis: adekuat - Jelaskan pada klien
konsekuensi menggunakan
ketidakseimbangan v Hidrasi
elektrolit, hemoroid, laxative dalam waktu yang
adekuat
gangguan neurologis, lama
obesitas, obstruksi - Kolaburasi dengan ahli
pasca bedah, abses gizi diet tinggi serat dan
rektum, tumor cairan
- Dorong peningkatan
Fisiologis: perubahan
aktivitas yang optimal
pola makan dan jenis
- Sediakan privacy dan
makanan, penurunan
keamanan selama BAB
motilitas
gastrointestnal,
dehidrasi, intake serat
dan cairan kurang,
perilaku makan yang
buruk
DS:
- Nyeri perut
- Ketegangan
perut
- Anoreksia
- Perasaan
tekanan pada
rektum
- Nyeri kepala
- Peningkatan
 tekanan
abdominal
- Mual
- Defekasi
dengan nyeri
DO:
- Feses dengan
darah segar
- Perubahan pola
BAB
- Feses berwarna
gelap
- Penurunan
frekuensi BAB
- Penurunan
volume feses
- Distensi
abdomen
- Feses keras
- Bising usus
hipo/hiperaktif
- Teraba massa
abdomen atau
rektal
- Perkusi tumpul
- Sering flatus
- Muntah

Diagnosa Rencana keperawatan

Keperawatan/ Tujuan dan Intervensi
Masalah Kolaborasi Kriteria Hasil
Gangguan pola tidur NOC: NIC :
berhubungan dengan: v Anxiety Sleep Enhancement
- Psikologis : usia Control - Determinasi efek-efek
tua, kecemasan, v Comfort medikasi terhadap pola
agen biokimia, Level tidur
suhu tubuh, v Pain Level - Jelaskan pentingnya tidur
pola aktivitas, v Rest : Extent yang adekuat
depresi, and Pattern - Fasilitasi untuk
kelelahan, takut, v Sleep : mempertahankan aktivitas
kesendirian. Extent ang sebelum tidur (membaca)
- Lingkungan : Pattern - Ciptakan lingkungan yang
kelembaban, Setelah nyaman
kurangnya - Kolaburasi pemberian obat
 privacy/kontrol dilakukan tidur
tidur, tindakan
pencahayaan, keperawatan
medikasi selama .
(depresan, gangguan pola
stimulan),kebisi tidur pasien
ngan. teratasi dengan
Fisiologis : Demam, kriteria hasil:
mual, posisi, urgensi v Jumlah jam
urin. tidur dalam
DS: batas normal
- Bangun lebih v Pola
awal/lebih tidur,kualitas
lambat dalam batas
- Secara verbal normal
menyatakan v Perasaan
tidak fresh fresh sesudah
sesudah tidur tidur/istirahat
DO : v Mampu
- Penurunan mengidentifikas
kemempuan i hal-hal yang
fungsi meningkatkan
- Penurunan tidur
proporsi tidur
REM
- Penurunan
proporsi pada
tahap 3 dan 4
tidur.
- Peningkatan
proporsi pada
tahap 1 tidur
- Jumlah tidur
kurang dari normal
sesuai usia

Diagnosa Rencana keperawatan

Keperawatan/ Tujuan dan Intervensi
Masalah Kriteria Hasil
Kolaborasi
 Retensi urin NOC: NIC :
berhubungan v Urinary Urinary Retention Care
dengan: elimination - Monitor intake dan output
Tekanan uretra v Urinary - Monitor penggunaan obat
tinggi,blockage, Contiunence antikolinergik
hambatan reflek, Setelah dilakukan - Monitor derajat distensi
spingter kuat tindakan bladder
DS: keperawatan - Instruksikan pada pasien
- Disuria selama . retensi dan keluarga untuk
- Bladder urin mencatat output urine
terasa penuh pasien teratasi - Sediakan privacy untuk
DO : dengan kriteria eliminasi
- Distensi hasil: - Stimulasi reflek bladder
bladder v Kandung kemih dengan kompres dingin
- Terdapat kosong pada abdomen.
urine residu secarapenuh - Kateterisaai jika perlu
- Inkontinensia v Tidak ada residu - Monitor tanda dan gejala
tipe luapan urine >100-200 cc ISK (panas, hematuria, perubahan
- Urin output v Intake cairan bau dan konsistensi urine)
sedikit/tidak dalam rentang
ada normal
v Bebas dari ISK
v Tidak ada
spasme bladder
v Balance cairan
seimbang

