1.

Konsep Asuhan Keperawatan

2. Pengkajian

3. Identitas klien

HIV/AIDS bisa terjadi pada laki-laki dan perempuan diseluruh dunia. Namuan ada beberapa
perbedaan penting, hasil dari beberapa penelitian menunjukkan bahwa dengan jumlah CD4 yang
sama, perempuan dengan HIV positif mempunyai jumlah virus yang lebih rendah daripada laki-laki
dengan HIV positif, jumlah virus bisa menghilang dengan berlalunya waktu. Hasil penelitian juga
menyatakan bahwa perempuan dengan HIV positif bisa meninggal lebih cepat daripada laki-laki
(Gallant, 2010, hal. 140).

1. Riwayat keluarga

2. Keluhan utama

Keluhan yang paling sering terjadi seperti demam dan penurunan berat >10% tanpa sebab disertai
dengan diare (Nurarif & Kusuma, 2015)

1. Riwayat kesehatan sekarang

Klien merasakan sariawan yang tak kunjung sembuh, diare kronik selama 1 bulan terus-menerus,
demam berkepanjangan (Gallant, 2010, hal. 23).

1. Riwayat kesehatan dulu

Pada pasien HIV/AIDS sering dijumpai riwayat yang bergonta-ganti pasangan maupun menggunakan
jarum suntik, transfusi darah yang mengandung HIV (Gallant, 2010, hal. 24).

1. Riwayat kesehatan sekarang

Umumnya infeksi HIV/AIDS ditularkan kepada bayi ketika dalam kandungan atau masa menyusui
(Nurarif & Kusuma, 2015, p. 10)

1. Pemeriksaan fisik

 Keadaan umum

Umumnya pasien dengan infeksi HIV/AIDS akan menunjukkan keadaan yang kurang baik karena
mengalami penurunan BB (>10%) tanpa sebab, diare kronik tanpa sebab sampai >1 bulan, demam
menetap (Nurarif & Kusuma, 2015, p. 10)

 Tanda-tanda vital

Tekanan darah normal atau sedikit menurun.

Denyut perifer kuat dan cepat (Kunoli, 2012, hal. 194).

 Body sistem

1. Sistem neurologi
 2. Sistem penglihatan

Inspeksi : mata anemia, gangguan refleks pupil, vertigo (Wijayaningsih, 2013, hal. 247).

1. Sistem pendengaran

Inspeksi : kehilangan pendengaran dengan efek nyeri yang berhubungan dengan mielopati,
meningitis, sitomegalovirus dan reaksi-reaksi otot (Bararah & Jauhar, 2013, p. 303)

1. Sistem pengecapan

Inspeksi : lesi pada rongga mulut, adanya selaput putih/perubahan warna mucosa mulut (Bararah &
Jauhar, 2013, p. 302)

2. Sistem integumen

Inspeksi : munculnya bercak-bercak gatal diseluruh tubuh yang mengarahkan kepada penularan
HIV/AIDS menuju jarum suntik , turgor kulit jelek (Katiandagho, 2015, hal. 30).

3. Sistem endokrin

Inspeksi : terdapat pembengkakan pada kelenjar getah bening

Palpasi : teraba pembesaran kelenjar getah bening (Gallant, 2010, hal. 21).

4. Sistem pulmoner

Inspeksi : batuk menetap lebih dari 1 bulan, bentuk dada barrel chest (Muttaqin & Sari, 2011, p. 3)

5. Sistem kardiovaskuler

Inspeksi : sianosis, hipotensi, edema perifer (Wijayaningsih, 2013, hal. 248)

Palpasi : Takikardi (Wijayaningsih, 2013, hal. 248)

6. Sistem gastrointestinal

Inspeksi : diare kronik yang berlangsung lebih dari 1 bulan, berat badan menurun lebih dari 10%
dalam 1 bulan (Bararah & Jauhar, 2013, p. 302)

7. Sistem urologi

Pada kondisi berat didapatkan penurunan urine output respons dari penurunan curah jantung
(Mutaqin, 2011, hal. 491).

