BAB II

ASUHAN KEPERAWATAN PADA PASIEN

DENGAN GANGGUAN SISTEM PERNAPASAN
(Pneumonia)

I.

Identitas Pasien
Nama
Umur
Jenis Kelamin
Pekerjaan
Pendidikan terakhir
Alamat
Tanggal masuk RS/Jam
Tanggal pengkajian/Jam
No.Register
Diagnosa medis
Nama penanggung jawab
Hubungan dengan klien
Pekerjaan
Alamat
No. telp/Hp

II.

Riwayat Keperawatan
A. Keluhan utama
1. Keluhan utama masuk RS
2. Keluhan yang menyertai
3. Riwayat kesehatan utama
a. Keluhan saat pengkajian
b. Penyebab (Faktor pencetus)
c. Hal yang memberatkan
d. Hal yang meringankan

: Tn.X
:28 thn
:Laki-laki
:wiraswasta
:sma
:Waihaong
:25-09-2009 / Pukul 01:30 wit
:25-09-2009 / Pukul 09:00 wit
:06231
:Pneumonia
:Ny. A
:istri
:ibu rumah tangga
:waihaong
:0824300200100

: sesak napas
: Nyeri dada, batuk berdahak (+),
pusing,badan lemas,demam,tidak
nafsu makan
: sesak napas dan nyeri dada
: merokok
: Banyak beraktifitas
: Setelah diberikan obat

e. Catatan kronologis
Pada tanggal 25-09-2009,jam 22.00 wit pasien mengeluh sesak napas ,nyeri
dada,batuk berdahak (+), pusing, badan lemas ,demam,tidak nafsu makan kemudian oleh
istrinya pasien dibawah ke RST Ambon melalui UGD dan diterima oleh perawat dan dokter
jaga , kemudian dokter meberikan tindakan pemasangan O2 4 liter/jam serta terapi :
-

IVFD D5 : Nacl/ 3 : 1 / 20tts / m

Inj. Cefotaxime1gr/ 8 jam / IV/ skintest (-)
Inj. Dexametasone / 8 Jam / IV
Inj. Norages 1 Amp. / 8 jam / IV
OBH Syrup/ 3 x 1 / oral

Selanjutnya pasien dibawa ke bangsal Teratai untuk dirawat

B. Riwayat kesehatan masa lalu

- Pasien belum pernah mengalami penyakit seperti sekarang sebelumnya
- Pasien pernah dirawat RS karena luka robek
- Pasien belum pernah mengalami pembedahan
- Tidak ada riwayat alergi
C. Riwayat kasehatan keluarga
- Genogram 3 generasi
?

H&S
?

55
th

50
th

H&S

H&S
35
th

Ket :

53
th

56
th

H&S
33
th

H&S
30
th

28
th

: Laki-laki

: Tidak tahu penyebabnya

--------: Tinggal serumah

: Perempuan
: Garis saudara
: Meninggal dunia
: Garis perkawinan

: Pasien

H&S

: Hidup dan sehat

Tidak ada anggota keluarga yang mempunyai riwayat penyakit keturunan atau
penyakit menular

D. Keadaan Psikososial
- Pasien tampak tenang
- Pasien berharap agar cepat sembuh
- Pola interaksi dengan orang terdekat baik
- Pasien termasuk orang yang ramah terhadap semua orang

E. Keadaan Spiritual
- Pasien menganut agama Islam
- Pasien yakin dengan pertolongan Tuhan,dia akan sembuh

F. Pemeriksaan Fisik
1. Pengamatan umum
a. Keadaan umum
b. Tingkat kesadaran

: Lemah
: Sadar ( Compos mentis )

2. Tanda-tanda Vital
a. TD
b. N
c. R
d. S

: 110/70 mmHg
: 100x / menit
: 28x/ menit
: 38,5 o C

3. Ukuran badan
a. Tinggi badan sebelum sakit
TB saat sakit
b. Berat badan sebelum sakit
BB saat sakit

: 171 cm
: 171 cm
: 68 kg
: 67 kg

4. Kepala
a.
b.
c.
d.
e.

Bentuk kepala
Keadaan rambut
Keadaan kulit kepala
Nyeri kepala / pusing
Komentar
kulit kepala kotor

: bulat, simetris
: kotor
: kotor
: Ada ( Pusing )
: Pasien merasa pusing ,rambut dan

5. Wajah
a. Ekspersi wajah

: Meringis

6. Kulit
a.
b.
c.
d.
e.
f.

: Baik
: pucat
:Ada
: lembab
: Tidak ada
: adanya tanda-tanda kekurangan O2

Turgor kulit
Warna
Sianosis
Kelembaban
Lesi
Komentar

7. Mata / penglihatan
a. Ketajaman penglihatan
b. Peradangan
c. Sklera

: Baik
: Tidak ada
: pucat

d.
e.
f.
g.