Diagnosa Rencana keperawatan

Keperawatan/ Tujuan dan Intervensi
Masalah Kriteria Hasil
Kolaborasi
Kerusakan NOC: NIC :
integritas jaringan v Tissue integrity Pressure ulcer prevention
berhubungan : skin and mucous Wound care
dengan: membranes - Anjurkan pasien untuk
Gangguan sirkulasi, v Wound healing menggunakan pakaian
iritasi kimia : primary and yang longgar
(ekskresi dan sekresi secondary - Jaga kulit agar tetap bersih
tubuh, medikasi), intention dan kering
defisit cairan, Setelah dilakukan - Mobilisasi pasien (ubah
kerusakan mobilitas tindakan posisi pasien) setiap dua
fisik, keterbatasan keperawatan jam sekali
pengetahuan, faktor selama . - Monitor kulit akan adanya
mekanik (tekanan, kerusakan kemerahan
 gesekan),kurangnya integritas jaringan - Oleskan lotion atau
nutrisi, radiasi, pasien teratasi minyak/baby oil pada
faktor suhu (suhu dengan kriteria daerah yang tertekan
yang ekstrim) hasil: - Monitor aktivitas dan
DO : v Perfusi jaringan mobilisasi pasien
- Kerusakan normal - Monitor status nutrisi
jaringan v Tidak ada tanda- pasien
(membran tanda infeksi - Memandikan pasien
mukosa, v Ketebalan dan dengan sabun dan air
integumen, tekstur jaringan hangat
subkutan) normal - Kaji lingkungan dan
v Menunjukkan peralatan yang
pemahaman dalam menyebabkan tekanan
proses perbaikan - Observasi luka : lokasi,
kulit dan dimensi, kedalaman luka,
mencegah karakteristik,warna cairan,
terjadinya cidera granulasi, jaringan
berulang nekrotik, tanda-tanda
v Menunjukkan infeksi lokal, formasi
terjadinya proses traktus
penyembuhan luka - Ajarkan pada keluarga
tentang luka dan
perawatan luka
- Kolaborasi ahli gizi
pemberian diet TKTP,
vitamin
- Cegah kontaminasi feses
dan urin
- Lakukan tehnik perawatan
luka dengan steril
- Berikan posisi yang
mengurangi tekanan pada
luka
- Hindari kerutan pada
tempat tidur

Diagnosa Rencana keperawatan

Keperawatan/ Tujuan dan Intervensi
Masalah Kolaborasi Kriteria Hasil
 Gangguan body NOC: NIC :
image berhubungan v Body image Body image enhancement
dengan: v Self esteem - Kaji secara verbal dan
Biofisika (penyakit Setelah nonverbal respon klien
kronis), dilakukan terhadap tubuhnya
kognitif/persepsi (nyeri tindakan - Monitor frekuensi
kronis), keperawatan mengkritik dirinya
kultural/spiritual, selama . - Jelaskan tentang
penyakit, krisis gangguan body pengobatan, perawatan,
situasional, image kemajuan dan prognosis
trauma/injury, pasien teratasi penyakit
pengobatan dengan kriteria - Dorong klien
(pembedahan, hasil: mengungkapkan
kemoterapi, radiasi) v Body image perasaannya
DS: positif - Identifikasi arti
- Depersonalisasi v Mampu pengurangan melalui
bagian tubuh mengidentifikas pemakaian alat bantu
- Perasaan negatif i kekuatan - Fasilitasi kontak dengan
tentang tubuh personal individu lain dalam kelompok
- Secara verbal v kecil
menyatakan Mendiskripsika
perubahan gaya n secara faktual
hidup perubahan
DO : fungsi tubuh
- Perubahan v
aktual struktur Mempertahanka
dan fungsi n interaksi
tubuh sosial
- Kehilangan
bagian tubuh
- Bagian tubuh
tidak berfungsi