8. Sistem muskulokeletal

Respon sistemik akan menyebabkan malaise, kelemahan fisik, dan di dapatkan nyeri otot ekstremitas
(Mutaqin, 2011, hal. 492).
 9. Sistem imunitas

Inspeksi : pasien dengan HIV/AIDS cenderung mengalami penurunan imun akibat rusaknya CD4
(Gallant, 2010, hal. 21).

10. Sistem perkemihan

Inspeksi : tidak mengalami perubahan pada produsi urine

Palapasi : nyeri tekan abdominal (Muttaqin & Sari, 2011, p. 491)

11. Sistem reproduksi

Inspeksi :  ibu penderita HIV positif kepada bayinya ketika dalam kandungan atau saat melahirkan
atau melalui air susu ibu (ASI) (Nurarif & Kusuma, 2015, p. 3)

1. Pemeriksaan penunjang

2. Tes untuk diagnosa infeksi HIV :

3. ELISA (positif, hasil tes yang positif dipastikan dengan western blot)

4. Western blot (positif)

5. P24 antigen test (positif untuk protein virus yang bebas)

6. Kultur HIV (positif, kalau dua kali uju kadar secara berturut-turut mendeteksi enzim reverse
transcriptase atau antigen P24 dengan kadar yang meningkat

7. Tes untuk deteksi gangguan sistem imun

8. LED (Normal namun perlahan-lahan akan mengalami penurunan)

9. CD4 limfosit menurun (jika menurun akan mengalami penurunan kemampuan untuk beraksi
terhadap antigen)

10. Rasio CD4/CD8 limfosit (menurun)

11. Serum mikroglobulin B2 (meningkat bersamaan dengan berlanjutnya penyakit)

12. Kadar immunoglobin menurun(Bararah & Jauhar, 2013, p. 303)

1. Penatalaksanaan

 Pengobatan suportif

1. Meningkatkan keadaan umum pasien

2. Pemberian gizi yang sesuai

 3. Pemberian obat antivirus seperti golongan dideosinukleotid, yaitu azidomitidn(AZT) yang
dapat menghambat enzim RT dengan berintegrasi ke DNA virus, sehingga tidak terjadi
transkip DNA HIV

4. Dukungan psikososial (Bararah & Jauhar, 2013, p. 303)

 Pencegahan

Program pencegahan HIV/AIDS akan lebih efektif bila dilakukan dengan komitmen masyarakat dan
komitmen politik yang tinggi untuk mencegah ataupun mengurangi perilaku resiko terhadap
penularan HIV , upaya pencegan meliputi :

1. Memberiakan penyuluhan kesehatan disekolah dan di masyarakat untuk tidak berganti-ganti

pasangan

2. Tidak melakukan hubungan seks bebas atau menggunakan kondom saat berhubungan

3. Menganjurkan pada pengguna jarum suntik untuk menggunakan metode dekontaminasi dan
menghentikan penggunaan jarum bersama

4. Menyediakan fasilitas konseling HIV dimana identitas penderita bisa dirahasiakan juga
menyediakan tempat untuk melakukan pemeriksaan darah

5. Untuk wanita hamil sebaiknya sejak awal kehamilan disarankan untuk dilakukan tes HIV
sebagai kegiatan rutin

6. Semua donor darah harus di uji antibodi HIVnya (Desmon, 2015, hal. 21-23).

1. Diagnosa Keperawatan

2. Ketidak seimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berdasarkan asupan oral

Definisi : Asupan nutrisi tidak mencukupi untuk memenuhi kebutuhan metabolik

Penyebab :

1. Ketidakmampuan menelan makanan

2. Ketidakmampuan mencerna makanan

3. Ketidakmampuan mengabsorbsi nutrisi

4. Peningkatan kebutuhan metabolisme

5. Faktor ekonomi(mis: finansial tidak mencukupi)

6. Faktor psikologis (mis.stres, keenganan untuk makan)

Gejala dan tanda mayor :

1. Subjektif :

(tidak tersedia)