Pupil
Konjungtiva
Rasa nyeri
Komentar

: Isokhor
: Pucat
: Tidak ada
: adanya tanda tanda kekurangan O2

8. Hidung / penciuman
a. Struktur
b. Polip
c. Sinus
d. Perdarahan
e. Fungsi penciuman
f. Cuping hidung
g. Komentar

: Normal
: Tidak ada kelainan
: Tidak ada kelainan
: Tidak ada
: Baik
:Ada
: tidak ada kelainan

9. Telinga / pendengaran
a. Struktur
b. Nyeri
c. Cairan
d. Tanda peradangan
e. Fungsi pendengaran
f. Alat bantu
g. Komentar

: Normal
: Tidak ada
: Tidak ada
: Tidak ada
: Baik
: Tidak ada
: tidak ada kelainan

10. Mulut
a.
b.
c.
d.
e.
f.
g.

Keadaan gigi
Problem menelan
Bicara
Fungsi mengunyah
Mukosa mulut
Peradangan
Komentar

: Kurang bersih
: Tidak ada
: Baik
: Baik
: Basah
: Tidak
: ada kelainan

11. Leher
a.
b.
c.
d.
e.

Vena jugularis
Arteri carotid
Pembesaran tiroid
Pembesaran kelenjar limfe
Komentar

: Tidak ada pembesaran

: Teraba
: Tidak ada pembesaran
: Tidak ada pembesaran
: Tidak ada kelainan

12. Dada
- Pernafasan
a. Bentuk dada
b. Pergerakan
c. Batuk
d. Sputum
e. Fokal fremitus
f. Resonansi
g. Bunyi nafas
h. Bunyi nafas tambahan
i. Irama pernafasan
j. Frekuensi pernafasan
k. Komentar
-

Jantung
a. Nyeri dada
b. Skala nyeri
c. Bunyi jantung

13. Abdomen
- Keadaan kulit abdomen
- Bentuk abdomen
- Warna abdomen
- Tidak ada strine perut
- Tidak ada hernia umbilicus
- Kandung kemih normal
- Terdengar adanya hiperperistaltik usus
- Adanya bunyi timpani
- Tidak ada masa pada perut
- Tidak ada tanda-tanda acites
14. Perkemihan
a. Edema
b. Nyeri pinggang
c. Bau amoniak
d. Komentar
15. Status neurologi
a. Tingkat kesadaran
b. Koordinasi
c. Orientasi
d. Memori
e. Kejang-kejang
f. Kelumpuhan motorik
g. Komentar

: Simetris
: Mengikuti irama pernafasan
: Ada
: Ada
: Baik
: Baik
: Bronkovesikular
: Rhonki dan weezing (+)
: Cepat
: 28x / m
: Ada kelainan
: Ada
:Sedang (4-6)
: Bunyi jantung I / II ( S1 dan S2 )
murni, regular

: Baik (tidak ada iritasi)

: Simetris
: Normal
: Tidak ada
: Tidak ada
: Normal
: Tidak ada
: Tidak ada
: Tidak ada
: Tidak ada
: Tidak ada
: Tidak ada
: Tidak ada
: Tidak ada kelainan
: Sadar
: Baik
: Baik
: Baik
: Tidak ada
: Tidak ada
: Tidak ada kelainan

16. Muskuluskeletal
a. Kekuatan otot
b. Tonus otot
c. Kekuatan sendi
d. Trauma
e. Nyeri
f. Pola aktifitas
keluarga
g. Komentar

: Lemah
: Kurang
: Kurang
: Tidak ada
: Tidak ada
: Aktifitas dibantu oleh Perawat dan
: Pasien mengatakan badan terasa
lemah sehingga tidak dapat
melakukan aktifitasnya
sendiri

17. Endokrin
a. Penonjolan bola mata
: Tidak ada
b. Pembesaran kelenjar tiroid
: Tidak ada
c. Perubahan suara
: Tidak ada
d. Tremor
: Tidak ada
18. Ekstermitas
a. Ekstremitas kanan atas terpasang IVFD

G. Pola aktivitas sehari-hari

No.
1

Pola aktivitas
Pola makan
- Frekuensi makan
sehari
- Waktu makan
- Porsi makan yang
dihabiskan
- Jenis makanan
- Keluhan
Pola minum
- Frekuensi
- Jumlah minum sehari
- Jenis minuman
- Keluhan
BAB
- Frekuensi

Sebelum sakit

Saat sakit

3 x Sehari

3x Sehari

Pagi, siang, malam

1 Porsi

Pagi, siang, malam

1/2 Porsi

Nasi, ikan, sayur

-

Bubur, ikan, sayur

Tidak ada nafsu makan

6 - 7 gelas / hari
2000 cc

6-7 gelas / hari

2000 cc

Susu, teh, air putih

-

Air putih
-

BAK
-

Konsistensi
Warna
Bau
Keluhan
Frekuensi
Warna
Jumlah
Bau
Keluhan

Istirahat dan tidur

- Tidur malam
- Tidur siang
- Kualitas tidur
- Keluhan
Personal hygne
- Kebiasaan mandi
- Kebiasaan
menggosok gigi