Diagnosa Rencana keperawatan

Keperawatan/ Tujuan dan Intervensi
Masalah Kolaborasi Kriteria Hasil
 Manejemen regimen NOC: NIC :
terapeutik tidak v Complience Self Modification assistance
efektif berhubungan Behavior - Kaji pengetahuan pasien
dengan: v Knowledge : tentang penyakit,
Konflik dalam treatment komplikasi dan
memutuskan terapi, regimen pengobatan
konflik keluarga, Setelah - Interview pasien dan
keterbatasan dilakukan keluarga untuk
pengetahuan, tindakan mendeterminasi masalah
kehilangan kekuatan, keperawatan yang berhubungan dengan
defisit support sosial selama . regimen pengobatan
DS: manejemen tehadap gaya hidup
- Pilihan tidak regimen - Hargai alasan pasien
efektif terhadap terapeutik tidak - Hargai pengetahuhan
tujuan efektif pasien pasien
pengobatan/pro teratasi dengan - Hargai lingkungan fisik
gram kriteria hasil: dan sosial pasien
pencegahan v - Sediakan informasi
- Pernyataan Mengembangka tentang penyakit,
keluarga dan n dan mengikuti komplikasi dan
pasien tidak regimen pengobatan yang
mendukung terapeutik direkomendasikan
regimen v Mampu - Dukung motivasi pasien
pengobatan/per mencegah untuk melanjutkan
awatan, perilaku yang pengobatan yang
- Pernyataan berisiko berkesinambungan
keluarga dan v Menyadari
pasien tidak dan mencatat
mendukung/ tanda-tanda
tidak perubahan
mengurangi status kesehatan
faktor risiko
perkembangan
penyakit atau
skuelle
DO :
- Percepatan
gejala-gejala
penyakit

Diagnosa Rencana keperawatan

 Keperawatan/ Tujuan dan Intervensi
Masalah Kolaborasi Kriteria Hasil
Kelelahan NOC: NIC :
berhubungan dengan v Activity Energy Management
- psikologis: Tollerance - Monitor respon
kecemasan, v Energy kardiorespirasi terhadap
gaya hidup Conservation aktivitas (takikardi,
yang v Nutritional disritmia, dispneu,
membosankan, Status: Energy diaphoresis, pucat, tekanan
depresi, stress Setelah hemodinamik dan jumlah
- Lingkungan: dilakukan respirasi)
kelembaban, tindakan - Monitor dan catat pola dan
cahaya, keperawatan jumlah tidur pasien
kebisingan, selama . - Monitor lokasi
suhu kelelahan ketidaknyamanan atau
- Situasi: pasien teratasi nyeri selama bergerak dan
Kejadian hidup dengan kriteria aktivitas
yang negatif, hasil: - Monitor intake nutrisi
- Psikologis: v Kemampuan - Monitor pemberian dan
Anemia, status aktivitas efek samping obat depresi
penyakit, adekuat - Instruksikan pada pasien
malnutrisi, v untuk mencatat tanda-
kondisi fisik Mempertahanka tanda dan gejala kelelahan
yang buruk, n nutrisi - Ajarkan tehnik dan
gangguan tidur. adekuat manajemen aktivitas untuk
DS: v mencegah kelelahan
- Gangguan Keseimbangan - Jelaskan pada pasien
konsentrasi aktivitas dan hubungan kelelahan
- Tidak tertarik istirahat dengan proses penyakit
pada - Kolaborasi dengan ahli
v Menggunakan
lingkungan gizi tentang cara
tehnik energi
- Meningkatnya meningkatkan intake
konservasi
komplain fisik makanan tinggi energi
v
- Kelelahan - Dorong pasien dan
Mempertahanka
- Secara verbal keluarga mengekspresikan
n interaksi
menyatakan perasaannya
sosial
kurang energi - Catat aktivitas yang dapat
v
DO: meningkatkan kelelahan
Mengidentifika
- Penurunan - Anjurkan pasien
si faktor-faktor
kemampuan melakukan yang
fisik dan
- Ketidakmampu meningkatkan relaksasi
psikologis yang
an (membaca, mendengarkan
menyebabkan
mempertahanka musik)
kelelahan
n rutinitas - Tingkatkan pembatasan
- Ketidakmampu v bedrest dan aktivitas
Mempertahanka
an mendapatkan - Batasi stimulasi lingkungan
n kemampuan
 energi sesudah untuk untuk memfasilitasi relaksasi
tidur konsentrasi
- Kurang energi
- Ketidakmampu
an untuk
mempertahanka
n aktivitas fisik

DAFTAR PUSTAKA :
Nurarif .A.H. dan Kusuma. H. (2015). APLIKASI Asuhan Keperawatan Berdasarkan
Diagnosa Medis & NANDA NIC-NOC. Jogjakarta: MediAction.