1. Objektif
Berat badan menurun minimal 10% dibawah rentan normal

Gejala dan tanda minor :

1. Subjektif :

1. Cepat kenyang setelah makan

2. Kram/nyeri abdomen

3. Nafsu makan menurun

2. Objektif :

1. Bising usus hiperaktif

2. Otot pengunyah lemah

3. Otot menelan melemah

4. Membran mukosa pucat

5. Sariawan

6. Serum albumin turun

7. Rambut rontok berlebih

8. Diare

Kondisi klinis terkait :

1. AIDS

2. Kanker

3. Kerusakan neuromuskular

4. Infeksi

5. Parkinson

6. Penyakit Crohn’s (PPNI, 2016, hal. 56)

2. Intoleransi Aktifitas berdasarkan keadaan mudah letih, kelemahan, malnutrisi, gangguan

keseimbangan cairan dan elektrolit.

Definisi : ketidak cukupan energi untuk melakukan aktivitas sehari-hari

Penyebab :

1. Ketidakseimbangan antara suplai dan kebutuhan oksigen

2. Tirah baring
 3. Kelemahan

4. Imobilitas

5. Gaya hidup monoton

Gejala dan tanda mayor :

Subjektif :

1. Mengeluh lelah

Objektif :

1. Frekuensi jantung meningkat >20% dari kondisi istirahat

Gejala dan tanda minor :

Subjektif :

1. Dispnea sesaat atau setelah aktivitas

2. Merasa tidak nyaman setelah aktivitas

3. Merasa lemah

Objektif :

1. Tekanan darah berubah >20% dari kondisi istirahat

2. Gambarakan EKG menunjukkan aritmia setelaha melakukan aktivitas

3. Gambaran EKG menunjukkan iskemia

4. Sianosis

Kondis klinis terkait :

1. Anemia

2. Gagal jantung kongestif

3. Penyakit jantung koroner

4. Penyakit katup jantung

5. Aritmia

6. Penyakit paru obstruksi kronis (PPOK)

7. Gangguan metabolik

8. Gangguan muskuloskletal (PPNI, 2016, hal. 128).

 
 3. Ketidakefektifan bersihan jalan napas berdasarkan pneumonia carinii (PCVP) peningkatan
sekresi bronkus dan penurunan kemampuan untuk batuk menyertai kelemahan serta keadaan
mudah letih

Definisi :   Ketidakmampuan untuk membersihkan sekret atau obstruksi saluran napas untuk
mempertahankan agar jalan napas tetap paten

Penyebab :

Fisiologis :

 Spasme jalan napas

 Hipersekresi jalan napas

 Disfungsi neuromuskular

 Benda asing dalam jalan napas

 Adanya jalan napas buatan

 Sekresi yang tertahan

 Hiperplasia dinding jalan napas

 Proses infeksi

 Respon alergi

 Efek agen farmakologis

Situasional :

 Merokok aktif

 Merokok pasif

 Terpajan polutan

Gejala dan tanda mayor :

 Subjektif

(tidak tersedia)

 Objektif

1. Batuk tidak efektif

2. Tidak mampu batuk

3. Sputum berlebih

4. Mengi, wheezing dan ronkhi kering

 5. Mekonium di jalan napas (pada neonatus)

Gejala dan tanda minor :

Subjektif :

1. Dispnea

2. Sulit bicara

3. Ortopnea

Objektif :

1. Gelisah

2. Sianosis

3. Bunyi napas menurun

4. Frekuensi napas berubah

5. Pola napas berubah

Kondisi klinis terkait :

1. Gullian barre syndrome

2. Sklerosis multipel

3. Myasthenia gravis

4. Prosedur diagnostik

5. Depresi sistem saraf pusat

6. Cedera kepala

7. Stroke

8. Kuadriplegia

9. Sindrom aspirasi mekonium

10. Infeksi saluran napas (PPNI, 2016, hal. 18).

4. Defisiensi pengetahuan berdasarkan cara-cara mencegah penularan HIV dan perawatan

mandiri

Definisi :