1 - 2 x / hari
Lunak
Kuning kecoklatan
Khas
-

1x / hari
Keras
kecoklatan
Busuk
Harus dibantu

5 - 6 x / hari
Kuning
1500 cc / hari
Pesing
-

5 - 6x / hari
Kuning
1500cc / hari
Pesing
Harus dibantu

6 - 7 jam / hari
2 jam / hari
Nyenyak
-

3 - 4 jam / hari
1 jam / hari
Tidak nyenyak
Sering terbangun karena
Batuk (+)

2 x sehari

Belum pernah

2 x sehari

Belum pernah

H. Pengobatan / penatalaksanaan
Pemberian O2 4liter/jam
IVFD D5% : Nacl 0,9%/ 3 : 1 20tts / m
Inj. Cefotaxime 1gr/ 8 jam / IV/ skintest (-)
Inj. Dexametasone / 8 Jam / IV
Inj. Norages 1 amp / 8 jam / IV
OBH Syrup/ 3 x 1 / oral

I. Pemeriksaan penunjang
Pemerikasan laboratorium
-HB
: 10,2 gr %
-Leuco
: 12000 mm3
-LED
: 30 60 mm/jam

-Photo RO Thorak PA : Ada Kelainan Pneumonia (+)

J. Klasifikasi data
Data subjektif :
-Pasien mengatakan
- Sesak Napas
-Nyeri dada
- Batuk Berdahak (+)
- Pusing
- Demam
- Badan terasa lemah
- Tidak ada nafsu makan
- Sering terbangun karena Batuk
Data objektif
- KU Lemah
-Terpasang O2 4liter/jam
-Terpasang IVFD D5% : Nacl 0.9%/ 3 : 1/ 20 tts/menit
-Sianosis
-Sputum (+)
-Ronki (+)
-Weezing (+)
- Sklera Pucat
- Konjungtiva pucat
- TTV:

Nadi: 100 x / menit

Suhu: 385o C
- porsi makan porsi
- Ekspresi wajah meringis
- Skala nyeri sedang (4-6 )
-Aktivitas Dibantu oleh perawat dan keluarga
- Kekuatan sendi Kurang
-Kekuatan Otot lemah
-Tonus Otot Kurang
- Pemerikasan laboratorium
-HB
: 10,2 gr %
-Leuco
: 12000 mm3
-LED
: 30 60 mm/jam
-Photo RO thorak PA : Ada kelainan Pneumonia (+)

K. Analisa data
No
1

Data
DS :
DO :
-

Pasien mengatakan :
Inflamasi
Sesak napas
Trakheobronkial,pembentukan
Terpasang O2 4liter/jam
udema dan peningkatan
Batuk berdahak (+)
produksi sputum
Badan terasa lemah

DS : Pasien mengatakan :
- Nyeri dada
- Pusing
- Batuk Berdahak (+)
Sering terbangun
karena batuk

Masalah
Bersihan jalan
tidak efektif

Sianosis
Sputum (+)
Konjungtiva pucat
Sklera pucat
Ronki (+)
Weezing (+)

DO :
-

Etiologi

Ekspresi wajah
meringis
Skala nyeri sedang (4-

Inflasi pada parenkim paruparu

Nyeri akut

6)
3

DS : Pasien mengatakan
- Badan lemas
- Pusing
- Demam
- Tidak nafsu makan

Kemahan umum

Intoleransi aktivitas

DO :
- KU Lemah
TTV:
Nadi: 100 x / menit
Suhu: 385o C
- Kekuatan otot lemah
- Tonus otot kurang
- Kekuatan sendi kurang
Aktivitas dibantu oleh
perawat dan keluarga

DIAGNOSA KEPERAWATAN
Bersihan jalan tidak efektif berhubungan dengan Inflamasi Trakeobronkial,pembentukan
udema,peningkatan produksi sputum ditandai dengan :
DS : Pasien mengatakan :
DO :
-

Sesak napas
Terpasang O2 4liter/jam
Batuk berdahak (+)
Badan terasa lemah
Sianosis
Sputum (+)
Konjungtiva pucat
Sklera pucat
Ronki (+)
Weezing (+)

 Nyeri akut yang berhubungan dengan Inflamasi pada parenkim paru-paru, yang ditandai
dengan :
DS : Pasien mengatakan :
-

Nyeri dada
Pusing
Batuk Berdahak (+)
Sering terbangun karena batuk

DO :
-

Ekspresi wajah meringis

Skala nyeri sedang (4-6)

Intoleransi Aktivitas berhubungan dengan Kelemahan umum, yang ditandai dengan :

DS : Pasien mengatakan :
-

Badan lemas
Pusing
Demam
Tidak nafsu makan

DO :
-

KU Lemah
TTV:
Nadi: 100 x / menit
Suhu: 385o C
Kekuatan otot lemah
Tonus otot kurang
Kekuatan sendi kurang
Aktivitas dibantu oleh perawat dan keluarga

PRIORITAS MASALAH
1. Bersihan jalan tidak efektif berhubungan dengan Inflamasi Trakeobronkial,pembentukan
udema,peningkatan produksi sputum
2.

Nyeri akut yang berhubungan dengan Inflamasi pada parenkim paru-paru

3.

Intoleransi Aktivitas berhubungan dengan Kelemahan umum