Tidak ada atau kurang informasi kognitif tentang topik tertentu

Penyebab :

1. Gangguan fungsi kognitif

2. Keterbatasan kognitif

3. Kekeliruan mengikuti anjuran

4. Kurang terpapar informasi

5. Kurang minat dalam belajar

6. Kurang mampu mengingat

7. Ketidaktahuan menemukan sumber informasi

Gejala dan tanda mayor :

 Subjektif

Menanyakan masalah yang dihadapi

 Objektif

1. Menunjukkan perilaku tidak sesuai anjura

2. Menunjukkan persepsi yang keliru terhadap masalah

Gejala dan tanda minor :

 Subjektif

(tidak tersedia)

 Objektif

1. Menjalani pemeriksaan yang tidak tepat

2. Menunjukkan perilaku berlebihan (mis: apatis, bermusuhan, agitasi, histeria)

Kondisi klinis terkait

 Kondisi klinis yang baru dihadapi klien

 Penyakit akut

 Penyakit kronis (PPNI, 2016, hal. 246)

5. Ketidakefektifan termoregulasi

Definisi : kegagalan memepertahankan suhu tubuh dalam rentan yang normal

Penyebab :

1. Stimulasi pusat termoregulasi hipotalamus

 2. Fluktuasi suhu lingkungan

3. Proses penyakit

4. Proses penuaan

5. Dehidrasi

6. Ketidaksesuaian pakaian untuk suhu lingkungan

7. Peningkatan kebutuhan oksigen

8. Perubahan laju metabolisme

9. Suhu lingkungan ekstrem

10. Ketidakadekuatan suplai lemak subkutan

11. Berat badan ekstrem

12. Efek agen farmakologis

Gejala dan tanda mayor :

 Subjektif

(tidak tersedia)

 Objektif

1. Kulit dingin/hangat

2. Menggigil

3. Suhu tubuh fluktuatif

Gejala dan tanda minor :

 Subjektif :

(tidak tersedia)

 Objektif

1. Piloereksi

2. Pengisian kapiler >3 detik

3. Tekanan darah meningkat

4. Pucat

5. Frekuensi napas meningkat

6. Takikardia
 7. Kejang

8. Kulit kemerahan

9. Dasar kuku sianotik

Kondisi klinis terkait :

9. Cedera medula spinalis

10. Infeksi/sepsis

11. Pembedahan

12. Cedera otak akut

13. Trauma (PPNI, 2016, hal. 317).

1. Intervensi

2. Ketidak seimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berdasarkan asupan oral

Tujuan/Kriteria Hasil :

1. Memperlihatkan status : Asupan makanan dan cairan, yang dibuktikan oleh indikator sebagai
berikut ( sebutkan 1-5 : tidak adekuat, sedikit adekuat, cukup adekuat, adekuat, sangat
adekuat) : makanan oral. Pemberian makanan lewat selang, atau nutrisi parental total. Asupan
cairan oral atau IV , cara meberiakan lewat IV :

Contoh lain :

1. Mempertahankan berat badan

2. Menjelaskan komponen diet bergizi adekuat

3. Mungungkapkan tekad untuk mematuhi diet

4. Menoleransi diet yang dianjurkan

5. Memepertahankan massa tubuh dan berat badan dalam massa normal

6. Memiliki nilai labolatorium (misalnya, tranferin, albunimin, dan elektrolit) dalam massa
normal

7. Melaporkan tingkat energi yang adekuat

Aktivitas Keperawatan

1. Pengkajian

2. Tentukan motivasi pasien untuk mengubah kebiasaan makan

3. Pantau nilai labolatorium, khususnya transferin, albumin, dan elektrolit.

4. Manajemen nutrisi (NIC)

a). Ketahui makanan kesukaan pasien

b). Tentukan kemampuan pasien untuk memenuhi kebutuhan nutrisi

c). pantau kandungan nutrisi dan kalori pada catatan asupan

d). Timbang pasien pada interval yang tepat

Penyuluhan untuk pasien/keluarga

1. Ajarkan metode untuk perencanaan makan

2. Ajarkan pasien/keluaraga tentang makanan yang bergizi dan tidak mahal

3. Manajemen nutrisi (NIC). Berikan informasi yang tepat tentang kebutuhan nutrisi dan
bagaiman memenuhinya

Aktivitas kolaboratif

1. Diskusikan dengan ahli gizi dalam menentukan kebutuhan protein pasien yang mengalami
ketidakadekuatan asupan protein atau kehilangan protein (misal, pasien anoreksia nervosa
atau pasien penyakit glomerular/dialisis peritoneal)

2. Diskusikan dengan dokter kebutuhan stimulasi nafsu makan, makanan pelengkap, pemberian
makanan melalui selang, atau nutrisi parental total agar asupan kaloriyang adekuat dapat
dipertahankan

3. Rujuk ke dokter untuk menentukan penyebab gangguan nutrisi

4. Rujuk ke program gizi di komunitas yang tepat, jika pasien tidak dapat membeli atau
menyiapkan makanan yang adekuat

5. Manajemen nutrisi (NIC). Tentukan dengan melakukan kolaborasi bersama ahli gizi, jika
diperlukan, jumlah kalori dari jenis zat gizi yang dibutuhkan untuk memenuhi kebutuhan
nutrisi (khususnya untuk pasien dengan kebutuhan energi tinggi, seperti pasien pascabedah
dan luka bakar, trauma, demam, dan luka)

Aktivitas lain

1. Buat perencanaan makan dengan pasien yang masuk dalam jadwal makan, lingkungan makan,
kesukaan dan ketidaksukaan pasien, serta suhu makanan

2. Dukung anggota keluarga untuk membawa makanan kesukaan pasien dari rumah

3. Bantu pasien menulis tujuan mingguan yang realistis untuk latihan fisik dan asupan makanan

4. Anjurkan pasien untuk menampilkan tujuan makan dan latihan fisik di lokasi yang terlihat
jelas dan kaji ulang setiap hari

5. Tawarkan makanan porsi besar di siang hari ketika nafsu makan tinggi

6. Ciptakan lingkungan yang menyenangkan untuk makan (misalnya, pindahkan barang-barang

dan cairan yang tidak sedap dipandang)
 7. Hindari prosedur invasif sebelum makan

8. Suapi pasien jika perlu

9. Manajemen Nutrisi (NIC)

 Berikan pasien minuman kudapan bergizi, tinggi protein tinggi kalori yang siap dikonsumsi,
bila memungkinkan

 Ajarkan pasien tentamg cara membuat catatan harian makanan jika perlu (Wilkinson &
Wilkinson, 2011).

2. Intoleransi Aktivitas berdasarkan keadaan mudah letih, kelemahan mlnutrisi, gangguan

keseimbangan cairan dan elektrolit.

Tujuan/ Kriteria hasil

Contoh menggunakan bahasa NOC

1. Menoleransi aktivitas yang biasa dilakukan, yang dibuktikan oleh toleransi aktivitas,
ketahanan, pengematan energi, kebugaean fisik, energi psikomotorik, dan perawatan-diri :
aktivitas kehidupan sehari-hari (dan AKSI)

2. Menunjukkan intoleransi aktivitas, yang dibutuhkan oleh indikator sebagai berikut (sebutkan
1-5 : gangguan ekstrem, berat, sedang, ringan, tidak ada gangguan) :

Saturasi oksigen saat beraktivitas

Frekuensi pernapasan saat beraktivitas

Kemampuan untuk berbicara saat beraktivitas fisik

1. Mendemonstarsikan penghematan energi, yang dibutuhkan oleh indikator sebagai berikut

( sebutkan 1-5 : gangguan ekstrem, berat, sedang, ringan, tidak ada gangguan) :

Menyadari kebutuhan energi

Menyeimbangkan aktivitas dan istirahat

Mengatur jadwal aktivitas untuk penghematan energi.

Contoh lain :

 Mengidentifikasikan atau situasi yang menimulkan kecemasan yang dapat mengakibatkan

intoleransi aktivitas

 Berpartisipasi dalam aktivitas fisik yang dibutuhkan dengan peningkatan normal denyut
jantung, frekuensi pernapasan, dan tekanan darah serta memantau pola dalam batasan normal

 Pada (tanggal target) akan mencapai tingkat aktivitas

 Menampilkan aktivitas kehidupan sehari-hari (AKS) dengan beberapa bantuan

  Menampilkan manajemen rumah dengan beberapa bantuan

Aktivitas Keperawatan

1. Kaji tingkat kemampuan pasien untuk berpindah dari tempat tidur berdiri, ambulasi, dan
melakukan AKS dan AKSI

2. Kaji respon emosi, sosial, dan spiritual terhadap aktivitas

3. Evaluasi motivasi dan keinginan pasien untuk meningkatkan aktivitas

4. Manajeman energi (NIC)

 Tentukan penyebab keletihan (misalnya, perawatan, nyeri pengobatan)

 Pantau respon kardiorespiration terhadap aktivitas (misalnya takikardia, distremia, dispnea,

diaforesis, tekanan hemodinamik, dan frekuensi pernapasan)

 Pantau respon oksigen pasien (misalnya, denyut nadi, irama jantung dan frekuensi
pernapasan) terhadap aktivitas perawatan diri atau aktivitas keperawatan

 Pantau asupan nutrisi untuk memastikan sumber-sumber energi yang adekuat

 Pantau dan dokumentasikan pola tidur pasien dan lamanya waktu tidur dalam jam

Penyuluhan untuk pasien/keluarga

1. Penggunaan teknik napas terkontrol selama aktivitas, jika perlu

2. Mengenalai tanda dan gejala intoleran aktivita, termasuk kondisi yang perlu dilaporkan
kepada dokter

3. Pentingnya nutrisi yang baik

4. Penggunaan peralatan, seperti oksigen, selama aktivitas

5. Penggunaan teknik relaksasi (misalnya distraksi, visualisasi) selama aktivitas

6. Dampak inteloren aktivitas terhadap tanggung jawab peran dalam keluarga dan temapt

7. Tindakan untuk menghemat energi, sebagai contoh : menyimpan alat atau benda yang sering
digunakan ditempat yang mudah dijangkau

8. Manajemen Energi (NIC)

 Ajarkan kepada pasien dan orang terdekst tentang teknik perawata-diri yang akan
meminimalkan konsumsi oksigen(misalnya, pemantauan mandiri dan teknik langkah untuk
melakukan AKS

 Ajarkan tentang pengaturan aktivitas dan teknik manajemen waktu untuk mencegah kelelahan

Aktivitas kolaboratif

1. Berikan pengobatan nyeri sebelum aktivitas, apabila nyeri merupakan salah satu faktor
penyebab
 2. Kolaborasikan dengan ahli terapi okupasi, fisik (misalnya, untuk latihan ketahanan) atau
rekreasi untuk merencankan dan memantau program aktivitas, jika perlu

3. Rujuk pasien ke ahli gizi untuk perencanaan diet guna meningkatkan asupan makanan yang
kaya energi

Aktivitas lain

1. Pantau tanda-tanda vital sebelum, dan setelah beraktivitas hentikan aktivitas atau tanda-tanda
bahwa aktivitas dapat ditoleransi (misalnya nyeri dad, pucat, vertigo, dispnea)

2. Rencanakan aktivitas bersama pasien dan keluarga yang meningkatkan kemandirian dan
ketahuan sebagai contoh : anjurkan periode untuk istirahat dan aktivitas secara bergantian,
buat tujuan yang sederhana, realistis, dan dapat dicapai oleh pasien yang dapat meningkatkan
kemandirian dan harga diri

3. Manajemen Energi ( NIC )

4. Bantu pasien untuk mengidentifikasi pilihan aktivitas

5. Rencanakan aktivitas pada periode saat pasien memiliki energi yang banyak

6. Bantu dengan aktivitas fisik teratur (misalnya, ambulasi, berpindah, mengubah posisi, dan
perawatan personal) , jika perlu (Wilkinson & Wilkinson, 2011)

3. Ketidakefektifan bersihan jalan napas berdasarkan pneumonia carinii (PCVP) peningkatan

sekresi bronkus dan penurunan kemampuan untuk batuk menyertai kelemahan serta keadaan
mudah letih

Tujuan/ kriteria hasil

Contoh menggunakan bahasa NOC

 Menunjukkan pola pernapasan efektif, yang dibuktikan oleh status pernapasan : status
ventilasi dan pernapasan yang tidak terganggu ; kepatenan jalan napas ; dan tidak ada
penyimpangan tanda vital dari rentang normal

 Menunjukkan status pernapasan : ventilasi tidak terganggu, yang dibuktikan oleh indikator
gangguan sebagai berikut ( sebutkan 1-5 : gangguan ekstrem, berat, sedang, ringan, tidak ada
gangguan :

 kedalaman inspirasi dan kemudahan bernapas

 ekspansi dada simetris

 menunjukkan tidak adanya gangguan status pernapasan : ventilasi, yang dibuktikan oleh
indikator berikut ( sebutkan 1-5: gangguan ekstrem, berat, sedang, ringan, tidak ada
gangguan)

 Penggunaan otot aksesoris

 Suara napas tambahan

  Pendek napas

Contoh lain

 Pasien akan : menunjukkan pernapasan optimal pada saat terpasang ventilator mekanis

 Mempunyai kecepatan dan irama pernapasan dalam batas normal

 Mempunyai fungsi paru dalam bats normal untuk pasien

 Meminta bantuan pernapasan saat dibutuhkan

 Mampu menggambarkan rencana untuk perawatan dirumah

 Mengidentifikasi faktor (misalnya alergen) yang memicu ketidakefektifan pola napas, dan
tindakan yang dapat dilakukan untuk menghindarinya

Aktivitas keperawatan

 Pengkajian

1. Pantau adanya pucat dan sianosis

2. Pantau efek obat pada status pernapasan

3. Tentukan lokasi dan luasnya krepitasi di sangkar iga

4. Kaji kebutuhan insersi jalan napas

5. Observasi dan dokumentasikan ekspansi dada bilateral pada pasien yang terpasang ventilator.

6. Pemantauan pernapasan (NIC)

o (a) Pantau kecepatan, irama, kedalaman dan upaya pernapasan

o (b) Perhatikan pergerakan dada, amati kesimentrisan, penggunaan otot-otot bantu,

serta retraksi otot supraklavikular dan interkosta

o (c) Pantau pola pernapasan : bradipnea; takipnea; hiperventilasi; pernapasan

kussmaul; pernapasan cheyne-stokes; dan pernapasan apneastik, pernapasan biot dan
pola ataksik

o (d) Perhatikan lokasi trakea

o (e) Auskultasi suara napas, perhatikan area penurunan/ tidak adanya ventilasi dan
adanaya suara napas tambahan

o (f) Pantau peningkatan kegelisahan, ansietas, dan lapar udara

o (g) Catat perubahan pada SaO2, CO2 akhir-tidal, dan nilai gas darah arteri (GDA), jika
perlu.

Penyuluhan untuk pasien/keluarga

 1. Informasikan kepada pasien atau keluarga tentang teknik relaksasi untuk memperbaiki pola
pernapasan

2. Ajarkan teknik batuk efektif

3. Instruksikan kepada pasien dan keluarga bahwa mereka harus memberitahu perawat pada saat
terjadi ketidakefektifan pola pernapasan

Aktivitas kolaboratif

1. Konsultasi dengan ahli terapi pernapasan untuk memastikan keadekuatan fungsi ventilator
mekanis

2. Laporkan perubahan sensori, bunyi napas, pola pernapasa, nilai GDA, sputum, dan
sebagainya, jika perlu atau sesuai protokol

3. Berikan obat (misalnya bronkodilator) sesuai dengan program atau protokol

4. Berikan terapi nebululizer ultrasonik dan udara atau oksigen yang dilembabkan sesuai
progaram atau protokol institusi

5. Berikan obat nyeri untuk mengoptimalkan pola pernapasan

Aktivitas lain

1. Hubungkan dan dokumentasikan semua data hasil pengkajian (misalnya sensori, suara napas,
pola pernapasan, nilai GDA, sputum, dan efek obat pada pasien)

2. Bantu pasien untuk menggunakan spirometer insentif, jika perlu

3. Tenangkan pasien selama periode gawat napas

4. Anjurkan napas dalam melalui abdomen selama periode gawat napas

5. Untuk memperlambat frekuensi pernapaan, bimbing pasien menggunakan teknik pernapasan

bibir mncucu dan pernapasan terkontrol

6. Lakukan pengisapan sesuai denagn kenutuhan untuk membersihkan sekret

7. Minta pasien untuk mengubah posisi, batuk dan napas dalam

8. Informasikan kepada pasien sebelum memulai prosedur, untuk menurunkan ansietas dan
meningkatakan perasaan kendali

9. Pertahankan oksigen aliran rendah denagn kanula nasal, masker atau sungkup.

10. Atur posisi pasien untuk mengoptimalkan pernapasan

11. Sinkronisasikan antara pola pernapasan klien dan kecepatan ventilasi.

1. Defisiensi pengetahuan berdasarkan cara-cara mencegah penularan HIV dan perawatan

mandiri
Tujuan/kriteria evaluasi

Contoh lain

1. Mengidentifikasi kebutuhan terhadap informasi tamabahan tentang program terapi

2. Memperlihatkan kemampuan (sebutkan ketrampilan atau perilaku)

Aktivitas keperawatan

1. Periksa keakuratan umpan-balik untuk memastikan bahwa pasien memahami program terapi
dan informasi lainya yang relevan

2. Penyuluhan individual (NIC)

 Tentukan kebutuhan belajar pasien

 Lakukan penilaian terhadap tingkat pengetahuan pasien saat ini dan pemahaman terhadap
materi (misalnya, pengetahuan tentang prosedur atau penanganan yang diprogramkan)

 Tentukan kemampuan pasien untuk mempelajari informasi khusus (misalnya, tingkat

perkembangan, satatus psikologis, orientasi, nyeri, keletihan, kebutuhan dasar yang tidak
terpenuhi, keadaan emosional, dan adaptasi terhadap penyakit)

 Tentukan motivasi pasien untuk mempelajari informasi tertentu (yaitu kepercayaan kesehatan,
riwayat ketidakpatuhan, pengalaman buruk dengan perawatan kesehatan dan pelajaran
kesehatan serta tujuan yang bersebrangan)

 Kaji gaya belajar pasien.

Penyuluhan untuk pasien/ keluarga

1. Beri penyuluhan sesuai dengan tingkat pemahaman pasien, ulangi informasi bila diperlukan

2. Gunakan berbagai pendekatan penyuluhan, redomonstrasi, dan berikan umpan-balik secara

verbal dan tertulis

3. Penyuluhan : individu (NIC)

 Tetapkan tujuan pembelajaran bersama yang realistis dengan klien

 Bina hubungan saling percaya

 Pilih metode dan strategi penyuluhan yang sesuai

 Pilih materi pengajaran yang sesuai

 Beri waktu kepada pasien untuk mengajukan beberapa pertanyaan dan mendiskusikan
permasalahanya

 Ikutsertakan keluarga atau orang terdekat, bila perlu.

Aktivitas kolaboratif
 1. Beri informasi tentang sumber-sumber komunitas yang dapat menolong pasien dalam
mempertahankan program terapi

2. Buat rencana pengajaran multidisipline yang terkoordinasi, sebutkan perencanaaya

3. Rencanakan penyesuain dalam terapi bersama pasien dan dokter untuk memfasilitasi
kemampuan pasien mengikuti program terapi

Aktivitas lain

Berinteraksi dengan pasien dengan cara yang tidak menghakimi untuk memfasilitasi pembelajaran